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DEL TRANSPORTE
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Resolución Nro. 066-SO-07-CEAACES-2018
TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial; se
estima que la tercera parte de la población está infectada con el bacilo
Mycobacterium tuberculosis.
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los países del
mundo se alinearon con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), los cuales
promovían la implementación de acciones integrales para detener y revertir la
incidencia de la TB. Desde entonces, se han logrado algunos avances en el
control de esta enfermedad. Para 2015, estas metas se cumplieron en 16 de los
22 países con mayor carga, en los que se registra 80% de los casos.
Esta brecha indica que todavía son necesarios esfuerzos para controlar la
enfermedad. Por eso, la OMS planteó seguir trabajando para lograr el control de
la TB hasta el año 2035, en concordancia con los Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS) y la estrategia Fin de la tuberculosis. Aun considerando los
avances en relación con esta problemática, el control de la TB constituye un
desafío global ya que sigue siendo una de las mayores amenazas para la salud
pública mundial. No solo está presente en todos los países en grado variable,
sino que también es considerada la enfermedad infecciosa y transmisible que
afecta con mayor fuerza a los grupos sociales más pobres y a los individuos más
vulnerables.
A pesar de los progresos que se han logrado en el país en términos de
reducción de la tasa de mortalidad por TB, el perfil de la enfermedad se ha
modificado por su asociación con otras enfermedades, como VIH/Sida, diabetes
mellitus (DM), desnutrición y adicciones (alcoholismo, drogadicción), entre otras,
así como por el incremento de la TB resistente (R) a medicamentos, lo que exige
la adopción de medidas que disminuyan su daño y tiendan a controlarla como
problema de salud pública.
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En 2015, para la región de las Américas, se estimaron 268 000 casos nuevos
de TB y se notificaron 230 519; de estos, 217 081 correspondieron a casos
nuevos y recaídas y 13 438, a casos previamente tratados. De los casos
notificados, 21 885 correspondieron a la coinfección TB/VIH (9,49%), de los
cuales 12% se realizó la prueba para VIH y conoce su estatus. La mortalidad
estimada fue de 19 000. En TB MDR/resistente a rifampicina (RR) se estimaron
7 700 casos, se diagnosticaron 4 611 (59,88%) por laboratorio y 3 477 (75,41%)
iniciaron tratamiento.
Para Ecuador, el estimado de la OMS fue de 8 400 casos nuevos de TB (1)
(51,6/100 000 habitantes), incluyendo aquellos con coinfección TB/VIH. Sin
embargo, el Sistema Nacional de Salud (SNS), que comprende la Red Pública
Integral de Salud (RPIS) y la Red Complementaria (RC), diagnosticó y notificó 5
215 casos (32,03/100 000 habitantes), cumpliendo 62,08% de lo estimado. De
los casos notificados, 5 097 correspondieron a casos nuevos y recaídas, y 118,
a casos previamente tratados.
En coinfección TB/VIH se notificaron 545 casos, que representan el 10,45%
de los casos de TB. En TB MDR se estimaron 370 casos e iniciaron tratamiento
135, que representan el 36,48%.
Según la cohorte de 2014, el tratamiento exitoso en el país para los casos
nuevos y recaídas fue de 76,87% (2)., La tasa de mortalidad, reportada por el
Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), fue de 2,59/100 000
habitantes en 2014.
La visión para el cierre de 2020, del Ministerio de Salud Pública de Ecuador
(MSP), a través de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
(DNEPC), es implementar una atención de salud multidisciplinaria e intersectorial
en la RPIS y la RC, para el abordaje integral, sistemático y sostenido del control
de la TB.
Con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad en el
país, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y el Plan
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Nacional para el Buen Vivir (PNBV). Considerando los cambios estratégicos en
el abordaje de la salud pública y de la atención primaria de la salud renovada, la
prevención y el control de la TB en Ecuador representa un giro estratégico tanto
en la parte organizacional como en la prestación de servicios, enfocadas en
niños, adolescentes, adultos y adultos mayores, así como en los grupos
vulnerables y/o con factores de riesgo.
Con el objetivo de contar con un manual que sirva como guía para el control
de la TB en los próximos años, en las zonas y distritos, así como en los
establecimientos de salud de la RPIS y las RC, este documento se pone a
disposición de los profesionales de la salud, para su aplicación.
ANTECEDENTES
En el año 1999, luego de una evaluación realizada por el Programa Regional
de Tuberculosis de la OPS, se recomienda implementar la Estrategia DOTS en
Ecuador. En el 2001 se inicia la operación de dicha estrategia en 3 provincias
del país (Azuay, Guayas y Pichincha) a través del Proyecto de Fortalecimiento
del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, financiado
por la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional y el Ministerio de Salud
Pública de Ecuador, siendo ejecutada por la Asociación Canadiense del Pulmón.
En el 2004 se expandió la estrategia a otras tres provincias (El Oro, Manabí y
Tungurahua), también con el apoyo de la cooperación canadiense. Desde 2006,
con el proyecto Expansión de la Estrategia DOTS en Ecuador, financiado por el
Fondo Mundial de la lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria, se expandió
al resto de establecimientos del MSP.
Desde 2007, el país emprendió un proceso permanente de reforma
democrática del Estado y del SNS, cuyos principios se incorporaron en el primero
y segundo periodos del PNBV, así como en el Plan estratégico hacia el control
de la tuberculosis 2008-2015, cuyo principal objetivo para el periodo consistió en
contribuir al alcance de los ODM alineados con la estrategia Alto a la
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tuberculosis, renovada por la estrategia de la OMS, Fin a la Tuberculosis 2015-
2035. A partir de este año, la reforma en salud y en el control de la TB se sustentó
en el nuevo modelo de gestión y de atención en salud, cuyo marco legal y
normativo se relaciona con la garantía del derecho a la salud, la estructuración
del SNS y la protección de la población vulnerable a la TB.
Asimismo, esta reforma se vinculó con la implementación del Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI), bajo
los principios de la Estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada, de
manera que ha transformado progresivamente el enfoque médico biologista
hacia uno integral, que se centra en la promoción de la salud, la prevención, el
cuidado y la recuperación de la salud individual, familiar y comunitaria, como un
derecho humano del afectado por TB.
Bajo la rectoría del MSP, la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención
y Control de la Tuberculosis (DNEPC/TB) ejerce sus acciones de acuerdo con lo
establecido en el estatuto desconcentrado de procesos, a través de la separación
de competencias en el control de la TB en términos de organización, provisión
de servicios de salud, toma de decisiones y control de la gestión, articulados en
los niveles administrativos de planificación zonal y distrital.
En los últimos 15 años, se han producido importantes documentos normativos
que regulan la práctica clínica y la gestión del sistema de salud, herramientas
que han contribuido a mejorar la atención de los afectados por TB y los
resultados en el control de dicha enfermedad.
En 2005, por ejemplo, se publicó el Manual de normas para el control de la
tuberculosis en Ecuador y, en los años 2008 y 2010, la segunda y tercera edición,
respectivamente. En 2016, se publicó la Guía Práctica Clínica (GPC) de
prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis, la cual toma
como referentes las nuevas concepciones y directrices de las guías de la OMS
para el manejo apropiado de la TB y la metodología común de elaboración de
una Guía Práctica Clínica (GPC) dentro del SNS, con Acuerdo Ministerial
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00005314, para la regulación y disminución de la variabilidad de la práctica
clínica y el fomento de la toma de decisiones basadas en evidencias y
recomendaciones de los últimos avances científicos en prevención, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la TB. Este documento normativo está a disposición
de todos los profesionales desde marzo de 2016.
Los desafíos planteados se cumplieron, pues se extendió el control de la TB
en casi todo el SNS. Por un lado, se incrementó la detección de casos por medio
de bacteriología positiva de forma muy ágil, gracias a la biología molecular que,
además, reporta en menor tiempo resistencia a medicamentos antituberculosis
(reacción en cadena de la polimerasa, PCR en tiempo real Xpert/ MTB/RIF).
Además, se llevaron a cabo capacitaciones con el apoyo científico de la Unión
internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades respiratorias (La Unión) y
financiadas por el Fondo Mundial, de modo que se mejoró la capacidad resolutiva
de los comités Técnico Asesor Interdisciplinario de TB, Nacional y Zonal, así
como el manejo de los casos en el primer nivel de atención. Por otro lado, desde
2011, se institucionalizó el uso de medicamentos combinados en dosis fijas; se
realizaron acciones interprogramáticas con la DNEPC/VIH y el Sistema de
Información para Tuberculosis (SINFOTB) inició su proceso de implementación.
En términos de salud pública, invertir en la prevención y control de la TB y en
la generación del conocimiento acelera la lucha contra la pobreza, las
disparidades socioeconómicas, la discriminación por razones de género y
garantiza el cumplimiento de derechos; por ello, el Manual de normas y
procedimientos para el control de la tuberculosis Ecuador 2010 se actualizó
acorde con las innovaciones de la reforma en salud en cuanto a la estructura, el
modelo de atención y gestión, alineados con los avances científicos que contiene
la GPC.
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Definiciones de caso
Caso de TB bacteriológicamente confirmado. Persona que presenta una
muestra biológica positiva de Mycobacterium tuberculosis, sea por BK, cultivo,
nuevos métodos diagnósticos (PCR en tiempo real Xpert/MTB/RIF) o cualquier
otro método aprobado por el MSP. Todos estos casos deben ser notificados,
independientemente del inicio de su tratamiento.
Caso de TB clínicamente diagnosticado. Persona con diagnóstico de TB, que no
cumple los criterios de confirmación bacteriológica, pero fue diagnosticada como
TB activa por un médico que decide prescribir un esquema de tratamiento
completo.
Esta definición incluye los casos diagnosticados por rayos X o histología
sugestiva y casos extrapulmonares sin confirmación de laboratorio. Si estos
casos clínicamente diagnosticados, posteriormente, resultan
bacteriológicamente positivos (antes o después de iniciar tratamiento), deben ser
reclasificados como bacteriológicamente confirmados.
Definiciones de caso basadas en la localización anatómica de la
enfermedad
Caso de TB extrapulmonar (TBEP). Persona que presenta TB
bacteriológicamente confirmada o clínicamente diagnosticada en otros órganos
que no son los pulmones (pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto
genitourinario, piel, articulaciones, huesos, meninges) y que inicia tratamiento.
Caso de TB pulmonar (TBP). Persona con TB confirmada bacteriológicamente o
diagnosticada clínicamente, que presenta afectación del parénquima pulmonar
o árbol tráqueobronquial. La TB miliar también se considera como TBP porque
presenta lesiones en los pulmones. Las linfadenopatías, la TB intratorácica
(mediastínica y/o hiliar) o derrame pleural de TB, sin que exista alteración
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pulmonar, no se consideran casos de TBP. Si un caso de TB presenta
localización pulmonar y extrapulmonar simultáneamente, debe clasificarse como
TBP.
Clasificación de caso basadas en la historia de tratamiento de
TB previo (condición de ingreso)
Caso nuevo: persona con diagnóstico de TB pulmonar o extrapulmonar que
nunca recibió tratamiento anti TB o lo recibió por menos de un mes. En este
grupo se incluye a los afectados que son contactos comprobados de afectados
con TB Resistente a medicamentos.
Caso previamente tratado: persona que ha recibido tratamiento con
medicamentos antituberculosis por un mes o más (antes tratados). Los
previamente tratados se clasifican en:
• Fracaso: persona previamente tratada por TB, cuyo tratamiento fracasó al final
de su ciclo más reciente del tratamiento indistintamente si el afectado recibió
terapia con drogas de primera y/o segunda línea.
• Pérdida en el seguimiento recuperado: persona previamente tratada por TB, y
cuyo caso fue declarado pérdida en el seguimiento al final de su tratamiento más
reciente (antes conocido como abandono recuperado). El afectado retorna tras
una interrupción de tratamiento de más de un mes.
• Recaída: persona previamente tratada por TB, fue declarada curada o
tratamiento completo al final del último ciclo de tratamiento, y es nuevamente
diagnosticada con un episodio recurrente de TB.
• Otros: persona que no cumple con las definiciones anteriores
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Clasificación de caso basado en la resistencia a medicamentos
(Condición de Ingreso)
Extensamente resistente (XDR): caso con MDR y además resistencia a cualquier
fluoroquinolona de última generación y al menos a uno de los tres medicamentos
inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina o amikacina).
Monorresistencia: resistencia demostrada a solo un medicamento
antituberculosis de primera línea (DPL).
Multidrogorresistencia (MDR): resistencia demostrada simultánea a H y R.
Polirresistencia: resistencia demostrada a más de una DPL antituberculosis (que
no sea isoniacida (H) y rifampicina (R) a la vez.
Resistencia a rifampicina (RR): resistencia demostrada a R.
Clasificación de caso basadas en el estado serológico de VIH
Afectado con TB y estado de VIH desconocido. Caso de TB bacteriológicamente
confirmado o clínicamente diagnosticado, que no tiene resultado de la prueba de
VIH y que no cuenta con evidencia documentada de inscripción a la atención de
VIH. Si se determina el estado de VIH del afectado posteriormente, este debe
ser reclasificado.
Afectado con TB y VIH (coinfección TB/VIH). Caso de TB bacteriológicamente
confirmado o clínicamente diagnosticado, que tiene resultado positivo en la
prueba de VIH (8) realizada en momento del diagnóstico de TB, o que cuenta
con otra evidencia documentada de inscripción en la atención de VIH, como la
inscripción en el registro de pretratamiento antirretroviral o en el registro de
tratamiento antirretroviral (TARV), una vez que este haya iniciado.
Afectado con TB sin VIH. Caso de TB bacteriológicamente confirmado o
clínicamente diagnosticado, que tiene resultado negativo a la prueba de VIH,
realizada en el momento del diagnóstico de TB y/o durante el tratamiento.
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Cualquier afectado con TB y sin VIH que posteriormente presente VIH debe ser
reclasificado.
Definiciones de resultado del tratamiento
De acuerdo con las nuevas definiciones de los resultados del tratamiento, se
distingue claramente dos tipos de afectados:
• Afectados tratados por TB sensible a los medicamentos.
• Afectados tratados por TB R a medicamentos con tratamiento de segunda línea.
Los dos grupos son mutuamente excluyentes; los afectados tratados por TB
sensible son registrados en el informe trimestral y el estudio de cohorte dentro
de este grupo. Aquellos afectados a quienes se les diagnostique resistencia a
uno o más fármacos deben cambiarse del registro de TB sensible al registro de
TB R, con fines de notificación, y ser excluidos de la cohorte de TB sensible,
antes de que cumplan la condición de fracaso.
BIBLIOGRAFÍA:
- Ministerio de Salud Pública de Ecuador (2017). Procedimientos para la
prevención y control de la tuberculosis. Quito, Ecuador.