ANEXO II

(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de : CERCADO DE LIMA

EDIFICACIÓN - FUE N° de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

X ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

LICENCIA DE EDIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE PROYECTO
1.2 TIPO DE OBRA:

X EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO X N° de Etapas: Etapa: por

Autorizar

AMPLIACIÓN CERCADO
REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE X C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

PROFESIONALES PREVIA POR:
X COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
POR: PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO: SI X NO

2.1 PERSONA NATURAL: En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

 FUE-Edificaciones (Pág. 2 de 12)
2.2 PERSONA JURÍDICA: En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)

THE PISONAY COMPANY SAC 20601192404

Razón Social o Denominación Nº RUC

Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

ALBORADA CAMINOS DEL INCA 1168

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

ROZAS ARROYO ERROL ALAN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

41573454 969852774 [Link]@[Link]

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

ALBORADA CAMINOS DEL INCA 1168

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

3. TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

LIMA LIMA CERCADO DE LIMA

Departamento Provincia Distrito

1584, 1590
MARIANO CORNEJO
1594
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el rubro 8
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS Observaciones).

576.00 24.00 24.00 24.00 24.00

Área Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

4. EDIFICACIÓN:

4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación Nº

:
Certificado de Conformidad de Obra / de Edificación / de
Finalización de Obra N° :

Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de Predios :

Código del Predio

O en : O en :

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
 FUE-Edificaciones (Pág. 3 de 12)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que acreditan la declaratoria de fabrica o de
edificacion de ser el caso(4)

( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) Alcantarillado ( ) ( ) Copia de planos y documentos de independización del inmueble materia de
Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) solicitud(2) (4)

X Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)

X ( 18 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de Conformidad de obra y

Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
(24) Plano de Seguridad y Evacuación Copia de la Licencia de obra o de Edificacion, de ser caso (4)

X (39) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios (2)

X (16) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)

X (27) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

( ) Plano de cerramiento, para demolicion total en Modalidad C y D Copia del comprobante de pago de la multa por construir sin licencia, para
tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones: Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para el trámite de
Licencia de Regularizacion de Edificaciones.

( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ),

Otros (de corresponder)

X ( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/u ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando fecha y hora de las
detonaciones, en el caso de uso de explosivos.

X Estudio de Mecánica de Suelos X ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de proyecto

Certificación Ambiental X Archivo digital

Estudio de Impacto Vial (1)

Carta de Seguridad de Obra

X Otros: Instalaciones Mecanicas (15); Instalación de gas natural (10); Sistema contra incendio (10)
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.

(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la obra, incluye poliza de responsabiliad civil.

(4) Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.

Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE-Edificaciones (Pág. 4 de 12)
6. PROYECTO:
6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):
Nueva (*) Demolición (**) Ampliación SUB-TOTAL
PISOS Existente (m²) Remodelación (***) (m²)
(m²) (m²) (m²) (m²)
SOTANO 6 26.769 26.769
SOTANO 5 509.233 509.233
SOTANO 4 541.457 541.457
SOTANO 3 541.250 541.250
SOTANO 2 541.871 541.871
SOTANO 1 523.909 523.909
PISO 1 420.300 420.300
PISO 2 391.839 391.839
PISO 3 388.825 388.825
PISO 4 388.825 388.825
PISO 5 388.825 388.825
PISO 6 388.825 388.825
PISO 7 388.825 388.825
PISO 8 388.825 388.825
PISO 9 388.825 388.825
PISO 10 388.825 388.825
PISO 11 388.825 388.825
PISO 12 388.825 388.825
PISO 13 388.825 388.825
PISO 14 388.825 388.825
PISO 15 388.821 388.821
PISO 16 388.821 388.821
PISO 17 388.821 388.821
PISO 18 388.821 388.821
PISO 19 388.821 388.821
PISO 20 388.821 388.821
PISO 21 388.821 388.821
PISO 22 388.821 388.821
PISO 23 388.821 388.821
AZOTEA 153.883 153.883

ÁREA TECHADA TOTAL 11,815.800

ÁREA LIBRE 31.24% 179.956
(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.
7. VALOR DE OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)

a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de
acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y acondicionamiento, en base al presupuesto
estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima
depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra Unid Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 11,815.80 1373.51 16,229,171.94
AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
OBRAS COMPLEMENTARIAS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) 16,229,171.94
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)

VER ANEXO PRESUPUESTO

 FUE-Edificaciones (Pág. 5 de 12)
9. PROYECTISTAS:

9.1 ARQUITECTURA
MANUEL ANTONIO MILLA DE LEON APESTEGUI 1748 18
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos

9.2 ESTRUCTURAS
JORGE AVENDAÑO ARANA 49303 39
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

GABRIEL ROBERTO LOPEZ REAL 74281 16
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

PERCY SAMUEL RIVERA LINARES 25526 19
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.5 OTRAS: (*) EVACUACIÓN Y SEGURIDAD

MANUEL ANTONIO MILLA DE LEON APESTEGUI 1748 24
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP N° Planos

9.6 INSTALACIONES DE GAS

WILDOR MALDONADO CARBAJAL 108058 10
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP N° Planos

9.7 INSTALACIONES MECÁNICAS

WILDOR MALDONADO CARBAJAL 108058 15

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP N° Planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP N° Planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP N° Planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP N° Planos

(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.

10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA 14 MES 2 AÑO 2025

1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).

Firma del Administrado

 FUE-Edificaciones (Pág. 6 de 12)

Municipalidad: Expediente Nº:

Fecha de emisión:

Fecha de vencimiento:

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N° :

ADMINISTRADO : PROPIETARIO: SI
NO

LICENCIA DE :
USO : ZONIFICACIÓN : ALTURA : ml

Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

ÁREA TECHADA TOTAL: m² TOTAL N° DE PISOS :

N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :

OBSERVACIONES (1):

1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)

2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.

3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede
disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.

4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores
a su vencimiento.

5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.

Sello y Firma del Funcionario Municipal que otorga la licencia

 FUE-Edificaciones (Pág. 7 de 12)

Municipalidad: Expediente Nº:

Fecha de emisión:

RESOLUCIÓN DE NUMERACION
N° :

ADMINISTRADO : PROPIETARIO: SI
NO

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

Numeraciones

Sello y Firma del Funcionario Municipal que otorga la numeración

 FUE-Edificaciones (Pág. 8 de 12)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

ROZAS ARROYO ERROL ALAN

Apellidos y Nombre(s)

41573454 969852774 [Link]@[Link]

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

ALBORADA CAMINOS DEL INCA 1168

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

Poder inscrito en: o en: 13609379

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: LIMA

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada,
por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas
correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y
de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha: 14/02/2025

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUE-Edificaciones (Pág. 9 de 12)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

ROZAS ARROYO ERROL ALAN 41573454

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

ALBORADA CAMINOS DEL INCA 1168

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

Propiedad Individual X Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de: LIMA

o en: 46312813
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electrónica

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electrónica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la presente
Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones
administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha
informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha: 14/02/2025

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUE-Edificaciones (Pág. 10 de 12)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de
planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
LIMA LIMA CERCADO DE LIMA
Departamento Provincia Distrito

1584, 1590
CHACRA RIOS MARIANO CORNEJO
1604
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

Asimismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son verdaderos,
sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y
firmo el presente documento.

MILLA DE LEON APESTEGUI MANUEL ANTONIO 1748

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

HUIRACOCHA N° 1986 DPTO 403 JESUS MARIA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

antoniomilladeleon@[Link]
Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico X

JORGE AVENDAÑO ARANA 49303

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

PASAJE TACNA 101 - 301, BARRANCO

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

jorgeavenda@[Link]
Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico X

GABRIEL LOPEZ REAL 74281

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

VIA LACTEA N° 260 SANTIAGO DE SURCO

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

glopezreal@[Link]
Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico X

PERCY SAMUEL RIVERA LINARES 25526

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

DOMINGUEZ 336 SAN BORJA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

[Link]
Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico X
 FUE-Edificaciones (Pág. 11 de 12)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de
planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

LIMA LIMA CERCADO DE LIMA

Departamento Provincia Distrito
1584, 1590
CHACRA RIOS MARIANO CORNEJO
1604
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

Asimismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son verdaderos,
sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y
firmo el presente documento.

WILDOR MALDONADO CARBAJAL 108058

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

CA. GUATEMALA 221, URB. SANTA PATRICIA ETAPA I LA MOLINA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

wm@[Link]
Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico
 FUE-Edificaciones (Pág. 12 de 12)

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

ERROL ALAN ROZAS ARROYO 41573454

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

ALBORADA AV CAMINOS DEL INCA 1168

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Lote

Inscrito en el Registro de Predios como:

Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de: LIMA

15809563
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electrónica

Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electrónica

X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion consignada en
la presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion consignada
en la presente declaracion.

Fecha: 14/02/2025

FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO