Fisiopatología de SCA
Una sección transversal de una placa ateromatosa en la parte inferior de
la imagen previa muestra el núcleo central de lípidos que contienen
células espumosas (antes macrófagos [amarillo]) y linfocitos T (azul). La
capa íntima y media de los vasos también contiene células musculares
lisas arteriales (rojas), que son la fuente del colágeno arterial
(representado como estructuras enrolladas helicoidales triples). Las
células T activadas (subtipo T helper tipo 1 [Th-1]) segregan interferón-γ,
que inhibe la producción del nuevo colágeno intersticial que es
necesario para reparar y mantener el tapón fibroso protector de la placa
(imagen anterior,parte superior izquierda). Las células T también pueden
activar a los macrófagos causando una lesión en la capa íntima de los
vasos mediante la expresión del ligando CD40 (CD154), el cual
compromete su receptor afín (CD40) en el fagocito. Esta señalización
inflamatoria provoca la sobreproducción de colagenasas intersticiales
(metaloproteinasas de matriz [MMPs] 1, 8 y 13) que catalizan el
aumento en la velocidad de la degradación del colágeno (imagen previa,
arriba a la derecha). El ligando CD40 también causan una
sobreproducción de factor tisular procoagulante de los macrófagos. Por
lo tanto, la señalización inflamatoria causa un tapón fibroso defectuoso
por la disminución en la síntesis de colágeno y aumento de su ruptura al
estar defectuoso, haciendo una placa susceptible a la ruptura. La
activación inflamatoria también aumenta la producción de factores
tisulares, lo que desencadena la formación de trombos en la placa
fisurada. Estos mecanismos inflamatorios pueden precipitar
complicaciones trombóticas, incluyendo los SICA.
Angina de pecho
La angina de pecho es un dolor torácico intermitente ocasionado por una
isquemia miocárdica temporal y reversible. El dolor posiblemente sea
una consecuencia de la liberación inducida por la isquemia de
adenosina, bradicinina y otras moléculas, que estimulan las aferencias
autónomas. Se reconocen tres variantes: • La angina típica o estable es
un dolor torácico episódico predecible asociado a un nivel de esfuerzo
concreto o a otras causas de aumento de las exigencias (p. ej.,
taquicardia). Clásicamente, el dolor se describe como una sensación
opresiva subesternal, que se puede irradiar hacia el brazo o la
mandíbula izquierdos (dolor referido). Se suele aliviar con el reposo
(reducción de la demanda) o mediante el uso de fármacos, como la
nitroglicerina, un vasodilatador que incrementa la perfusión coronaria. •
La angina de Prinzmetal o variante se produce en reposo y se debe a un
espasmo de la arteria coronaria. Aunque es típico que estos espasmos
sucedan sobre las placas de ateroesclerosis existentes o cerca de las
mismas, también es posible que afecte a vasos totalmente normales.
Habitualmente, la angina de Prinzmetal responde con rapidez a
vasodilatadores, como la nitroglicerina y los antagonistas del calcio. • La
angina inestable (llamada también angina in crescendo) se caracteriza
por un dolor cada vez más frecuente, que se precipita con esfuerzos
cada vez menores o que incluso aparece en reposo. La angina inestable
se asocia a una rotura de la placa con trombosis superpuesta,
embolización distal del trombo y/o vasoespasmo; a menudo constituye
una señal de alerta de un IM, que aparecerá cuando la oclusión vascular
sea completo
IAMCEST
El STEMI generalmente ocurre cuando disminuye de manera repentina el
flujo de sangre por las coronarias tras la formación de un trombo que
ocluye alguna de estas arterias, previamente afectada por la
aterosclerosis. Una estenosis de arteria coronaria de alto grado pero de
evolución lenta por lo general no desencadena STEMI, gracias al
desarrollo con el tiempo de una abundante red de vasos colaterales. En
cambio, aparece un STEMI cuando en el sitio de lesión vascular se forma
un trombo dentro de una arteria coronaria con rapidez. La lesión se
produce o es facilitada por factores como el tabaquismo, la hipertensión
y la acumulación de lípidos. En la mayoría de casos sucede el STEMI
cuando se rompe la superficie de la placa aterosclerótica (exponiendo
su contenido a la sangre) y en situaciones que facilitan la trombogénesis
(locales o sistémicas). En el sitio de rotura de la placa se forma un
trombo mural y de este modo se ocluye la arteria coronaria afectada.
Los estudios histológicos indican que las placas coronarias con mayor
tendencia a la rotura son aquellas que tienen un centro rico en lípidos y
una cubierta fibrosa delgada. Tras la formación inicial de una monocapa
de plaquetas en el sitio de la placa rota, varios agonistas promueven la
activación plaquetaria (colágeno, ADP [adenosina difosfato],
adrenalina, serotonina). Una vez que los agonistas estimulan las
plaquetas, se produce y libera tromboxano A2 (potente vasoconstrictor
local), que perpetúa la activación plaquetaria y desarrolla un potencial
de resistencia a la fibrinólisis.
Además de la generación del tromboxano A2, la activación de las
plaquetas por acción de agonistas incita un cambio de conformación en
el receptor de glucoproteína IIb/IIIa (cap. 115). Dicho receptor, una vez
transformado a su estado funcional, muestra una enorme afinidad por
proteínas adherentes solubles (es decir, integrinas), como fibrinógeno.
Dado que esta sustancia es una molécula multivalente, se puede unir a
dos plaquetas diferentes de forma simultánea, de tal modo que se
producen enlaces cruzados y agregación plaquetaria.
La cascada de la coagulación es activada al quedar expuesto el factor
hístico en las células endoteliales lesionadas en el sitio de la placa rota.
Hay
activación de los factores VII y X, lo que culmina en la conversión de
protrombina a trombina, que posteriormente convierte el fibrinógeno en
fibrina. En la reacción de auto amplificación que activa aún más la
cascada de coagulación, intervienen la trombina de fase líquida y la
ligada a coágulos. Finalmente, la arteria coronaria afectada queda
ocluida por un trombo que contiene agregados plaquetarios y redes de
fibrina.