ADDISON Y CUSHING
Glándula suprarrenal:
Las glándulas suprarrenales están conformadas por una cápsula,corteza y
médula. Secreta hormonas.
A nivel de la corteza tenemos:
● La zona glomerulosa es la más externa cercana a la cápsula secreta
mineralocorticoides (aldosterona).
● zona fasciculada secreta glucocorticoides(cortisol)
● zona reticulada secreta andrógenos suprarrenales.
Médula renal: se caracteriza por secretar catecolaminas, adrenalina y
noradrenalina.
El síndrome de Cushing es la sobreexpresión del cortisol.
La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por la hipofunción de las tres
hormonas que se secretan a nivel de la corteza adrenérgica.
Fisiología del eje hipotálamo hipofisario.
En el hipotálamo se libera un factor liberador de hormona corticotropina(CRH)
que va a estimular a la hipófisis anterior a que secrete la ACTH que viaja por
la sangre para estimular la corteza suprarrenal la zona fasciculada para la
secreción del cortisol.
El cortisol se secreta ante el estrés, se considera vital para sobrevivir.
El cortisol es el efector final, va a inhibir su propia secreción, disminuyendo la
secreción de ACTH a nivel hipofisiario, disminuyendo la secreción del
hipotálamo con la CRH. Así es como se determina la retroalimentación
negativa.
El cortisol siempre queda en un rango estrecho, cuando baja todos los
fenómenos aumentan, cuando logra tener una concentración normal-alta
empiezan a activarse los mecanismos para su descenso.
El cortisol es una hormona que actúa prácticamente en todos los órganos y
sistemas.
A nivel cardiovascular mantiene la presión arterial, ritmo cardiaco,tiene acción
a nivel vascular,muscular,ósea , función inhibidora de la inflamación, respuesta
inmune, tiene efectos a nivel cerebral.
A nivel del SNC, regula apetito, cognición, humor, sueño.
Actúa en el metabolismo de la glucosa y energía.
Función inmune, formación ósea , función cv, mantiene la pa, función renal,
crecimiento y desarrollo.
Síndrome de Cushing
Grupo de síntomas y signos que reflejan la exposición prolongada a niveles
inapropiadamente elevados de glucocorticoides en los tejidos.
Clínica:
Esta tabla presenta los síntomas y signos.
Lo divide en dos grupos: los signos que son más discriminativos del síndrome
de cushing pero tal vez no son tan sensibles.
Y los que son más sensibles, los que se encuentran en forma más general en la
población pero son menos discriminatorios para el síndrome de cushing.
Los signos más discriminativos son a nivel de piel, lo que se suele ver son
estrías rojo vinosas, anchas, [Link]én hematomas fáciles, pletora
facial, en niños aumento de peso con disminución de la velocidad de
crecimiento.
Otros síntomas que suelen verse son obesidad, aumento de peso, depresión,
fatiga, cambios en el apetito, concentración, memoria.
Lo que más nos va a orientar es el desarrollo simultáneo de varios sintomas, y
el aumento de severidad de estos síntomas y signos.
Obesidad central (manifestación más común, 90%)
-cara (cara de luna llena en 75%), cuello ancho, tronco y abdomen.
- extremidades finas y atrofia de glúteos
-acumulacion de grasa dorso cervical “giba de búfalo”, huecos
supraclaviculares soplados.
Piel
-Plétora facial (eritema en mejillas)
-Estrías rojo vinosas: deprimidas, de 0,5 a 2cm de diámetro, se pueden
encontrar en abdomen, axilas,caderas y mamas.
-aspecto transparente de la piel, piel fina.
-equimosis y hematomas luego de pequeños traumatismos.
-otros: acné, seborrea,hirsutismo,vello facial, virilización, infecciones cutáneas
por hongos(tiña versicolor, candidiasis).
Miopatía proximal
-debilidad muscular sobre todo de MMII (por aumento del catabolismo
proteico). Refiere dificultad para subir escaleras.
Vemos la plétora facial y el doble mentó[Link] más redonda.
cuello ancho, giba de búfalo.
Óseo
-Dolor óseo, sobre todo en columna dorso-lumbar.
-Fracturas espontá[Link], osteoporosis.
-Metabolismo fosfo-cálcico: disminuye la absorción intestinal de calcio,
disminución de la síntesis de vitamina D, aumento de la resorción ósea, menor
absorción renal de calcio: hipercalciuria, nefrolitiasis.
Metabólico
Es una hormona contrarreguladora, por lo tanto quiere sacar glucosa para
tener más energía y esto va a determinar diabetes mellitus.
-Diabetes Mellitus. El cortisol inhibe la liberación de insulina y ademas
estimula la gluconeogénesis hepática. A su vez se suma la resistencia a la
insulina secundaria a la obesidad
-HTA. Aumento de la sensibilidad periférica a los agonistas adrenérgicos,
activación mayor del eje R-A, por aumento de la producción hepática del
angiotensinógeno y activación del receptor tipo 1 de mineralocorticoides a
nivel renal; que hace que aumente la reabsorción de sodio.
-Riesgo aumentado de tromboembolismos, por aumento de los factores de
coagulación, y descenso en la actividad fibrinolítica.
-Dislipemia. Aumento de colesterol total y TG.
Riesgo elevado de enfermedad cardiovascular por 5. PRINCIPAL CAUSA DE
MUERTE.
-Reproductivas:
Existe una inhibición hipotalámica del cortisol sobre la GnRH.
Oligo amenorrea en la mujer
Impotencia y disminución del libido en el hombre.
-Inmunológicas
Efecto inmunosupresor de los corticoides: aumenta el riesgo de padecer
infecciones.
-Neuropsiquiátricas.
Presentes en el 50%. Labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad,depresión,
maníacos y psicosis.
Causas
Exógenas:
Son todas las causas iatrogénicas de uso de corticoides:
pastillas,analgesicos,antiinflamatorios.)
cortisona, dexametasona, hidrocortisona.(corticoides vía oral).
Cremas, inhaladores, analgesicos por vias parenterales, cualquiera de ellas
puede determinar un síndrome de Cushing.
Si va a desarrollar síndrome de Cushing o no va a depender de una
sensibilidad individual a los corticoides.
Hay homeopatías que tienen corticoides.
Endógenas:
- Son poco frecuentes, 2-3 casos por millón de habitantes al año.
- Se dividen en ACTH dependientes y ACTH Independiente.
ACTH dependientes:
-Patología Hipotálamo-Hipofisaria, van a determinar que esté alta la ACTH y
por ende esto va a estimular la secreción del cortisol como por ejemplo un
adenoma hipofisario productor ACTH.
-Producción de ACTH ectópica.
Está descrito para el carcinoma bronquial, tumores neuroendocrinos: mama,
próstata, etc.
ACTH independientes
Patología suprarrenal.
Está aumentada la secreción de cortisol pero el eje de retroalimentación
negativa funciona correctamente y ese aumento de cortisol hace que se
inhiba la ACTH y por eso la misma está baja.
Este tipo de patología puede ser un adenoma productor de cortisol o
carcinoma suprarrenal productor de cortisol.
También puede ser patologías como hiperplasias.
La causa más frecuente es el consumo de corticoides exógeno.
Dentro de lo endógeno, las causas de ACTH dependientes representan el 80%
de las causas endógenas.
Las causas suprarrenales representan un 20%.
Diagnóstico
A quién buscar?
-Pacientes con múltiples elementos clínicos y progresivos sobre todo aquellos
que mejor discriminan el SC.
- Incidentaloma adrenal.(tumoración adrenal)
-Niños con aumento de talla y disminución de la velocidad de crecimiento.
Evaluación de paciente con SC.
1- Establecer diagnóstico de hipercortisolismo:
● CLU. (cortisol libre urinario). Al menos 2 veces por encima del rango
laboral.
● Cortisol salival en la noche. Al menos 2 veces por encima del rango lab.
● Nugent (test supresión, toma 1 mg de dexametasona nocturno, hora 11
pm y se mide el cortisol sanguíneo al otro dia, hora 8am). Un cortisol
mayor o igual 1,8 ug/dl.
Se necesitan dos pruebas positivas de 3 para hacer diagnóstico de SC
endógeno.
Una positiva se considera a dos CLU, dos cortisoles salivales o a un
Nugent. Necesitamos a parte que sean dos diferentes.
En pacientes con resultados normales:
-Reevaluación en 6 meses (sin síntomas y signos progresan).
-Ningún test tiene una sensibilidad alta optima.
-Falsos positivos.
2-Establecer etiología del SC.
Luego que vemos que es un síndrome de Cushing endógeno, hay que ver si es
ACTH dependiente o independiente.
● Medir ACTH
-ACTH < 5 pg/ml: ACTH INDEPENDIENTE (origen suprarrenal) el eje está
inhibido.
-ACTH >20 pg/ml: ACTH DEPENDIENTE (origen hipofisario/ectópico).
Todo está aumentado.
-ACTH 5-20 pg/ml: ZONA GRIS. Valorar otros test.
● Realizar imagen
-TAC abdomen
-RMN región selar
-Cateterismo de senos petrosos inferiores si RNM negativa.
Izquierda: hipófisis debería estar entre ambas carótidas, hay una
tumoración que ocupa la región selar. Es un caso de un adenoma
productor de ACTH.
Derecha: tomografía de abdomen en el cual la flecha marca un
adenoma suprarrenal a izquierda.
Entonces cuando sospechamos de SC, hacemos dos de 3 de estas pruebas y
con dos de tres positivas. Si una da + y otra da - hacemos una tercera. SI dos
de 3 dan + pasamos a la búsqueda etiológica. Si las pruebas dan - reevaluar
en 6 meses.
Tratamiento
Causas ACTH dependientes:
Adenoma hipofisiario: cirugía transesfenoidal.
Causas ACTH independientes:
Adenoma adrenal:
- cirugía laparoscópica
- 100% curación.
Carcinoma adrenal:
- cirugía paliativa
- laparotomía
Hiperplasias:
-Adrenalectomía bilateral.
Son pacientes de difícil manejo post operatorio.
● Exceso de cortisol suprime ACTH= atrofia de glándula contralateral. Al
sacarle el estímulo del exceso de cortisol quedan sin respuesta.
● Luego de cirugía: TTO corticoideo (hidrocortisona) hasta recuperación
del eje H-H-A (6-18 meses)
● Si adrenalectomía bilateral: sustitución de por vida.
Tratamiento medico
INDICACIONES:
-preparación preoperatoria
-Persistencia o recurrencia de hipercortisolismo post cirugía
-Contraindicación de cirugía.
KETOCONAZOL
-inhibe síntesis de GC (inhibe citocromo P450)
-Dosis 400-1200 mg/día
-EA: hepatotoxicidad ginecomastia.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Situación ṕotencialmente grave originada por hipofunción de la corteza
suprarrenal.
Clínica
hipofunción de las tres hormonas que se secretan en la corteza suprarrenal:
cortisol, aldosterona, andrógenos suprarrenales.
Cortisol bajo
-Hipotensión, mareos con el ortostatismo
-Debilidad,fatigabilidad,malestar.
-Pérdida de peso, anorexia.
-HIperpigmentación
-Dolor muscular y articular
-Dolor abdominal,náuseas,vómitos.
-Hiponatremia
-Hiperpotasemia
-Hipercalcemia.
Aldosterona baja
Hiponatremia
-Hipovolemia
-Deshidratación
-Hipotensión arterial
-Azoemia prerrenal
-Apetencia por la sal
Hiperpotasemia
-Debilidad muscular.
Por alteración de eliminación de H
-Acidosis Metabólica.
Andrógeno bajo
-Amenorrea
-Disminución del vello axilar y pubico
-Disminución del libido.
Síntomas y signos más frecuentes: fatiga, pérdida de peso,mareos posturales,
anorexia y dolor abdominal.
Algunos signos como la hiperpigmentación , hipotensión ortostática.
La clínica depende:
-Rapidez de instalación de insuficiencia
-Grado compromiso suprarrenal.
-Compromiso Mineralocorticoide
-Grado de estrés
Crisis adrenal.
Causas
El hipotálamo secreta la CRH frente a muchos fenómenos
sobre todo el estrés.
Se secreta la CRH para secretar ACTH que después el efecto final va a ser el
corticoides que es el que va a actuar en distintos órganos y sistemas.
La ACTH sale de la propiomelanocortina y también secreta un montón de
moléculas que tienen rol en la pigmentación.
En la insuficiencia suprarrenal primaria están bajos los glucocorticoides y eso
estimula la retroalimentación para que aumente la ACTH, en esta situacion
vemos una hiperpigmentación.
Bajan los corticoides, aumenta la ACTH y el eje está conservado.
En la insuficiencia renal secundaria puede estar baja la CRH o la ACTH y eso
determina que esté bajo el efector final que es el glucocorticoide.
- Destrucción de 90% o más de la corteza suprarrenal(capas fasicular,
glomerular, reticular) , determinando déficit de cortisol, aldosterona y
andrógenos suprarrenales.
-
INSUFICIENCIA RENAL PRIMARIA:
- La causa más frecuente (70-90%) es la insuficiencia suprarrenal
autoinmune conocida como enfermedad de Addison.
Tiene autoanticuerpos en los cuales reaccionan con antigenos de
superficie determinando la destrucción a nivel de la corteza.
Son anticuerpos anti 21OH positivos
-Más frecuente en la mujer
-40% esporádico sin asociación con otras enfermedades autoinmunes y
60% asociados a síndrome poliglandulares autoinmunes.
Otras causas: tuberculosis, traumatismos en pacientes con Warfarina,
metastasis de primarios en pulmon, mama, colon o riñon.
INSUFICIENCIA RENAL SECUNDARIA:
Enfermedades que afectan hipotálamo-hipófisis.
-76% tumores hipofisarios y sus tratamientos.
-13% tumores extra hipofisarios: craneofaringioma, quiste de bolsa de
Rathke, ganglioneuroma, gliomas, meningiomas, etc.
-1% sarcoidosis
-0,5% síndrome de Sheehan.
La insuficiencia secundaria si bien falta la ACTH el otro eje esta
conservado por lo tanto lo que tiene que ver con el rol de la aldosterona
puede estar conservado.
En la insuficiencia suprarrenal secundaria falta el efector final que es la
aldosterona.
En la secundaria pueden estar afectados otros ejes hipofisiarios como
el tiroideo. También pueden haber alteraciones en FSH-LH con clínica
de oligomenorrea en la mujer, hipogonadismo en el varón.
Diagnóstico
Tiene una baja prevalencia, baja sospecha.(4-11 casos en 100.000
habitantes). Síntomas inespecíficos por meses o años.
SOLICITAR PARA CONFIRMAR ISR:
1- Ionograma
2- Cortisol basal en sangre hora 8.
- Si <= 3 ugl/dl: DIAGNÓSTICO ISR.
- Si>= 15-18 ug/dl: DESCARTO ISR
- Si entre 3-15: ZONA GRIS. Hay que realizar un test de estímulo. Se
administra 250 mcg ACTH recombinante i/v y se vuelve a medir
cortisol. Si da< 18 confirmo ISR.
3- ACTH basal.
ETIOLOGÍA:
● La etiología la vamos a confirmar con una TAC abdominal, es la que se
pide para ver las glándulas suprarrenales. En la causa autoinmune hay
atrofia de las glándulas generalmente en etapas crónicas.
● Ac anti 21 OH
● BK
● PET-FDG
Tratamiento
● Educación
● Sustitución de glucocorticoide
● Sustitución mineral
● Sustitución de andrógenos.
EDUCACIÓN
● Características de la enfermedad
● Ajuste de dosis según estrés (3x3), ajusta 3 veces las dosis por tres
días,cuando es un estrés leve.
● Cuándo consultar médico
● Cuando suministrarse gc parenterales. Cuando está cursando
gastroenterocolitis o está cursando una intolerancia a la vía oral
o no puede recibir los comprimidos que toma habitualmente.
Puede administrarse dexametasona o hidrocortisona i/v.
● Utilizar brazalete o medalla.
SUSTITUCIÓN DE GLUCOCORTICOIDE
● Hidrocortisona
15 mg x dia v.o, 10 mg hora 8 y 5 mg hora 17.
● Prednisona 5-7,5 mg al acostarse
SUSTITUCIÓN DE ALDOSTERONA
● Fludrocortisona
-0,05-0,2 mg/día
-dosis bajas en sustituidos con HC
● Sal libre
SUSTITUCIÓN CON ANDRÓGENOS
● Solo en mujeres sintomáticas
● Dhea 35-50 mg/dia
● Mejora el humor y bienestar psicológico
● Efectos adversos: piel grasosa, hirsutismo, acné, sudoración.