TLP
Del grupo B de TP (excéntricos) el TLP se caracteriza por un patrón inestable de las
relaciones interpersonales, la autoimágen y los afectos. Son sujetos que, desde las
primeras etapas de la adultez, presentan en diversos contextos una impulsividad
intensa, siendo el mas prevalente de los TP.
Los síntomas se atenúan con la edad y alrededor de los 40 o 45 años declinan
marcadamente los relacionados con la impulsividad. Al llegar a este punto de la vida la
mitad de los pacientes se habrán estabilizado, y la otra mitad se aislará
progresivamente y es muy probable que acabe con un severo deterioro personal y
relacional.
Se manifiesta por 5 (o más) de los siguientes hechos:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo (real o imaginado).
2. Relaciones interpersonales inestables e intensas (alternancia entre
idealización y devaluación).
3. Alteración de la identidad (inestable).
4. Impulsividad en al menos dos áreas (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias,
conducción temeraria, atracones de comida).
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva /reactividad que suelen durar unas horas y rara vez unos
días.
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira.
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves.
En resumen, la impulsividad, la inestabilidad y las conductas erráticas suelen ser los
mayores indicadores de este trastorno. Se dan episodios psicóticos o pseudo-
psicóticos transitorios y reversibles; los procesos de caída y recuperación son
particularmente rápidos.
Otro rasgo central es la desregulación emocional, que puede observarse en la forma en
la que se desarrollan sus relaciones interpersonales, los comportamientos suicidas
recurrentes, la ira inapropiada, el esfuerzo desmedido para evitar el desamparo.
El sentido inestable del self tiene lugar por una ausencia de capacidad reflexiva, donde
el otro es forzado a comportarse como su fuera parte de su propia representación
interna de self ajeno. Esto se resume como serias dificuktades en la mentalización. Se
pone en juego la identificación proyectiva, donde se proyectan en el otro las partes que
mas le disgustan al self.
Concepción Psicodinámica:
Esta concepción remarca 2 ejes centrales:
Narcicismo: Hay una patología de la identidad, una falla en la constitución del
self; un déficit. Se manifiesta en angustia existencial, estados de agitación,
vivencias de vacío, sentimientos de vergüenza, sexualidad compulsiva,
hipersociabilidad aparente. Se trata de una pérdida transitoria de fuerza,
cohesión e integración del self. Fallas en las representaciones de sí mismo.
Intersubjetividad: Con un self precario, las relaciones que se ponen en juego son
del tipo arcaicas y fallidas. Fallas en la mentalización, con predominio de modelo
teleológico no mentalizante. Esto decanta en un funcionamiento fraccionado de
la experiencia. Esto puede explicar, en cierta medida, la respuesta generalmente
pobre de los pacientes con TLP al tratamiento psicoanalítico tradicional y su
tendencia hacia el empeoramiento sintomático en una modalidad de tratamiento
de sesiones frecuentes.
Recordemos que la mentalización es el proceso por el cual damos sentido a los
demás y a nosotros mismos, implícita y explícitamente, en términos de estados
subjetivos y procesos mentales. Es un fenómeno profundamente social: como seres
humanos, generalmente (y de forma automática) formamos creencias sobre los
estados mentales de aquellos con quienes interactuamos, y nuestros propios
estados mentales se ven fuertemente influenciados por estas creencias.
Los pacientes con TLP usan estrategias de apego marcadamente diferentes que
tienen efectos devastadores en su capacidad para reflexionar sobre sí mismos y
sobre los motivos de los otros. Esto, a su vez, impacta grave y negativamente en
sus interacciones y relaciones. Las personas con TLP tienden a utilizar estrategias
de hiperactivación: se apega a otros fácil y rápidamente. Esto a menudo resulta una
decepción por dos razones: en primer lugar, la hiperactivación del apego hace que
los individuos formen apegos inapropiadamente intensos con otros; en segundo
lugar, inhibe los sistemas neuronales asociados con el juicio de la confianza que
merecen los otros.
Cuando sus necesidades no se satisfacen, sin embargo, los pacientes con TLP
pueden revertir rápidamente sus estrategias. Como resultado, estos pacientes se
vuelven despectivos, hostiles y críticos. También muestran un mayor tiempo para
recuperar la capacidad de mentalización. En respuesta a una exploración activa o a
suposiciones automáticas desafiantes, durante la evaluación, los clínicos deberían
tomar la pérdida de la capacidad de mentalización como un claro aviso de la
sensibilidad del sistema de apego del paciente. Con estos pacientes, es peligroso
ofrecer tratamiento en un entorno que sobreestimule el apego.
Estrategias de desactivación
Por el contrario, los individuos que usan principalmente estrategias de
desactivación, tales como la distancia emocional, son capaces de mantener la
mentalización más tiempo. Frente al estrés interpersonal, se distancian
emocionalmente. Bajo niveles de estrés en aumento, estas estrategias de
desactivación tienden a fallar, dando a lugar a una fuerte reactivación de los
sentimientos de inseguridad, mayor activación de representaciones negativas del
self, y mayores niveles de angustia interna
La impulsividad se da debido a falta de conciencia de estados emocionales
asociada a ausencia de representación simbólica de los mismos o por dominancias
de estrategias. prementalísticas centradas en la acción, el comportamiento del otro
se interpreta x lo observable- teleológico-Sólo ve un estado final en la realidad
física.
La Inestabilidad emocional e irritabilidad se da debido a que sólo existe una forma
de ver las cosas, no existen falsas creencias. No logran uso de mentalización como
amortiguador ante conductas inesperadas (Ej. me dio 5 en vez de 500 porque se
confundió. En TLP lleva a construcciones paranoides del estado efectivo del otro
“me quiso estafar”). Ve el resultado de la acción y allí la explicación.
Los intentos suicidio se dan por Temor al abandono, necesita del otro para lograr su
coherencia. El intento muchas veces es para evitar el abandono, es un último
intento de restablecer la relación. En las mujeres es más frecuente autoagresión y
en hombres agresión a otros. Implica la vuelta de aspectos ajenos del self
externalizados.
El sentimiento de vacío se da por un sentimiento de aislamiento por abandono de la
mentalización superficialidad de las relaciones.
Terapia basada en la mentalización (TBM)
Uno de los tratamientos posibles para favorecer la capacidad de mentalización para
lograr un sentido del self, de la identidad, mas fuerte y seguro; que no dependa
tanto de otros. El terapeuta debe ser capaz de hacer frente a los estados
emocionales. En ausencia de mentalización, la transferencia no es un
desplazamiento, sino que se la experimenta como real. Por ej. “es el abusador”, no
“como si”. El terapeuta deberá convertirse en lo que el paciente necesite de él. Los
ejes centrales son los siguientes:
1- Centrarse exclusivamente en el estado mental actual del paciente
(pensamientos, sentimientos, deseos).
2- Objetivo: construir representaciones de estados internos.
a. Evita hacer énfasis en las preocupaciones inconscientes profundas en
favor del contenido consciente; menos énfasis en el pasado, más énfasis
en el presente. Mas holding menos insight. Ayudar a comprender y poner
nombre a los estados emocionales.
b. El objetivo no es hacer insight sino lograr coherencia representacional e
integración de estados mentales. Transformar modelos teleológicos en
intencionales.
c. Evitar describir estados mentales complejos (conflictos, ambivalencia). El
cambio se genera con interpretaciones breves y específicas.
3- La terapia crea un espacio transicional de relación en el que se puede jugar con
pensamientos y emociones. Establecer una relación de apego. Debe incorporar
una base segura. Ser predecibles (Por ejemplo evitar cambios innecesarios en
encuadre). Deben estar bien estructurados y con esfuerzo en aumentar el
cumplimiento. Larga duración.
4- No se interpretan en términos de su significado inconsciente sino en términos de
la situación y afectación a la misma.
En resumen, se trata de lograr una transformación gradual entre modo no reflexivo,
con igualdad mundo interno y externo, a otro donde el mundo interno es tratado
separadamente de la realidad física. Hacia una correcta mentalización. El énfasis
está puesto en las relaciones interpersonales y los aspectos de funcionamiento
social junto con la consolidación de lo trabajado anteriormente. Parte del beneficio
que los individuos con trastorno de personalidad límite obtienen del tratamiento
proviene de su experiencia de estar involucrados en una tarea interpersonal
cuidadosamente considerada, bien estructurada y coherente.
Consideramos la MBT como una colección de técnicas específicas para favorecer la
mentalización en individuos cuya vulnerabilidad genética y experiencias ambientales
tempranas los han hecho vulnerables a perder la mentalización cuando se enfrentan
a un estrés severo. Las experiencias estresantes en el contexto de las relaciones de
apego puede hiperactivar el sistema de apego y dar lugar a la pérdida de
mentalización. Nos parece que estas técnicas ayudan a engendrar una actitud
terapéutica y un contexto relacional en el que los pacientes sean capaces de
recuperar la mentalización aun cuando se vean desafiados por presiones sociales.