INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE SALUD EN
SOCIAL EL TRABAJO
PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACIÓN DE SALUD EN EL
TRABAJO DATOS DEL PATRÓN
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y
AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA Y ESTADO
CALIFICACIÓN DE PROBABLE
ENFERMEDAD DE TRABAJO ST-9 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
5) REGISTRO PATRONAL (11 DÍGITOS)
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (11 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
DÍGITOS)
8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP
10) EDAD 11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
(AÑOS)
M F
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) CODIGO POSTAL 15) TELEFONO (LADA)
16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA POR DIA MES AÑO HORA
PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO EN
EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
19) DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS MISMOS
20) DESCRIPCION DE LA SINTOMATOLOGÍA, EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN, LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETES Y LAS INTERCONSULTAS
21) DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO, ETIOLÓGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
22) TRATAMIENTO
23) AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO Nº DE DIAS 24) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO MÉDICO
INCAPACIDAD DE LA AUTORIZADO DE
TEMPORAL INCAPACIDAD
INICIAL
DIA MES AÑO
SI
N
O
25) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO MATRICULA FIRMA AUTÓGRAFA DEL 26) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION (IMSS)
MEDICO
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO
PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O
REPRESENTANTE
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA
EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL (11
DÍGITOS)
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
ESTADO
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
SOCIAL
(11 DÍGITOS)
COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO
POSTAL
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑA O DESEMPEÑABA 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) SALARIO DIARIO
14) HORARIO DE TRABAJO ACTUAL 15) MATRICULA (SÓLO EN CASO DE SER 16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA
TRABAJADOR IMSS) UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (SÓLO
EN CASO DE SER TRABAJADOR IMSS)
17) FECHA DEL INICIO DIA MES AÑO 18) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR DIA MES AÑO HORA
DE LA ENFERMEDAD SUSPENDIO LABORES A CAUSA DE LA ENFERMEDAD
(SÓLO SI EL TRABAJADOR HA SIDO INCAPACITADO)
19) DESCRIPCION PRECISA DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DE LA 21) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
DIA MES AÑO HORA
22) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES (INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA QUE SE JUZGUE PERTINENTE PARA SER CONSIDERADA POR LOS SERVICIOS DE
SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS; DE SER NECESARIO, ANEXAR CARTA ACLARATORIA CON FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA)
23) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 24) LUGAR Y FECHA
25) FIRMA AUTÓGRAFA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE 26) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA AUTÓGRAFA DEL
LEGAL PATRON)
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
27) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD
28) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 29) UNIDAD MEDICA
30) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO QUE 31 MATRICULA IMSS 32) LUGAR Y DI ME AÑO 33) DELEGACION
FORMULO ESTE DICTAMEN FECHA A S
34) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE TRABAJO 35) FIRMA AUTÓGRAFA DEL MEDICO QUE
CALIFICA
SI NO
SEÑOR(A) SI USTED NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS
TRABAJADOR 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294
(A): DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-9
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O
REPRESENTANTE