Historia Clínica No.
MG15051
FORMULA MEDICA
Código de Habilitación No.1100136598
NIT:901299842-7
Teléfono:(601)3099239
Dirección: Cra 7C Bis No.139-18
Profesional: ZHARICK VALENTINA BURGOS NUNCIRA Fecha Atencion: 2024-07-15
Paciente: 1007565671
Autorizacion: 529930380
ANDRES FELIPE RODRIGUEZ GARZON
Tipo de Usuario: Contributivo Plan: PLAN PREMIUM
Diagnostico Principal: K291
Esomeprazol x20 mg, 1 tableta al día en ayunas, tomar con agua, esperar 30-60 min antes de comer por 30 días. Loperamida tableta x 2 mg, tomar 2 tabletas vía oral como dosis
inicial y luego tomar 1 tableta vía oral cada 6 horas por 3 días (NO SUPERAR DOSIS DE 6 TABLETAS AL DIA). Probiotico 1 cada 12 horas por 10 días y suspender. Zinc una
tableta al día por 7 días y suspender.
Cõdigo Medicamento Presentación Cant. Dosificación Días
22.5% P/P MRICROGRANULOS* DE
30
ESOMEPRAZOL MAGNESICO
225421
TRIHIDRATO EQUIVALENTE A
CAPSULAS TREINTA 20 mg ORAL 24 horas 30
Y
ESOMEPRAZOL
13 2 mg, dosis inicial 2 tabletas y continuar
199513011 CLORHIDRATO DE LOPERAMIDA TABLETA
TRECE con 1 ORAL 6 horas
3
SULFATO DE ZINC MONOHIDRATO 54.8 7
201491821
MG EQUIVALENTE A ZINC ELEMENTAL
TABLETA
SIETE
20 mg ORAL 24 horas 7
PROBIOTICS 1 X 109 UFC/SACHET
(LACTOBACILLUS CASEI.
LACTOBACILLUS RHAMNOSUS.
STREPTOCOCCUS THERMOPHILUS. 20
201203716
BIFIDOBACTERIUM BREVE.
CADA 1 G DE SACHET CONTIENE:
VEINTE
42 mg ORAL 12 horas 10
LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS.
BIFIDOBACTERIUM INFANTIS.
LACTOBACILLUS BULGA
Medico General
Licencia Medica Numero: 1052415392
Fecha de Impresion: 2024-07-15
Fecha de Vencimiento: 2024-08-15
Sanar Healthcare Cr 7C Bis #139-18
Bogota - Colombia
[Link] oficina 313
REMISION A OTRA ESPECIALIDAD
Profesional: ZHARICK VALENTINA BURGOS NUNCIRA Fecha Atencion: 2024-07-15
Paciente: 1007565671
Autorizacion: 529930380
ANDRES FELIPE RODRIGUEZ GARZON
Valoración por medicina interna prioritaria
Medico General
Licencia Medica Numero: 1052415392
Fecha de Impresion: 2024-07-15
Sanar Healthcare Cr 7C Bis #139-18
Bogota - Colombia
[Link] oficina 313
INCAPACIDAD Nro. 15987
Profesional: ZHARICK VALENTINA BURGOS NUNCIRA Fecha Atencion: 2024-07-15
Paciente: 1007565671
Autorizacion: 529930380
ANDRES FELIPE RODRIGUEZ GARZON
Impresión diagnostica: gastritis Fecha de inicio y fin: 15 julio 2024
Medico General
Licencia Medica Numero: 1052415392
Fecha de Impresion: 2024-07-15
Sanar Healthcare Cr 7C Bis #139-18
Bogota - Colombia
[Link] oficina 313
Historia Clínica No. MG15051
VALORACION INTEGRAL POR MEDICINA
Código de Habilitación No.1100136598
NIT:901299842-7
Teléfono:(601)3099239
Dirección: Cra 7C Bis No.139-18
Nombre Empresa Cliente: Autorizacion:
EPS SANITAS PLAN PREMIUM 529930380
Fecha vigencia Autorizacion: 2024-07-16 Fecha Programada: 2024-07-15 Hora: Sesiones Autorizadas: 1
INFORMACION DEL PACIENTE
Nombres Apellidos Documento de Identidad Edad
ANDRES FELIPE RODRIGUEZ GARZON 1007565671 24
Regimen de Seguridad Tipo de Afiliacion Plan
Contributivo Cotizante PLAN PREMIUM
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Genero
2000-02-13 No Refiere Masculino
Direccion
Telefonos Lugar de residencia
CARRERA 54 #64A -45 CONJ PARQUE CENTRAL SALITRE ETP 2 --TOR 10
3028608899 BOGOTA
APT 103
Estrato social Estado Civil Acompañante
4 Medio No Refiere No Refiere
Telefono Responsable Telefono
No Refiere No Refiere No Refiere
SE REALIZO CONSULTA DE: ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL
DESARROLLO DE LA HISTORIA
Motivo de Consulta "Me duele el abdomen"
Paciente masculino de 24 años con cuadro de30 días de evolución de gastritis, con
quemazón, diarrea posprandial. Asociado a odinofagia y tos. Refiere tercer episodio de
Enfermedad Actual
estos síntomas de dolor abdominal. Refiere hace 3 días fiebre 38.4 grados. Niega otros
síntomas niega viajes recientes.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patologicos Rinitis alérgica
Quirurgicos Reseccion quiste aracnoideo por trauma contundente 2016
Traumaticos Niega
Mentales Niega
Neurologicos Niega
Convulsiones Niega
Medicamentos No refiere
Deportes No refiere
Otros Alergia a loratadina le da taquicardia
ANTECEDENTES FAMILIARES
Asma Niega
Diabetes Abuela materna
TBC Niega
HTA Abuela materna
Cardio Vascular Niega
Congenitos Niega
Mentales Niega
Cancer Niega
Convulsiones Niega
Otros Abuela paterna bronquitis y en manejo por H. Pylori
EXAMEN FISICO
Peso: 95 Kg, Talla 182 cm, IMC 28.68 Peso superior al normal
Diagnostico F. C. 87 Tension Arterial 115/ 80 Saturacion de Oxigeno 98
F. R. 16 Temperatura 35
Cabeza Normocefalico
Ojos Escleras anictericas, conjuntiva normocromica
Nariz No evaluado
Oidos No evaluado
Boca Garganta No evaluado
Cuello Móvil, no se palpa
Normoexpansible, simétrico, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios sin
Torax
agregados
Abdomen Blando, depresible, dolor a palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal
Genito Urinario No evaluado
Osteomuscular Extremidades simétricas, eutroficas, sin limitación en movilidad aparente
Neurologico Sin déficit neurológico aparente
Linfatico No evaluado
Piel Sin cambios en coloración ni lesiones aparentes
Otros No aplica
Diagnostico
K291
Principal
REVISION POR SISTEMAS
Cabeza/Cuello No refiere
Cardiopulmonar No refiere
Gastrointestinal No refiere
Genitourinario No refiere
Osteomuscular No refiere
Vascular Periferico No refiere
Piel y Faneas No refiere
Endocrino No refiere
Neurologico No refiere
Organos de los
No refiere
Sentidos
EXAMENES DE LABORATORIO (Resultados)
No hay
PARACLINICOS
No hay
OBSERVACIONES ESPECIALES
DIARREA ● INGERIR ABUNDANTES LÍQUIDOS, DE PREFERENCIA JUGOS NATURALES CON POCA AZÚCAR Y
CONSUMIR CALDO DE PAPA CON CARNE O POLLO. EVITAR LAS BEBIDAS ARTIFICIALES, GASEOSAS, LÁCTEOS,
GRASAS Y GRANOS. ● ACUDIR A URGENCIAS SI: EMPEORA EL DOLOR DE ESTÓMAGO, TIENE MÁS DE 3
EPISODIOS DE DIARREA EN 1 HORAS, VOMITA HASTA LOS LÍQUIDOS, VOMITA SANGRE ● SALES DE
REHIDRATACIÓN ORAL: DISOLVER UN SOBRE EN UN LITRO DE AGUA HERVIDA Y TOMAR SI TIENE SED. SI
PRESENTA VÓMITO O DIARREA, TOMAR PEQUEÑOS SORBOS CADA 5 MINUTOS DURANTE UNA HORA Signos de
alarma en diarrea: fiebre mayor de 38°C que no cede, deposiciones con sangre, diarrea persistente o de alto gasto, no tolera la vía
oral, vomita todo lo que come, alteración del estado de consciencia.
CONDUCTA O PLAN A SEGUIR
Paciente con cuadro sugestiva de gastritis y diarrea. Se indica manejo sintomático. Se solicita valoracion por medicina interna
prioritaria para valoravion ppr gastroenterologia. Se dan recomendaciones y signos de alarma. Se da incapacidad. Se explica
conducta a paciente quien refiere entender Y aceptar.
Recetario
Esomeprazol x20 mg, 1 tableta al día en ayunas, tomar con agua, esperar 30-60 min antes de comer por 30 días. Loperamida
tableta x 2 mg, tomar 2 tabletas vía oral como dosis inicial y luego tomar 1 tableta vía oral cada 6 horas por 3 días (NO SUPERAR
DOSIS DE 6 TABLETAS AL DIA). Probiotico 1 cada 12 horas por 10 días y suspender. Zinc una tableta al día por 7 días y
suspender.
Remision a otro profesional
Valoración por medicina interna prioritaria
Solicitud de examenes de Laboratorio
No
Incapacidad Nro. 15987
Impresión diagnostica: gastritis Fecha de inicio y fin: 15 julio 2024
Medico General
Licencia Medica Numero: 1052415392
Sanar Healthcare Cr 7C Bis #139-18
Bogota - Colombia
[Link] oficina 313