hematología

FISIOLOGÍA DE LA SANGRE
COMPONENTES SANGUÍNEOS

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HEMOSTASIA
TAPÓN PLAQUETARIO (hemostasia primaria)

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COAGULACIÓN (HEMOSTASIA SECUNDARIA)

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VÍA EXTRÍNSECA

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VÍA INTRÍNSECA

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VÍA INTRÍNSECA

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VITAMINA K

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VITAMINA K DEPENDIENTES

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GRUPOS SANGUÍNEOS

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SISTEMA ABO

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GRUPO RH

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ANEMIA GENERALIDADES
DEFINICIÓN
Se define como la disminución de la masa eritrocitaria. En la práctica clínica se produce una disminución del
volumen de hematíes medido en el hemograma mediante el número de hematíes, el hematocrito, y la
hemoglobina.

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO:

Según el tamaño de los hematíes, las anemias se clasificarán: La causa más común de MACROCITOSIS
ALCOHOL

ANEMIA MICROCÍTICA ANEMIA NORMOCÍTICA ANEMIA MACROCÍTICA

-80 fL 80 – 100 fL +100 fL
J
O
Y Disminución de Superficie Membrana: • Anemia Crónica Disminución contenido Hematíe
A § Esferocitosis Hereditaria • Anemia Hemolítica Sin § Sangrado Activo
S § Anemia Ferropénica Reticulocitos § Anemia hemolítica CON
§ Anemia Crónica Reticulocitos
La causa más común de ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Disminución Contenido Hematíe: Déficit de Ácido Fólico Disminución de B12 y Ac. Fólico
§ Alteración grupo Hemo § Anemia Megaloblástica
E (Sideroblásticas)
N Alteración en la globina (Talasemia) OTRAS
A § Aplasia, SMD
R Hipotiroidismo, Hepatopatía
M
Anemia Microcítica:
Suelen haber hipocromía, porque el tamaño del hematíe está reducido y disminuye la cantidad de
hemoglobina, que le da color.
La causa más frecuente à FERROPENIA
La anemia crónica casi siempre es Normocítica, pero puede aparecer microcítica, igual que las talasemias,
Sideroblásticas e intoxicación por plomo.

Anemia Normocítica:
La causa más frecuente es la ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA o por mala utilización de hierro.

Anemia Macrocítica:
La mayoría de estas son MEGALOBLÁSTICAS.
No confundir macrocitosis (tamaño del hematíe) con megaloblastosis (tamaño grande precursores
hematológicos en la médula ósea).

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Fisiología

ERITROPOYESIS:

1. Los eritrocitos proceden de una célula indiferenciada.

2. El progenitor eritroide más primitivo es denominado UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS TEMPRANAS
ERITROIDES (UFCTe)
3. Tras ella se produce otra célula madura à UNIDAD FORMADORA DE COLONAS ERITROIDES (UFCe)
a. (ambas son sensibles a la Eritropoyetina)
4. Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar su núcleo) y
eritrocitos.

INCORPORACIÓN DE LA HEMOGLOBINA

1. Para cumplir su función transportadora de oxígeno necesitan incorporar hemoglobina al citoplasma

2. Van acumulando cadenas de globina desde el estado proeritroblastos
J 3. Sintetizan grupo hemo, donde está incorporado el hierro.
O 4. Cada hemoglobina tiene 4 grupos hemo y 4 cadenas de globina
Y a. Hemoglobina A (a2-b2) à 97%
A b. Hemoglobina A2 à 3%
S c. Hemoglobina Fetal (f) à 1%

METABOLISMO DEL ERITROCITO

E 1. El hematíe obtiene ATP para hacer funcionar la NA+/K+ ATPasa y mantenimiento reparación de su
N membrana mediante la glucolisis o vía de Embden-Meyerhof.
A a. No lo hace por ciclo de Krebs ya que carece de mitocondria.
R 2. Vía glucolíticia (Embden-Meyerhof): metaboliza la glucosa hasta lactato, produciéndose dos moles de ATP
M por cada mol de glucosa. Se metabolizan en esta vía alrededor de 90% de glucosa.
3. Vía de la hexosa-Monofosfato: por la que se mantiene el glutatión reducido para proteger los grupos
sulhidrilos de la hemoglobina y la membrana celular de la oxidación. El 10% de glucosa por esta vía.

ERITROCATERESIS

1. LOS HEMATÍES VIVEN 120 DÍAS

2. Su muerte fisiológica es por alteración de la membrana, por su flexibilidad que les impide atravesar
canales estrechos de la microcirculación.

CATABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA

1. Tras la eliminación del hematíe, la hemoglobina es fagocitada por MACRÓFAGOS (hígado, bazo, MO)
2. Los aminoácidos liberados, el grupo hemo y el anillo de porfirina se convierten en pigmentos biliares.
3. El hierro es incorporado a la ferritina en hígado y MO
4. Desde ahí se transporta a la MO por la transferrina según las necesidades.

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RETICULOCITOS

Los reticulocitos son hematíes jóvenes, su presencia en sangre periférica traduce la función de la médula ósea.
En general, un número elevado de reticulocitos suele indicar enfermedad propia de la médula ósea o un
trastorno carencial, que impide que la médula sea capaz de formar células sanguíneas maduras.

PORCENTAJE NORMAL DE RETICULOCITOS EN SANGRE PERIFÉRICA

1–2%

RETIS ELEVADOS Anemias Regenerativas • Hemolisis

• Sangrado Agudo

RETIS NORMALES/BAJOS Anemias Hiporregenerativas • Aplasia Medular

• Déficit de Fe
• Déficit de B12 o Ac. Fólico

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O
Y
SANGRE PERIFÉRICA
A
S

E
N
A
MIELOPTISIS
R
M

MIELOMA MÚLTIPLE

INTOXICACIÓN POLOMO HEMOLISIS POR DEFINCIENCIA

HIPOESPLENISMO
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA DE GLUCOSA 6-FOSFATO
TALASEMIA DESHIDROGENASA

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Absorción Biometría Laboratorio Tratamiento

Microcítca TRASNFERRINA SÉRICA ↑ Hierro Oral o
Hipocrómica Parenteral
Anemia
Duodeno Hierro sérico ↓
Ferropénica
Ferritina ↓
Saturación transferrina ↓
Normo TRASNFERRINA SÉRICA ↓ Tratar causa
Normo
Anemia (puede variar) FERRITINA ↑ NO administrar
Enfermedad - (depósitos de hierro hierro
Crónica disponibles)

Hiposideremia
Anemia Def VCM y HCM Eleavdos Folato Sérico ↓ Ácido Fólico
Yeyuno
Ac. Fólico (Hematíes de gran Folato Intraeritrocitario ↓ (Vitamina B9)
tamaño. Vit B 12 Sérica ↓ Vitamina B12 IM
J
O
Anemia Def. Ac. Metilmalónico Urinario
Ileon Terminal
Y Vit. B12 Gran tamño de ↑
A precursores
S Anticuerpos Anticélula Vitamina B12
Anemia Reticulocitos Parietal Parenteral
-
Perniciosa aumentados en fase Factor Extrínseco
de recuperación Vit. B 12 Sérica ↓

E
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A
R
M

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ANEMIA FERROPÉNICA
DEFINICIÓN
Se entiende por anemia ferropénica aquella en la que existen pruebas evidentes de UN DÉFICIT DE HIERRO. La
ferropenia es la causa más frecuente de anemia, sin embargo, no todos los pacientes con ferropenia llegan a
tener anemia.

FISIOLOGÍA
METABOLISMO DEL HIERRO SE ASORBE EN à DUODENO

• El contenido total del hierro es de 50-55 mg/Kg en hombres y 35-40 mg/Kg en mujeres
• El hierro forma parte de la molécula de hemoglobina, mioglobina y otros compuestos.
J • La pérdida diaria de hierro es de 1mg (consecuencia de descamación de células del epitelio GI, GU y piel)
O
Y
A
S La ingesta diaria de hierro en alimentos es de 10 -30 mg

1 mg de Hierro se absorbe en DUODENO, Yeyuno proximal y medio.

E En forma ferrosa o reducida
N
A La capacidad ligadora del hierro
R de la transferrina es de aprox. 33%
M El hierro es transportado en la sangre por la (1 de cada 3 moléculas de
TRANSFERRINA en forma férrica transferrina transporta hierro)

El hierro llega a los precursores eritroides

Pasa a las mitocondrias para unirse a la

proporfirina y formar pigmento Hemo.

El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis

queda en forma de depósito en los macrófagos en
forma de FERRITINA Y HEMOSIDERINA.

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ETIOLOGÍA
La más común
1. INCREMENTO DE PÉRDIDAS DE HIERRO
a. STD, Menstruación, Sangrado vaginal
2. DISMINUCIÓN DE APORTE DE HIERRO
a. Dieta inadecuada
3. DISMINUCIÓN DE ABSORCIÓN
a. Aclorhidria, Cirugía Gástrica, Enfermedad Celiaca.
CLÍNICA
Síndrome Anémico General:
• Astenia • Mareos
• Irritabilidad • Cefalea
• Palpitaciones • Disnea.

Consecuencias de Ferropenia:
J Þ Estomatitis angular
O Þ Glositis
Y Þ Ocena (Atrofia crónica de mucosa nasal)
A Þ Síndrome de Plummer-Vinson (disfagia por membranas hipofaríngeas y esofágicas).
S

DIAGNÓSTICO
1. Disminución del VCM à ANEMIA MICROCÍTICA
E
2. Disminución de HCM, CHCM à ANEMIA HIPOCRÓMICA
N
A 3. Amplitud de Distribución Eritrocitaria Aumentada (ADE)
R 4. Reticulocitos Normales
M
EVALUACIÓN DEL ESTADO DEL HIERRO
• Hierro Total Sérico DISMINUIDO
• Capacidad de Fijación del Hierro AUMENTADA
• Porcentaje de Saturación Transferrina DISMINUIDA
• Ferritina Sérica DISMINUIDA
5. OTROS:
a. Protoprofirina libre del hematíe
b. IDH incrementado (índice de distribución de hematíes)

La ferropenia aumenta las concentraciones del RECEPTOR DE TRANSFERRINA

1. FERRITINA SÉRICA DISMINUIDA

2. SATURACIÓN DE TRANSFERRINA DISMINUIDA
3. HIERRO SÉRICO TOTAL DISMINUIDO
4. CAPACIDAD DE FIJACIÓN DEL HIERRO
También llamada TRANSFERRINA SÉRICA AUMENTADA

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TRATAMIENTO
1. HIERRO ORAL à 100-200 mg/día en forma de sal ferrosa
a. Mantenerse hasta la normalización de depósitos de hierro (Ferritina entre 20-200 ug/mL)
b. Normalmente ocurre 3-6 meses después de corregir la anemia
c. El hierro oral puede producir intolerancia gástrica
d. El primer signo de respuesta suele ser incremento de reticulocitos a los 10 días del TX

2. HIERRO PARENTERAL à casos excepcionales

a. Se administra en forma de complejo dextrano-hierro
b. IM o IV
c. Indicaciones: intolerancia hierro oral, ausencia de absorción oral, enfermedad celiaca,

EL SUPLEMENTO DE HIERRO SE DEBE CONSUMIR 15 – 30 MINUTOS ANTES DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

Y NO ACOMPAÑARLO CON LÁCTEOS.
enfermedad inflamatoria intestinal.
J
EVITAR EL CONSUMO DE LECHE, BLOQUEADORES H2, BEBIDAS CARBONATADAS, FOSFATOS,
O
MULTIVITAMÍNICOS CON SALES DE CALCIO, FÓSFORO O MAGNESIO YA QUE DISMINUYEN ABSORCIÓN
Y
A DEL HIERRO.
S

PARA OPTIMIZAR LA ABSORCIÓN DE LAS SALES FERROSAS SE DEBE PROPORCIONAR LAS TOMAS CON:
ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C)

E
N SEGUIMIENTO
A
Los pacientes que recibieron suplemento con hierro deben citarse a los 30 días con una BH para valoración.
R
M
• Si la Hb NO incrementa menos 1 g, hay que interrogar el apego al tratamiento y considerar las
pérdidas agudas de sangre en el útlimo mes.
• Si la Hb SÍ aumentó más de 1 g, continuar citas cada 30 días hasta normalizarla.

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ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA

DEFINICIÓN
La anemia de las enfermedades crónicas o anemia de la inflamación se caracteriza por ser una anemia adquirida,
hiporregenerativa, secundaria a la respuesta inmunológica desencadenada por la presencia de enfermedades
sistémicas agudas o crónicas.

Representa a SEGUNDA CAUSA EN ORDEN DE FRECUENCIA de anemia, tras la anemia ferropénica (por
deficiencia de hierro). Generalmente es una anemia NORMOCÍTICA, NORMOCRÓMICA, pero en ocasiones
puede ser microcítica e hipocrómica, estableciéndose entonces la necesidad del diagnóstico diferencia con la
anemia ferropénica.

FISIOPATOLOGÍA
J
O 1. Disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito
Y 2. No pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja
A 3. Disminución del hierro plasmático (hiposideremia) EFECTO MEDIADO POR LA HEPCIDINA, un
S 4. Falta de utilización del hierro por precursores eritroides reactante de síntesis hepática que también
disminuye la absorción intestinal del hierro.

DIAGNÓSTICO
E
N
A 1. Ferritina sérica incrementada
R 2. Saturación de transferrina normal o disminuida
M 3. Transferrina sérica disminuida
4. Hiposideremia
5. Médula ósea: incremento del hierro del depósito.

TRATAMIENTO
1. Debe enfocarse a la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infecciones crónicas, tumores)
2. NO se debe administrar hierro
3. El problema no está en ausencia de hierro sino en mala utilización del que sí hay.

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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
DEFINICIÓN
Las anemias megaloblásticas, son causadas por una deficiencia de de Vitamina B12 o Folato (ácido fólico) y
tienen en común una ALTERACIÓN EN LA SÍNTESIS DE ADN, ya que tanto el folato como la vitamina B12
participan en una reacción necesaria para la síntesis de dicho ADN, que consiste en la formación de TIMIDILATO
a partrir del URIDILATO. La transfusión de concentrados de hematíes no está indicada en este tipo de anemias.

FISIOPATOLOGÍA
1. Por la disminución de la velocidad de síntesis de ADN, se produce una multiplicación celular lenta,
persistiendo un desarrollo citoplasmático normal.
2. Esta alteración provoca cambios morfológicos característicos de las anemias megaloblásticas
J 3. Gran tamaño de los precursores de las células sanguíneas en MO y SP.
O 4. ERITROPOYESIS INEFICAZ à celularidad medular aumentada, pero producción de eritrocitos
Y disminuida
A 5. También puede haber pancitopenia.
S

SANGRE PERIFÉRICA
• HEMATÍES DE GRAN TAMAÑO (Macroovalocitos)
E • Aumento de VCM y HCM
N
• Neutrófilos hipersegmentados
A
R • Los reticulocitos NO se encuentran aumentados al diagnóstico, pero sí al instaurar el tratamiento (en la
M fase de recuperación).
• ELEVACIÓN DE DHL sérica como consecuencia de células hematopoyéticas en la médula ósea
(eritropoyesis ineficaz)

MÉDULA ÓSEA
1. Crecimiento en el tamaño de los precursores hematopoyéticos (maduración Megaloblástica)
2. Aumento de la población mielopoyética y hematopoyética (por retardo de la división celular)

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ANEMIA DÉFICIT ÁCIDO FÓLICO

Es la causa más frecuente de Anemias Megaloblásticas; el ácido fólico se encuentra disponible para consumo
en productos cárnicos, verduras, legumbres, levaduras y frutos secos. (también llamado VITAMINA B9)

Es la causa más frecuente de anemia Megaloblástica.

METABOLISMO
1) El ácido fólico denominado à PTEROIL MONOGLUTÁMICO.
a. Forma inactiva que precisa activarse por la acción de à FOLATO REDUCTASAS
b. Forma activa à ÁCIDO TETRAHIDROFÓLICO / ÁCIDO FOLÍNICO.

Ácido Fólico SE ASORBE EN à YEYUNO SE ALMACENA HÍGADO.

J ETIOLOGÍA
O
Y
DISMINUCIÓN DE APORTE Desnutrición, etilismo
A
S DISMINUCIÓN DE ABSORCIÓN Enteropatías y fármacos
AUMENTO DE CONSUMO Embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva,
hipertiroidismo.
ACTIVACIÓN BLOQUEADA DE FOLATOS Metotrexato, trimetoprim, hidantoínas, barbitúricos
INCREMENTO DE PÉRDIDAS Enteropatía pierde-proteínas, hemodialis.
E
N
A CLÍNICA
R
M Þ La misma que la deficiencia de Cobalamina
o Aquí no se observan trastornos neurológicos, (Ácido fólico no es necesario para la síntesis de
mielina).

DIAGNÓSTICO
1. Disminución FOLATO SÉRICO (-4 ng/mL)
2. Disminución folato intraeritrocitoario (-100 ng/ml)

TRATAMIENTO
1. Administración de ÁCIDO FÓLICO V.O. 1 MG CADA 24 HORAS.
2. Se debe cambiar vía parenteral si no existe respuesta

Si se trata de anemia por alteración en las Folato Reductasas à ÁCIDO FOLÍNICO

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ANEMIA DEFICIENCIA VITAMINA B12

METABOLISMO VITAMINA B12 SE ASORBE EN à ÍLEON TERMINAL

La Vitamina B12 o Cobalamina aparece en ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL, sus niveles normales son elevados,
por lo que la deficiencia puede tardar años en producirse.

El ÁCIDO CLORHÍDRICO Y LA PEPSINA produce una

liberación de la Cobalamina de las proteínas del alimento.

Vit B12 se une al factor intrínseco (producido por células parietales gástricas)

La Vit B12 es transportada por todo el intestino delgado HASTA EL ÍLEON TERMINAL.
J
O
Y Se ABSORBE hacia el plasma en ÍLEON TERMINAL por receptores específicos
A
S
En sangre la Vit B12 está unida a la transcobalamina (sintetizada en hígado).

ETIOLOGÍA
E DISMINUCIÓN DE INGESTA Dietas vegetarianas estrictas
N
A Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, anemia perniciosa
R (causa más frecuente de malabsorción de Vitamina B12).
M
Alteración intestinal: sobre todo íleon terminal (esprue tropical,
DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN
enfermedad celiaca, enteritis regional, resección intestinal.

Fármacos: Biguanidas, AntiH2, colchicina, Neomicina, ácido

aminosalicílico.

ALTERACIÓN EN LA UTILIZACIÓN Inactivación del Vit B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la
anestesia.
CLÍNICA
• Alteración más característica à DEGENERACIÓN COMBINADA SUBAGUDA MEDULAR
o Se producen alteraciones en los cordones laterales y posteriores de la medula espinal, manifestadas
por alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva
• Alteraciones básicas de la serie roja y también de las otras series
• ALTERACIÓN NEUROPSIQUIATRICA à por deficiencia de Vitamina B12.

Fases avanzadas à Demencia

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DIAGNÓSTICO
1. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
2. Determinación sérica de Vitamina B12
3. Homocisteína y Ácido Metilmalónico Aumentado
4. Incremento en eliminación urinaria de ácido metilmalónico

TRATAMIENTO
• Tratar causa subyacente
• Administración de Vitamina B12 intramuscular
o Respuesta reticular al 4º -- 5 º día.
• Se aconseja administrar Ácido Fólico (la deficiencia de Cobalamina ocasiona a su vez un déficit
intracelular de folato).

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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ANEMIA PERNICIOSA
También llamada Enfermedad de Addison-Biermer, es la cual más frecuente de malabsorción de Vitamina
B12.

MALABSORCIÓN VITAMINA B12

ETIOLOGÍA
El defecto es una atrofia crónica de la mucosa gástrica oxíntica (células parietales), de origen autoinmunitario
que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco y ácido clorhídrico.

• Destrucción autoinmunitaria de células parietales gástricas, objetivándose en el suero del 90% de los
J pacientes ANTICUERPOS IgG contra células parietales y Ac contra el Factor Intrínseco.
O
Y • La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo que es necesario dar seguimiento de Ca Gástrico.
A
S

Epidemiología
• Mayores de 60 años
E • Anemia perniciosa juvenil à 10-20 años
N • Se observa en Europa y África.
A
R
M CLÍNICA
ü Anemia de comienzo insidioso que empeora lentamente.
ü Aclorhidria à disminución de absorción del hierro de los alimentos.

DIAGNÓSTICO
1. Determinación sérica de Vitamina B12
2. Determinación de anticuerpos anti-célula parietal gástrica y Factor Intrínseco
3. PREUBA DE SCHILLINGà puede observarse absorción de B12 al añadir Factor Intrínseco.

TRATAMIENTO
• Administración de Vitamina B12 parenteral.
o Hidroxicobalamina hasta corregir la anemia.

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS
DEFINICIÓN
Se denomina hemólisis a la destrucción de hematíes; si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad
de regeneración medular, sobrevendrá una anemia.

Fármacos Relacionados: CEFTRIAXONA.

CLASIFICACIÓN

Según la causa de la anemia hemolítica corresponda a un defecto propio del hematíe o a una acción externa
del mismo, las anemias se clasifican en:

J § Anemias Hemolíticas Intracorpusculares (Hereditarias)

O § Anemias Hemolíticas Extracorpusculares (Adquiridas, excepto la Hemoglobinuria Paroxística
Y Nocturna).
A
S Hemólisis Intravascular: aquella donde la destrucción de hematíes ocurre fundamentalmente en el aparato
circulatorio.

Hemólisis Extravascular: La que tiene lugar predominantemente en el bazo.

E
N ETIOLOGÍA
A
R 1. Destrucción de hematíe
M 2. Incremento de DHL sérica
3. Incremento de Bilirrubina Indirecta en suero
4. Disminución de HAPTOGLOBINA (proteína que se une a la hemoglobina)
5. Si hay hemoglobinuria se traduce a una hemolisis de predominio intravascular

CLÍNICA
TRIADA CARACTERÍSTICA

ANEMIA ICTERICIA ESPLENOMEGALIA

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

Existen tres tipos:
1. Defectos de la membrana del hematíe
2. Enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe
3. Defectos de la hemoglobina

DEFECTOS DE LA MEMBRANA DEL HEMATÍE

La membrana del hematíe tiene una capa de lípidos externa, que tiene como finalidad el aislamiento del
hematíe e impedir la permeabilidad excesiva al agua. Por dentro hay un citoesqueleto de proteínas, la más
importante ESPECTRINA.

1. Esferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chaufard)

2. Eliptocitosis Hereditaria
J
3. Estomatocitosis Hereditaria
O 4. Xerocitosis
Y
A ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Es la Anemia Hemolítica Congénita más frecuente.
S
Trastorno de proteínas de la membrana (ANKIRINA 50%)
Se PIERDEN FOSFOLÍPIDOS DE LA MEMBRA, se hace permeable y se hincha
Se forman los esferocitos y llegan a los sinusoides esplénicos en donde se destruyen.
§ Clínica: Ictericia y Esplenomegalia + Anemia. (en situaciones se puede agravar la hemolisis, como
E infecciones)
N § Diagnóstico: DHL elevado, BI elevada, Reticulocitos elevados en SP / Prueba de Fragilidad Osmótica
A o Los esferocitos no son patognomónicos (pero es característico que presenten aumento de la CHCM
R y VCM normal)
M § Tratamiento: ESPLENECTOMÍA (retrasar hasta los 5-6 años) previa vacunación Neumococo y H. inluenzae.
o No es curativa pero disminuye hemolisis.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
§ Trastorno autosómico dominante
§ Habitualmente no produce manifestaciones cínicas
§ Defecto de la ESPECTRINA à ocasiona forma ELÍPTICA anormal del hematíe (no hay fragilidad osmótica)

ESTOMATOCITOSIS HEREDITARIA
Parecido a la esferocitosis hereditaria, pero mucho menos frecuente
También hay defecto de la ESPECTRINA y en la permeabilidad de membrana
Los hematíes se destruyen en el bazo.
§ Hidrocitosis: los hematíes están turgentes con exceso de iones y agua por lo que disminuye la HCM.
§ Rh Cero: los hematíes no expresan proteínas del sistema Rh, tienen forma de Estomatocito su vida media
está acortada.
XEROCITOSIS
Hemolisis en donde hay deshidratación del hematíe por pérdida de K y Agua.
La hemolisis ocurre por traumatismos repetidos.

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ENZIMOPATÍAS O TRASTORNOS DEL METABOLISMO

TRASTORNOS DE LA VÍA HEXOSA-MONOFOSFATO

La causa más frecuente de Anemia Hemolítica Enzimopática es la DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO

DESHIDROGENASA y se transmite de por herencia ligada al cromosoma X.

Etiología: el ciclo de las hexosas-monofosfatos genera NADPH para reducir el glutatión. La oxidación de los
grupos sulhidrilos produce metahemoglobina, precipitando en el interior del hematíe ocasionando los cuerpos
de Heniz.

Clínica: Muy variable, desde asintomáticos hasta Hemólisis Neonatal grave. Se puede producir crisis hemolítica
por infecciones, acidosis, fiebre, inahlación de polen de habas, nitrofurantoín, sulfamidas, etc.

Diagnóstico: Dosificación enzimática en el hematíe. NO debe ser en sangre muy rica en reticulocitos (o sea NO
en las crisis hemolíticas) porque estos presentan hematíes con mayor cantidad de Gluc-6-fosfato
J
O
Tratamiento: Evitar conductas que predispongan la crisis + Ácido Fólico.
Y
A TRASTORNOS DE LA VÍA GLUCOLÍTICA (VÍA DE EMBDEN-MEYERHOF)
S
§ Consiste en una DEFICIENCIA DE LA PIRUVATO-QUINASA, siendo la causa más frecuente de la vía glucolítica.

§ Mucho menos común que la anterior (relación 10:1).

E
§ Transmisión autosómica recesiva.
N
A
R TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS NUCLEÓTIDOS
M
Deficiencia de Pirimidina-5’-nucleotidasa: ausencia de esta evita la destrucción del ARN degenerada,
ocasionando una precipitación del mismo, dando lugar a un PUNTEADO BASÓFILO, similar al saturnismo
(plomo)

Exceso de Enzima Eritrocitaria Deaminasa de Adenosina: Ocasiona disminución de formación de ATP en el

hematíe.

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DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA
La hemoglobina normal está constituida por 4 CADENAS GLOBINA + 4 NÚCLEOS DE HEMO. En el hematíe del
adulto, 97% de la hemoglobina está formada por Hemoglboina A, formada por 2 cadenas Alfa y 2 Beta; un 2%
está formada por Hemoglobina A2 y 1% está formado por Hemoglobina Fetal F.
Los genes de la cadena Alfa se encuentran en el cromosoma 16 y el resto en el 11. Herencia autosómica recesiva.

Existen 2 tipos de defectos de la hemoglobina:

Defecto de la síntesis de cadenas de globina (TALASEMIAS)
Formación anómala de cadenas de globina (Hemoglobinopatías)

TALASEMIAS (Defectos de la Síntesis de Globina)

La disminución de síntesis de cadenas Beta (Beta-Talasemias) es más frecuente en el área mediterránea, oriente
próximo y África. Mientras que las cadenas Alfa (Alfa-Talasemias) son frecuentes en Asia.

El defecto hemolítico es provocado por el EXCESO DE CADENA DE GLOBINA que se sintetiza normalmente, que
J
O
al no poder unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en el interior del hematíe,
Y ocasionando lesión y hemolisis, además de eritropoyesis ineficaz.
A
S BETA-TALAESEMIAS: à LA ANEMIA HEMOLÍTICA MÁS COMÚN EN MÉXICO.
Según la gravedad de la clínica se pueden agrupar en dos presentaciones (clínica aparece 6 – 8 meses de vida):

TALASEMIA MAJOR (Anemia de Cooley o Talasemia Homocigota)

E
N La gran disminución se cadenas B ocasiona descenso importante de síntesis de Hemoglobina A, aumenta la
A formación de hemoglobina A2 y Hemoglobina F.
R
M 1. La grave anemia aumenta la Eritropoyetina à Hiperplasia de M.I à Malformaciones óseas:
Þ Pseuodiquistes en manos y pies
Þ Deformidad de cráneo (Cráneo en Cepillo)
Þ Neumatización de los senos paranasales
2. Hemosiderosis Secundaria:
La disminución de cadena B también produce aumento de Hemoglobina F que presenta mayor afinidad por el
oxígeno à cesión defectuosa a los tejidos à hipoxia tisular crónica. à hiperplasia medular à aumento de
absorción de hierro.
3. Organomegalia por hematopoyesis extramedular .

Diagnóstico: ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA (objetiva descenso de Hb A y aumento de HbA2 y HbF).

TALASEMIA MINOR O RASGO TALASÉMICO (Heterocigotos Simples)

§ En estos casos prácticamente no presentan anemia ni sintomas
§ Es la variante más frecuente.
§ SOSPECHAR EN MICROCITOSIS importante con numero normal o incrementado de hematíes
o Cribado à VCM e Indice Corpuscular Medio
o Puede detectarse ligero aumento de Hemoglobina A.

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HEMOGLOBINOPATÍAS (Defectos Estructurales de la Hemoglobina)

Son trastornos genéticos en los que por mutación se ocasiona una formación de cadenas anormales de globina,
que tiene una función defectuosa de transporte de oxígeno y habitualmente precipitan en el interior del
hematíe, ocasionando su destrucción.

HEMOGLOBINOPATÍA S (Anemia de Células Falciformes o Drepanocitosis)

Sustitución en la cadena Beta de Ácido Glutámico en la posición 6 por una molécula de VALINA. Gravedad
clínica variable. Cuando la Hemoglobina S pierde oxígeno, se precipita en el interior del hematíe, adoptando una
MORFOLOGÍA DE HOZ (Falciforme). à DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Estos hematíes colapsan la microciculación sanguínea, ocasionando crisis vasooclusivas, que producen
isquemia de órganos e infartos à infartos subclinicos de Médula Renal, hueso, cerebro, pulmón, riñón y piel.

Infarto de Repetición en Bazo à Hipesplenismo à Autoesplenectomía

(favorece infecciones de encapsulados)
J
O Causa de muerte: SEPSIS NEUMOCÓCICA.
Y
A Diagnóstico: Anemia Hemolitica + Crsisis Dolorosas Vasooclusivas +
S Electroforesis de Hemoglobinas.

Tratamiento: Analgesia + Hidratación + Vacunación gérmenes encapsulados

§ Disminución hemólisis: Butirato, Azacitidina, Hidroxiurea

E
N
OTRAS HEMOGLOBINOPATÍAS
A
R
M Muchos procesos donde hay mutación de aminoácidos de las cadenas de globina producen una hemoglobina
inestable que precipita en el interior de hematíe ocasionando CUERPOS DE HEINZ, que causan hemólisis y que
empeoran con fármacos oxidantes.

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

HIPERSEPLENISMO
Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destrucción de células hematológicas en el bazo o
secuestro esplénico..

HEMÓLISIS QUÍMICA
Arsénico, cobre (Enfermedad de Wilson), Anfotericina B, Venenos de Arañas, serpietnas y toxinas de Clostridios
van a producir lesión directa de la membrana del hematíe à Hemólisis.

ALTERACIONES METABÓLICAS
J
Hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos.
O
Y
A Por alteración de las lipoproteínas plasmáticas, se produce un aumento de depósito de lípidos en la membrana
S del hematíe, que ocasiona alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemólisis.

Una de estas variantes es el SÍNDROME DE ZIEVE (aparece en pacintes con Hepatopatías Alcohólicas)

E
PARASITOSIS
N
A Þ Malaria
R Þ Bebesiosis
M Þ Bartonelosis

TRAUMA ERITROCITARIO
Existen varias formas clíncas, todas caracterizadas por la presencia en la sangre de hematíes fragmentados
(ESQUISTOCITOS).

Hemoglobinuria de marcha: Se produce hemolisis intravascular como consecuencia de traumatismos al caminar

(Carreras o marchas)

Patología cardiovascular: Estenosis o insuficiencia aórtica, bypass, prótesis valvulares.

Alteración de la microcirculación: CIVD, Hemangioma cavernoso gigante (Sx Kassabach-Merrit), rechazo de

innjerto renal, hipertensión maligna, eclampsia, vasculitis, Sx Hemolítico Urémico.

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ANEMIAS INMUNOHEMOLÍTICAS
Se denomina inmunohemólisis a la hemólisis mediada por inmunoglobulinas y/o complemento.

Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antígenos extraños, como ocurre en las reacciones
postransfusionalels o en la Enfermedad Hemolítica del RN, o bien, puede ser por AUTOANTICUERPOS que
reaccionan contra antígenos eritrocitarios propios, como consecuencia de la acción directa de agentes
externos que modifican los antígenos del hematíe, por reacciones cruzadas con similiud antigénica con agentes
externos o también por disfunción inmunológica. Tratamiento enfermedad de base + Esteroides.

Si se produce por activación del complemento (normalmente por IgM y a veces por IgG), se produce una
destrucción inmediata del hematíe, ya que las últimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen acción lítica
de membrana. La hemolisis por complemento suele ser intravascular.

Cuando NO es mediada por complemento,sino por Inmunoglobulinas (IgG), tiene lugar en el BAZO, ya que los
macrófagos esplénciso presentan receptores en su membrana para la fracción constante de la inmunoglobulina
J G. La captación del hematíe por el macrófago provoca su destrucción parcial o total à ESFEROCITOS en SP.
O
Y
A PRUEBA COOMBS
S Es la prueba típica de laboratorio en las anemias inmunohemolíticas.
§ COOMBS DIRECTO à Detecta Inmunoglobulinas o Complemento SOBRE LA MEMBRANA del
hematíe.
§ Coombs Indirecto à Detecta los anticuerpos EN EL PLASMA (flotando, no pegados a la membrana); no
E dtecta complemento porque solo está en la superficie.[útil en mujeres embarazadas]
N
A
R
M

TIPOS DE ANEMIAS INMUNOHEMOLÍTICAS

Anticuerpos Calientes Anticuerpos Fríos
CRIOAGLUTININAS
• IgM + C anti.l/i
• IgG anti-Rh • Intravascular
• Extravascular CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
• IgG + C anti-P
• Intravascular

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ANEMIA INMUNOHEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS CALIENTES

Þ Son el 75% de las anemias inmunohemolíticas
Þ Frecuentes en mujeres

Habitualmente secundarias a otros procesos como infecciones, leucemia linfática crónica o fármacos.
Mecanismo: es por IgG, ocurre en el bazo. La IgG reacciona a antígenos del sistema Rh.

Clínica: Hemólisis Crónica o Crisis Hemolítica (ocasionalmente PTI – asociada a Sx de Evans).

Tratamiento: Manejo de la enfermedad de base + Esteroides.

Si no hay respuesta à Esplenectomía
Si no hay respuesta à Inmunosupresores (Azatioprina o Ciclofosfamida)
Rituximab es una nueva opción terapéutica

J ANEMIA INMUNOHEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS FRÍOS

O
Y Se presentan en el 20% de las anemias inmunohemolíticas.
A
S Se trata de anticuerpos que se fijan al hematíe a BAJAS TEMPERATURAS y ocasionan hemólisis clínica a
temperaturas inferiores a las fisiológicas

La clínica es muy variable. à NECROSIS Y CIANOSIS ACRAL (zonas expuestas al frío)

E
N ENFERMEDAD DE LAS AGLUTININAS FRÍAS
A
R Casi siempre mediada por IgG, habitualmente se activa el complemento (hemólisis intravascular).
M
La IgM de las crioaglutininas está dirigida a antígenos de la membrana del hematíe, denoinados I/i

Þ Presentan acrocianosis en invierno.

Tratamiento: 1ra elección: Rituximab + Esteroides

Þ Mala respuesta a esteroides y esplenectomía ( a diferencia de anticuerpos calientes),
Þ Si es necesario transfundir, debe realizarse a 37ª fisiológicos.

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE (ENFERMEDAD DE DONATH-LANDSTEINER)

Þ Enfermedad infrecuente
Þ Asociada a Sífilis terciaria y a algunos virus.

Se caracteriza por ser una anticuerpo frío pero, IgG que activa complemento à hemólisis intravascular
Existe hemoglobinuria
Tratamiento: Esteroides o Ciclofosfamida

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ANEMIAS INMUNOHEMOLÍTICAS POR FÁRMACOS

Constituyen entre 10 – 20 % de las AIH y existen tres mecanismos:

1. Unión del fármaco a la membrana del hematíe (tipo hapteno)

§ Prototipo: PENICILINA
§ Son de tipo IgG y NO activan complemento à Hemólisis Bazo
§ Coombs directo positiva para IgG, negativa para complemento.
§ Tratamiento: suspender Penicilina + Esteroides.

2. Mecanismos del espectador inocente (hemólisis por inmunocomplejos)

§ Es el mecanismo habitual de la mayoría de los medicamentos: Sulfamidas, Fenotiacinas, Quinidina
§ Anticuerpos reaccionan con el fármaco unido a proteínas plasmáticas.
§ Activación del complemento à Hemólisis intravascular
§ Coombs positiva SOLO a complemento
§ Tratamiento: suspensión del fármaco
J
O
3. Formación de autoanticuerpos
Y § Prototipo: ALFA METILDOPA
A § Verdaderos autoanticuerpos de inmunoglobulinas que reaccionan contra antígenos de la membrana del
S hematíe y no contra el fármaco directamente.
§ Suele ser IgG y NO activan complemento à Hemólisis Bazo
§ Tratamiento: Tras suspender Alfa Metildopa desaparece la hemólisis en 2-3 semanas.

E
N
A
R
M

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HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

También llamada Enfermedad de Marchiafaba-Micheli, es un trastorno que cursa con anemia hemolítica,
siendo un proceso complejo ya que es un defecto en las células madre pluripotenciales de la médula ósea.

Las células derivadas de esta célula madre anormal tienen como característica un EXCESO DE SENSIBILIDAD AL
COMPLEMENTO.

ETIOLOGÍA
Se afectan las tres series hematológicas à PANCITOPENIA.
La HPN es el resultado de la mutación del gen PIG-A ligado a X, lo que ocasiona un bloqueo en la síntesis de
flicosilfosfatidil inositol (GPI), encargado de ligar proteínas a la membrana celular, con la consiguiente
deficiencia parcial (tipo II) o completa (tipo III) de proteínas ligadas a GPI (CD 55 y CD 59).

La hemólisis intravascular es consecuencia de deficiencia de CD 59 que bloquea la acción del complejo de

J ataque de membrana del complemento. Al faltar esa sustancia, pequeñas activaciones del complemento
O pueden ocasionar destrucción de la membrana.
Y
A El nombre de NOCTURNA viene de que la crisis predomina en la noche, ya que existe una tendencia a la
S
ACIDOSIS que facilita la ACTIVCACIÓN DEL COMPLEMENTO. La enfermedad se asocia a trastornos de célula
madre de la médula ósea, como aplasia medular y Leucemia Aguda.

CLÍNICA
E
N
• Procesos hemolíticos
A
R
• Trombosis venosas de repetición (extremidades, cerebro y venas suprahepáticas -Sx Budd-Chiari)
M o Ocasionada por destrucción plaquetaria que libera factores procoagulantes.

DIAGNÓTICO
Demostrar incremento de susceptibilidad de las células hematológicas al complemento

Þ Prueba de Hemólisis Ácida (PRUEBA DE HAM), Coombs Negativa.

Þ Teste de Sacarosa (es más sensible pero menos específica)
Þ Citometría de Flujo: Demuestra ausencia de proteínas CD 55 y CD 59.

TRATAMIENTO
Única alternativa de curación à TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

Alternativas:
§ Hemoterpia en crisis hemolíticas
§ Puede haber respuesta a esteroides o andrógenos
§ Tratar trombosis con Anticoagulantes Orales (Heparina es ácida y puede activar complemento)

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SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
DEFINICIÓN
Se le denomina así a las PANMIELOPATÍAS CLONALES en las que la mutación de la célula germinal pluripotencial
tiene como característica la PROLIFERACIÓN EXCESIVA, dando lugar a un INCREMENTO DE LAS SERIES
HEMATOPOYÉTICAS tanto en sangre periférica como en médula ósea, pero habitualmente con el predominio
de una una de esas series sobre las otros. Todos estos procesos proliferativos y clonarles son auténticas
neoplasias de la médula ósea.

CLASIFICACIÓN
Dentro de los síndromes Mieloproliferativos habrán variantes clásicas y no clásicas dependiendo de su
frecuencia de aparición y se engloban de la siguiente manera:
J SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS CLÁSICOS
O POLICITEMIA VERA Es un síndrome en donde predomina la serie roja
Y
LEUCEMIA MIELOIDE O GRANULOCÍTICA En esta variante predomina la serie blanca
A
S
CRÓNICA
TROMBOCITEMIA ESCENCIAL En ella predominará la serie megacriocítica-plaquetaria
MIELOFIBROSIS CON METAPLASIA MIELOIDE Con predominio de Proceso Formador de Tejido Colagénico.
O MIELOFIBROSIS AGNOGÉNICA

E
N SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS NO CLÁSICOS
A LEUCEMIA NEUTROFÍLICA CRÓNICA Predominan los granulocitos maduros
R LEUCEMIA EOSINOFÍLICA CRÓNICA Predominan los eosinófilos
M MASTOCITOSIS SISTÉMICA Predomina la infiltración por mastocitos
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRÓNICOS INCLASIFICABLES

ALERACIONES GENÉTICAS RECURRENTES

95% en Policitemia Vera y 50-60% en Trombocitemia.
MUTACIÓN Kinasa Es una mutación del gen en el cromosoma de la tirosina-cinasa JAK2 en el cromosoma 9p, que permite
de Tirosina JAK2 incremento de la proliferación y diferenciación celular hemayopoyética.
(JAK2V617F) También en 50% de Budd-Chiari y rara vez en LAM.

Presente en 90 – 95 % de los casos de Leucemia Mieloide Crónica

Resultado de la t(9;22) Cromosoma Philadelphia.
GEN DE FUSIÓN
Este cromosoma consiste en una translocación del material genético entre el cr 9 y 22, dando lugar a un
BCR-ABL2
oncogén ABL del cr 9 con el ocogén del 22, originando un híbrido anromal BCR/ABL)

En un 5 – 11 % de Mielofibrosis y 9% de Trombocitemia.
MUTACIÓN
Esta mutación del receptor está presente en precursores hematopoyéticos y precursores
RECEPTO
megacariocíticos, induce el crecimiento celular independiente de citocinas e hipersensibilidad a la
TROMBOPOYETINA
trombopoyetina.

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POLICITEMIA VERA
DEFINICIÓN
Es una neoplasia mieloproliferativa crónica, caracterizada por un aumento de
la producción de las células rojas indepednientemente de los mecanismos
que regulan la eritropoyesis normal.

Casi todos los pacientes son portadores de la mutación JAK2V617F u otra mutación de JAK2 que favorezca
la proliferación de granulocios, megacariocitos y eritrocitos, dando lugar a una situación de panmielosis.

La diferencia fundamental con el resuto de las situaciones en las que se incrementan los glóbulos rojos
(POLIGLOBULIA SECUNDARIA) es que en estas últimas identidades hay EXCESO DE ERITROPOYETINA.

La PV es un proceso trifásico:
J
O Þ Primera fase: predomina una eritrocitosis moderada o limítrofe
Y Þ Segunda Fase: existe una marcada policitemia asociada a aumento de masa eritrocitaria.
A Þ Fase Gastada: o Postpolicitemia, con hematopoyesis ineficaz, fibrosis medular, hematopoyesis
S
extramedular e hiperesplenismo.

Historia Natural à Evolución a Fase Mielodisplásica preleucémia o LMA (porcentaje bajo)

E EPIDEMIOLOGÍA
N
A
Þ Aparece habitualmente en VARONES DE EDAD MEDIA
R
M Þ Causa desconocida
Þ Incidencia de 1 – 3 casos por 100,000
CAUSA DE MUERTE à TROMBOSIS / IAM
CLÍNICA
FASE PRODRÓMICA O PREPOLICITÉMICA

§ Pueden estar asintomáticos o síntomas leves de policitemia

§ Niveles de hemoglobina no suficientemente elevado para diagnóstico

FASE POLICITÉMICA

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FASE GASTADA O FIBROSIS POSTPOLICITÉMICA

Disminución progresiva de la proliferación. à Disminución progresiva del hematocirto

Llega hasta Anemia
Tendencia progresiva a Fibrosis Medular (meses o años después del diagnóstico

DIAGNÓSTICO
J 1. Hemoglobina Hombres +18.5. Mujeres +16.5
O (o Hb +percentil 99 para edad, sexo y altitud)
Y (o Hb 17 (h) o 15 (M) si está asociado a incremento basal de 2 g/dL)
A CRITERIOS MAYORES
(o elevación Masa Eritrocitaria +25%)
S
2. Presencia de mutación JAK2
1. Médula ósea hipercelular y panmielosis
CRITERIOS MENORES 2. EPO baja
3. Crecimiento de colonias eritroides endógenas
E
Los 2 criterios mayores + 1 menor
N
DIAGNÓSTICO
A El primer criterio mayor + 2 menores.
R
M
TRATAMIENTO
Es una enfermedad incurable, pero con tratamiento pueden vivir hasta 10 años.

PV de Bajo Riesgo
Flebotomía (sangrías) Meta de Hematocrito Hombres à MENOR 45%. Mujeres à MENOR 42%

PV de Alto Riesgo
ASA: a dosis bajas se usa en ambos grupos de riesgo ya que
Tratamiento MIELOSUPRESOR + FLEBOTOMÍA (en
protege contra eventos CV
ocasiones) Interferón: agente no citotóxico preferible en mejores de 50
1era elección: HIDROXIUREA años, mujeres fértiles (se pueden en embarazo)
Alternativa: Inhibidores de JACK-2 Anagrelida: control del recuento plaquetario en pacientes
refractario o que no toleran Hidroxiurea.

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LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

DEFINICIÓN
Se trata de una neoplasia mieloproliferativa crónica, en la que predomina la proliferación de la serie meiloide.

EPIDEMIOLOGÍA
Þ Aparece en personas de 50 – 60 años
Þ Ligero predominio en el género masculino.

ETIOLOGÍA
Está CLARAMENTE relaciona con un marcador citogénico en el CROMOSOMA PHILADELPHIA, t(9,22), que
J aparece en un 95% de los casos.
O
Y
A CLÍNICA
S
ASINTOMÁTICOS 20–40 % al momento del diagnóstico, observando Aumento Leucocitos en examen de
rutina.

Síntomas Típicos:
E
N
§ Hipermetabolismo: se presenta como Astenia, Pérdida de Peso, Sudoración Nocturna.
A
R § Hepatoesplenomegalia: debido a la infiltración por granulocitos en distitnos estadios de maduración.
M § Síndrome Anémico Progresivo.

DIAGNÓSTICO
SANGRE PERIFÉRICA
Hemograma: AUMENTO glíbulos blancos en todas sus estapas madurativas.
Serie Roja con anemia Normocrómica.
Serie plaquetaria presenta tombopenia o trombocitosis.
Bioquímica: Disminución de algunas enzimas de los netrófilos como Fosfatasa Alcalina Leucocitaria y
Mieloperoxidasa.

MÉDULA ÓSEA
Característicamente hipercelular con incremento de la relación Mieloide/Eritroide

CITOGENÉTICA
95% presentarán translocación 9;22 del cromosoma Philadelphia.
Diagnóstico por Hibridación in situ por FISH (Fluorescencia) o PCR que detecta el gen de fusión BCR/ABL1

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FASES DE LA ENFERMEDAD
Se trata de una enfermedad bifásica o trifásica con una fase inicial crónica indolente, seguida por una fase
acelerada, una fase blástica o ambas simultáneamente.

FASE CRÓNICA
§ Aumento progresivo de la proliferación de la Serie Blanca
§ Aparición de células inmaduras en SP.
§ Anemia progresiva y hepatoesplenomegalia.

FASE ACELERADA
§ Incremento de la hepatoesplenomegalia
§ Infiltración de órganos por células leucémicas
§ Aumento de células blásticas (en médula ósea y en SP).

FASE BLÁSTICA O DE TRNASFORMACIÓN A LEUCEMIA AGUDA

J
§ Porcentaje de Blastos es Médula Ósea MAYOR AL 20% (en SP es +15%)
O
Y § Esta fase ocurre en el 80% de los pacientes.
A § Predomina la Leucemia Aguda de tipo Linfoblástica
S § Presenta peor pronóstico que las Leucemias Agudas de novo.

Leucocitosis +12,000
Ausencia de displasia
E BLASTOS MENOR al 2%
N SP Basofilia presente
A
Monocitos menor al 3%
R FASE
M
Plaquetas normales o aumentadas
CRÓNICA
BLASTOS à 5 – 10 %
Celularidad incrementada con proliferación granulocítica
Eosinofilia
MO Precursores eritroides reducidos en número y tamaño
Megacariocitos pequeños y núcleo hipolobulado

ESPLENOMEGALIA
SP: Leucocitosis +10,000 y/o persistencia de Esplenomegalia que no responde a Tx
Tromocitosis presente (+100,000,000) no controlada por tx
Trombocitopenia persistente (-100) no relacionada a tx.
FASE
Evolución citogénica después del cariotipo inicial
ACELERADA
BLASTOS à 10 – 19 % en SP o MO

Cuando hay una proliferación blástica extramedular, en un 70% es de linaje mieloide,

FASE mientras que en un 20% es linfoide
BLÁSTICA /
BLASTOS à >20% EN SP O MO.

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TRANSFOR
MACIÓN

TRATAMIENTO
TRASPLANTE ALOGÉNICO DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS
§ Es un tratamiento curativo
§ Presenta mejores resultados en los DOS PRIMEROS AÑOS DE ENFERMEDAD
§ No se eemplea en la fase cróncia aunque sí en la fase acelerada.

1ra elección: IMATINIB

§ Es un inhibidor de la proteína [Link] que produce un elevado porcentaje de respuestas hematológicas
y citogénicas a los 5 años de terapia
§ Sobrevida del 89%.
§ Puede haber resistencia al medicamento por mutación en la cinasa.
J § Alternativa a Resistencia à Nilotinib o Dasatinib.
O
Y TRATAMIENTO EN FASE BLÁSTICA
A Þ Habitualmente insatisfactorio
S Þ Mal pronóstico por la leucemia aguda.
Þ Es de peor pronóstico si es de tipo mieloblástico

E
N MAL PRONÓSTICO:
A
R • Recuente muy elevado de células blancas en SP.
M • Anemia Grave
• Esplenomegalia gigante
• Alto porcentaje de BLASTOS en SP y MO
• Trombocitosis grave
• Aparición de nuevas alteraciones citogenéticas.

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TROMBOCITOSIS ESENCIAL
DEFINICIÓN
Se trata de un síndrome mieloproliferativo crónico, en el que predomina la proliferación megacariocítica-
plaquetaria. Se trata de una enfermedad muy similar en la clínica a la policitemia vera.

CLÍNICA
ASINTOMÁTICOS à más de la mitad no presentarán clínica y se descubrirán de manera ocasional.

FENÓMENOS HEMORRÁGICOS Y/O TROMBÓTICOS:

OCLUSIÓN MICROVASCULAR à La más recuerrente

• Consiste en dolor urente en manos, pies y dedos, denominado ERITROMELALGIA.
J
O Esplenomegalia (menos frecuente que en los otros síndromes)
Y
• Esta es consecuencia de infartos esplémicos de repetición por la trombocitosis.
A
S
DIAGNÓSTICO
Recuento Plaquetario Mantenido + 450,000 /dL
MÉDULA ÓSEA con proliferación de los megacariocitos aumentados en número, tamaño y madurez.
E
El aumento de otras series no es significativo.
N
A No cumplir con criterios para PV, Leucemia Mieloide Crónica o Síndrome Mielodisplásico.
R Prsencia de JAK2v617F, Mutación del Receptor de Trombopoyetina u otro marcador
M Sin evidencia de trombocitosis reactiva

Se deben cumplir todos los criterios para su diagnóstico.

TRATAMIENTO
TROMBOSIS ESENCIAL BAJO RIESGO:
(sin factores de riesgo y menores de 60 años)

Þ No precisan tratamiento.

TROMBOSIS ESENCIAL ALTO RIESGO

Mielosupresor hasta alcanzar plaquetas 400,000 – 450,000

1era elección: HIDROXIUREA
• ASA a dosis bajas

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PRONÓSTICO DE LOS SÍNDROMES

El SISTEMA IPSS mide la probabilidad de supervivencia y riesgo de transformación en Leucemia. Esta
probabilidad se mide en caso de no no tratar la enfermedad:

• Bajo riesgo: supervivencia de 5.7 meses

• Intermedio 1: supervivencia de 3.5 meses
• Intermedio 2: supervivencia de 1.1 meses
• Alto riesgo: supervivencia de 0.4 meses

En todos los síndromes presentados es necesario realizar un CARIOTIPO DE MÉDULA ÓSEA para
establecer adecuadamente el pronóstico, conocer los genes afectados y determinar diagnóstico preciso, así
como orientar la terpéutica.

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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HEMOFILIA
DEFINICIÓN
Se trata de la condición hemorrágica HEREDITARIA más frecuente dentro de las carencias de los factores de
coagulación. La Hemofilia es un trastorno LIGADO AL CROMOSOMA X, ya que el cromosoma X contiene
los genes para la síntesis del Factor VIII, esto en la Hemofilia A, la presentación más frecuente.

La Hemofilia B consiste en la deficiencia del Factor IX o Enfermedad de Christmas, que resulta 4 veces MENOS
frecuente que la Hemofilia A, pero también está ligada al cromosoma X.

La diferencia con las deficiencias del resto de los factores de coagulación es que esas serán trastornos
autosómicos recesivos.

J CLASIFICACIÓN
O
Y GRAVEDAD CONCENTRACIÓN DEL FACTOR VII
A LEVE 5 – 25 %
S
MODERADA 1–5%
GRAVE MENOR AL 1 %

Debido a que las mujeres son portadoras de 2 cromosomas X, si ellas resultan portadoras, tendrán afectado
E uno de sus cromosomas y presentarán una concentración del Factor VII alrededor del 50% y no presentarán
N síntomas a menos que presenten un descenso al 25%.
A
R
M
CLÍNICA
§ HEMATOMAS DE TEJIDOS BLANDOS
§ HEMARTROS (predomina en rodilla)
CAUSA DE MUERTE à SANGRADO POR TCE.
§ Hemorragias internas
§ Sangrado post-Qx

La forma más grave se presenta en los primeros años de vida.

DIAGNÓSTICO
Estudios de escrutinio deben incluir:

1. Biometría Hemática (Con conteo Plaquetario). à Normales

2. Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa) à Prolongado (corrige con mezclas de plasma fresco)
3. Tiempo de Protrombina (TP) à Normal

Medición de Factores de Coagulación: establece el tipo y la gravedad de la hemofilia.

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TRATAMIENTO

ADMINISTRACIÓN DEL FACTOR DEFICITARIO EN FORMA DE CONCETRADO LIOFILIZADO, ya se Factor VIII para
tipo A o Factor IX Recombinante para tipo B.

• NO SE ACONSEJA PUNCIÓN DE LOS HEMARTROS ni administrar AAS

Durante el tratamiento crónico, se pueden producir ANTICUERPOS ANTI-FACTOR VIII, que disminuirán la
actividad de dicho factor (COMPLICACIÓN à INHIBIDOR)
Þ Inmunoglobulinas antiidiotipo + Ciclofosfamida
Þ Factor VII Recombinante Activado

SITUACIONES DE EMERGENCIA

J
Si no se cuenta con Factor VIII à Concentrado de Complejo de Protrombina o Factor VII Recombinante
O Activado.
Y
A § El Acetado de Desmopresina aumenta la síntesis del Factor VIII
S
§ El Ácido E-Aminocaproico o Tranexímco se puede utilizar como Antifibrinolíticos.

E PROFILAXIS
N
A
R MODALIDAD Aplicación del Concentrado de Factor de Coagulación Regular y Continuamente
M Se inicia en:
ü AUSENCIA DE ENFERMEDAD ARTICULAR (Documentada por EF o Imagen)
PRIMARIA ü ANTES DE 2º HEMORRAGIA DE ARTICULACIÓN GRANDE
ü ANTES DE LOS 3 AÑOS DE EDAD
Se inicia:
SECUNDARIA ü DESPUÉS DE 2 O MÁS HEMORRAGIAS DE ARTICULACIÓN GRANDE
ü ANTES DEL INICIO DE ENFERMEDAD ARTICULAR (Documentada por EF o Imagen)
Se inicia:
TERCIARIA ü DESPUÉS DE DOCUMENTAR ENFERMEDAD ARTICULAR (Documentada por EF o
Imagen)

Si se realiza profilaxis y manejo de complicaciones, el paciente puede tener un pronóstico favorable, con
esperanzada de vida de 75 años e incluso pudiendo hacerse actividades físicas y deporte.

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ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

DEFINICIÓN
Es un padecimiento hemorrágico hereditario que se presenta por la deficiencia del FACTOR DE VON
WILLEBRAND (FvW). Las manifestaciones clínicas van a depender del nivel de deficiencia del factor y de las
características específicas de la molécula, por lo que las personas afectadas pueden presentar grados variables
de defectos hemostáticos, tanto de la hemostasia primaria como de la secundaria.

ETIOLOGÍA
El FvW se codifica en el brazo corto del CROMOSOMA 12, el gen que lo codifica es de gran tamaño, 178 kb, con
52 exónes, la transmisión es AUTOSÓMICA, por lo que la herencia NO ESTÁ RELACIONADA CON EL SEXO y
afecta de igual forma a hombres y a mujeres.
J
O El FvW es una glucoproteína de alto peso molecular que se se sintetiza y almacena en las células endoteliales,
Y megacariocitos y médula ósea.
A
S FUNCIONES DEL FVW EN LA HEMOSTASIA

Primaria: Esencial para la formación del coágulo plaquetario por sus funciones en la adhesión y agregación
plaquetaria a través de los grandes multímeros.
E
N Secundaria: Integra un complejo con el Factor VIII por medio de una unión no covalente, protegiéndolo de la
A degradación enzimática.
R
M
CLÍNICA
§ HEMORRAGIAS EN MUCOSAS (a diferencia de la Hemofilia que es en articulaciones)
§ Suele aparecer en las mujeres con la menarca o en relación a menorreas.
§ Las hemorragias no deben estar asociadas a traumatismos, extracciones dentales o Qx
§ Se debe descartar ingesta de medicamentos que afecten la función plaquetaria.

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DIAGNÓSTICO
§ Biometría Hemática
§ Tiempo de Protrombina (TP)
§ Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa)

En la mayoría de los casos tienen valores normales, pero está indicado para considerar otras posibilidades
diagnósticas como deficiencia de FXI.

Medir en pacientes con Alta Sospehca:

1. Factor de von Willebrand Antigéntico (FvW:Ag)
2. Factor de von Willebran Cofactor de Ristocetina (FvW:CoR)
3. Determinación de Factor VIII Coagulante (FVIII:C)

TTP NORMAL, Tiempo de Sangrado Prolongado, Prueba de Coagulación de Ristocetina Alterada

J
O
Y
CLASIFICACIÓN
A
S TIPO 1 (Deficiencia Cuantitativa Parcial)

Es la más común de las EvW (80 – 90% de los casos)

Disminución leve – moderada en niveles de FvW:Ag y FvW:Rco.

E § La gravedad de los síntomas de hemorragias se relaciona con el nivel plasmático de FvW.
N
A
R
Tipo 2 (Deficiencia Cualitativa)
M

Tipo 2a: Pérdida de la función del FvW dependiente de las palquetas.

Tipo 2b: Niveles bajos del FvWAg y MUY bajos del Cofactor de Ristocetina y pérdida de multímeros de Alto Peso.
Alteración de la capacidad de agregación plaquetaria inducida por Ristocetina.

Tipo 2m: función del FvW es anromal y hay incremento en la proteólisis.

Tipo 2n: el defecto es la falta de afinidad del FvW al factor VIII.

TIPO 3 (Deficiencia Absoluta)

Se observa ausencia de actividad de FvW y bajo nivel del Facor VIII.

§ Las hemorragias frecuentemente son mucocutáneas pero también se observan hemartorisis
§ TTP prolongado, ausencia de multímeros.

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TRATAMIENTO
1ra elecicón: DESMOPRESINA
Útil Incrementar los niveles endógenos de FvW al estimular las células endoteliales.

CONCENTRADOS PLASMÁTICOS
Terapia de reemplazo de FvW utilizando CONCENTRADOS PLASMÁTICOS con procesos de inactivación viral o
recombinantes.

Agentes que promueven la CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS pero que no alteren concentraciones de FvW.

Indicaciones de tratamiento:
Þ Detener hemorragia ya sea espontánea o traumática
Þ Prevenir hemorragias en procesos invasivos (trans y post Qx)
Þ Prevenir hemorragias post parto

J § Aplicar inmunizaciones contra Hepatitis A y B

O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

DEFINICIÓN
Consiste en un grupo de trastornos en los que se produce una activación excesiva de la coagulación sanguínea
que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y de factores de la coagulacón, favoreciendo la aparición de
HEMORRAGIAS.

ETIOLOGÍA

Infecciones Sobre todo sepsis de gramnegativos

Problemas obstétricos Abruptio, Retención de Feto Muerto, Embolsimo Líquido Amniótico,
Aborto Séptico, Toxemia del embarazo
Neoplasias Fundamentalmente Leucemias Agudas Promielocíticas
J
Fenómenos Autoinmunitarios
O
Y Traumas masivos
A
S
CLÍNICA
Inicia con un CONSUMO PROGRESIVO DE FACTORES DE COAGULIACIÓN Y PLAQUETAS tras la activación.
E
N En fases finales à se produce el efecto opusto, HEMORRAGIAS GENERALIZADAS.
A
R DIAGNÓSTICO.
M
SANGRE PERIFÉRICA

ESQUISOTCITOS EN SP (conseccuencia de formación de coágulas en

microcirculación, se produce hemólisis microangiopática).

LABORATORIO

§ Trombocitopenia
§ Protrombina prolongada
§ Tromboplastina Parcial prolongada
§ Trombina prolongada
§ Descenso del Fibrinógeno y de TODOS los Factores de Coagulación
§ Disminución de la Anittrombina III
§ Incremednto de Productos de Degradación de la Fibrina y del Dímero D

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TRATAMIENTO
HBPM à Disminuye la coagulación sanguínea exacerba en la forma CRÓNICA de CID (NO EN AGUDA por riesgo
de hemorragia)

PLASMA à cuando hay DESCENSO llamativo de los factores de coagulación y fibrinógeno o si hay eventos
hemorrágicos.

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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MIELOMA MÚLTIPLE
DEFINICIÓN
El Mieloma Múltiple es una enfermedad neoplásica que afecta a la población adulta y que se caracteriza por
una infiltración de células malignas derivadas de un mismo clon en la médula ósea y en otros tejidos, asociada
a producción de proteína monoclonal sérica y/o urinaria.

J
O
Y
A
S
CLÍNICA
ASINTOMÁTICO

El 20 – 30 % de los pacientes con mieloma presentarán asintomáticos

E Su diagnóstico será casual al encontrar VSG elevada, anemia leve o paraproteína en sangre
N
A
R
ENFERMEDAD ÓSEA
M
Aparición de LESIONES OSTEOLÍTICAS à consecuencia de proliferación de células tumorales y destrucción de
hueso por osteoclastos activados por factores estimulantes de osteoclastos.
• Lesiones óseas predominan à cráneo, costillas, vértebras, epífisis de huesos largos.

EL DOLOR ÓSEO ES EL SÍNTOMA MÁS FRECUENTE DEL MIELOMA

(común en espalda y costillas)

INFECCIONES

Alteración en la inmunidad humoral (disminuyen inmunoglobulinas)

Patógenos habituales: S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella à Neumonía y Lesiones Osteolíticas en Mieloma Múltiple
pielonefritis. (en SACACBOCADO)

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AFECTACIÓN RENAL
Þ HIPERCALCEMIA: produce Hipercalciuria, diuresis osmótica à depleción de volumen y falla renal.
NEFRITIS INTERSTICIAL
• Excreción de cadenas ligeras: Proteinuria de Bence-Jones, toxicidad idiopática.
• Otras causas: Hiperuricemia, amiloidosis, pielonefritis de repetición, AINES e infiltración de células
plasmáticas.

Causa de muerte:
1.- Infecciones
2.- Falla renal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEMOGRAMA Y FROTIS SANGUÍNEO:
J
O ü Anemia normo normo, con elevación de VSG. Fases avanzadas leucopenia.
Y ü Fenómeno de ROULEAUX: Formación en PILA DE MONEDAS de glóbulos rojos por Globulinas elevadas con
A carga positiva que afectan el potencial negativo de los glóbulos y se juntan.
S
ESTUDIO DE HEMOSTASIA:

Þ Alteración coagulación. Prolongación tiempo de hemorragia por Enf Von Willebrand.

E
N ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA:
A
R Þ Células plasmáticas >10%.
M Þ Criterio de Swog mayor >30% (Diagnóstico)

COMPONENTE MONOCLONAL:

En sangre: Proteína Monoclonal >30 g/L. IgG en 50%, IgA 20%, cadenas ligeras 20%, IgD -10%
En orina: Detección de cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones).

BIOQUÍMICA SÉRICA:

Elevación de la Beta 2 microglobulina (concentración refleja masa tumoral del mieloma)

RADIOGRAFÍA:

ü Serie ósea: para observar lesiones óseas (fundamental realizarla) à IMAGEN SACABOCADOS
o Gammagrafía ósea: poca utilidad
o RM: comprobar si hay compresión medular o de raíces nerviosas

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DIAGNÓSTICO
1ra elección: CUANTIFICACIÓN INMUNGLOBULINA SÉRICA Y CUANTIFICACIÓN DE CADENAS
LIGERAS EN ORINA DE 24 HORAS (PROTEÍNA DE BENCE – JONES)
Se debe buscar el pico monoclonal en de Ig en sangre y de Cadenas Ligeras en Orina

Al encontrarnos con un paciente con probable Mieloma Múltiple, lo primero que se debe solicitar es lo sig:
§ Perfil Bioquímico
§ Electrolitos Séricos
§ Radiografía Anteroposterior y Lateral de Columna Lumbar

Se usan los criterios del SWOG o de Kyle

CRITERIOS DEL SWOG

CRITERIOS DE KYLE

J
O
Y
A
S

E
Más sencillo.
N
1. Presencia de +10% de células plasmáticas en MO
A 2. Demostración de plasmocitoma
R 1. Si hay criterio a) o criterio b) con criterios menores a. + Uno de los componentes del grupo 3 para cualquiera
M 2. Cuando existe el criterio c) por si solo de los previos.
3. Todos los criterios menores.

Los criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple Sintomático incluyen:

• Proteína Monoclonal Sérica

• Células plasmáticas clonales en Médula Ósea
• Daño a órgano o tejido blanco.
CRTITERIOS CITOGENÉTICOS

Mieloma Múltiple de Alto Riesgo:

Mieloma Múltiple de Riesgo Estándar:
• Deleción del cromosoma 13 • Translocación 11;14
• Hipodiplopía • Translocación 6;14
• Deleción del cromosoma 17 p
• Translocación 4;14
• Translocación 14;16

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TRATAMIENTO
FASES INICIALES à no es imprescindible iniciar Tx. No prolonga supervivencia.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

Lesiones Líticas / Osteopenia Bifosfonatos (Pamidronato o Ácido Zeldrónico)

Hidratación / Hipercalcemia Solución Salina Isotónica + Diurético de Asa (Furosemida) + Prednisona

(Dexa)
Anemia Cuando es sintomática Eritropoyetina. Se recomienda suplemento
Hierro, Ac Fólico o Vit B12

Profilaxis de Esteroides / TMP /SMX para evitar P. jirovechi.

Quimioterapia
J
O
Y
A TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO PARA CANDIDATOS A TRASPLANTE
S

Talidomida/Lenalidomida + Dexametasona: esquema de bajo costo, fácil administración y

buena respuesta.
§ Complicación: Trombosis Venosa Profunda
E § Administrar HBPM a dosis profiláctica o Acenocumarina a dosis de anticoagulación
N
A Alternativa à Lenalidomida / Dexametasona o Bortezomib + Dexametasona
R
M
Posteriormente se Pasa a fase de consolidación con autotrasplante de Progenitores Hematopoyéticos

PLASMAFÉRESIS RECOMENDADA COMO MEDIDA DE URGENCIA PARA EVITAR DAÑO RENAL.

TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS

Todos los pacientes con diagnóstico de Mieloma Múltiple deberán ser candidatos, excepto:
Þ Edad mayor a 70 años
Þ ECOG +2 Pacientes que NO recibirán AUTOTRASPLANTE:
Þ Escala de Charlson con puntaje elevado o MELFALÁN O CICLOFOSFAMIDA + PRENDISONA
Þ Nivel sociocultural bajo. o MELFALÁN +PREDNISONA + TALIDOMIDA

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TROMBOCITOPENIA
DEFINICIÓN
Se considera trombocitopenia a la disminución del número de plaquetas por debajo de 100,000 plaqueta/mm3.
Las disminuciones inferiores a 50,000 plaquetas/mm3 facilitan el sangrado postraumático y por debajo de
20,000 se facilita el denominado sangrado espontáneo.

ETIOLOGÍA
HIPOPRODUCCIÓN DE PLAQUETAS (TROMBOCITOPENIAS CENTRALES)

§ Disminución del número de megacariocitos: Infiltración de la médula ósea, aplasia, enfermedad de Fanconi,
Síndrome TAR (trombopenia y ausencia de radio), trombocitopenia cíclica, rubéola congénita.
J
O § Trombopoyesis Ineficaz: Enfermedad de Wiskott-Aldrich, anemias megaloblásticas, Síndromes
Y Mielodisplásicos.
A
S DISMINUCIÓN DE SUPERVIVENCIA PLAQUETARIA (TROMBOCITOPENIAS PERIFÉRICAS)

§ Destrucción incrementada de plaquetas (la vida media plaquetaria normal es de alrededor de 10 días):
Fármacos, púrpura Trombocitopénica idiopátca, purpura transfusional, púrpura inmunológica secundaria,
E VIH.
N
A § Púpura tromboctiopénica inducida por fármacos: Se produce una destrucción periférica de plaquetas, que
R ocasiona un incremento en la formación de las mismas mediante un aumento del número de
M megacariocitos.

o Es la trombopenia habitual encontrada en los adultos.

o Fármacos causantes: Heparina, etanol, quinidina, difenilhidantoína, sales de oro.

Disminución producción de plaquetas: Disminución número de megacariocitos

CENTRAL Fármacos: Etanol, Tiacidas, Estrógenos, QT Trombopoyesis inéficaz

• Aumento de la destrucción de plaquetas:

• Fármacos, VIH, Auotinmune, Esplenomegalia.

PERIFÉRICA
• Symbol Consumo: CID, PTT, SHU

• Secuestro: Esplenomegalia

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PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE (PTI)

DEFINICIÓN
Se trata de una trombocitopenia originada por fenómenos inmunológicos. Antes llamada Púrpura
Trombocitopénica Idiopática. Se puede asociar a Vacuna Hepatits B.

ü Su etiología es Idiopática en su mayoría (no se asocia a otra patología)

ü La mayoría se resuelve espontáneamente
ü No hay tendecia hacia un sexo.

PATOGENIA
Aparición de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana plaquetaria, van dirigidos a antígenos de dicha
membrana, como las glucoproteína Ib y Iib/IIIa.
J
O
La destrucción de plaquetas ocurre en los macrófagos esplénicos como consecuencia de la presencia de
Y receptores para la fracción constante de IgG en la membrana de dichos macrófagos.
A
S Detectar estos Ac Antiplaquetarios tienen sensibilidad 49 – 66% y especificidad 78 – 92 %

Deficiencia de anticuerpos contra la metaloproteasa ADAMST13 la cual rompe los grandes multímeros de factor
de von Willebrand.

E Petequias, púrpura, equimosis, epistaxis, gingivorragia, menometrorragia

N CLÍNICA Hemorragia intracraneal y de órganos internos (<10,000)
A
R PTI AGUDA:
M
§ Duración MENOR A 6 MESES.
§ Suele ser enfermedad infantil, afectando a ambos sexos tras procesos víricos de vía respiratoria alta (80%).
§ Se recuperan de forma espontánea pero puede haber recurrencia y mortalidad.
§ No precisan tratamiento.

PTI CRÓNICA (ENFERMEDAD DE WERLHOF)

§ Duración >6 MESES.

§ Suele ser en adultos jóvenes, generalmente mujeres
§ El 90% no presentan recuperación espontánea y presentan recidivas.
§ Se deben descartar otras enfermedades como LES
§ El 65% de los casos está asociada a infección por Hellicobacter pylori

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DIAGNÓSTICO
ü CLÍNICA apoyada en primera instancia en BH y Frotis de Sangre Periférica (Número de plaquetas y
morfología plaquetaria
ü Demostración de Trombocitopenia de origen inmunológico
ü Descartar causas posbles de trombocitopenia autoinmune (descartar VIH tiene un cuadro similar),
Hepatitis B y C, estudios Inmunológicos (Anticardiolipina, Anticoagulante Lúpico, ANAs)

TRATAMIENTO
¿A quién se le inicia?

ü SANGRADO ACTIVO (independientemente del número de plaquetas o <15,000 sin sangrado)

ü Plaquetas 15,000 – 30,000 (se valorará en función de la edad del paciente y sus comorbilidades).
ü Plaquetas entre 15,000 y 30,000 y requerirá alguna cirugía.

J
O 1ra elección: Adminisración de Esteroides à PREDNISONA x 2-4 semanas.
Y § Disminuyen la fagocitosis por los macrófagos y la síntesis de autoanticuerpos.
A § FALLA DE RESPUESTA à DUPLICAR LA DOSIS.
S § Si el paciente mantiene cifras plaquetarias <30 x 10^9 à DANAZOL O IgG anti-D

2da elección: ESPLENECTOMÍA

§ Se elimina el lugar principal de la destrucción plaquetaria y de síntesis de autoanticuerpos.
E § Si después de la cirugía hay recidiva à PTI Crónica Refractaria:
N
A a) Se vuelve a administrar Esteroide
R b) Fármacos Inmunosupresores à CICLOFOSFAMIDA / AZATIOPRINA / CICLOSPORINA / RITUXIMAB
M § Indicados si existe falla en los dos tratamientos previos.

OTROS
GAMMAGLOBULINA IV A DOSIS ELEVADAS: bloquea los receptores de la fracción constante de IgG en los
macrófagos esplénicos, con lo que la plaqueta no puede unirse al receptor macrofágico.

ü El tratamiento no es duradero por la vida media del fármaco pero consigue un aumento plaquetario
más rápido que ningún otro.

Danazol: Produce disminución de la destrucción plaquetaria, al disminuir la expresión de receptores de la

fracción constante de la inmunoglobulina G en la mebrana de macrófagos.
Plasmaféresis: Elimina los autoanticuerpos.

SI EXISTE UN SANGRADO ACTIVO Y TROMBOCITOPENIA SEVERA, SE PREFERIRÁ INICIAR CON TRANSFUSIÓN DE

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS + GAMMAGLOBULINA IV à esto estabilizará al paciente.

UNA VEZ ESTABILIZADO à se podrá iniciar Tx con ESTEROIDES – PREDNISONA.

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PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT)

DEFINICIÓN
También llamado Síndrome de Moschcowitz, es una trombocitopenia de causa desconocida, más frecuente en
mujeres de mediana edad, que cursa con una pentada característica:

ANEMIA
TROMBOCITOPENIA CON SANGRADO FIEBRE HEMOLÍTICA
MICROANGIOPÁTICA
(presencia de
AFECCIÓN NEUROLÓGICA esquistocitos en
DISFUNCIÓN RENAL
(transitoria y fluctuante) sangre periférica)

J
O
Y
A
S

E La patogenia parece tener relación a la existencia de anticuerpos contra la metaloproteasa que degrada el FvW.
N
A
R
M
En su forma hereditaria existe un déficit de la Proteína ADAMTS13, la cual es una
metaloproteasa que rompe los grandes multímetros del factor de von Willebrand,
desencadenando una exagerada agregación plaquetaria con la formación de trombos
plaquetarios dentro de la circulación con el subsecuente consumo de plaquetas y daño
mecánico a los eritrocitos y la obstrucción de la microcirculación.

CLÍNICA
Þ INICIO BRUSCO de la Pentada Clásica: Trombocitopenia con Sangradp + Fiebre + Anemia Hemolítica
Micronagiopática + Afección Neurológica + Disfunción Renal.
§ En etapas tardías se parece a una CIVD.

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SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

Forma localizada, sin alteración neurológica, con PREDOMINIO RENAL E HIPERTENSIÓN ARTERIAL, que aparece
fundamentalmente aparece en niños.

Existen dos tipos de Síndrome Hemolítico Urémico

• TÍPICO: precedido por síntomas gastrointestinales asociados a la SHIGA, toxina producida por la bacteria
Shigella disentérica o la E. coli enterohemorrágica (OH 157:H7) productora de VEROTOXINA

• ATÍPICO: cuando el SHU no está asociado a la shiga toxina. Solamente el 10% son atípicos.

FISIOPATOLOGÍA: Debido a un efecto citotóxico por inhibición de la síntesis protéica que producen las toxinas
tipo Shiga y consiguiente ulceración endotelial.

DIAGNÓSTICO DEL SHU:

J
O En pacientes que presenten datos de palidez e ictericia de instalación AGUDA, se deberá solicitar lo sig:
Y • Biometría Hemática con cuenta de reticulocitos
A • Frotis de sangre periférica
S • Bilirrubinas
• DHL
• EGO
• Prueba de Coombs
E
N
A
R TRATAMIENTO
M
Si NO SE OTORGA TRATAMIENTO, ES MORTAL EN UN 80 – 90% de los casos.

1ra elección: PLASMAFERESIS CON RECAMBIO PLASMÁTICO

§ Elimina los grandes multímeros del fvW (liberados por las células endoteliales)
§ Aporta factores inhibidores de la agregación plaquetaria.

Alternativa: Esplenectomia / Esteroides / Antiagregantes Plaquetaros / Citoestáticos / Rituximab.

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LINFOMA DE HODGKIN
DEFINICIÓN
Es una neoplasia linfoide monoclonal de ORIGEN B, que se caracteriza por un incremento del tamaño de los
ganglios linfáticos, bazo y otros tejidos; en donde la célula neoplásica característica es la denominada CÉLULA
DE REED-STERNBERG.

Son enfermedades malignas que presentan las siguientes:

1. Crecen a nivel ganglionar (preferente en región cervical)
2. Predominio en adultos jóvenes
3. Los tejidos tumorales contiene escasas células tumorales mono y multinucleadas
4. Las células tumorales se encuentran rodeadas de rosetas de Linfocitos T.

J EPIDEMIOLOGÍA
O
Y • Constituye el 1% de todas las neoplasias
A • Es más frecuente en varones.
S
• Pico en 2º y 3º década (la Esclerosis Nodular solo aparece aquí).
• Segundo pico a los 60 años.

ETIOLOGÍA
E
N
Þ La forma clásica tiene relación con el VIRUS ESTEIN BARR (hasta un 50% con este VEB)
A
R
§ La mitad de los asos demuestran infección por VEB de las células neoplásicas, detectado mediante
M inmunohistoquímica de proteínas del virus (LMP1 y EBNA).

ANATOMÍA PATOLÓGICA
El Linfoma de Hodgkin se define por la presencia de CÉLULAS DE REED-STERNBERG en la biopsia, aunque
esta célula no es patognomónica de la enfermedad.

La célula de Reed-Sternberg se considera un Linfocito B activado del centro germinal. Presenta marcadores
característicos: el CD15 y el CD30 o Ki-1.

Morfológicamente son células grandes, con abundante citoplasma y núcleo bilobulado

con grandes nucleolos, que se tiñen de azul con Giemsa -à CÉLULA CON OJOS DE BÚHO.

Variantes:
Þ Célula de Hodgkin: mononuclear a diferencia de la anterior.
Þ Célula Lacunar: presente en el tipo Esclerosis Nodular.
Células de Reed-Sternberg
(célula gigante, binucleada)
CON OJOS DE BUHO

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CLASIFICACIÓN DEL LINFOMA DE HODGKIN

PREDOMINIO LINFOCÍTICO (5-15%)

Þ Es el de MEJOR pronóstico
Personas mediana Edad
No presenta síntomas B.
Histología à células Red-Sternberg

ESCLEROSIS NODULAR (40-75%)

J
O
Þ EL MÁS FRECUENTE
Y Þ Segunda mejor pronóstico
A Mujeres jóvenes
S Bandas de fibrosis rodenado nódulos
Afecta a mediastino y da prurito
Histología à Células Lacunares

E
N
A CELULARIDAD MIXTA (20-40%)
R Pronóstico intermedio.
M Proporciones similares de células inflamtorias
y de RS
Personas mediana edad
Síntomas sistémicos y enfermedad extendida
Se asocia a infección por VIH

DEPLECIÓN LINFOCÍTICA (5-15%)

Þ Peor pronósico
Personas edad avanzada
Precencia ABUNDANTE CÉLULAS RED-STERNBERG
(estas células se asocian a mal pronóstico)
Escasos linfocitos pequeños reactivos
Síntomas B y diseminación

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ESTADIFICACIÓN
Además del estadio de la CLASIFICACIÓN DE ANN-ARBOR-COSTWOLDS, se le añade la letra A o B, según
haya presencia o ausencia de síntomas B.

ESTADIO ÁREA AFECTADA

I Una sola área ganglionar
IE Una localización extralinfática
II 2 o más áreas ganglionares del mismo lado del diafragma
II E Un órgano o localización extralinfática + 1 o más áreas ganglionares del mismo lado del diafragma
III Áreas ganglionares a ambos lados del diafragma
III – 1 Limitado a abdomen superior
III – 2 Afectación de ganglios abdominales inferiores
III E Un órgano o localización extralinfática + afectación de áreas ganglionares ambos lados del
diafragma
III S Afectación esplénica + Afectación de ganglios ambos lados del diafragma
J III SE Un órgano o localización extralinfática + afectación ganglionar ambos lados del diaframa
O IV Afección difusa o diseminada de uno o más órganos extralinfáticos, con o sin afectación ganglionar
Y (hígado, médula ósea, etc)
A
S A= No tiene Síntomas B . B= Síntomas B. X= Enfermedad Bulkyca (Ganglio >10 cm)

SÍNTOMAS B:
1. Fiebre Tumoral
2. Sudoración Nocturna
E 3. Pérdida de peso 10% inexplicada.
N
A
R
M

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CLÍNICA
1. ADENOPATÍAS
§ Fundamentalmente CERVICALES
No son dolorosas
§ Segundo lugar mediastínicas (típica en variedad Esclerosis Nodular) Fluctuación espontánea
§ Tercer lugar Esplénica y Abdominal (en Celularidad Mixta). Se vuelven dolorosas al ingerir alcohol.

2. Síntomas B en un 40% (Fiebre + Sudoración Nocturna + Pérdida 10% peso)

3. Prurito es típico

4. Puede haber afectación esplénica (30%) o Hepática (5%)

INMUNODEFICIENCIA POR LINFOMA DE HODKING:

J
O Raramente presentan enfermedades oportunistas ANTES de iniciar tratamiento.
Y § Hongos
A § Pneumocystis jirovechi
S § Toxoplasma
§ Herpes Zoster (aparece en pacientes no tratados)

E
ü Crecen a nivel ganglionar (principalmente
N
CERVICAL LOCALIZADA)
A
R
M ü Afecta a adultos jóvenes (20 – 40 años)

ü Células de Reed Sternberg (bilnucleadas) y

Hodking (mononucleadas).

ü Infección Virus Ebstein Barr (50%)

DISEMINACIÓN LINFOMA HODGKIN

• Forma más habitual à VÍA LINFÁTICA

• Predominio hacia zonas linfáticas vecinas
• Contiguidad característica del Hodgkin a diferencia del NO Hodgkin.

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DIAGNÓSTICO
HEMOGRAMA

No eviedencia Leucemia pero según progreso puede aparecer anemia crónica, leucocitosis, con eosinofilia y
en fases avanzadas linfopenia.

• NO ELEVA LINFOCITOS (NO Leucemiza)

VSG
Aumentada y es util para valoración de recidivas.

IMAGEN
TC, RM, PET y Gammagrafía con galio

BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

J Se realiza casi siempre, excepto en estadios precoces
O
Y
A DIAGNÓSTICO DEFINITIVO à BIOPSIA EXCISIONAL DEL GANGLIO
S
Las células tumorales tienen abundante citoplasma y están rodeadas por rosetas de linfocitos T.

• Célula de Hodking: mononucleada

E
• Célula de Reed Sternberg: multinucleada (expresa CD15 y CD30)
N
A
R
M

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TRATAMIENTO
ESTADIOS LIMITADOS (IA Y IIA)

El estándar actual es el combinado de 4 ciclos de quimioterpaia con

ABVD (Adriamicina + Bleomicina + Vinblastina + Dacarbacina)

+
Radioterapia de Campo (dosis de 20 – 30 Gy)

Otro esquema de tratamiento que se ha utilizado es el MOPP (Mostaza + Vincristina + Procarbacina + Prednisona), pero
tiene consecuencia de esterilidad (Azoespermia en el 100% de los varones y puede crear segundas neoplasias.

ESTADIOS AVANZADOS (III y IV o síntomas B o Masa Bulky)

J
El etándar actual para conseguir la remisión completa consiste en 6 – 8 ciclos de ABVD.
O
Y
A Alternativa: BEACOPP (Bloemicina + Etopósido + Doxorrubicina + Ciclofosfamida + Vincristina + Procarbicina +
S Prednisona). Es más tóxico que el ABVD para los pacientes con peor pronóstico.

MASA DE BULKY:

Presencia de una masa de +10cm de diámetro, o la aparición en la radiografía de tórax de una masa que ocupe
E 1/3 del diámetro de la radiografía.
N
A
En caso de presentarse se debe completar el tratamiento con radioterapia de campo sobre la masa.
R
M

TRATAMIENTO DE RECIDIVAS
Las recidias se tratan con quimioterapia intensiva y autotrasplante de progenitores hematopoyéticos de
sangre periférica.

Estadios IA y IIA ABVD x 4 + RT campo afectado

(Sin Síntomas B y sin Masa Bulky)
Estadios III y IV AVBD x 6 – 8 + RT campo afectado sobre masa
(o I y II con Síntomas B o Masa Bulky) Alternativa: BEACOPP
Recidivas PoliQT Intensiva + Autotrasplante de Médula Ósea

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EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO

Se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento después de 4 CIICLOS de QT/RT y posterior al último ciclo

el estudio indicado será à PET – CT

En caso de no contar con este método se recomienda la TAC Simple.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

RADIOTERAPIA

En el mediastino puede producir hipotiroidismo, lesión pulmonar y cardiaca o aparición de nuevas neoplasias.

QUIMIOTERAPIA

J Puede producir esterilidad, fibrosis pulmonar, lesión cardiaca o aparición de nuevos tumores.
O
Y Existe una posibilidad del 1% de desarrollar Leucemia Aguda Mieloblástica o Síndromes Mielodisplásicos tras
A una media de 5 años después de RT o QT.
S

PRONÓSTICO
E
N FACTORES ADVERSOS
A
R § Masculino
M § Edad +45 años
§ Estadio IV
§ Hemoglobina menor a 10.5
§ Leucocitos +15,000
§ Linfocitos menor a 600
§ Albúmina sérica menor a 4g

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COMPARATIVO
LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN
Adultos jóvenes Adultos y Niños
Células B Células B Adultos
(Esclerosis Nódular el más común) Células T Niños
Síntomas B Síntomas B
Afectación ganglionar localizada Afectación EXTRAGANGLIONAR
NO se elevan los Linfocitos Eleva los linfocitos (Leucemiza)
Biopsia Excisional Biopsia Excisional
Células de Hodgkin y Reed Sternberg
ABVD + Radioterapia R-CHOP + Radioterapia

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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LINFOMA NO HODGKIN
DEFINICIÓN
Son neoplasias de origen Linfoide B, T y NK; las más frecuentes derivan de los Linfocitos B, minetras que en los
Linfomas T son menos frecuentes, excepto en la infancia, que es al revés.

EPIDEMIOLOGÍA
2 picos:
§ Constituyen el 2 – 3 % de todas las neoplasias ü 5 – 15 años
§ Son x4 más frecuentes que el Linfoma de Hodgkin ü 40 – 60 años
§ Predominio en hombres de edad media
§ El subtipo más frecuente es DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES
o El segundo más frecuente FOLICULAR.
J
O FACTORES DE RIESGO
Y Þ Inmunodficiencia congénita o adquirida
A
Þ Inmunosupresión farmacológica crónica
S
Þ Enfermedades autoinmunes (Sjögrem Tiroiditis, Enf Celiaca)
Þ Infecciones à EBSTEIN BARR o Helicobacter pylory, VHS 6, VIH, Hepatitis.

CELULAS B MÁS FRECUENTE 70%

E
ETIOLOGÍA
N
A § Disminución inmunológica previa: Inmunodeficiencia combinada grave, ataxia-telangiectasia, Wiskott-
R Aldrich, Inmunodeficiencia Variable Común, Trasplantes, SIDA.
M
§ Radioterapia o Quimioterapia Previa.

§ Virus:
§ EBSTEIN BARR (en Linfoma de Burkitt, Linfomas en Inmunodeficiencia, Linfomas NK y también en Linfoma
de Hodgkin.
§ HTLV-1 (en Leucemia/Linfoma célula T del adulto. (virus linfotrópico T humano)
§ Hepatitis C: Linfoma Marginal Esplénico o de células vellosas
§ H. pylori: Linfoma Marginal Gástrico asociado a mucosas (MALT).

§ ALTERACIONES GENÉTICAS

Existen alteraciones citogenéticas características de algunos Linfomas No Hodgkin:

§ t(8;14) à afecta al oncogén c-myc à Dx de LINFOMA DE BURKITT

§ t(11;14) à propia del Linfoma del Manto
§ t(14;18) à Linfoma Folicular (afecta al oncogén bcl-2)
§ t(2;5) à proteína ALK, propia del Linfoma T Anaplásico de células grandes CD30`+

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CLASIFICACIÓN
NEOPLASIA DE CÉLULAS B
De Células B Precursoras Leucemia / Linfoma Linfoblástico
De Células B Maduras Predominantes Diseminadas y/o Leucémicas:
Leucemia linfática crónica de célula pequeña
(90% de todos los Leucemia prolinfocítica
Linfomas No Hodgkin) Tricoleucemia
Linfoma linfoplasmocito
Linfoma de zona marginal esplénica (Hepatitis C
Enfermedades de cadenas pesadas
Neplasias de células plasmáticas

Procesos Primarios Extraganglionares:

Linfoma de la zona marginal extragnalgionar, de tejido linfoide asociado a
mucosas (MALT) à H. pylori.

J Predominantemente Extraganglionares:
O Linfoma de células del manto
Y Linfoma folicular
A Linfoma difuso de células grandes
S
Linfoma de Burkitt
Linfomas de célula B inclasificables intermedios entre Linfoma B difuso de célula
grande y Linfoma de Burkitt
E NEOPLASIAS DE CÉLULAS T
N De Células T Precursoras Leucemia / Linfoma Linfoblástico
A De Células T / NK Predmoinantemente disemindas, leucémicas:
R Maduras Leucemi prolinfocítica T
M Luecemia Linfocítica de células T grandes granulares
Linfoproliferativo crónico de Células NK
Leucemia NK agresiva
Leucemia / Linfoma T del Adulto (HTLV 1 positivo)

Procesos primarios extrangaglionares:

Linfomas T periféricos
Linfomas angioinmunoblástico (Virus Ebstein Barr positivo)
Linfoma T anaplásico de células grandes CD30+ o ALK positivo

Linfomas B Agresivos:
Linfomas B Indolentes:
Leucemia / Linfoma Linfoblástico
§ Luecemia Linfática Crónica B
Leucemia Prolinfocítica
§ Linfomas MALT
Linfoma del Manto
§ Linfoma Folicular
Linfoma B difuso de célula grande
§ Tricoleucemia
Linfoma de Burkitt [t(8;14)]
§ Lifnoma Linfoplasmocitoide
Linfomas inclasificables

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LINFOMA DIFUSO Células GRANDES B (BONE MARROW) Burkit à HISTOLOGÍA CIELO ESTRELLADO

o Burkit à MÁS FRECUENTE A NIVEL ABDOMINAL GANGLIOS QUE CRECEN EN EL ABDOMEN:

§ Es el linfoma más agresivo (la neoplasia de más rápido crecimiento)
o No Burkitt
• Difuso células grandes Grandes También puede aparecer cuello o
mediastino

Translocación 8:14

LINFOBLÁSTICO (NEOPLASIA CÉLULAS T) TIMO

J
O Localización MEDIASTINO Y CUELLO
Y
o PUEDEN PRODUCIR SX VENA CAVA INFERIOR
A
S

Localización:
Ganglios-hueso
E • CÉLULAS GRANDES (CÉLULAS B/T) Piel y tejidos grandes.
N
A
R
M CLÍNICA
Es muy similar a la del Linfoma de Hodgkin con algunas diferencias en frecuencia de las manifestaciones.
Más freucentes en NO Hodgkin que LH:

§ Enfermedad EXTRALINFÁTICA (a diferencia del Hodgkin que se limita típicamente a ganglios)

§ Adenopatías MESENTÉRICAS
§ Infiltración hepática sin afección esplénica
§ Infiltración de Médula Ósea
§ Expresión Leucémica
Linfoma De Linfoma
§ Presencia de Paraporteína Hodgkin NO
Hodgkin
Menos freucentes en NO Hodgkin que en LH: Enfermedad Localizada
Síntomas B
• Síntomas B
Mediastino
• Enfermedad Localizada Retroperitoneo
• Participación del mediastino Médula Ósea
Extralinfático
Leucemia
Paraproteína

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DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: BIOPSICA EXCISIONAL DEL GANGLIO AFECTADO
§ Se selecciona el ganglio más accesible.
§ Abrodaje inicial con BAAF (no definitivo)

OTROS: Rx Tórax, TAC de Abdomen y Pelvis, PET CT (estadio temprano)

BH: Leucemiza (Eleva los linfocitos, a diferencia del Hodgkin que no leucemiza)

CLASIFICACIÓN DE ANN ARBOR

ESTADIO CARACTERÍSTICA
Involucra una sola región ganglionar o un solo órgano o sitio extrnodal.
I
Involucra 2 o más regiones ganglionares a un solo lado del diafragma ó
II Involucro de un sitio extranodal y uno o más regiones linfoides a un solo lado del
J diafragma.
O Involucra ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma.
Y III • Puede acompañarse de involucro en sitio u órgano extranodal (IIIE), Bazo
A
(II)S), Ambos (IIIES).
S
Involucro difuso o diseminado de uno o más ÓRGANOS EXTRANODALES a
IV
distancia con o sin invlucro de ganglios linfáticos.

A Ausencia de Síntomas B
E B Síntomas B (Fiebre, Sudoración Nocturna, Pérdida de Peso)
N E Afectación Extranodal por contigüidad.
A
R
M

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TRATAMIENTO
LINFOMAS INDOLENTES / BAJA AGRESIVIDAD
1. Asintomáticos / Estadios No Avanzados à Actitud conservadora hasta que aparezcan síntomas.

2. ESTADIOS LOCALIZADOS à Radioterapia Local con o sin QT.

3. ESTADIOS AVANZADOS:

QT= Monoterapia o en combinación

1ra elección: CLORAMBUCILO o QT poco agresivas asociadas a Esteroides.
Actualmente poliquimioterapia asociado a anticuerpo Monoclonal anti-CD20 o Rituximab.

Protocolos de QT más usados:

Leucemia Linfática Crónica = anti -CD52
• CHOP Tricoleucemia = Cladribina
J • COP MALT = Responde a erradicación del germen.
O
Y • CVP
A
S
LINFOMAS AGRESIVOS
Se basa en ciclos de poliquimioterapia agresiva:

E CHOP. MACOP – B + RITUXIMAB o anti-CD20

N (con o sin autotrasplante de progenitores hematopoyéticos)
A
R
M
Factores desfavorables en el Índice de Pronóstico Internacional para Linfomas Agresivos:
• Edad +60 años
• Estadios III y IV
• Mala situación general
• Localizaciones extralinfáticas
• Elevación LDH sérica (0-1 bajo, 2-3 medio, 4-5 alto)

PRONÓSTICO
El Índice Pronóstico Internacional (IPI) corresponde al Linfoma No Hodgkin y contempla 5 factores de riesgo
clínico:

• Edad +60 años

• Incremento de los valores de Lactato Deshidrogenasa en Suero (DHL)
• Estado general (+2 puntos ECOG o menos 70 Karnofsky)
• Estadio III o IV de la Clasificación Ann Arbor
• Más de 1 sitio de afectación Extraganglionar.

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APLASIA MEDULAR
DEFINICIÓN
Es una enfermedad que se caracteriza por DISMINUCIÓN DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICO, disminución de
células sanguíneas en sangre (1, 2 o las 3 series). Se debe sospechar de aplasia en cualquier paciente con
PANCITOPENIA o con DISMINUCIÓN DEL NÚMERO DE RETICULOCITOS en sangre periférica.

ETIOLOGÍA
APLASIAS CONGÉNITAS

APLASIAS SELECTIVAS
ANEMIA DE FANCONI DISQUERATOSIS CONGÉNITA
CONGÉNITAS
J
Enfermedad de la infancia (5-10 Muy infrecuente. Lesión de la Médula Ósea que
O
años). Autosómico Dominante. afecta solo a 1 serie
Y
A Ligada a cromosoma X. hematopoyética.
S Malformaciones:
Cutáneas: Manchas cafés con Presenta alteraciones cutáneas,
leche displasia ungueal y leucoplasia
oral.
Ósea: hipoplasia del pulgar y
E malformación del radio.
N
A
R
APLASIAS ADQUIRIDAS
M
PRIMARIAS: la mayoría (70%) y son causas desconocidas o idiopáticas
SECUNDARIAS:

Fármacos Cloranfenicol, Sulfamidas, Sales de Oro, Tiazidas, Antidiabéticos, Hidantoínas

CITOTÓXICOS CICLOFOSFMIDA (en general medicamentos de QT).
Tóxicos Benceno, Tolueno, Tetracloruro de Carbono, DDT, Insecticidas
Virus VHC, VHB, CMV, VEB, VHH6
Enfermedades autoinmunes
Gestación
Otros
Timoma: el 30% de los casos de eritroblastopenia selectiva se asocian a un timoma.
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

ETIOPATOGENIA
Existen tres hipótesis para explicar la lesión medular en la aplasia:
1. Defecto intrínseco de las células germinales de la médula ósea.
2. Defecto del denominado microambiente de la médula ósea (tejido vascular y conjuntivo de soporte).
3. Anomalías en la regulación inmunológica de la hematopoyesis.
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CLÍNICA
Presentarán manifestaciones clínicas derivadas de la disminución de las células sanguíneas de las tres series
hematopoyéticas.

1. Síndrome Anémico
2. Infecciones de repetición (neutropenia)
3. Fenómenos hemorrágicos (trombocitopenia)

DIAGNÓSTICO
Se puede sospechar en la práctica ante una pancitopenia, aunque esta puede ocurrir en diferentes
enfermedades como la anemia Megaloblástica, síndromes mielodisplásicos o Leucemia Agudas.

Para obtener diagnóstico diferencial à Aspirado de Médula Ósea

J
O TRATAMIENTO
Y
A
S 1ra elección: TRASPLANTE ALOGÉNICO DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

§ Debe ser de un donante familiar

§ Consigue curación en el 80% de los casos.
§ Ideal en pacientes jóvenes (<50 años).
E
§ Minimizar el número de transfusiones para no sensibilizar generación de anticuerpos contra antígenos
N
eritrocitarios y anticuerpos anti- HLA plaquetarios.
A
R
M ALTERNATIVA à INMUNOGLOBULINA ANTILINFOCITARIA O ANTITIMOCÍTICA
§ Se añade Ciclosporina (tratamiento inmunosupresor) + Esteroides y Factor de Crecimiento Gránulo-
Monocitario

Otros Tratamientos:

§ Esteroides en dosis altas en eritroblastopenia congénita

§ Citostáticos como la ciclofosfamida
§ Andrógenos en el caso de aplasias leves
§ Transfusiones (como tratamiento sustitutivo)
§ Factores de crecimiento hematopoyético.

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CRITERIOS DE GRAVEDAD
Anemia Aplásica Moderada Anemia Aplásica GRAVE Anemia Aplásica MUY GRAVE
• Hipocelularidad de la médula Hipocelularidad de médula ósea Criterios de anemia aplásica grave
ósea <30% inferior al 25% de la celularidad + Neutrófilos -200/mm3
Æ Ausencia de pancitopenia total normal:
grave
• Disminución de 2/3 de las ü Disminución de neutrófilos
series sanguíneas <500/mm3
ü Trombocitopenia <20,000
ü Reticulocitos por debajo
del 1% (corregidos por
hematocrito).

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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ANEMIA DE FANCONI
DEFINICIÓN
La anemia de Fanconi, un trastorno autosómico recesivo, se manifiesta en la forma de anomalías del desarrollo
congénitas, pancitopenia progresiva y un mayor riesgo de neoplasias malignas. En la anemia de Fanconi, los
cromosomas tienen una susceptibilidad peculiar a los agentes que forman enlaces cruzados en el DNA, la base
para una prueba diagnóstica.

Se reconoce la predisposición de los pacientes con Anemia de Fanconi a desarrollar cáncer.

Dentro de las neoplasias más frecuentes que estos presentan se reportan:

ü Leucemia mieloblástica aguda y tumores de hígado.

CLÍNICA
J
O
Y Los pacientes con anemia de Fanconi casi siempre tienen talla baja, manchas café con leche y anomalías en los
A
pulgares, radios y aparato genitourinario. Se han definido al menos 16 defectos genéticos diferentes (todos con
S
un gen identificado, salvo uno); el tipo más frecuente, la anemia de Fanconi A, se debe a una mutación en
FANCA.

E DIAGNÓSTICO
N
A
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante los tests clásicos de SENSIBILIDAD CITOGENÉTICA, roturas
R
M cromosómicas, utilizando agentes como el DEB, que induce enlaces cruzados entre las cadenas de DNA.

En caso de presencia de estigmas de anemia de Fanconi realizar:

ü Radiografía simple de huesos largos y de manos

ü Ultrasonido renal en busca de alteraciones en la morfología o topografía renal.

TRATAMIENTO
1ra elección: Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
§ Es el único tratamiento capaz de corregir el defecto hematológico que es lo que determina el éxitos en el
80% de los pacientes antes de 40 años de edad.

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SÍNDROME MIELODISPLÁSICO
DEFINICIÓN
Los Síndromes Mielodisplásicos (SMD) son un grupo de trastornos clonales que se caracterizan por la presencia
de citopenias progresivas y dishematopoyesis.

ETIOLOGÍA
1. IDIOPÁTICOS (90%) la mayoría son de causa desconocida.
2. Asociada a factores (10%)
a. Exposición a agentes alquilantes
b. Exposición Radiación
c. Hereditario
J
O
Y
EPIDEMIOLOGÍA
A
S Þ La mayoría de los SMD son de causa desconocida.
Þ Un porcentaje de los SMD progresan a LEUCEMIA AGUDA (de peor pronóstico que la Leucemia Aguda
Primaria)

FACTORES DE RIESGO:
E
N
• Exposición antineoplásicos y productos químicos
A
R • Género masculino
M • Edad Avanzada

CLÍNICA
EDAD AVANZADA: Curso insidioso y progresivo.

Asintomáticos: el inicio de la enfermedad no presenta síntomas

Anemia macrocítica refractaria a tratamiento

ROJA
Sospechar SMD en geriátricos con anemia macrocítica
BLANCA Leucopenia con infecciones recurrentes
PLAQUETARIA Púrpuras, petequias, equimosis
HEMOSIDEROSIS: puede debderse a exceso de hierro en los tejidos.

HABITUALMENTE MIELOIDE
SMD LEUCEMIA AGUDA (la de peor pronóstico)

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DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA CON >10% de dispoyesis.
Es característica la presencia de micromegacariocitios

CARIOTIPO DE MÉDULA ÓSEA

• Los resultados tienen implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.

BIOMETRÍA HEMÁTICA
• Con cuenta de reticulocitos y frotis de sangre periférica.

INMUNOFENOTIPO

DETERMINACIÓN DE FOLATOS Y B12 SÉRICOS

HIERRO Y FERRINITA SÉRICOS

J
O
Y
A TRATAMIENTO
S
1rae: TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
§ Es el único tratamiento curativo del SMD
§ Se realiza en pacientes jóvenes
E
N TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS Y GLOBULARES
A
R Otros Tratamientos:
M
• ERITROPOYETINA
• FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE MACRÓFAGOS Y DE GRANULOCITOS
• QUELANTES DE HIERRO (En SMD de riesgo bajo e int-1, AR, AS y 5q- de acuerdo a la OMS, dependientes
de transfusiones de concentrados eritrocitarios
• Antibióticos (para procesos infecciosos)
• Inmunomoduladores (GLOBULINA ANTITIMOCITO / CICLOSPORINA A)
• Terapia Epigenética: 5-Azacitidina / Decitabina
• Quimioterapia: Citarabina + Antracíclico

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LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

DEFINICIÓN
Es una neoplasia monoclonal de linfocitos, HABITUALMENTE B, funcionalmente incompetentes, con la vida
media alrgada que se van acumulando progresivamente.

Su etiología es desconocida, en 95% de los casos los linfocitos de la LLC tienen Inmunofenotipo B, el
inmunofenotipo T espoco frecuente, por lo que es una neoplasia B.

Presentan menor concentración de inmunoglobulinas de superficie normal y casi nunca secretan

inmunoglobulina a la sangre. Por lo que a pesar de que presenta una gran cantidad de Linfocitos B, clínicamente
se caracteriza por inmunodeficiencia Humoral.

J EPIDEMIOLOGÍA
O
Y • Constituye 25% de todas las Leucemias.
A • Personas de mediana edad à Pico DX 55 años
S
• Más frecuente en hombres ( 1.7 : 1 )
• Es la forma más frecuente de Leucemia Crónica en occidentales
• Es la forma más frecuente de Leucemia en Anicanos.

E CLÍNICA
N
A
R
INICIAL
M § PACIENTES ASINTOMÁTICOS AL DIAGNÓSTICO
§ Hallazgo casual de linfocitosis en SP

PROGRESO DE ENFERMEDAD

• Síndrome Anémico: por infiltración de la médula ósea.

• Síntomas B: Fiebre sin infección + Sudoración Nocturna + Pérdida de peso
• Hepatoesplenomegalia
• Infiltración de órganos: fundamentalmente Adenopatías

ENFERMEDAD AVANZADA
Trombocitopenia + Infeccioens de Repetición (por inmunodeficiencia humoral).

Puede haber anemias o trombocitopenias inmunohemolíticas (en la LLC aparecen fenómenos inmunológicos)
Hipergammaglobulinemia: manifestación de la inmunodeficiencia homral.
A diferencia de la Leucemia Mieloide Crónica, aquí no hay fase de transformación
La mayoría fallece por el propio tumor y la inmunodeficiencia

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 hematología

DIAGNÓSTICO
Leucocitosis con LINFOCITOSIS absoluta (de pequeño tamaño y morfología normal)

CLASIFICACIÓN DE RAI

Estadio I: Linfocitosis + Adenopatías

Estadio II: Linfocitosis + Esplenomegalia y/o Hepatomegalia (con o sin Adenopatías
Estadio III: Linfocitosis + Anemia -11 g H y -10 M
Estadio IV: Linfocitosis + Trombocitopenia -100,000

ESTADIFICACIÓN DE BINET

ESTADIO A: Leucemia sin anemia ni trombocitopenia y menos de 3 áreas linfoides afectadas

Estadio B: Leucemia sin anemia y trombocitopniea y MÁS de 3 áreas linfoides afectadas

J ESTADIO C: Leucemia con anemia y trombocitopenia.

O
Y
A
S SISTEMA CARACTERÍSTICAS MEDIA DE SUPERVIVENCIA (AÑOS)
CLASIFICACIÓN DE RAI
0 (bajo riesgo) Linfocitosis en sangre + 10 años
Linfocitosis en médula ósea
I y II (riesgo medio) Linfadenopatías 7 años
E Esplenomegalia
N Con o sin Hepatomegalia
A III y IV (alto riesgo) Anemia 0.75 – 4 años
R
Trombocitopenia
M
ESTADIFICACIÓN DE BINET
A § Menos de 3 áreas de Adenopatías 12 años
§ No anemia
§ No trombocitopenia
B § MÁS de 3 áreas de Adenopatías 7 años
§ No anemia
§ No trombocitopenia
C § Hemoglobina menor a 10 g/dL 2 – 4 años
§ Plaquetas Menores 100,000

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TRATAMIENTO
1. FASE SINTOMÁTICA

Preferible observación sin realizar tratamiento

Criterios para iniciar tratamiento:

§ Enfermedad activa
§ Evidencia de Enfermedad Medular Progresiva
§ Esplenomegalia progresiva o sintomática
§ Adenopatías masivas, progresivas o sintomáticas
§ Linfocitosis progresiva con aumento del 50% en DOS MESES o DUPLICACIÓN de Linfocitos en SEIS MESES.
§ Anemia/Trombocitopenia autoinmune que no responde a corticoides.

2. MONOTERAPIA

J Se utilizan en ancianos y en comorbilidades

O
Y
A 1ra elección: CLORAMBUCILO (bajo precio, baja toxicidad y puede ser vía oral)
S Se puede asociar a CORTICOIDES si hay procesos inmunológicos

3. POLIQUIMIOTERAPIA

Es el regimen de elección en pacientes jóvenes

E
N
A 1ra elección: ESQUEMA FCR (Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab + Anticuerpo monoclonal anti-
R CD20).
M

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 hematología

LEUCEMIAS AGUDAS
DEFINICIÓN
Son enfermedades clonales malginas de las células hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la
PRESENCIA DE BLASTOS, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, por lo que
ocasionan un descenso progresivo de las células normales de las tres series hematopoyéticas.

Esta panemielopatía se caracteriza por la aparición de una alteración clonal de los progenitores
hematopoyéticos que les confiere ventaja proliferativa o de supervivencia e incapacidad para la diferenciación
hemopoyética normal, con la persistencia de ESTADIOS INMADUROS EN FORMA DE BLASTOS

Se considera diagnóstico de Leucemia Aguda à 20% de BLASTOS EN M.O/S.P.

J EPIDEMIOLOGÍA
O
Y § Constituyen el 3 % de las neoplasias y 50% de TODAS las Leucemias.
A
§ El 85% son de estirpe B
S

LINFOBLÁSTICA MIELOBLÁSTICA
NIÑOS ADULTOS +60 AÑOS

E
N ETIOLOGÍA
A
R
M 1. Radiación Ionizante à Tratamientos previos con radioterapia

2. Factores genéticos à Gemelos inivitelinos (20% probabilidad del otro gemelo)

Inestabilidad cromosómica: Anemia de Fanconi, Ataxia-Telangiectasia, Neruofibromatosis
Síndrome de Down: Incremento de Leucemias Agudas x10-20 veces

3. Factores Químicos
Sustancias químicas: Benceno, Cloranfenicol
Quimioterapias: Agentes alquilantes (Ciclofosfamida, Melfalán, Busulfano, Clorambucilo) Inhibidores de
Topoisomerasa (Antraciclinas).

4. Evolución clonal de Enfermedades Hematológicas

Síndromes Mielodisplásicos, Síndromes Mieloproliferativos Crónicos o Síndromes Mixtos.

5. Retrovirus: HTLV- 1 (se asocia a Leucemia/Linfoma T del adulto)

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CLASIFICACIÓN
Las leucemias agudas se clasifican en leucemias de novo y leucemias secundarias, dependiendo de su etiología.
También se clasifican según la línea hemayopoyética de origen:

§ Luecemias Agudas Linfoblásticas: Línea Linfoide B o T

§ Leucemias Agudas Mieloblásticas: Serie roja, leucocitaria y plaquetaria. La presencia de

MIELOPEROXIDASA positiva o BASTONES DE AUER en las células son diagnóstico de esta estirpe
mieloide, aunque NO todas tendrán esta característica.

CLASIFICACIÓN LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS

MORFOLÓGICA

L1 Leucemia Aguda de Blastos Pequeños

J L2 Leucemia Aguda de Blastos Grandes
O L3 Leucemia Aguda de tipo Burkitt (con citoplasma vacuolado y típica imagen en Cielo Estrellado, como
Y en el Linfoma No Hodgkin de Burkitt)
A
S
INMUNOLÓGICA

Según la existencia de determinados marcadores inmunológicos que definen la línea linfoide o el estado
E madurativo de origen:
N
A INMUNOFENOTIPO B / LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA B
R (definicido por los marcadores citoplasmáticos CD78a, CD22, CD19)
M
LALB1: pre-B o pro-B, se caracteriza por la positividad de marcadores inamduros /TdT `CD34) y negatividad de
marcadores maduros CD20 ..

LALB2: Luecemia linfoblástica B común. Se caracteriza por tener además positividad para el marcador CALLA o
CD10.

LALB3: Leucemia Aguda Linfoblástica pre-B. sus células presentan (por su estadio mayo de maduración) cadenas
pesadas de inmunoglobulinas intracitoplasmáticas, que son negativas en los estadios anteriores.

LALB4: Leucemia Aguda Linfoblástica B madura o Tipo Burkitt: El rasgo distintivo es que los blastos tienen
inmunoglobulinas en superificie positivas. Son negativas para TdT, a diferencia del resto de variantes de
inmunofenotipo B. Son positivas también para los marcadores más maduros.

INMUNOFENOTIPO T / LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA T

(definido por el marcador CD3 citoplasmático+)

Son TdT positivas y correspnden con las fomras morfológicas L1 y L2.

También presenta cuatro variantes: LALT1 o pro-T, LALT2 o pre-T, LALT3 o cortical y LALT4 o madura.

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CLASIFICACIÓN LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLÁSTICAS

CLASIFICACIÓN FAB / CRITERIOS MORFOLÓGICOS HISTOQUÍMICOS

MO Luecemia Aguda Mieloblástica mínimamente diferenciada

M1 Leucemia Aguda Mieloblástica con escasa maduración
M2 Leucemia Aguda Mieloblástica con maduración
M3 Leucemia Promielocítica
M4 Luecemia Aguda Mielomonocítica. Variante con esoinofilia M4Eo
M5 Leucemia Aguda Monoblástica. M5a sin diferenciación y M5b con diferenciación monocítica
M6 Eritroleucemia
M7 Leucemia aguda Megacarioblástica

CLASIFICACIÓN OMS / CRITERIOS CITOGENÉTICOS Y CLÍNICOS

J
O LAM CON ALTERACIONES GENÉTICAS RECURRENTES
Y
A § LAM con translocaciones/inversiones balanceadas:
S
§ LAM con t(8;22) (proteína AML/ETO)
§ LAM con inv(16) o t(16;16) (proteína CBFB-MYH11)
§ LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA con t(15;17) (proteína PML-RARA) à

E TRATAMIENTO ATRA
N
A LAM CON DISPLACIA MULTILINEAL:
R
M Þ Secundaria a Sx Mielodisplásicos o Sx Mixtos o sin antecedentes.

LAM y SMD SECUNDARIAS A TRATAMIENTO

Þ Incluye cualquier neoplasia mieloide secundaria a tratamiento QT o RT.

LAM NO INCLUIDA EN OTRA CATEGORÍA

Variantes descritas en la clasificacion FAB que no entran en otro grupo de la OMS:

§ LAM mínimante diferenciada

§ LAM sin maduración
§ LAM con maduración
§ LAM Mielomonocítica
§ LAM monoblástica y monolítica
§ Leucemia aguda eritroide
§ Leucemia aguda megacarioblástica
§ Leucemia aguda basofílica
§ Panmielosis aguda con mielofibrosis

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CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de las leucemias agudas se deben por una dos acciones:

1. Desplazamiento progresivo de la hematopoyesis normal por los BLASTOS EN LA MÉDULA ÓSEA

2. Infiltración BLÁSTICA en tejidos u órganos. (DOLOR ÓSEO ES COMÚN)

1. FRACASO DE HEMOPOYESIS

CITOPENIAS PERIFÉRICAS à Síndrome Anémico, Neutropenia progresiva co ninfecciones de repetición y

trombocitopenia con hemorragias.

2. INFILTRACIÓN BLÁSTICA A ÓRGANOS

Þ Hepatoespelnomegalia
J Þ Adenopatías
O Þ Dolor óseo
Y Þ Infiltración SNC (en variantes linfoblásticas y variantes M4 y M5)
A Þ Masa mediastínica por crecimiento del Timo
S Þ Infiltración testicular en Leucemias Agudas Linfoblásticas

3. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

E Es característica ade la variante M3, puede ser grave y conllevar a un riesgo importante de HEMORRAGIA
N CEREBRAL. (La variante M5, puede asociarse a CIVD pero en menor frecuencia).
A
R Responde forma rápida al tratamiento con ÁCIDO TRANSRETINOICO, específico de esta variante (M3).
M

LABORATORIO
§ Citopenias à Anemia, Trombocitopenia, Neutropenia
§ Blastos en Sangre Periférica (10% pueden aparecer con hemograma normal y ausencia de Blastos en SP)
o En la SP NO debe haber blastos, su presencia es casi signo de Leucemia à realizar AMO
§ Recuento leucocitario puede ser normal, alto o bajo.

DIAGNÓSTICO à PUNCIÓN MEDULAR CON +20% DE BLASTOS

GPC 2018: para LAL >30% de Blastos

Otros parámetros: Incremento de Lisozima o Muramidasa en Sangre y Orina; Ácido Úrico en suero en todas las
leucemias agudas.

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TRATAMIENTO
Se considera REMISIÓN COMPLETA en los siguientes casos

1. Desaparición de signos y síntomas EVITAR SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

2. Blastos en médula ósea inferior al 5% (o sea normal) 1. Hiperhidratación
3. Recuperación de hemopoyesis (Sin blastos en SP) 2. Alcalinización de Orina
4. Neutrófilos +1,500 3. Alopurinol
5. Plaquetas +100,000

TRATAMIENTO LUECEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA

Implica Tx Oral + Endovenoso + Intratecal (protección SNC)

INDUCCIÓN
QT de Inducción a la Remisión:
J VINCRISTINA + PREDNISONA + L-ASPARAGINASA + ANTRACICLINAS + CICLOFOSFAMIDA
O CONSOLIDACIÓN
Y (tras alcanzar la remisión completa)
A METROTEXATO + ARA- C
S
MANTENIMIENTO
Asosiación de 6-MERCAPTOPURINA + METROTEXATO (ocasionalmente Vincristina y Prednisona)
Duación de 2 años
OTROS
E Se debe hacer NEUROPROFILAXIS junto con cada QT porque puede haber recidiva meníngea al persisitr
N células leucémicas y atravesar barreara hematoencefálica.
A QT INTRATECAL CON METROTEXATO + ARA-C Y ESTEROIDES
R
LAL con Philadelphia t(9;22)
M
Asociar el tratamiento con IMATINIB o Inhibidores de Tirosin Cinasa

TRATAMIENTO LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA

INDUCCIÓN
QT de Inducción a la Remisión:
ANTRACICLINA + ARA-C (no requiere neuroprofilaxis, excepto en M4 y M5)
CONSOLIDACIÓN
(tras alcanzar la remisión completa)
ANTRACICLINA + ARA-C (o Ara-C en dosis altas)
INTENSIFICACIÓN
LAM de buen pronóstico: Ara – C en dosis altas
LAM Mal pronóstico: Trasplante Alogénico de progenitores hematopoyéticos.
OTROS
En la LAM-M3, el tratamiento debe ser Ácido Transretinoico + QT con duración de 2 años.

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PRONÓSTICO
Factores Desfavorables:
§ Edad avanzada (+60 años)
§ Mal estado general
§ Leucocitosis al diagnóstico (+20,000)
§ Variantes M0, M5, M6 y M7
§ Alteraciones Citogenéticas de mal pronóstico
§ LAM Secundarias
§ No alcanzar remisión completa con primer ciclo de inducción

GENÉTICA

Þ Favorable: t(15;17), t(8;21), Inv(16) o t(16;16). Cariotipo normal con mutación FLT3 negativa y mutación
NPM positiva
J
O Þ Desfavorable: Inv(3) o t(3;3), t(6;9) o reordenmaiento del gen MLL diferente a la t(9;11), alteraciones
Y dispalsia y sobre todo CARIOTIPO COMPLEJO.
A
S

CRITERIOS PRONÓSTICOS DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE

E § Niños 1 – 9 años § Niños MENORES 1 año
N Edad § Adultos 15 – 35 años § Niños MAYORES 9 años
A § Adultos MAYORES 35 años
R Menos de 25 – 30,000 Þ MAS de 30,000 (LAL-B)
M Leucocitos
Þ MÁS de 100,000 (LAL-T)
Inifiltración SNC NO SÍ
Hiperploidía +50 Hipoploidía
Citogenética
T(12;21) del 9p T(9;22), cariotipo complejo, t(4;11)
Respuesta al Rápida Lenta
tratamiento en el § Blastos menos de 5-10% § Blastos siguen +10%
día +14 de inducción
Enfermedad Negativa después de la inducción y Positiva tras cualquier o en cualquier
Residual Mínima consolidación punto posterior

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SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

DEFINICIÓN
El Síndrome de Lisis Tumoral puede ocurrir como resultado de la liberación de componentes intracelulares al
torrente sanguíneo debido a la MUERTE DE CÉLULAS TUMORALES DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA.

La liberación intracelular de los metabolitos incluye ácidos nucleicos, proteínas, fósforo, potasio y satura los
mecanismos homeostáticos normales, potencialmente conduce a hiperuricemia, hiperkalemia, Hiperfosfatemia
con o sin hipocalcemia y uremia.

La cristalización del ácido úrico y del fosfato de calcio en los túbulos renales provoca una alteración de la función
renal, que finalmente lleva a una lesión renal aguda, arritmias, crisis convulsivas y muerte.

J
El fenómeno puede ocurrir de forma espontánea o en las primeras 12 – 72 horas posteriores al inicio del
O tratamiento con quimioterapia citorreductiva.
Y
A PRESENTACIÓN
S
1. Leucemias agudas (frecuentemente)
2. Linfomas No Hodgkins (frecuentemente)
3. Otros cánceres hematológicos (raro)
E 4. Tumores sólidos (muy raro)
N
A Hay que sospecharlo en pacientes con una gran carga tumoral que presentan lesión renal aguda después del
R tratamiento inicial. Pueden ocurrir convulsiones y arritmias cardíacas.
M
Las vacunas de células T utilizadas para tratar las leucemias de células B pueden precipitar las lisis tumoral y la
liberación de citocinas que pone en peligro la vida días o semanas después de la administración de la vacuna.

EPIDEMIOLOGÍA
Descrito por primera vez en 1929 en pacientes con Leucemia Crónica.

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PREVENCIÓN
El aclaramiento de la diuresis continua es el principal mecanismo de excreción de
Ac. U, K y P.

Se inicia hidratación 2 – 3 veces los requerimientos basales diarios a razón de 2 –

HIPERHIDRATACIÓN 3 litros por metro cuadrado SC.

Mantener diuresis constante /se puede usar Furosemida)

Gasto Urinario >4 ml/Kg/h
Se prefiere la RASBURICASA, tiene un efecto rápido en la reducción del Ac. u a las
RASBURICASA O 4 horas de administrarla.
ALOPURINOL
Si no se cuenta, se puede usar Alopurinol.
NO SE RECOMIENDA

J ALCALINIZACIÓN DE
Acelera la precipitación de fosfatos en los túbulos renales y no mejora la diuresis
O ORINA
para corregir la hiperuricemia.
Y Perpetúa la Hiperfosfatemia y el daño renal
A
S
CLÍNICA
Arritmia Cardiaca: probablemente secundaria a hiperkalemia
E
• Crisis Convulsivas
N
A • Tetania
R • Parestesias
M • Signo de Trousseau
• Signo de Chvostek
• Laringoespasmo
• Broncoespasmo

LESIÓN RENAL AGUDA:

ü Incremento de Creatinina sérica de 0.3 mg/dL

ü Una sola toma con valor >1.5 veces límite normal para edad
ü Presencia de Oliguria (<0.5 ml/kg/h en 6 horas)

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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico por laboratorio debe presentar 2 o más anormalidades metabólicas dentro de los primeros 3
días antes de iniciar la quimioterapia hasta 7 días después del inicio del tratamiento específico

1. Acido Úrico (> 8 mg/dL)

2. Potasio > 6 mEq/L
3. Fosfato (> 6,5 mg/dL)
4. Calcio (< 7 mg/dL)

TRATAMIENTO
• Monitoreo y vigilar complicaciones
• Hidratación normal
• Considerar uros de Alopurinol:
RIESGO BAJO
o Cambios metabólicos
o Enfermedad avanzada o voluminosa
J o Enfermedad de alto crecimiento tumoral
O
• Monitoreo y vigilar complicaciones
Y
A
• Hidratación 3 L/metros/día
RIESGO INTERMEDIO
S • Profilaxis con Alopurinol
• Si desarrolla Hiperuricemia à RASBURICASA
• Monitoreo y vigilar complicaciones
RIESGO ALTO
• Estudios de QS, ES, DHL, AC U cada 6 – 8 horas
Suspender HIPERHIDRATACIÓN si el paciente muestra oliguria o insuficiencia Renal.
E
N
A DESEQUILIBIRIO ELECTROLÍTICO
R Puede aparecer 6 – 72 horas después de la quimio.
M ü Diuréticos de Asa (Furosemida)
Hiperkalemia ü Administración de solución polarizante
ü Beta-Agonistas Inhalados
ü Bicarbonato de Sodio (cautela si hay LRA puede expandir volumen)
Se eleva 48 – 72 horas psoteriores a la quimio.
Inhibir la formación de ácido úrico e incrementar su aclaramiento renal.
Ya que es prudcto del catabolismo de las purinas que por acción de la Xantina
Oxidasa lo convierte en Xantina, esta vía se manipula para disminuir su producción.
Hiperuricemia
ü RASBURICASA (preferentemente)
ü Alopurinol
ü Hiperhidratación
Se desarrolla en 24 – 48 horas después de la quimio
ü Restricción de Fosfato Vía oral
Hiperfosfatemia
ü Suspender fósforo IV
ü Administrar vía oral Quelantes de Fósforo (SEVELAMER)
Secundaria a la hiperfosfatemia, su tratamiento es concomitante.
Hipocalcemia
ü Gluconato de Calcio (si es sintomática: Tetania, cambios ECG, Arritmias)

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