Parkinson
Se trata de un trastorno progresivo, neurodegenerativo del sistema extrapiramidal, que se
manifiesta por temblor de reposo, rigidez, bradicinesia, acinesia, inestabilidad postural,
marcha festinante, disautonomía, alteración de los reflejos posturales y eventualmente
afección de las funciones cognoscitivas que pueden llegar a la demencia.
Interrogatorio
● ¿Ha notado temblor en sus dedos, manos, mentón o labios? ¿Le tiembla la pierna
cuando se sienta o se relaja?
● ¿Ha notado que su escritura es mas pequeña que en el pasado? ¿Ha notado que la
forma en que usted escribe las palabras ha cambiado? ¿Ha disminuido el tamaño de
su escritura y junta más las palabras
● ¿Ha notado que ya no puede oler ciertos alimentos igual que antes?
● ¿Ha notado que usted se mueve mucho en la cama, patea o da puñetazos mientras
se encuentra profundamente dormido? ¿Ha notado que ha empezado a caerse de la
cama mientras duerme?
● ¿Siente rigidez en su cuerpo, brazos o piernas?
● ¿Le han dicho que su voz es baja o que usted suena ronco cuando habla?
● ¿Le han comentado que usted se ve enojado, serio o deprimido, aun cuando usted
no está de mal humor?
● ¿Ha notado que su postura al pararse ya no es igual?
Epidemiología y etiología
La EP afecta a más del 1% de la población por encima de los 65 años y es más frecuente
en el varón (55%-60%). Su prevalencia aumenta con la edad y es del 3% en sujetos entre
75 y 84 años. La incidencia anual oscila entre 4,5 y 21 casos por cada 100.000 habitantes.
Constituye, pues, el trastorno neurodegenerativo más frecuente después de la enfermedad
de Alzheimer. Hay evidencias concluyentes de que factores genéticos están involucrados en
la EP. Existe historia familiar en un 20% de los casos y se ha demostrado un riesgo
significativamente aumentado de desarrollar la enfermedad en los familiares de primer
grado. Se han descrito mutaciones en varios genes asociados a formas mendelianas de EP,
causantes de aproximadamente un 5% de los casos de EP. En el resto de los casos la
causa es desconocida. Se especula que en estos casos se produciría por la interacción de
factores genéticos y ambientales predisponentes.
Patogenia
La característica patológica de esta enfermedad es la pérdida pronunciada de neuronas
productoras de dopamina que se localizan en la substancia nigra pars compacta (SNpc);
estas células normalmente liberan dopamina en sus terminales axónicas en el cuerpo
estriado y forman parte del sistema extrapiramidal de regulación motora, por lo mismo, su
pérdida se traduce en los trastornos del movimiento antes descritos.
En la EP, a consecuencia de la degeneración celular en el locus niger, disminuye la tasa de
dopamina estriatal, lo que provoca una actividad subtalámica y palidal excesiva. Esta
hiperactividad conlleva una menor activación talamocortical de la que subyacen los
síntomas motores clásicos de la enfermedad.
La degeneración de otros sistemas neuronales en el tronco, algunos de proyección
ascendente (noradrenérgicos, serotoninérgicos y colinérgicos), y las lesiones observadas en
la amígdala, el hipotálamo, la corteza cerebral y el sistema autonómico periférico pueden
estar especialmente implicadas en la aparición de estados depresivos, deterioro cognitivo y
alteraciones del sueño, y en la disfunción vegetativa, frecuentes en muchos pacientes
Cuadro clínico
Los síntomas iniciales son muy variados.
● El dolor en el cuello o en los hombros es un síntoma inicial frecuente y puede
preceder a los trastornos de la motilidad durante meses.
● Fatigabilidad excesiva, temblor en una mano (a veces un temblor «interno»), falta de
equilibrio, empequeñecimiento de la escritura o síntomas relacionados con la
pérdida de destreza manual.
● El temblor, inicialmente intermitente, suele comenzar en los dedos de una mano
para extenderse luego a las extremidades restantes y, a veces, a la mandíbula y el
cuello, está presente en reposo y disminuye o desaparece con el movimiento del
miembro afectado. También es común la presencia de un temblor cinético (durante
el movimiento) que interfiere en actividades manuales.
● Por bradicinesia o acinesia: reducción o enlentecimiento de los actos motores
automáticos y voluntarios. Esta pobreza motora es, con frecuencia, el síntoma más
incapacitante de la EP y se manifiesta de forma variada y dependiendo de la fase
evolutiva de la enfermedad.
● Son característicos la facies inexpresiva con disminución del parpadeo y un
enlentecimiento general que afecta al habla, la deglución y la masticación y dificulta
actividades básicas de la vida diaria como afeitarse, vestirse, comer y caminar.
● La amplitud de los movimientos también disminuye y, como consecuencia, la
escritura empequeñece (micrografía).
● Rigidez muscular se entiende la resistencia que encuentra el examinador al mover
pasivamente una extremidad. Esta resistencia afecta por igual a músculos
extensores y flexores y a veces está sujeta a interrupciones rítmicas. Esta última
variedad se denomina rigidez en rueda dentada y es atribuible al temblor que afecta
a la extremidad, aunque algunas veces no sea visible. La rigidez aumenta cuando se
pide al paciente que efectúe manipulaciones con el miembro contralateral (rigidez
activada). Predomina en las regiones proximales y, con frecuencia, afecta a los
músculos del cuello.
● La postura típica del parkinsoniano es en flexión, tanto de la cabeza y del tronco
como de las articulaciones de los brazos y las piernas. Inicialmente poco
importantes, al progresar la enfermedad estas anomalías posturales, al igual que las
de la marcha, se hacen cada vez más acusadas. A veces, el tronco se desplaza
hacia un lado de forma persistente (síndrome de Pisa) o hacia delante
(camptocormia).
● Los reflejos de enderezamiento o posturales están alterados y el paciente tiene
dificultad para corregir estas anomalías posturales. Así, al estar de pie, si se
desplaza el tronco hacia delante al paciente le cuesta reequilibrarse y efectúa una
serie de pasos hacia delante, cada vez más rápidos (marcha propulsiva o
festinante), para detenerse sólo a veces al chocar contra algún objeto. Una pérdida
similar del equilibrio hacia atrás puede desencadenar una marcha retropulsiva,
motivo de caídas frecuentes. En estadios avanzados, el paciente camina con el
tronco flexionado, arrastrando los pies, con pasos cortos y ausencia de balanceo de
los brazos. También pueden existir bloqueos de la marcha (fenómeno de
«congelación»), que suelen ser más manifiestos cuando se inicia la marcha (start
hesitation), pero también aparecen al efectuar un giro o cuando el paciente pasa por
lugares muy estrechos o se somete al paciente a una situación que produce temor o
ansiedad.
● Los pacientes advierten que les cuesta alzar la voz (hipofonía) y la articulación es
deficiente, la voz se hace monótona y adquiere, a veces, un carácter festinante. Son
también frecuentes, aunque leves, las dificultades de la deglución.
● Los reflejos osteotendinosos son normales, al igual que en las pruebas de
coordinación, aunque estas se realizan con torpeza.
● La pérdida de olfato es frecuente (presente en un 70%-90% de los pacientes) al
igual que el dolor (artralgias, espasmos musculares, rigidez) y la fatiga. También
abundan las alteraciones del sueño que incluyen, además de insomnio, somnolencia
diurna excesiva y trastorno de conducta en fase REM
● Disfunción cognitiva con alteraciones de memoria y del lenguaje de expresión
(anomia) es común y aproximadamente un 80% de los pacientes desarrolla en fases
avanzadas una demencia franca, más frecuente en los casos en los que la
enfermedad tiene un comienzo tardío.
● El deterioro cognitivo en estos pacientes se asocia con frecuencia a alucinaciones
visuales y somnolencia diurna excesiva.
● La depresión y la apatía son otras alteraciones neuropsiquiátricas frecuentes.
● La sialorrea o salivación excesiva es frecuente, pero se debe a un defecto de la
deglución.
Diagnóstico y Pronóstico
El diagnóstico de la EP se basa en la historia clínica y en un examen neurológico, ya que no
existen pruebas de laboratorio, marcadores bioquímicos o anatomopatológico, que ayuden
al diagnóstico preciso de la [Link] signos y síntomas tempranos son difíciles de
percibir, comúnmente pasan desapercibidos o pueden ser descartados como los efectos del
envejecimiento normal.
Estudios imagenológicos como tomografía computarizada y resonancia magnética se
realizan con el fin de descartar otras enfermedades, ya que en la EP generalmente
aparecen normales (26).
La EP es progresiva con aparición, generalmente en fases tardías, de trastornos posturales
y congelación de la marcha, disartria, disfagia y alteraciones cognitivas o incluso demencia
franca requiriendo asistencia constante de terceros para las actividades de la vida diaria.
Sin tratamiento, la vida media desde la aparición de los primeros síntomas se ha estimado
en unos 10 años, lo que representa una mortalidad tres veces mayor que la de la población
general. Sin embargo, el grado de afección varía notablemente de un individuo a otro y
muchos pacientes sobreviven hasta 20 o 30 años. Las formas en las que predomina el
temblor tienen un mejor pronóstico, con menor afección de los reflejos de enderezamiento y
de la marcha.
Objetivos y tratamiento
● Optimizar la independencia del paciente
● Reeducar la marcha y equilibrio
● Prevenir retracciones musculotendinosas
● Prevenir complicaciones de inmovilidad
● Reeducar la musculatura orofacial.
● Mejorar la coordinación de las extremidades superiores e inferiores
● Reeducar la postura
● Manteniendo y/o mejorar los volúmenes respiratorios
Ejercicios de movilidad generales
● Movilidad general: Flexo-extensión, rotaciones, lateralizaciones.
● Isométricos para musculatura flexora, extensora, rotadora y lateralizadora.
● Estiramientos de la musculatura arriba citada.
● Diagonales Kabat.
● Relajación cintura escapular: circunducción de hombros, arriba-abajo hombros...
Ejercicios orofaciales
La reeducación orofacial tiene un papel importantísimo en estos pacientes. A continuación
se va a exponer cómo se pueden ejercitar diferentes músculos de la boca.
● Orbicular de los labios: El paciente frunce los labios.
● Cigomático menor: El paciente proyecta hacia delante el labio superior.
● Canino: El paciente eleva el borde superior del labio de un lado sin la elevar la
comisura labial (sonrisa despectiva)
● Cigomático mayor: Llevar las comisuras labiales hacia arriba y afuera (sonrisa)
● Risorio: Juntar los labios y retrae la comisura (sonrisa sin enseñar los dientes)
● Buccinador: Juntar los labios y comprimir las mejillas, es el músculo principal de
soplar.
● Cuadrado de la barba: Proyectar hacia delante el labio inferior, el gesto corresponde
a hacer pucheros.
● Triangular de los labios y cutáneo: El paciente retrae fuertemente hacia abajo las
comisuras labiales
● Temporal, masetero y pterigoideo interno: El paciente apreta con fuerza los dientes.
● Pterigoideos externo e interno (izquierdos): El paciente mueve el maxilar inferior
hacia el lado derecho en dirección externa y anterior.
● Digástrico y músculos suprahioideos: El paciente deprime el maxilar (puede
ayudarse con la mano para tener más resistencia) (27)
Ejercicios respiratorios:
● Torácicos, diafragmáticos y toraco-diafragmáticos. Repetir cada ejercicio 5 veces,
inspiraciones y espiraciones profundas y alternar con respiraciones normales.
Ejercicios de equilibrio:
● Caminar sobre una línea recta, desplazamientos laterales levantando un pie del
suelo, tablas basculantes
Ejercicios de coordinación:
● Alternar miembro superior con inferior; lanzamientos de pelota, primero en
sedestación y luego en bipedestación.
Ejercicios de marcha:
● Alargar el paso, balanceo de los brazos, disociación de cinturas, marcha con
paradas, cambios de sentido y circuitos con obstáculos.
Ejercicios de relajación:
○ En supino, empujar primero con talones, después con palmas de las manos,
codos, hombros y por último cabeza contra camilla, contar hasta 3 y relajar,
repetir 2 veces más.
○ En prono, empujar primero con empeine, después con rodillas, muslos y por
último manos contra camilla, contar hasta 3 y relajar, repetir 2 veces más.
Aprendizaje psicomotor
Según los objetivos de Turnbull se tiene que realizar un uso de programas estructurados
basados en los principios del aprendizaje psicomotor para orientar los déficits motores, por
eso, se van a explicar ciertas situaciones que se puede dar la vida cotidiana y así poder
solucionarlas de la manera más fácil.
Levantarse de una silla
● Hay que sentarse en el borde de la silla. Si existe dificultad para llevar la pelvis hacia
delante, hay que reclinarse sobre el respaldo y así hacer fuerza con la espalda para
arrastrarla hacia delante.
● Los pies tienen que estar por detrás de las rodillas.
● El cuerpo tiene que estar reclinado hacia delante, al máximo.
● Ahora hay que realizar fuerza con las piernas para levantarse, siguiendo una línea
hacia delante y arriba
Darse la vuelta en la cama
● Ejemplo para girar hacia la derecha. Se gira la cabeza hacia la derecha.
● La mano izquierda se cruza por encima del cuerpo, estirando el codo hasta tocar el
suelo del lado derecho(a la altura del hombro), y de esta manera el hombro izquierdo
se despego del suelo.
● La pierna izquierda se dobla colocando el pie plano en la cama, que nos va a ayudar
para hacer fuerza y completar el giro.
● Ahora se cruza la pierna izquierda estirada por encima de la derecha para girar la
pelvis y completar el giro.
Levantarse de la cama
● Se parte de la posición de lado, explicada anteriormente.
● Las piernas se saca por el borde de la cama, dejándolas colgando.
● Se hace fuerza con el antebrazo situado debajo y con la mano del brazo de encima
para incorporar el cuerpo (de lado).
● Se sitúan los pies en el suelo, y es aconsejable esperar unos segundos para evitar
una situación de hipotensión.
Desplazarse en la cama
● Tumbados boca arriba con las rodillas flexionadas, los pies planos encima de la
cama y brazos estirados a lo largo del cuerpo.
● Se levanta la pelvis y se desplaza hacia el lado que se quiera. Se baja la pelvis.
● Ahora con la ayuda de la musculatura abdominal y de los brazos se desplaza el
cuerpo y la cabeza.
Levantase del suelo
● Colocados de lado (como se ha explicado anteriormente)
● Se hace fuerza con los brazos para incorporar el cuerpo.
● Desde ahí se pasa a posición de gateo (cuadrupedia)
● Se gatea hasta llegar a una silla o algún mueble sólido para poder apoyarse en él.
● Agarrados al mueble, se pasa a la posición de caballero (una rodilla en el suelo y el
pie contrario plano sobre el suelo). La pierna que tiene el pie apoyado tiene que ser
la pierna más fuerte, puesto que será la que más fuerza realiza.
● Desde esa posición se consigue la bipedestación.