CHOQUE
• I Es el desequilibrio metabólico entre la oferta y la demanda a nivel celular
• II Anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusión de órganos y
oxigenación de los tejidos
• III Denominador común: hipoperfusión e hipoxia tisular en diferentes órganos
Hipotensión es solo una manifestación critica del estado de shock, la definición correcta de shock es que
hay un déficit de aporte de oxígeno a las células de los tejidos que nos conduce a una hipoxia tisular.
Shock no es una enfermedad, es un síndrome.
MECANISMOS, MANIFESTACIONES Y TRATAMIENTO.
Dependen de:
• Etiología
• Tipo de shock
• Momento evolutivo
• Tratamiento aplicado
• Situación previa del paciente
EL MANTENIEMIENTO DE UNA PRESION ADECUADA ES IMPRESCINDIBLE PARA QUE EXISTA UN FLUJO
SANGUINEO ATRAVES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
FISIOPATOLOGIA
PROCESO QUE OCURRE ENCIERTOS TIPOS DE SHOCK...
El desenlace siempre será: falla de múltiples órganos, seguido de muerte.
La ingurgitación yugular solo se ve en 2 tipos: cardiogénico y obstructivo
En el área de trauma/cirugía el más común es el hipovolémico
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
1. Descenso de la precarga: La causa más frecuente es la del volumen intravascular por pérdida de
sangre o de otros fluidos.
• Pérdida del tono vasomotor del sistema venoso.
• Patogenia importante del shock anafiláctico, neurogénico y séptico.
• Afectado adversamente por un aumento de la presión intratorácica.
2. Aumento de la postcarga :
• Disminuye la velocidad y el volumen de eyección ventricular
• Disminución de la contractilidad miocárdica
• La presencia de un flujo regurgitante se acompaña de un bajo volumen de eyección y puede llegar
a producir shock.
3. Descenso de las Resistencias Vasculares Sistémicas:
• Produce una caída de la Presión sanguínea que puede comprometer la perfusión tisular
FASES DEL SHOCK
• Compensado.
o Mecanismos compensadores que intentan preservar función de órganos vitales.
o Se corrige causa = recuperación total
o Clínicamente se traduce con frialdad y palidez cutánea, debilidad muscular , oliguria y
disfunción gastrointestinal
El organismo trata de preservar 3 organos blancos: Cerebro, corazón y riñones
• Descompensado.
o Descenso del flujo a órganos vitales, hipotensión, deterioro del estado neurológico,
disminución del pulso, arritmias o isquemias en EKG
o Disminuye la diuresis, ácidosis metabólica aumentada
Toda presión debajo de 90/60 mmHg es Shock hasta no demostrar lo contrario
Anuria no es 0 diuresis. Oliguria es 0.15 a 0.5 ml x kg x hora y anuria debajo de 0.15 ml x kg x
hora
• Irreversible.
o Si el shock no se corrige el individuo desarrollará un fallo multisistémico y fallecerá.
Casi siempre le orden en el que fallan los órganos son: Pulmonar> renal >cardiovascular>
hepática> gastrointestinal
Cuando hay falla de 5 órganos ya hay falla de 97%, tener peritonitis da 30% de mortalidad, pero si
hay shock séptico la probabilidad de muerte es del 50% y si hay falla en otros sistemas hay 97% de
riesgo. ¿Qué pasa si hay 97% de riesgo de mortalidad? Hay probabilidades de un destino fatalista,
no necesariamente será fatalista, y si tenemos 100 pacientes con 97% de riesgo de muerte , a los
100 hay que tratarlos como si van a sobrevivir
Clasificación del shock según su perfil hemodinámico
APRENDERSE ESTE CUADRO
PREGUNTA PARCIAL Causas de shock fisiopatológico: Cardiogénico, hipovolémico, distributivo y
obstructivo
Shock Cardiogénico
• Es la forma más grave de fallo cardiaco.
• IAM, Miocardiopatía dilatada,valvulopatías y arritmias
• Aumento de las resistencias vasculares sistémicas o pulmonares
Utilizar catéter venoso central solo refleja lo que sucede en cámara derecha y no en la izquierda. En shock
es más importante el lado izquierdo del corazón porque es responsable del gasto cardíaco y a la hora del
manejo. Un ejemplo un paciente que tiene catéter venoso central y se encuentra una presión venosa
central de 6 mmHg automáticamente pensaremos en ponerle volumen, si le ponemos 150 ml de carga, y
la presión se disparó arriba de 12 mmHg es una respuesta anormal, pero si se la a 7 u 8 mmHg está bien.
Si es útil el catéter venoso central pero no es el más fidedigno.
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Exógenos: + Importante
• Hemorragias, quemaduras, vómitos y diarreas.
Endógenos:
• Inflamación aguda
• Obstrucción intestinal
• Traumatismo tisular
Clasificación para determinar los pacientes de estado de Shock hemorrágico
Clase I : Hemorragia leve pérdida de sangre < 750ml
Clase II: Hemorragia moderada 750-1500 ml. Los signos clínicos incluyen taquicardia, taquipnea y
disminución del pulso
Clase III: Hemorragia grave. 1500-2000 ml. Signos: taquicardia marcada, taquipnea, cambios en el
estado mental, caída medible de la presión sistólica
Clase IV: Hemorragia exsanguinal: La pérdida de más del 50% del volumen sanguíneo resulta en pérdida
de la conciencia y disminución del pulso y de la presión arterial hipovolémico es clase IV
SHOCK DISTRIBUTIVO
Séptico: Neumonias,pielonefritis, quemaduras sobreinfectadas
• Taquicardia moderada, vasoconstricción cutánea, disminución de la presión sistolica y de la
presión de pulso
Anafiláctico: Consecuencia a una reacción alérgica exagerada ante un antígeno.
• Son numerosas las sustancias capaces de producirlo y entre ellas se incluye antibióticos,
anestésicos locales, contrastes yodados, AINES, venenos,etc.
Neurogénico:Sobredosis de fármacos, dolor, lesión de médula espinal
• Cuadro clásico: hipotensión sin taquicardia, en la cual no se observa la disminución de la presión
del pulso
La etiología más común por punción lumbar por anestesia raquídea
Bradicardia + Shock en px traumatizado= Lesión medular espinal
SHOCK OBSTRUCTIVO
El neumotorax a presión se punza en el lado derecho de 2do espacio intercostal y se convierte en un
neumotórax abierto
Solución: pericardiocentesis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una cuidadosa anamnesis y valoración clínica inicial son fundamentales en el manejo del paciente con
shock. Los datos clínicos y hemodinámicos obtenidos en la primera evaluación deben de valorarse
teniendo en cuenta los efectos del tratamiento administrado previamente
DIAGNÓSTICO
Se basa en la presencia de signos y síntomas de hipoperfusión tisular de diferentes órganos y sistemas
como taquicardia, hipotensión (PAM
La valoración clínica nos permitirá clasificar al shock en uno de los dos grandes grupos.
I. GC elevado: El pulso es amplio con presión diastólica baja, sugieren la existencia de un shock
hiperdinámico
II. GC bajo: Presencia de pulso débil o filiforme, palidez y frialdad cutánea, cianosis distal, relleno
capilar lento e hipotermia
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA Y METABÓLICA
• El control de la FC debe hacerse mediante monitorización electrocardiográfica continua.
• La PVC permite la valoración aproximada del estado de volemia eficaz, cuando es baja sugiere que
el GC bajo es debido a hipovolemia y cuando esta elevada orienta hacia un fallo ventricular derecho
o sobrecarga de volumen intravascular
• El catéter de la arteria pulmonar permite determinar la PVC, presión sistólica, diastólica y media de
arteria pulmonar.
• La colocación de un catéter de Foley (sonda transuretral) nos sirve para monitorear el estado de
perfusión renal y cómo está la producción de orina.
• Diuresis ‹0.5 ml/Kg/hr nos alertarán sobre una perfusión renal inadecuada
• La concentración plasmática de ácido láctico ha sido utilizada como marcador de hipoxia global y
como indicador de la presencia de metabolismo anaerobio
• La pulsioximetría es un método útil
TRATAMIENTO
SOPORTE RESPIRATORIO.
• La prioridad inicial es asegurar una correcta función respiratoria
• La presencia de hipoxemia significativa Sa O2 ‹90% Es indicación de ventilación mecánica
SOPORTE CIRCULATORIO.
Establecer un acceso venoso para la administración de fluidos y fármacos
1. Reposición de la volemia
A) Soluciones Cristaloides: ClNa 0,9% y Ringer lactato
B) Soluciones Coloides: Dextranos, Gelatinas y Almidones
FÁRMACOS CARDIOVASCULARES.
• Son los fármacos más empleados en la actualidad
• Actuán de forma preferente sobre el inotropismo cardiaco
• Ejercen efecto predominante sobre las resistencias vasculares
• La mayoria de ellos tienen ambos efectos dependiendo de la dosis empleada y todos se
administran en perfusión continua
FARMACOS: PREGUNTA PARCIAL
Noradrenalina: Las dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1
• Produce vasoconstricción, útil para elevar la PA en las situaciones de shock que cursan con
vasoplejía.
Dobutamina: Actúa sobre receptores beta-1 y beta-2
• Aumenta la contractilidad miocárdica
• Por su efecto beta-2 disminuye ligeramente la RVS, los efectos sobre la PA son mínimos
Dopamina: Acción mixta y dosis dependiente:
• Por debajo de 4mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminérgicos, favoreciendo la
perfusión renal, esplácnica, coronaria y cerebral
• 4-10 mcg/kg/min acció beta
• 10 mcg/kg/min predominio alfa
TRATAMIENTO ESPECIFICO
SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO.
• Elevación de extremidades inferiores para aumentar el retorno venoso
• Se puede comenzar administrando 1 o 2 L cristaloides en aprox 10 minutos
• Si los signos de hipoperfusión persisten continuar con administración de cristaloides de 1 o 2 L
en 20 mins hasta que alcance una PAM ›70 mmHg
• Siempre que sea posible los fluidos deben ser calentados previamente para prevenir hipotermia
• No se deben emplear fármacos vasoactivos hasta que la volemia no sea adecuada
SHOCK HEMORRÁGICO.
• La localización precoz del foco de sangrado y el control del mismo, son pilares fundamentales
de la actuación inicial
• La hemorragia severa provoca un deterioro grave de la perfusión tisular, incluso en ausencia
de hipotensión y debe de corregirse precozmente para evitar el desarrollo de fallo
multiórganico
Según la clasificación de la Advance Trauma Life Support Course (ATLS)
• Las hemorragias grado III y IV, con pérdida del 30-40% y más de 40% de la volemia
respectivamente cursan con signos de hipoperfusión y shock
• Una vez valorada la gravedad de las lesiones y monitorizadas las constantes vitales se deben
colocar al menos dos angiocatéteres de grueso calibre (14-16G)
• Infundir rápidamente 2 L de Ringer Lactato
Es aconsejable transfundir una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de
concentrados de hematíes y administrar 1U de concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso
cuando el sangrado es cuantioso y el recuento de plaquetas es inferior a 100.000/mm₃