Evolución Histórica de los Cuidados Paliativos

Introducción a los cuidados

Los cuidados paliativos tienen sus raíces en la atención
paliativos caritativa a peregrinos y enfermos en la Edad Media. Con
Los cuidados paliativos son un enfoque para mejorar la el avance de la medicina, se empezó a priorizar el alivio
calidad de vida de los pacientes, su familia, cuidador y del sufrimiento.
entorno.
Europa, siglo IV: Instituciones cristianas. Periodo de
Está enfocado en pacientes con enfermedades mortales o Constantino se les da el nombre de hospitales y hospicios
Francia 1581-1660: San Vicente de Paúl, e 1581 a 1660,
potencialmente mortales, especialmente en sus etapas a los centros de acogida. Los hospice son centros
crea hospicios en toda Francia destinados a gente de
avanzadas o en casos de enfermedades terminales. especializados en brindar cuidados paliativos a pacientes
escasos recursos económicos. Para su mantenimiento y
con enfermedades avanzadas o en fase terminal.
Incluye la prevención y el alivio del sufrimiento físico, expansión, comenzaron a recibir apoyo económico.
psicosocial y espiritual mediante la identificación Lyon Francia 1842: El término hospice fue utilizado por
temprana, evaluación y tratamiento del dolor y otros primera vez en donde el enfoque ya era aliviar y atender
problemas físicos, psicosociales y espirituales. a pacientes terminales.
Abarca todas las etapas de la vida.

Son beneficiosos para los sistemas de salud por que

reducen las hospitalizaciones innecesarias ya que nos Roma, año 400: Se funda el primer hospicio con el fin de
permite plantear objetivos reales y ver cual es el atender a todos los peregrinos que llegaban a Ostia,
pronostico de determinado paciente. puerto de Roma, que recibía gente de África, Asia y el
Este.
Pueden prestarse en casa, en centros de salud, hospitales
y centros para enfermos terminales.
1872-Londres: En Londres se crearon las primeras
Pueden ser prestados por muchos tipos de profesionales fundaciones de hospice de tradición protestante, entre
sanitarios y voluntarios. ellas The Hostel of God (actual Trinity Hospice) y St. Luke’s
Home.
Mapa conceptual de los cuidados paliativos:
1909-Londres: Se crea el St Joseph´s Hospice de las
hermanas Irlandesas de la Caridad.

Edad media V—XV: Estos hospicios atendían a viajeros, 1924-Gran Bretaña: Se formaliza la ONG Macmillan
huérfanos y peregrinos; se enfocaban más en lo caritativo Cancer Relief para el alivio del cáncer, contando con
que en lo curativo. En el siglo XII San Bernardo ya utilizaba personal más capacitado. Esta organización promueve la
la palabra hospice para señalar el lugar donde llegaban los creación de equipos especializados en cuidados
peregrinos. paliativos, con formación específica para atender a
pacientes con enfermedades terminales.
1948: La Marie Curie Memorial Foundation fue creada con Cuidados Paliativos en Latinoamérica Cuidados paliativos en Perú
el objetivo de brindar asistencia domiciliaria a pacientes
Los cuidados paliativos han sido regulados a través de
oncológicos incurables, proporcionando cuidados
normativas que buscan mejorar la atención de pacientes
paliativos y apoyo a sus familias.
con enfermedades crónicas avanzadas.
1987 Londres: Cicely Saunders es considerada la pionera
Norma Técnica del Dolor (2007): Aprobada por el
y fundadora de los cuidados paliativos modernos. Ella
Ministerio de Salud (MINSA), estableció la creación de
fundó el St. Christopher’s Hospice en Londres, En 1980 empiezan a formarse, crearse y evolucionar los
unidades prestadoras de servicios para el tratamiento del
considerado el primer hospicio moderno con un enfoque cuidados paliativos.
dolor en los establecimientos de salud.
en el alivio del dolor y los cuidados paliativos para
pacientes terminales. En nuestro país, la primera unidad de dolor y cuidados
• Estas unidades quedaron bajo la responsabilidad de
paliativos se creó en el Hospital de Policía, liderada por el
1973: Nace la Asoc. Internacional para el Estudio del Dolor los servicios de Anestesiología o Neurología en los
maestro Dr. Cordero y su discípula, la Dra. María
(IASP) con el objetivo de promover la investigación, el hospitales.
Berenguer. A partir de este hito, comenzaron a formarse
tratamiento y la educación sobre el dolor a nivel mundial. nuevos equipos y unidades especializadas en el área. Ley N° 30846 (2021): Implementó el "Plan Nacional de
Estados Unidos 1984: El modelo hospice se integró en el Cuidados Paliativos para Enfermedades Oncológicas y No
sistema público de salud de Estados Unidos cuando Oncológicas 2021-2023", con el objetivo de fortalecer la
Medicare comenzó a financiar los cuidados paliativos para respuesta del Sistema Nacional de Salud en la atención de
pacientes terminales. cuidados paliativos.

1986: La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó • Busca garantizar el acceso a tratamientos, mejorar la
el documento "Cancer Pain Relief", una guía sobre el infraestructura y capacitar al personal de salud en
tratamiento del dolor oncológico, en la que introdujo la esta área.
Escalera Analgésica de la OMS, un modelo para el manejo José Ortega y Gasset
del dolor en pacientes con cáncer.
Después de los siglos de huir de la muerte, hace falta
Gran Bretaña 1987: La Medicina Paliativa fue reconocida fomentar en nosotros el arte de morir.
como especialidad. Posteriormente, este reconocimiento
se extendió a Canadá, Australia y Polonia, consolidando Se debe entender que la muerte es parte de la vida y un
los cuidados paliativos como una disciplina médica proceso natural.
formal.
Aceptar y prepararnos para el final de la vida con
1987 Londres: Se crea la Asociación Europea de Cuidados serenidad, dignidad y conciencia, algo que los cuidados
Paliativos (EAPC) con el objetivo de promover el paliativos buscan promover en la actualidad.
desarrollo, la educación y la investigación en cuidados
paliativos en Europa.
 Calidad de vida (CV) ¿Se puede experimentar alguna CV o cómo puede haber Enfermedad terminal
alguna mejora en la CV cuando se enfrenta a la muerte?
La calidad de vida (CV) se refiere al bienestar general de Aquella enfermedad que ya no responde a tratamientos
una persona en relación con su salud, emociones, entorno • La experiencia clínica menciona que, si se puede modificadores.
y satisfacción personal. brindar, gestionar y ayudar a nuestros pacientes a
Puede asociarse a la presencia de metástasis, deterioro
que en estas situaciones límite puedan mejorar su
Se define como la brecha entre lo que una persona espera funcional y empeoramiento de la calidad de vida.
calidad de vida.
o desea y su experiencia actual.
• En algunos pacientes, la CV es sorprendentemente Esperanza de vida de meses o incluso años.
Se enfoca en el control del dolor y otros síntomas físicos, alta.
• El alivio del sufrimiento con un control adecuado de Mapa conceptual de una enfermedad terminal:
además del bienestar emocional, social y espiritual del
paciente. los síntomas puede aumentar la CV para mantener o
aumentar la CV a pesar del pronóstico.
El objetivo es minimizar el sufrimiento y mejorar la
percepción de la vida, incluso en situaciones de Brecha de Calman y cambio de respuesta:
enfermedad avanzada o terminal. La brecha de Calman:
Es la diferencia entre:
• Las expectativas, deseos y aspiraciones de una
persona.
• Su realidad actual y sus experiencias reales.

Calidad baja: La persona tiene aspiraciones que no va a Final de la vida (FDV)

poder alcanzar en el tiempo que le queda.
Última etapa de la atención paliativa.
Calidad de vida alta: La persona tiene aspiraciones
realistas y alcanzables en el tiempo que le queda Es la etapa última dentro de una enfermedad terminal,
cuando ya está presente la sensación de que la muerte se
En los cuidados paliativos, según la brecha de Calman, acerca.
debemos ayudar al paciente a adaptar o reajustar sus
expectativas de vida a su realidad actual. Últimos 12 meses en enfermedades crónicas
Últimos 6 meses en enfermedades oncológicas
Conforme vamos creciendo van apareciendo nuevas Gran deterioro físico y psicológico además de aumentar la
necesidades. intensidad de los síntomas.
Cuando los pacientes entran en la etapa final de la vida El enfoque se centra en el confort y el alivio del
debemos promover a que partan en paz por medio de la sufrimiento.
exploración de sus miedos o circunstancias de sus vidas
personales. Por lo general son pacientes dependientes total.

Estará influida por el grado en que se satisfacen las Se debe ir planificando como y donde va a ser la muerte
necesidades del individuo. Estas necesidades variarán del paciente con base de los principios bioéticos.
ampliamente según el entorno.
Mapa conceptual del final de la vida: Atención a final de la vida: Bases de la terapéutica paliativa
• Se brinda a los pacientes durante la última fase
de una enfermedad incurable o cerca del final de
la vida.
• Se enfoca en ayudar a la persona a sentirse
cómoda cerca del final de la vida.
• Se brinda por un equipo multidisciplinario que
incluye médicos, trabajadores sociales,
enfermeras y asesores espirituales.
El paciente de una manera empática debe conocer su
Cicely Saunders diagnóstico y su pronóstico.
Cuidados de soporte
Importas porque eres tú y eres importante hasta el final La terapia activa se basa en un tratamiento intensivo.
Surge para describir otro modelo de atención para las de tu vida. Haremos todo lo posible no solo para ayudarte
Aptitudes de un proveedor de cuidados paliativos
poblaciones con cáncer. a morir en paz, sino también para que vivas hasta que
mueras. • Conocimientos para cuidar.
Este modelo incluye los mismos objetivos que los CP pero
Los principios de los cuidados paliativos • Ética, valores para obrar.
además:
• Calidad humana para acompañar.
• Manejo de efectos adversos de la quimioterapia,
• Considerar al paciente y a su familia/cuidadores • Arte para ayudar a vivir y morir.
radioterapia o inmunoterapia.
como la unidad de atención, respetando la • Respeto para no incomodar.
• Soporte nutricional, emocional y físico durante y
autonomía y la confidencialidad del paciente, y
después del tratamiento. Se debe aplicar la logoterapia, cuyo objetivo es la
reconocer y alentar su participación.
• Atención a los sobrevivientes de cáncer para búsqueda de sentido y propósito en la vida como el motor
• Realizar una evaluación sistemática de las
mejorar su calidad de vida. principal del ser humano.
necesidades físicas, psicológicas, informativas,
Su alcance más amplio puede justificar su uso preferido sociales, financieras, culturales y espirituales. El medico muchas veces debe acompañar en silencio.
entre los oncólogos de algunos países. • Comunicar los hallazgos al paciente, brindándole
información y apoyo en todas las etapas. Debe ser Abraham Lincoln
Diferencias entre atención paliativa y al final de la vida empática.
Al final, lo que cuenta no son los años de vida, sino la vida
Atención paliativa: • Alivio rápido de los síntomas del paciente: solo existe
en los años.
• Se puede iniciar en cualquier momento de la el presente.
atención de una enfermedad • Planificar de manera proactiva y exhaustiva los
• Se enfoca en mejorar la calidad de vida de la problemas futuros potenciales/anticipados.
persona. • Utilizar un enfoque de equipo escuchando
• Se puede brindar en el hogar, en un hospital, en un sugerencias y puntos de vista e involucrando recursos
centro de atención a largo plazo o en un centro de para un apoyo adicional en una etapa temprana.
atención paliativa.
• Se puede brindar por un equipo multidisciplinario
que incluye médicos, consejeros, enfermeras y
asesores espirituales.
 ¿Quién debería recibir cuidados paliativos ¿Cuál es la necesidad de los cuidados prelativos? Proyección de las causas de muerte a nivel mundial entre
el 2016-2030 (OMS, 2018).
Los CP son adecuados para cualquier persona que Según la OMS en 2024 saco una lista de las 10 principales
necesite alivio de síntomas graves relacionados con una causas de muerte a nivel mundial.
enfermedad, independientemente de si la enfermedad es
Lo que tienen en común todas estas enfermedades es que
terminal o no.
van a tener su etapa de final de la vida.
• Pacientes con enfermedades potencialmente
La diferencia es que van a haber enfermedades que van a
mortales.
tener etapas muy cortas y otras etapas más largas de final
• Pacientes en agonía.
de la vida.
• Pacientes con enfermedades terminales
• Pacientes con enfermedades crónicas y complejas
• Niños con enfermedades graves
• Pacientes con enfermedades incurables, pero no
terminales
• Familias de los pacientes. Reciben apoyo
emocional, orientación y ayuda para afrontar la
enfermedad del ser querido.

¿Cuál es la necesidad de los cuidados paliativos?

Perú:
2016: Necesitaban de cuidados paliativos
• 68% de los pacientes que necesitaban CP tenían
enfermedades no oncológicas (EPOC, insuficiencia
cardíaca, enfermedad renal crónica, etc.).

• 32% de los pacientes que requerían CP tenían cáncer.

Cáncer:
• 2020: Se diagnosticaron 69,849 nuevos casos de
cáncer, con 34,976 muertes por año.
• 2023: Solo el 5.6% de las personas con cáncer
recibieron atención paliativa.
• Consumo de opioides: 9 mg/cápita/año (muy por
debajo del estándar recomendado >100 mg), lo
que indica una baja disponibilidad de tratamiento
adecuado para el dolor.
Proyección para el 2025 indica que entre 2. Cuidados paliativos especializados: ¿Qué se requiere para una atención oportuna de
aproximadamente 300 mil personas necesitaran CP. • Proporcionados por equipos interdisciplinarios cuidados paliativos?
especializados.
¿Cuál es la necesidad de los cuidados paliativos? Para una atención oportuna en cuidados paliativos se
• Atención de alta calidad y especialmente para
requiere un enfoque general y especializado. A nivel
Para lograr CP de alta calidad para todos se necesitarán aquellos con necesidades complejas.
general, es clave la capacitación del personal de salud,
cambios fundamentales en al menos tres frentes: • Servicios de apoyo para el duelo antes y después
acceso a medicamentos esenciales (como opioides), y la
de la muerte del paciente.
1. Abordar la discriminación institucional en la integración de los cuidados paliativos en el sistema de
• Educación y capacitación (y para muchos,
prestación de cuidados paliativos. No solo los salud. A nivel especializado, se necesita la existencia de
investigación).
pacientes con cáncer van a necesitar cuidados unidades especializadas, equipos multidisciplinarios
paliativos. capacitados y estrategias para la atención domiciliaria y
2. Progreso en la incorporación de la medicina hospitalaria, asegurando un abordaje integral que alivie el
transcultural en los planes de estudio de medicina sufrimiento y mejore la calidad de vida del paciente y su
y enfermería. familia.
3. Una mayor disposición por parte de los
proveedores de atención médica para aceptar la
complejidad.

¿Quiénes proporcionan cuidados paliativos? ¿Dónde se deben proporcionar los cuidados paliativos?
1. Cuidados paliativos generalistas: Diferentes
• Por medio de los médicos generales.
• Proporcionados por aquellos brindan atención
diaria a los pacientes.
• Capaces de evaluar las necesidades de atención
en los dominios físicos, psicológicos, sociales y
espirituales.
• Satisfacer esas necesidades dentro de los límites
de sus conocimientos, y saber cuándo buscar
asesoramiento o derivar a servicios de CP
especializados. Modelo conceptual para la atención paliativa oportuna:
 Primer paso: Dolor leve (1-3)
Principios del tratamiento del Se usan analgésicos no opioides:
dolor • AINEs (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco)
• Paracetamol (acetaminofén)
Dolor Se pueden agregar adyuvantes, como antidepresivos o
En 1979, la Asociación Internacional para el Estudio del anticonvulsivos, si hay un componente neuropático o
Dolor (IASP) definió el dolor como una experiencia Muchos pacientes en quienes no logramos controlar emocional.
sensorial y emocional desagradable asociada con un adecuadamente el dolor prefieren optar por la eutanasia,
daño tisular real o potencial, o descrita en términos de ya que perciben la vida como un sufrimiento constante. Segundo paso: Dolor moderado (4-6)
dicho daño. Se usan analgésicos opioides débiles (menores):
Escalera analgésica de la OMS
• Codeína
En 2020, la IASP propuso una nueva definición: El dolor es Antiguamente se creía que la escalera solo se encontraba • Tramadol
una experiencia sensorial y emocional desagradable en ascenso. • Hidrocodona
asociada o similar a la asociada con daño tisular real o Pueden combinarse con:
potencial. • No opioides (paracetamol)
Las siguientes consideraciones: • Adyuvantes
• El dolor es una experiencia personal influenciada en
diferentes grados y factores biológicos, psicológicos Tercer paso: Dolor intenso y persistente (7-10)
y sociales. Cada persona tiene diferente grado de Se usa analgésicos opioides potentes (mayores)
dolor frente a algo. • Fentanilo
• El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. • Metadona
El dolor no puede ser inferido solamente por la • Oxicodona
actividad de las neuronas sensoriales.
Cuarto paso: Dolor no responde a fármacos (refractario)
• Las personas aprenden el concepto de dolor a través
En la actualidad, la escalera es bidimensional, ya que se Procedimientos mínimamente invasivos:
de las experiencias de vida.
encarga de diagnosticar adecuadamente el dolor, • Bloqueos nerviosos
• Si una persona manifiesta una experiencia dolorosa, perfilarlo de acuerdo con sus características, intensidad e • Bombas intratecales de morfina
ésta debe ser respetada. No se debe normalizar el irradiación, para así poder elegir el analgésico de base y, • Neuromodulación
dolor en un adulto mayor. si es necesario, cualquier coadyuvante. • Cirugías paliativas
• Aunque el dolor usualmente cumple una función
adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la No tiene que darse siempre en ese orden.
funcionalidad, bienestar social y psicológico.
• Una de las maneras para expresar dolor es por la
descripción verbal; la incapacidad para comunicarse
no niega la posibilidad de que un humano o animal
experimente dolor.
 Importancia clínica Dolor total Tipos de dolor:

Dosificación oral de medicamentos siempre que sea El dolor físico se puede convertir a un dolor total el cual Fisiopatológicamente tenemos distintos tipos de dolor:
posible (a diferencia de la vía intravenosa, rectal, etc.). se puede manifestar en varios aspectos.
Dolor nociceptivo:
Administración las 24 horas del día, en lugar de a • Estímulos reales (mecánicos, térmicos o
demanda. La prescripción debe seguir las características químicos) que activan los receptores del dolor
farmacocinéticas de los medicamentos. Debe tener un (nociceptores).
horario fijo y dejar de poner “Condicional al dolor”. • Lesiones en tejidos somáticos o viscerales (ej.
fracturas, inflamación, quemaduras).
Los analgésicos deben prescribirse según la intensidad
del dolor, evaluada mediante una escala de severidad del
Dolor neuropático:
dolor. Para e llo, se debe combinar la exploración clínica
• Lesión o disfunción del sistema nervioso (central
con una evaluación adecuada del dolor. Se recomienda
o periférico).
utilizar 2 escalas una cuantitativa y otra numérica.
• Neuropatía diabética, neuralgia posherpética,
La terapia individualizada (incluida la dosificación) aborda esclerosis múltiple, lesiones medulares.
las inquietudes del paciente. Este método presupone que
no existe una dosis estandarizada para el tratamiento del Dolor mixto:
dolor. Este es probablemente el mayor desafío en la • Combinación de componentes nociceptivos y
medicina del dolor, ya que la dosificación debe adaptarse neuropáticos.
continuamente al paciente, equilibrando los efectos
deseados y los posibles efectos secundarios. Depende de Dolor nociplástico:
las comorbilidades del paciente, sus enfermedades • Disfunción en el procesamiento del dolor en el
previas, la edad y el consumo de otros medicamentos. sistema nervioso, sin lesión tisular ni nerviosa
evidente.
Adherencia adecuada a la medicación, ya que cualquier
• Principalmente es la fibromialgia, colon irritable
alteración en la dosis puede provocar la reaparición del
y vulvodinia.
dolor. Se le debe explicar al paciente los efectos
• Dolor generalizado, persistente, con
adversos.
hipersensibilidad, asociado a alteraciones del
sueño, ánimo, y fatiga.
 Antiinflamatorios no esteroideos Diferentes formas de clasificar…

¿Cuándo deberían ser usados los AINES para el manejo

del dolor?
• Para controlar el dolor leve a moderado
• Como analgésico adyuvante para el dolor intenso
siempre y cuando haya componente inflamatorio.
• Tiene efectos antipiréticos, analgésicos y
antiinflamatorios.
• Inhiben las enzimas ciclooxigenasas (COX-1 y/o
COX-2), lo que reduce la producción de
prostaglandinas responsables del dolor, la
inflamación y la fiebre.
• Incluyen salicilatos, derivados de p-amino, ácidos
propiónicos, acético, ácidos enólicos y
ciclooxigenasa-2 selectiva (COX-2) inhibidores.
El ibuprofeno no se debe utiliza en adultos mayores a
menos que sea muy necesario ya que puede ser motivo
por el cual se desarrollen úlceras gástricas, sangrado
digestivo, perforación, insuficiencia renal aguda,
hipertensión, insuficiencia cardíaca y eventos
Mecanismo de acción: inhibición de la ciclooxigenasa
trombóticos.
(COX)
Selectividad, estructura química y propiedades
COX 1:
farmacocinéticas
• Enzima constitutiva que se encuentra en la mayoría
de los tejidos. COX-1 es una enzima constitutiva ya que siempre está
• Regular procesos como la protecciófi gástrica, presente en el cuerpo y cumple funciones de protección.
agregación plaquetaria, fuficiófi refial y la en la mucosa del estómago, mantiene una buena función
homeostasis vascular. renal y participa en la coagulación al activar plaquetas.
• Su inhibición puede provocar efectos secundarios a
La COX-2 es una enzima inducible, la cual solo se activa
estos niveles.
cuando hay un proceso inflamatorio, como una infección
COX 2: o una lesión. Su función principal es producir dolor,
• Aparece de forma inducida en estados de inflamación y fiebre.
inflamación.
Los medicamentos antiinflamatorios que bloquean la
• Su expresión se inhibe por todos los AINE y también
COX-2 ayudan a disminuir el dolor y la inflamación,
por los corticoides.
mientras que los que bloquean COX-1 pueden causar
efectos adversos como daño gástrico o renal si se usan
mucho o en pacientes sensibles.
 Factores de riesgo para que se genere daño Prescripacion apropiada, adherencia y seguridad de los
gastrointestinal: antiinflamatorios no esteroideos:

Se debe de valorar a cada uno de los pacientes e

identificar si tiene riesgo gastrointestinal alto o bajo.

Personas con alto riesgo cardiovascular deben tomar

aspirina para ayuda a prevenir la formación de coágulos
en las arterias, reduciendo el riesgo de infartos y
AINES y daño gastro intestinales accidentes cerebrovasculares sin embargo puede
ocasionar efectos gastrointestinales como hemorragias.
La edad > 60 años es un factor de riesgo independiente
para la aparición de complicaciones GI.

• El espectro de lesiones es variable y va desde

erosiones a úlceras o complicaciones graves
como la hemorragia y la perforación.
• Ningún AINE (incluyendo los coxibs) ha
demostrado ser más eficaz que otro con respecto
a los problemas gastrointestinales.
• Los AINE (tradicionales y coxibs) pueden lesionar
todo el tracto GI, si bien hay diferencias claras
entre AINE tradicionales y coxibs en este
aspecto.
• El riesgo de complicaciones GI no es el mismo Resumen de los efectos secundarios más importantes:
para todos los pacientes.
• Depende, al margen de las dosis y del tipo de
AINE.
Cuando un paciente tiene un dolor el cual no es
controlado va a altera todo su estilo de vida.

Cualquier tipo de opioide causa estreñimiento por lo

tanto se debe recetar el consumo de fibra, hidratación y
laxante osmótico además de quitar algún otro
medicamento que también cause estreñimiento.
 Indicaciones:

Opioides menores

Hidrocodona:

En Perú, la disponibilidad de hidrocodona es limitada y su

uso está estrictamente regulado debido a su potencial
adictivo y riesgos asociados.

• Hidrocodona es más potente que el tramadol.

• Se usa para dolores moderados a severos, como los postoperatorios o por cáncer.
• Actúa directamente sobre los receptores opioides µ (mu), como otros opioides clásicos (morfina, oxicodona).
• tiene mayor riesgo de depresión respiratoria.
 Tramadol

Indicado para dolor moderado, como dolor crónico

musculoesquelético.

Actuar en los receptores µ además de inhibiendo la

recaptación de serotonina y noradrenalina, lo que le da un
mecanismo dual.

Tiene más riesgo de convulsiones y síndrome

serotoninérgico (por su efecto sobre serotonina).

Opción ideal para dolor nociceptivo y mixto.

Efecto del tramadol en receptores opioides:

El tramadol actúa como un agonista parcial de los

receptores opioides, interfiriendo con la transmisión del
dolor al unirse a estos receptores en el sistema nervioso
central., también inhibe la recaptación de serotonina y
norepinefrina, lo que contribuye a su efecto analgésico.

Interacción del tramadol con neurotransmisores:

Además de su acción en los receptores opioides, el
tramadol afecta la recaptación de neurotransmisores
como la serotonina y la norepinefrina, lo que potencia su
efecto analgésico.

Comparación con otros analgésicos:

A diferencia de otros opioides más potentes, el tramadol
tiene un perfil de acción más equilibrado, lo que lo
convierte en una opción viable para el manejo del dolor
moderado.

Investigaciones sobre el mecanismo del tramadol:

Estudios recientes indican que el tramadol puede tener
efectos adicionales en la modulación del dolor, lo que
sugiere un mecanismo multifacético en su acción
analgésica.
Indicaciones clínicas del tramadol en tratamientos de tramadol reportan menos dolor y mejor satisfacción
dolor: con el manejo del dolor postoperatorio.

• Uso en dolor postoperatorio: El tramadol se indica Tramadol y su uso en diferentes tipos de dolor:
frecuentemente para el manejo del dolor
• Indicaciones clínicas del tramadol en tratamientos: El
postquirúrgico debido a su eficacia y menor riesgo de
tramadol está indicado para el tratamiento del dolor
dependencia en comparación con opioides más
moderado a intenso, incluyendo dolor
fuertes.
postoperatorio y dolor asociado a condiciones
• Manejo del dolor en pacientes oncológicos: El crónicas.
tramadol puede ser parte del esquema de
• Tipo de dolor en el que se recomienda tramadol:Es
tratamiento en pacientes con cáncer que
especialmente efectivo en el manejo del dolor
experimentan dolor moderado, proporcionando
nociceptivo y neuropático, proporcionando alivio
alivio sin los efectos adversos de opioides más
significativo a los pacientes.
fuertes.
• Perspectivas sobre el uso de tramadol en
• Tratamiento de dolor crónico: Es utilizado en el pacientes:Los médicos deben evaluar cada caso
tratamiento del dolor crónico, como en condiciones
individualmente para determinar la idoneidad del
de artritis o fibromialgia, donde se requiere un
tramadol.
manejo a largo plazo.
• Consideraciones en su prescripción: Aunque los
opioides débiles son generalmente considerados
seguros, pueden provocar efectos adversos como
náuseas, estreñimiento y somnolencia, que deben
ser monitorizados en los pacientes.

Análisis del uso del tramadol en dolor postoperatorio:

• Efectos del tramadol en el dolor postoperatorio: El
uso de tramadol en el postoperatorio ha demostrado
ser eficaz para reducir la necesidad de opioides más
fuertes y mejorar la recuperación del paciente.
• Indicaciones específicas en cirugía: Se prescribe
frecuentemente en cirugías menores y
procedimientos ambulatorios para asegurar un
manejo del dolor adecuado.
• Mecanismos detrás de su efectividad: Su acción dual
sobre los receptores opioides y la serotonina permite
un control del dolor más completo, lo que resulta en
menos complicaciones postquirúrgicas.
• Estudios sobre su uso en pacientes: Investigaciones
recientes sugieren que los pacientes que reciben
 Opioides mayores

Al convertir morfina de vía oral a

En caso de dolor grabe se puede
subcutánea, la dosis debe
aumentar el 50 o 100% de la dosis
reducirse a la mitad. Si se cambia
inicial y en un dolor moderado el
a vía endovenosa, debe usarse un
aumento solo es de un 25%.
tercio de la dosis oral.

Se secreta principalmente por vía

renal.

Esta indicada en dolor severo,

agudo o crónico.

No se debe utilizar en
combinación con el tramadol.

Medicamento de elección en caso

de disnea.

Va a tener 2 metabolitos:
Sugren la glucoronización
- Glucorónido 6 de morfina:
Se encarga de la actividad
analgésica
- - Glucorónido 3 de
morfina: Produce los
efectos adversos.
Se debe tener cuidado con los
pacientes inmunosuprimidos, ya
que la morfina puede disminuir la
función quimiotáctica y fagocítica
de los neutrófilos, además de
reducir la respuesta de los
linfocitos B y T.

También puede producir

hipogonadismo secundario,
prurito y enrojecimiento
 Fentanilo
• Es 100 veces mas potente que la morfina.
• Tiene una alta liposolubilidad lo que condiciona su potencia.
• Indicado en pacientes con cuadros oclusivos, tiene menor tendencia al estreñimiento en relación a otros opioides por lo cual se prefiere su uso en estos casos.
Se debe ser precavido en casos de:

• Fiebre: La liberación del medicamento aumenta.

• Caquexia: AL haber una disminución de la masa
corporal el efecto puede ser mayor.
• Edema: No hay una buena absorción de
medicamento.

Ya que pueden modificar su intensidad de absorción.

 Metadona

Incrementa Disminuye Incrementa a su vez a: Disminuye el efecto de:

Forma en la que se puede rotar

de morfina a metadona:
Tapentadol
Oxicodona Es muy útil en pacientes que tienen metástasis ósea y
hay un dolor mixto.

Se utiliza en dolor neuropático, moderado y severo.

 Se tiene principalmente en parche:
• Parches de 20 mg → se cambian cada 72 horas (3 días) Dolor crónico moderado a severo
Bupreneorfina • Parches de 5, 10, 15 o 20 microgramos/hora → se cambian cada 7 días. Dolor crónico estable de intensidad moderada
 Coadyuvantes

Se refiere a un amplio conjunto de fármacos

pertenecientes a diferentes clases aunque su
administración suele ser para indicaciones distintas al
tratamiento del dolor, también llamados coanalgésicos,
incluyen antidepresivos, antidepresivos tricíclicos (ATC)
como amitriptilina y nortriptilina, inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) como
duloxetina y venlafaxina, anticonvulsivos como
gabapentina y pregabalina, anestésicos tópicos (p. ej.,
parche de lidocaína), terapias tópicas (p. ej., capsaicina),
corticosteroides, bifosfonatos y cannabinoides.
 El cuarto escalón

Control del dolor inmediato

Son las intervenciones mínimamente invasivas que

nos van a ayudar a aliviar un dolor muy severo que
no se puede controlar.

Analgesia epidural, la administración de analgésicos

y anestésicos locales con o sin bombas,
procedimientos neuroquirúrgicos ([Link], adhesiólisis
percutánea lumbar, cordotomía), estrategias de
neuromodulación ([Link], estimuladores cerebrales,
estimuladores medular), bloqueos nerviosos,
procedimientos ablativos (p. ej alcoholización,
radiofrecuencia, microondas, ablaciones por
crioblación, termoterapia inducida por láser) y
cementoplastia, así como radioterapia paliativa.
Manejo multimodal del dolor
 y otros síntomas, el bienestar emocional y el
Trayectoria del final de la vida y acompañamiento en el final de la vida, priorizando la
evaluación pronostica calidad de vida sobre intervenciones curativas que ya no
serían efectivas.
La trayectoria del final de la vida son los patrones de
deterioro progresivo que experimentan los pacientes con Conocer estos momentos es clave porque nos permite
enfermedades avanzadas. determinar si vale la pena someter al paciente a un
tratamiento intensivo o si, en cambio, es más adecuado
La evaluación pronóstica sirve para estimar la expectativa enfocarse en los cuidados paliativos, permitiéndole
de vida y guiar decisiones terapéuticas. permanecer con su familia y tener una muerte tranquila y
digna. Esto ayuda a evitar intervenciones innecesarias y a
Evolución de las enfermedades crónicas
garantizar que las decisiones médicas se alineen con el
Toda enfermedad crónica, ya sea de evolución corta o En casi todas las enfermedades de evolución crónica, bienestar y los deseos del paciente.
prolongada, conlleva un deterioro progresivo de la ocurren puntos de inflexión en los que la funcionalidad del
funcionalidad, es decir, una disminución de la capacidad paciente se reduce. En algunos casos, el paciente logra
para realizar de manera independiente las actividades de una recuperación parcial, mientras que en otros no
la vida diaria. mejora completamente.

Usualmente, cuando el paciente ya tiene un diagnóstico, Lo importante es reconocer que, dependiendo del estado
pero aún es capaz, en la mayoría de los casos, de llegar en el que se encuentre el paciente, un episodio de
caminando a la consulta o a la emergencia, recibir inflexión puede llevar a una pérdida funcional irreversible,
tratamiento y estabilizar el cuadro agudo, podrá lo que dificulta la recuperación y marca una progresión en
continuar su vida con relativa normalidad. el deterioro de su estado de salud.
Necesidades que pueden sugerir durante la trayectoria
Los puntos de inflexión en una enfermedad crónica son
de las enf. Al final de la vida
momentos en los que se produce un estrés significativo
en la salud, como una caída, una infección urinaria o una En el proceso de la evolución de la enfermedad vamos a
neumonía, lo que provoca un deterioro en la condición del ver que surgen:
paciente. Con el tratamiento adecuado, una nutrición
adecuada y los cuidados necesarios, el paciente puede 1. Necesidades físicas: Pérdida de funcionalidad, el
mejorar; sin embargo, con cada uno de estos episodios, la dolor, la fatiga, la dificultad para moverse, entre
funcionalidad suele disminuir progresivamente. otras.

Por ejemplo, algunos pacientes comienzan a necesitar Empieza la necesidades de control de síntomas el cual
Estos períodos de inflexión son muy importantes porque
una silla de ruedas, luego permanecen encamados y, con consiste en el manejo de los síntomas que aparecen a lo
permiten reconocer en qué etapa de la enfermedad se
el tiempo, su independencia se ve aún más limitada. En largo de la enfermedad, algunos de los cuales pueden
encuentra el paciente y en qué momento comienza la fase
los días previos a la muerte, el paciente generalmente ya aliviarse con tratamiento, mientras que otros persisten o
de terminalidad (últimos días de vida).
no puede levantarse de la cama y requiere ayuda para casi evolucionan.
todas sus actividades básicas. ¿Por qué es importante esto? Porque nos ayuda a
Toda enfermedad suele manifestarse inicialmente con un
identificar el momento en que el paciente debe comenzar
síntoma que motiva su estudio. A lo largo de su evolución,
a recibir atención paliativa, enfocada en el alivio del dolor
pueden aparecer nuevos síntomas y, en algunos casos, Trayectoria del cáncer:
otros pueden desaparecer o modificarse con el tiempo. Es más predecible que otras trayectorias de enfermedad.

También existen síntomas emocionales, que surgen a lo El deterioro suele ser gradual, pero se acelera en las
largo de la enfermedad. últimas semanas o meses de vida.

Por ejemplo, cuando una persona es diagnosticada con Algunos tipos de cáncer se están volviendo más crónicos
Parkinson, puede buscar información en internet y debido a los avances en los tratamientos (comparables a
descubrir que la enfermedad no tiene cura y que su la trayectoria de enfermedades no oncológicas).
evolución es progresiva. Esto puede generar una fuerte
Sin embargo, ciertos cánceres pueden tener un deterioro
sensación de miedo, ansiedad, angustia o depresión,
Trayectorias del final de la vida muy rápido al final de la vida, como en algunas leucemias
afectando su bienestar emocional y su calidad de vida.
avanzadas, donde el estado del paciente puede cambiar
A nivel social, una persona que ha sufrido un evento Van a ser 4: drásticamente en pocos días o semanas.
isquémico y ha quedado postrada de manera repentina Trayectoria de la muerte súbita:
enfrentará grandes cambios en su vida. Si era el principal Ocurre cuando una persona, que era completamente
sustento de su familia, perderá esa capacidad, lo que independiente, fallece de manera repentina e inesperada,
puede generar un impacto económico significativo y sin un período prolongado de enfermedad o deterioro.
afectar la dinámica familiar. Además, la pérdida de
independencia y la dificultad para retomar su rol social Por ejemplo, una persona que conduce su automóvil sufre
pueden provocar sentimientos de frustración, aislamiento un accidente y muere en el acto. En estos casos, no hay
y depresión. una fase de adaptación ni tiempo para preparar
emocionalmente a la familia, lo que puede generar un Trayectoria de las enfermedades no oncológicas al final
Un niño diagnosticado con leucemia, que antes jugaba y impacto psicológico fuerte en los seres queridos, dejando de la vida:
socializaba normalmente, puede enfrentar cambios un duelo abrupto y difícil de procesar.
significativos en su vida social debido al tratamiento. La • Disminución gradual del funcionamiento a lo largo de
caída del cabello, los efectos secundarios de la muchos meses y años.
quimioterapia y las restricciones médicas pueden hacer • Varias complicaciones durante el viaje que reducen el
que evite participar en su círculo social por miedo a ser funcionamiento y el estado general (por ejemplo, una
señalado o discriminado. Esto puede generar inseguridad, infección pulmonar en un paciente con enfermedad
ansiedad y aislamiento, afectando su bienestar pulmonar crónica o insuficiencia cardiaca aguda en
emocional. un paciente con insuficiencia cardíaca crónica).
• Con los tratamientos, el estado funcional de los
Toda la carga de síntomas físicos, sociales y psicológicos
pacientes vuelve a mejorar, pero a menudo no vuelve
puede llegar a un punto en el que impacte
a ser el anterior, lo que se traduce en un deterioro
profundamente el sentido de vida de una persona. En este
gradual.
contexto, surgen las necesidades espirituales, que pueden
• Trayectoria menos predecible.
manifestarse como preguntas sobre el propósito de la
vida, el significado del sufrimiento o la búsqueda de paz • El reto es que a veces no sabemos si un episodio
interior. Estas necesidades afectan la relación del agudo de deterioro es reversible o no, y si estamos al
paciente final de la vida o no.
Trayectoria de las insuficiencias orgánicas: Atención paliativa durante la trayectoria del final de la
Tiene puntos de inflexión, es decir, episodios agudos que vida
provocan una pérdida de funcionalidad, como una
¿Cuándo empezamos a proporcionar cuidados
descompensación en la insuficiencia renal, hepática o
paliativos a alguien con una enfermedad?
cardíaca de la cual logran salir casi sin secuelas.
Antiguamente se pensaba que los cuidados paliativos y los
Con cada nueva descompensación, el deterioro se
cuidados de soporte solo debían integrarse cuando la
acumula progresivamente, lo que hace que la
enfermedad llegaba a su fase terminal. En ese momento,
recuperación sea cada vez más limitada.
se suspendían los tratamientos activos y ciertas medidas
La evolución es escalonada, con períodos de relativa médicas, lo que generaba la idea de que ingresar a
estabilidad seguidos de crisis que marcan un nuevo nivel cuidados paliativos significaba que el paciente estaba a
de deterioro. punto de morir y que ya no recibiría ninguna atención.

Muchas veces se cita a las familias para informarles que el

paciente está muy delicado y podría fallecer, a lo que ellas
responden que ya les dijeron lo mismo en ocasiones
anteriores y el paciente no falleció.

Hoy en día se entiende que los cuidados paliativos pueden

y deben integrarse tempranamente, incluso junto con
tratamientos curativos o de control de la enfermedad,
para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Brindar cuidados paliativos de manera temprana no solo
mejora el control de los síntomas y la calidad de vida del
Trayectoria de la fragilidad: También es importante saber cuándo es adecuado retirar
paciente, sino que también puede aumentar la
Incluye a pacientes con demencia y otras condiciones ciertos medicamentos, especialmente cuando su
supervivencia.
debilitantes. beneficio disminuye en las etapas avanzadas de la
enfermedad. Porque cuando tú quieres algo lo cuidas ocasionando que
La evolución es lenta y prolongada, pudiendo durar entre dure mas tiempo.
10 y 15 años en muchos casos. Este retiro debe hacerse de forma paulatina y planificada,
evitando efectos adversos por la suspensión brusca..
El deterioro es gradual y progresivo, afectando la
funcionalidad física, cognitiva y social.

En las etapas finales, la fragilidad extrema lleva a la

incapacidad total, con una alta vulnerabilidad a
infecciones y otras complicaciones.
 Evaluación pronóstica Factores asociados a la estimación clínica de ¿Cómo pronostican los profesionales de CP?
supervivencia
Implica que podamos predecir lo que va a pasar en el 1. Factores objetivos y subjetivos en el pronóstico:
futuro dependiendo de los síntomas e indicadores. Se refiere a estimación clínica por que en alguna medida • Estos incluyen índices sanguíneos, la extensión
Lo que quieren los moribundos: es algo subjetivo. de la enfermedad, el estado funcional del
• Evitar la prolongación inapropiada de la muerte Del paciente: paciente, la tasa de progresión de la
• Fortalecer las relaciones con los seres queridos • Naturaleza del diagnóstico: Afecciones malignas vs enfermedad, la carga de síntomas y la tasa de
no malignas. Cada enfermedad tiene una evolución deterioro general.
El papel del pronóstico en los CP y comportamiento distinto. • La tasa de deterioro es especialmente
Pronosticar es predecir eventos futuros según los signos • Precisión se asocia al estado funcional: > precisión a importante, y las observaciones de enfermeras y
o indicaciones presentes: estado funcional más bajo. Un estado funcional mas otros profesionales de salud.
bajo va a ayudar a que la presión sea mayor.
• 2. Importancia de la experiencia
Desempeña un papel central en la evaluación de las • Parámetros biológicos
necesidades de los pacientes y la toma de decisiones 3. Combinación de la estimación pronostica con otros
por parte de los médicos que atienden a pacientes al Clínicos:
factores pronósticos (signos clínicos, síntomas biológicos
final de la vida. • La experiencia profesional no siempre mejora la
o herramientas pronósticas).
precisión pronóstica.
• Saber qué esperar de su enfermedad y comprender • Especialización y precisión pronóstica: ¿Qué quieren los pacientes con enfermedades
la esperanza de vida puede empoderar a los especialización en áreas específicas como en terminales y sus familias?
pacientes para elegir cómo invertir su tiempo. cuidados paliativos puede influir positivamente en la
precisión del pronóstico. • Competencia por parte del medico
• Compasión
• Refuerza su capacidad para participar en la toma de
De la relación médico-paciente: • Manejo del dolor y los síntomas
decisiones informada y compartida con los médicos
La duración de la relación médico-paciente y la precisión: • Toma de decisiones clara
sobre las opciones de tratamiento, incluyendo los
mayor duración de la relación médico-paciente se asoció • Preparación para la muerte
límites de la atención médica y el estado de con una menor precisión pronóstica. Si el medico conoce • Afirmación de la persona en su totalidad
reanimación.
al paciente puede darle una estimación más precisa.
Las familias solicitan información pronóstica para
La supervivencia sobreestimada podría deberse:
ayudarles a prepararse y para fundamentar
• Reticencia de los médicos a aceptar la muerte
consideraciones como la probable duración de la función
inminente. El medico piensa que por que el paciente
de cuidado o el momento de ausentarse del trabajo o de
es joven va a poder resistir el tratamiento.
visitar el extranjero. El medico no puede afirmar una
fecha exacta de cuando va a morir el paciente.
• Eventos relativamente impredecibles (sepsis,
El desafío para los profesionales de la salud que imparten tromboembolia venosa, hemorragia o eventos
información pronóstica a los pacientes o familiares es cardíacos). El paciente puede tener cualquier
proporcionar información lo más precisa posible diagnostico, pero por algún punto de inflexión
utilizando toda la información relevante y comunicarla impredecible fallece antes de lo previsto.
con sensibilidad, al tiempo que reconocen abiertamente
las limitaciones de la información.
 Herramientas pronósticas Ejemplos de herramientas de pronostico validadas en
entornos de cuidados paliativos:
• Existe cierta evidencia de que la precisión y la
consistencia de las predicciones de supervivencia
pueden mejorarse mediante el uso de algoritmos o
sistemas de puntuación pronóstica.

• Existen herramientas pronósticas validadas en

entornos de cuidados paliativos.

• La mayoría de estas herramientas se han

desarrollado predominantemente (o
exclusivamente) en pacientes oncológicos.

• Por lo tanto, los profesionales sanitarios que

atienden a pacientes con insuficiencia orgánica
avanzada, enfermedades neurológicas degenerativas
y fragilidad deben utilizar estas herramientas con
precaución.

Herramientas Pronosticas

Predicciones de menos de un año:

La pregunta sorpresa:

"¿Me sorprendería que este paciente falleciera en los

próximos 6 a 12 meses?"

Objetivo:
Identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de un
enfoque paliativo para la atención futura o que podrían Escala de Desempeño Paliativo (PPS):
necesitar derivación a cuidados paliativos especializados.

Precisión: variable.
• Sensibilidad: 11,6 al 95,6% y Especificidad: 13,8 al
98,2%
• Valor predictivo positivo: 13,9 al 78,6% y Valor
predictivo negativo: 61,3 al 99%

Predicciones de semanas a meses:

Índice de Karnofsky (IK): Índice Pronóstico Paliativo: Índice Pronóstico de Supervivencia (PaPS):
Predicciones de semanas a meses Predicciones de semanas a meses

La calificación total se calcula por la suma de cada uno de

estas variables. El rango es de 0-15.

PPI >6: la sobrevida es < a 3 semanas

(S:80% y E: 85%)

PPI >4: la sobrevida es de 6 semanas

(S: 80% y E: 77%)

Predicciones de muerte inminente (<72 horas): Las cinco cosas más importantes que los familiares y
Es más fácil predecir eventos que se espera que ocurran amigos desean decir a sus seres queridos con
de forma inminente. enfermedad avanzada

PPS ayuda a identificar a los pacientes con riesgo de • Gracias

muerte inminente • Te amo
• Perdóname
10 %, 20 % y 30 % tienen una mediana de supervivencia
• Te perdono
de 2, 4 y 13 días, respectivamente.
• Adiós

Comunicación del pronóstico

Tener presente que siempre existe un elemento de

incertidumbre.

Se cree que la inexactitud reducirá la confianza y que las

malas noticias pueden provocar depresión y pérdida de
esperanza. Sin embargo, la evidencia sugiere que esto no
es así si se realiza con sensibilidad.

La explicación del pronóstico puede realizarse de

Conclusiones
diversas maneras:
• Reconocer la trayectoria del final de la vida de las
• Proporcionando plazos (por ejemplo, semanas o
enfermedades crónicas permite reconocer sus
meses)
posibles necesidades, prevenirlas y manejarlas.
• indicando la probabilidad de estar vivo para ciertos
• Reconocer la necesidad de atención paliativa y
eventos.
brindarla de forma temprana y oportuna no solo ha
• Ningún enfoque se ha demostrado superior, pero un
demostrado mejorar la calidad de vida de los
hallazgo consistente es que se deben evitar los plazos
pacientes y sus familias, sino también, en algunos
Otros instrumentos de valoracion pronostica y de exactos.
casos ha demostrado mejorar la supervivencia.
necesidades paliativas:
• La valoración pronóstica en CP es un proceso
complejo que combina datos clínicos objetivos con
experiencia, intuición y un enfoque holístico que
incluye la participación de otros miembros del equipo
médico.
• El beneficio de reconocer y ser consciente del
pronóstico del paciente brinda, al profesional de
salud, adecuar sus intervenciones a las necesidades
de paciente, al familiar a prepararse y al paciente a
empoderarse de su propia vida en un momento tan
crucial para ella.
 La visión tradicional sobre el proceso del dolor Dimensiones del dolor
Dolor principios
La visión cartesiana del dolor según René Descartes se Cicely Saunders propuso que el dolor tiene cuatro
Jeffrey Lawson 1985
basa en un modelo mecanicista (dolor) y dualista (cuerpo dimensiones que van a generar un dolor total:
y mente).
Todos estos tipos de dolores deben abordarse de manera
En su obra Tratado del Hombre (1664), propuso que el integral en el tratamiento del paciente.
dolor es una señal que viaja de manera directa y lineal
1. Dolor físico: Relacionada con el daño tisular, la
desde el sitio de la lesión hasta el cerebro. El estímulo
inflamación y la activación de receptores y
externo genera una respuesta en el cerebro. Pensaban
Se descubrió que los niños prematuros podían sentir neurotransmisores.
que era como una cuerda.
dolor.

Uno de estos niños fue sometido a una cirugía

cardiovascular, y el anestesiólogo solo le había
administrado un paralizante, pero no un analgésico, ya
que en ese momento se desconocía que los niños
prematuros podían experimentar dolor. 2. Dolor psicosocial: Sufrimiento, la ansiedad, el miedo
y la tristeza.
Posteriormente, se descubrió que estos pequeños ya
tenían desarrolladas intrauterinamente sus vías
neuronales de percepción del dolor. Sin embargo, aún no
habían madurado sus vías inhibitorias (encargados de
modular y reducir la transmisión del dolor a las fibras Lamentablemente, la mayoría de los libros presentan una
nerviosas), lo que provoca que los niños más pequeños visión simplificada o desactualizada del dolor, ya que no
experimenten mucho más dolor que una persona adulta.. profundizan en los receptores o neurotransmisores 3. Dolor social: Impacto del dolor en las relaciones
involucrados en su generación. familiares, laborales y sociales del paciente.
Ej: Persona que pierde su empleo.
Definición del dolor

Una experiencia sensorial y emocional desagradable

asociada con un daño tisular presente o potencial, o que
es descripta por el paciente en términos de dicho daño.

El dolor es una sensación.

No a todas las personas el mismo acto les va a producir 4. Dolor espiritual: Sentido de la vida, la desesperanza
dolor. Unas son mas sensibles que otras. y la angustia existencial que puede causar una
enfermedad grave o terminal. Ej: Persona en fase
La incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la terminal que se sienta angustiado
posibilidad de que alguien tenga dolor. Ej: neurológicos,
bebes, postrados, etc.
 Clasificación del dolor Por su Fisiopatología:
Nociceptivo: Se origina por la activación de los Neuropático: Se origina por una lesión o disfunción del
Por su duración:
nociceptores, que son receptores del dolor ubicados en la sistema nervioso, ya sea a nivel periférico (nervios) o
Agudo: < 3 meses
piel, músculos, articulaciones y órganos internos. central (médula espinal y cerebro). Alteración en la
• Activación inmediata del sistema nociceptor. transmisión de las señales nerviosas del dolor.
Respuesta rápida del sistema nervioso al Este tipo de dolor ocurre en cualquier persona cuando
detectar un estímulo doloroso. hay una lesión somática o visceral, y el cuerpo activa su • Dolor anormal causado por una patología.
• Producto de un daño tisular somático o visceral mecanismo normal de defensa. • Minoría de personas
• Es autolimitado ya que desaparece cuando la • Producido por enfermedad del SNP o SNC
- Somático:
lesión también desaparezca. • daño somático o visceral.
▪ Lesión a nivel de la piel, músculos,
• Tiene una función protectora que sirven como • Por lesión directa, compresión nerviosa o
ligamentos, articulaciones o hueso.
señales de alarma. Ej: Si acercas sin querer el disfunción.
▪ Bien localizado
brazo a un lugar caliente sin que te des cuenta
▪ No reacciones vagales • Dolor punzante y quemante
en automático tu cerebro va a quitar el brazo de
Ej: Incisiones, traumatismos, quemaduras • Mal localizado y es difuso. Distribuido en la zona
ahí. de intervención del nervio correspondiente.
superficiales, fracturas, etc.
• Síntomas psicológicos son escasos • Alodinia: Aparición de dolor frente a estímulos
• Ocurre debido a estimulación química, mecánica que habitualmente no son dolorosos.
o térmica de receptores específicos - Visceral: • Hipoestesia: Disminución de la sensibilidad a
▪ Afección de órganos internos estímulos táctiles, térmicos o dolorosos.
▪ Dolor mal localizado. Difuso • Hiperalgelsia: Respuesta exagerada a un
Crónica: >3 meses
▪ Se extiende más al la del órgano estímulo doloroso que normalmente causaría
• No tiene función protectora
afectado. Px con angina de pecho que menos dolor.
• Se considera como una “enfermedad” en sí
le duele el brazo. Ej: Monoradiculopatías, neuralgia del trigémino,
misma. Afecta de manera permanente la vida
▪ Dolor referido neuralgia post-herpética, el dolor de miembro
del paciente ya que no le permite hacer sus
▪ Reacciones vagales fantasma, el síndrome de dolor regional complejo y
cosas con normalidad.
(nauseas, vómitos, diaforesis) distintas neuropatías periféricas.
• No se autolomita. Tiempo prolongado
Ej: Estreñimiento, pirosis, metástasis
• Persiste mucho tiempo después de que la lesión
hepática y pleuritis.
inicial ya desapareció.
• Refractario a múltiples tratamientos
• Asociado a síntomas psicológicos. Px con
ansiedad, miedo o depresión.
 Mecanismos Fisiopatológicos del dolor Nociceptor: ⭢ Receptores sensoriales ¿Cómo se produce el dolor?
• Se encuentran en la piel, músculos, articulaciones, Cuando una fibra amielínica C se inflama o recibe un
Dolor Agudo vísceras y otros órganos. estímulo doloroso, el ganglio dorsal responde,
Podemos ver las vías aferentes (circuitos nerviosos que • Diferencian entre estímulos inocuos (buenos) y desencadenando una reacción que provoca la liberación
llevan información desde los receptores sensoriales estímulos nocivos (malos). de glutamato. Este neurotransmisor se conecta con las
hacia el sistema nervioso central): • Adaptan su respuesta según la fuerza del estímulo. neuronas de la médula espinal, transmitiendo el mensaje
• Grandes: EJ: Apretón de mano por saludar y apretón de al cerebro.
- Mielinizadas mano con intención de hacer dolor.
- Conducción muy rápida
- No responde a estímulos dolorosos ya que Fibras A delta:
responden a la posición de una articulación. • Son fibras mielínicas, gruesas y de conducción
rápida
• Pequeñas: • Se encuentran en la epidermis y dermis
- Mielinizadas (A delta) • Responden a estímulos mecánicos
- Dolor rápido. • Transmiten dolor agudo y bien localizado
- Responde a estímulos agudos y punzantes. • Son responsables de la sensibilidad de la dentina
Ej: Cuando te cortas con un cuchillo, el primer dolor
• Amielinicas (Fibras C): intenso y localizado se transmite por estas fibras.
La forma más efectiva de bloquear el dolor es mediante la
- Conducen lentamente el dolor aplicación de una anestesia local, ya que inhibe la
- Son los dolores más fuertes transmisión del estímulo nervioso. Un ejemplo común es
Fibras C:
la lidocaína, que actúa bloqueando la liberación de
• No tienen mielina, por lo que su conducción es
glutamato, el neurotransmisor encargado de la señal de
más lenta.
dolor.
• Menor diámetro, lo que hace que la señal llegue
con retraso. Sin embargo, su mecanismo de acción depende de los
• Se encuentran en la dermis canales de sodio dependientes de voltaje. Cuando la
• Responden a estímulos mecánicos, químicos y lidocaína actúa localmente, no hay problema. Pero si se
térmicos distribuye de forma sistémica, puede afectar otros
• Transmiten dolor sordo que se irradia a otras tejidos, como el corazón, aumentando el riesgo de efectos
partes del cuerpo adversos graves, como un infarto.
• Son responsables del dolor lento, crónico, sordo,
Se buscó un anestésico local selectivo que actuara
pulsátil, nauseoso o difuso.
únicamente en uno o dos subtipos de canales de sodio,
Ej: El ardor persistente después de una quemadura o
con el objetivo de reducir efectos adversos y mejorar la
el dolor muscular post-ejercicio
eficacia analgésica. En esta búsqueda, los estudios
identificaron el subtipo NaV1.7, el cual está altamente
enriquecido en fibras nerviosas del dolor.
 Pérdida de la función del NaV1.7 Dolor Crónico
Esto causa insensibilidad congénita al dolor (ICP), un Se clasifica en dos tipos principales:
trastorno en el que los pacientes no perciben dolor, 1. Dolor crónico asociado a lesión o inflamación tisular:
incluso ante lesiones graves. Aunque pueden detectar el • Surge como consecuencia de un daño tisular
tacto y la temperatura, la ausencia de dolor los persistente o inflamación prolongada.
predispone a heridas, fracturas y complicaciones sin darse Ej: Fractura, cáncer, Artritis, donde la
cuenta. inflamación continua en las articulaciones
genera dolor sostenido cuando se muevan.
• Daño mecánico
• Alodinia mecánica: Condición en la que un
El interés en este canal surgió a partir del descubrimiento estímulo que normalmente no causa dolor se
de alteraciones genéticas que afectan su función. Se ha percibe como doloroso.
observado que algunas mutaciones pueden inactivar
NaV1.7, lo que provoca insensibilidad congénita al dolor. Lesión tisular / dolor inflamatorio
Por el contrario, otras mutaciones pueden hiperactivarlo,
causando dolor crónico severo.

Ganancia de función del gen NaV1.7

Provoca una hiperactividad en los canales de sodio,
aumentando la excitabilidad de las neuronas y generando
una percepción exagerada del dolor.
Antes se creía que todos los receptores del dolor eran
Esto se asocia con la eritromelalgia primaria, un trastorno
iguales, pero ahora se sabe que cada uno tiene funciones
caracterizado por dolor ardoroso, enrojecimiento y calor
específicas y requiere bloqueos selectivos para un
en las extremidades, especialmente en respuesta al calor
tratamiento más eficaz
o el ejercicio.

Los nociceptores responden a estímulos nocivos, pero en

el contexto de una lesión tisular, estas fibras de “dolor”
responderán a estímulos inocuos.

¡ahora los estímulos no dolorosos duelen!

 Sensibilización Periférica
Es un mecanismo en el que las neuronas nociceptivas en
la periferia (terminaciones nerviosas en la piel, músculos
o vísceras) se vuelven más sensibles tras una lesión o
inflamación.

Esto ocurre por la liberación de mediadores inflamatorios

(como prostaglandinas y bradicinina), que reducen el El tratamiento de la sensibilización periférica no se basa
umbral de activación de los nociceptores, generando una en corticoides, sino en antiinflamatorios no esteroides
respuesta exagerada al dolor (hiperalgesia) y la (AINEs) como aspirina, ibuprofeno y naproxeno, los cuales
percepción dolorosa ante estímulos no nocivos (alodinia). tienen diferentes perfiles de farmacocinética y duración
de acción, pero comparten un mismo objetivo: bloquear
Es un proceso clave en el dolor crónico y en condiciones la enzima ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2).
como la artritis o el dolor neuropático.
Al inhibir la COX, se reduce la producción de
Cuando una persona sufre una lesión tisular, su sistema prostaglandinas, especialmente la PGE2, que es clave en 2. Dolor neuropático inducido por una lesión nerviosa:
nervioso puede sensibilizarse, es decir, volverse más la disminución del umbral del dolor. Como resultado, el El dolor inducido por una lesión nerviosa es un tipo de
reactivo al dolor. En estos casos, los corticoides pueden umbral del dolor vuelve a la normalidad y el paciente dolor neuropático, caracterizado por una respuesta
ser efectivos para reducir la inflamación y el dolor, pero experimenta menos sensibilidad periférica, aliviando el anormal del sistema nervioso al daño neuronal. Un
su uso prolongado no es recomendable debido a su mala dolor asociado a la inflamación y la lesión tisular. ejemplo clásico es la neuralgia postherpética, una de las
ventana terapéutica, ya que tienen muchos efectos
formas más comunes de dolor neuropático, que ocurre
adversos. Cuando ocurre una lesión tisular, se desencadena una
tras una infección por el virus del herpes zóster.
respuesta inflamatoria compleja en la zona afectada. Este
La lesión desencadena la síntesis de ácido araquidónico a proceso incluye hinchazón, vasodilatación y aumento del Este virus puede dañar las células ganglionares del
partir del tejido dañado y los lípidos de la membrana flujo sanguíneo, lo que permite la llegada de neutrófilos, trigémino u otros ganglios sensitivos, generando un dolor
celular. Este proceso es activado por la ciclooxigenasa macrófagos y astrocitos, que actúan como mediadores persistente, ardiente, urente e hipersensible. Los
(COX-1 y COX-2), lo que da lugar a una cascada inflamatorios. Su función principal es reparar el tejido pacientes pueden experimentar alodinia, donde
inflamatoria con la producción de diversos mediadores. dañado, pero al mismo tiempo, contribuyen a la estímulos inofensivos como el roce de una sábana o el aire
Entre ellos, los más relevantes son las prostaglandinas E2 sensibilización del dolor mediante la liberación de acondicionado provocan dolor intenso e insoportable.
(PGE2), que juegan un papel clave en la sensibilización del prostaglandinas, citoquinas y quimiocinas, junto con el
dolor. contenido celular liberado tras la lesión.
Las PGE2 se unen a los nociceptores en las terminaciones Un factor clave en este proceso es el factor de crecimiento
nerviosas periféricas, disminuyendo su umbral de nervioso, el cual juega un papel en la amplificación del
activación. Esto significa que el paciente sentirá dolor dolor. Se ha observado que el bloqueo de NGF con
ante estímulos más leves de lo normal (hiperalgesia y anticuerpos monoclonales puede reducir
alodinia). Este proceso es la base de la sensibilización significativamente el dolor. Sin embargo, en estudios con
periférica, que explica por qué un paciente con animales, este tipo de terapia ha generado efectos
inflamación o lesión tisular experimenta un dolor más adversos, especialmente en articulaciones y otros tejidos,
intenso y duradero. lo que ha dificultado su aprobación por la FDA para su uso
clínico generalizado.
El dolor neuropático es una experiencia debilitante que La sensibilización central ocurre cuando el sistema Otros factores que contribuyen al desarrollo del dolor
puede ser difícil de describir, pero algunos pacientes han nervioso central se vuelve hiperreactivo al dolor, neuropático
intentado plasmarlo visualmente, como el caso de un generando respuestas exageradas a estímulos que Desarrollo de focos cuasi-epilépticos secundarios a
escultor con síndrome de dolor regional complejo, cuya normalmente no serían dolorosos (alodinia) o pérdida de:
obra fue portada de PAIN hace años. Su arte reflejaba la intensificando la percepción del dolor (hiperalgesia). Control inhibitorio mediado por fibras grandes (A-beta):
naturaleza persistente y opresiva de su dolor, que no solo Las fibras A-beta normalmente no responden a estímulos
Las fibras C aferentes, que son amielínicas, transmiten
afecta físicamente, sino también emocionalmente a dolorosos, sino que transmiten información sensorial
señales dolorosas a través del asta dorsal de la médula
quienes lo padecen. relacionada con el tacto ligero, la presión y la posición
espinal. En condiciones normales, estas fibras liberan
articular. Sin embargo, son importantes en la modulación
Este tipo de dolor no solo ocurre en condiciones como la glutamato (neurotransmisor excitatorio) y
del dolor porque interactúan con neuronas inhibitorias
neuropatía diabética, sino también en casos de síndrome neuropéptidos. Sin embargo, cuando hay una lesión, se
que liberan GABA y glicina, lo que ayuda a regular la
del miembro fantasma, lesiones medulares y otros daños produce una liberación masiva de glutamato, activando
percepción del dolor al inhibir las señales nociceptivas en
nerviosos severos. Un factor clave en su desarrollo es la los receptores NMDA, lo que desencadena cambios a la médula espinal.
sensibilización central, un fenómeno donde el sistema largo plazo en la médula espinal. Esto genera una especie
Cuando hay una alteración en esta vía inhibitoria, como
nervioso amplifica la percepción del dolor a través de los de memoria del dolor, en la que el sistema nervioso
ocurre en la neuropatía diabética, las fibras A-beta
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), aumentando la mantiene un estado de hiperexcitabilidad, perpetuando el
pueden volverse disfuncionales y, en lugar de modular el
intensidad y persistencia del dolor neuropático. dolor crónico.
dolor, contribuyen a la activación de vías excitatorias,
El manejo de este dolor requiere un enfoque multimodal, Para tratar este tipo de dolor neuropático severo, se han aumentando la percepción dolorosa. Esto puede generar
incluyendo fármacos moduladores del sistema nervioso explorado fármacos que modulan la activación de los fenómenos como la alodinia, donde estímulos que
central, como gabapentinoides (gabapentina, receptores NMDA, como la ketamina, que actúa como normalmente serían inofensivos (como el roce de una
pregabalina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y antagonista de estos receptores. Su uso ha demostrado sábana) se perciben como dolorosos.
antagonistas de NMDA (ketamina en ciertos casos eficacia en casos de dolor crónico intenso y de difícil
clínicos), además de terapias físicas y psicológicas para manejo, especialmente en pacientes con síndrome de Anatomía de las fibras nerviosas periféricas
mejorar la calidad de vida del paciente. dolor regional complejo o dolor neuropático refractario. El dolor no es simplemente una función de la actividad
Sin embargo, su administración debe ser cuidadosa, ya inducida por la lesión de los nociceptores de diámetro
que tiene efectos adversos psiquiátricos y pequeño.
cardiovasculares.

Normalmente, las fibras aferentes mielinizadas grandes

inhiben la transmisión de mensajes de “dolor”
“Tratamiento”: Aumentar la actividad de las fibras
grandes: sacudir la mano, vibración, TENS.
 Interneuronas inhibitorias gabaérgicas: Factores que contribuyen al dolor neuropático:
La pérdida de neuronas inhibitorias gabaérgicas en la Pérdida de interneuronas inhibidoras gabaérgicas.
médula espinal contribuye a una mayor percepción del
dolor. Normalmente, estas neuronas liberan GABA y
glicina, que actúan inhibiendo las señales de dolor y
regulando la excitabilidad neuronal.

Cuando estas neuronas se dañan o mueren, la inhibición

del dolor se reduce significativamente. Esto genera un
aumento de la actividad excitatoria, facilitando la
transmisión de señales dolorosas incluso ante estímulos
no dolorosos, lo que puede llevar a hiperalgesia y alodinia.

Esta disfunción es común en condiciones como la

Pero si se pierde la información transmitida por las neuropatía diabética, el dolor neuropático postherpético Una premisa diferente:
aferencias de gran diámetro… el dolor puede empeorar. y el síndrome de dolor regional complejo, donde la • El dolor neuropático no es simplemente un síntoma
“El dolor aumenta” ausencia de inhibición amplifica el dolor y lo hace crónico. de otra enfermeda.
• El dolor neuropático es en sí mismo una enfermedad,
Un ejemplo de la importancia de la inhibición neuronal es una enfermedad del sistema nervioso.
el caso de las convulsiones, donde ocurre una
hiperexcitabilidad neuronal debido a un desequilibrio Una enfermedad cuya manifestación no se puede ver:
entre la actividad excitatoria e inhibitoria en el sistema
nervioso.

En este contexto, los gabapentinoides (como la

gabapentina y la pregabalina) son la terapia de primera
línea para controlar las convulsiones, ya que reducen la
excitabilidad neuronal.

Dado que el dolor neuropático también está asociado con

una activación excesiva de las neuronas sensitivas, tiene Un enfoque novedoso para el manejo del dolor
sentido pensar en el uso de gabapentinoides para su Reparar el daño: tratar la enfermedad
tratamiento. Aunque estos fármacos fueron diseñados En el manejo del dolor neuropático, se ha comenzado a
como anticonvulsivantes, se ha demostrado que ayudan a explorar enfoques novedosos que no solo buscan aliviar
reducir la hipersensibilidad y el dolor neuropático al los síntomas, sino también regenerar el tejido nervioso
modular la liberación de neurotransmisores excitatorios dañado.
como el glutamato.
Una de las estrategias más prometedoras es el trasplante
de células madre, específicamente células madre
embrionarias o inducidas. Estas células pueden ser
modificadas para diferenciarse en interneuronas
inhibitorias y ayudar a restaurar el equilibrio perdido en noradrenalina (IRSN). Estos fármacos ayudan a restaurar En el manejo del dolor, es fundamental comprender los
las vías del dolor. el control inhibitorio descendente y mejorar el umbral del factores que pueden aumentarlo o disminuirlo. Entre los
dolor, lo que los hace útiles en dolores neuropáticos o factores que exacerban el dolor, se encuentran el estrés,
Los estudios en modelos animales han demostrado que el
mixtos al actuar sobre diferentes vías del sistema la ansiedad, la depresión y pensamientos catastróficos.
trasplante de precursores neuronales puede reducir nervioso. Por otro lado, factores como la distracción, la
significativamente el dolor neuropático, especialmente
Factores que contribuyen al dolor neuropático: rehabilitación, la psicoterapia, el ejercicio y la interacción
en lesiones del nervio periférico o de la médula espinal.
Pérdida de los controles inhibitorios descendentes. social pueden modular y reducir la sensación dolorosa.
Por ejemplo, actividades recreativas como bailar o
Este enfoque se basa en la plasticidad del sistema
socializar pueden ayudar a disminuir la percepción del
nervioso, es decir, su capacidad para reorganizarse y
dolor al desviar la atención y reducir el estrés.
adaptarse con el tiempo. Aunque aún se encuentra en
fases experimentales, representa una esperanza para
tratar el dolor crónico desde su origen, en lugar de solo
mitigar sus efectos.

El dolor es un fenómeno complejo que surge de cambios

en la señalización y modulación neuronal. Existen El cerebro es un sistema altamente complejo, con miles
diferentes tipos de fibras nerviosas involucradas en la de neuronas, numerosos neurotransmisores y múltiples
transmisión del dolor: las fibras A-beta, A-delta y C. Estas vías de señalización que trabajan de manera integrada
fibras transportan la información al sistema nervioso para modular la experiencia del dolor. Por ello, el
Pérdida de los controles inhibitorios descendentes:
central y determinan la percepción del dolor. Sin tratamiento del dolor debe abordarse de manera
El dolor neuropático no solo se debe a la activación
embargo, el dolor no solo depende de estas vías, sino multidimensional, considerando tanto los aspectos
excesiva de las vías aferentes, sino también a la pérdida
también de la acción de diversos neurotransmisores y biológicos como los emocionales y sociales.
del control inhibitorio descendente, lo que contribuye a la
procesos bioquímicos.
hipersensibilización y persistencia del dolor.

Uno de los mecanismos involucrados es la disminución de

la inhibición mediada por serotonina (5-HT) en la médula
espinal. Cuando esta vía descendente pierde su función,
la modulación del dolor se altera y se genera una mayor
sensación dolorosa.

Por esta razón, en el tratamiento del dolor neuropático no

basta con los AINEs, sino que se emplean coadyuvantes
como los inhibidores de la recaptación de serotonina y
 Plasticidad neuronal Modificación del dolor
Activación del dolor Con el tiempo, el sistema nervioso puede experimentar
El dolor se inicia en las terminales periféricas de las cambios estructurales y funcionales, un fenómeno
neuronas sensoriales, donde se activan diversos canales conocido como plasticidad neuronal. Estos cambios
iónicos en respuesta a estímulos nocivos de tipo químico, pueden incluir la alteración de la sensibilidad neuronal, la
mecánico o térmico. Si el estímulo es lo suficientemente expresión de receptores y la liberación de factores de
intenso, se genera un potencial de acción, que se propaga crecimiento neuronal, lo que puede hacer que el dolor
hacia el sistema nervioso central. Este proceso involucra persista incluso cuando la lesión inicial ha sanado. Se
la liberación de neurotransmisores excitatorios como el están investigando estrategias para revertir estas
glutamato y neuropéptidos, que facilitan la transmisión modificaciones, como terapias con células madre y
del dolor a la médula espinal y luego al cerebro. tratamientos biológicos que podrían ayudar a regenerar
el tejido nervioso dañado y restaurar la función normal
del sistema nervioso.

Conclusiones
• El dolor no es un fenómeno pasivo de transferencia
Modulación del dolor de una información nociceptiva desde la periferia
En esta fase, el dolor puede ser amplificado o inhibido hasta el cortex, sino un proceso activo generado
mediante mecanismos de control central. A nivel parte en la periferia y parte en el SNC por múltiples
medular, las interneuronas y circuitos inhibitorios pueden cambios neuronales y de su entorno.
regular la intensidad de la señal dolorosa. También Modulación
intervienen las vías descendentes del tronco encefálico,
• Los nociceptores son esenciales en la transmisión del
que liberan neurotransmisores como la serotonina y la dolor, el dolor comienza con la activación de
noradrenalina, ayudando a disminuir la sensación nociceptores, que son terminaciones nerviosas
dolorosa. En esta etapa, fármacos como los inhibidores de especializadas en detectar estímulos nocivos. Estos
la recaptación de serotonina y noradrenalina pueden ser
receptores responden a estímulos mecánicos,
útiles para el manejo del dolor crónico y neuropático.
térmicos y químicos, desencadenando la señal
dolorosa.

• Hipersensibilidad dolorosa es una expresión de la

plasticidad neuronal, la cual está determinada por los
patrones de activación, modulación y modificación;
que no son más que distintas fases de un proceso
continuo de reacciones neuronales.
 Opioides Receptores opioides
Manejo del dolor intenso y uso de
Los receptores y agonistas opioides están ampliamente Es importante saber que cuando uno consume un opioide
opioides distribuidos en la naturaleza. para que tenga su efecto debe ligarse a un receptor.
Es la identificación, evaluación y tratamiento del dolor Tipos de receptores:
Todos los opioides derivan de la planta de la amapola.
que supera los niveles tolerables y que puede interferir • Mu:
significativamente con la calidad de vida del paciente. El sistema opioide en humanos desempeña un papel - Es el principal sitio de acción de la morfina.
fundamental en el control del dolor y es un mediador - Se localiza principalmente en el área
Definición del dolor supraespinal.
clave de la homeostasis hedónica (relación con el placer
Una experiencia sensorial y emocional desagradable y el bienestar emocional), el estado de ánimo y el - Produce analgesia y también sedación (llamada
bienestar. pseudoanalgesia por la somnolencia que
asociada con un daño tisular presente o potencial, o que
puede enmascarar el dolor).
es descripta por el paciente en términos de dicho daño. Al
Este sistema también regula las respuestas al estrés y - Está asociado a efectos como: depresión
ser una experiencia va a variar entre persona y persona.
diversas funciones fisiológicas periféricas, como los respiratoria, estreñimiento, bradicardia y
Cada persona tiene diferente umbral de dolor.
sistemas respiratorio, gastrointestinal, endocrino e euforia.
La incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la inmunitario. - La euforia es la responsable del potencial
posibilidad de que alguien tenga dolor. En pediatría, hay adictivo de los opioides.
Los opioides afectan a todos los síntomas y órganos que
niños pequeños que pueden sentir dolor aun sin poder
puedan estar involucrados.
expresarlo; lo mismo ocurre en personas mayores, como • Kappa:
aquellas que padecen demencia, por ejemplo. Los opioides influyen en el sistema inmune y en distintas - Se encuentra principalmente en el área espinal
etapas del proceso inflamatorio. Por eso, hay que tener y supraespinal.
Dolor total
cuidado con su uso, ya que pueden alterar la función del - Se activa especialmente ante estímulos
Antes se pensaba que el dolor era solo un proceso físico, sistema inmune especialmente cuando se usan de forma mecánicos dolorosos.
como cuando uno se hace una herida. Sin embargo, luego crónica causando efectos inmunosupresores: - Está relacionado con diuresis y con la
se demostró que en algunos casos el dolor, ya sea crónico • Disminuir la actividad de las células NK (natural disminución de reflejos visceromotores
o agudo, podía intensificarse por diversos factores. killer). (gastrointestinales).
• Alterar la función de linfocitos T y B.
Lo físico es lo mas conocido. • Afectar la producción de citoquinas • Delta:
proinflamatorias o antiinflamatorias. - Es el menos implicado en la analgesia.
- También se localiza en áreas espinales y
supraespinales.
- Se ha asociado con depresión respiratoria,
aunque en menor grado que el receptor Mu.
 Absorción Distribución Metabolismo

Principales vías de administración: Distribución tisular es un factor importante para alcanzar Objetivo del metabolismo:
• Oral ⭢Principal (Mejor ruta) las membranas neuronales (receptores). Se debe tomar Convertir un fármaco en estado hidrófilo para su
• Transdérmica muy en cuenta para saber que medicamento debemos excreción por la orina. Una vez que el fármaco actúa
• EV utilizar para poder calmar el dolor. debemos poder excretarlo.
• IM Diferentes opioides que vamos a tener: La orina es la ⭢ Principal vía de excreción
• SC Cada uno es más a fin a algún tipo de receptor.
La morfina es el más utilizado. Fase I:
Una vez que el opioide ingresa por vía oral, el primer paso
• Duración: 5-6 horas • Involucra a las enzimas CYP450 produce la
será su metabolismo hepático. Es lo que nos va a permitir
• Receptor: Mu oxidación y la hidrolisis.
diferenciar unos opioides con otros.
• Vital para activar los efectos analgésicos de
La Oxicodina y Codeína presentan un metabolismo de profármacos como hidrocodona, tramadol y
primer paso reducido lo que le da mayor biodisponibilidad codeína.
en comparación con otros opioides orales. En estos • Un medicamento considerado inhibidor es aquel
fármacos el efecto es mucho mas rápido como por que disminuye la actividad de una enzima de la
ejemplo en comparación con la morfina además que familia CYP450, reduciendo así el metabolismo de
tiene el doble de potencia para disminuir el dolor. los sustratos afectados.
• Un inductor es un medicamento que aumenta la
La Morfina se extrae en gran medida por el hígado lo que
actividad de una enzima CYP específica y, por lo
hace que tenga una biodisponibilidad oral de 33% aprox.
tanto, aumenta el metabolismo del sustrato
Al metabolizarse en gran medida en el hígado, su acción
afectado por dicha enzima.
se ve reducida, lo que hace que su mecanismo de acción
sea mucho más lento. Fase II:
• La glucuronidación es una reacción clave del
La indicación clínica más común para cambiar la vía oral
metabolismo de fase II, catalizada por la enzima
es la intolerancia a la ingesta oral o las alteraciones en la
uridina difosfato glucuronosiltransferasa (UGT),
anatomía o la función gastrointestinal.
que convierte los fármacos en compuestos más
Ej: Problema orofacial, dificultad para tragar, vómitos, etc
hidrofílicos para facilitar su eliminación. Las
La pastilla de morfina es de 30 mg, pero en el caso de los niños, enzimas más relevantes en este proceso son la
que a veces necesitan solo 5 mg o menos, el médico no siempre UGT2B7 (la principal) y la UGT1A3).
podrá moler y pesar la pastilla. Por lo tanto, se opta por otra vía • Fármacos como la morfina, hidromorfona y
de administración, como la intravenosa (EV) o subcutánea (SC).
oximorfona, que se metabolizan solo por esta vía,
tienen menos interacciones farmacológicas, lo
que los hace preferibles en pacientes con
polifarmacia, ya que disminuyen el riesgo de
efectos adversos por interacción.
Vías metabólicas de la mayoría de opioides: Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia Nota:
renal, especialmente con fármacos cuyos metabolitos son El hígado recién a los 6 meses actúa como debería ser ya
activos tras su procesamiento hepático. que recién ahí termina su maduración.

En pacientes con disfunción renal, medicamentos como la La morfina no se utiliza en menores de 6 meses.
meperidina (normeperidina), la morfina (M6G) y la
hidromorfona (H3G) pueden provocar la acumulación de El fentanilo si se puede utilizar en menores de 6 meses.
metabolitos activos que causan efectos adversos, como
convulsiones. Embarazo/lactancia
Efectos adversos • Relacionado con un mayor riesgo de que la madre
Adulto mayor desarrolle dependencia o adicción, y esto puede
también afectar al feto.
• Precaución y vigilancia estrecha ya que el feto
también se vuelve dependiente, ya que estos
medicamentos atraviesan la placenta.
• Al nacer, el bebé ya no recibe el opioide que recibía a
• Mayor riesgo de alteración hepática y renal través de la madre, por lo que puede presentar
• Polifarmacia e interacciones medicamentosas. La síntomas como temblores, llanto excesivo, vómitos,
La hidromorfona es un opioide semisintético derivado de mayoría de adultos mayores ya se encuentran irritabilidad o convulsiones, y necesitar tratamiento
la morfina, con la que comparte el mismo mecanismo de tomando algún tipo de medicamente a causa de otra médico.
acción, pero es aproximadamente 5 veces más potente. cosa. • La morfina y otros opioides pueden pasar a la leche
La hidromorfona se usa en dosis más bajas y puede tener • Alteración renal: Eliminación deficiente de materna, y si la madre sigue consumiéndolos, el bebé
un inicio de acción más rápido, siendo útil en pacientes metabolitos y ↑ efectos adversos podría recibir una dosis significativa, lo cual puede
con dolor intenso o que no toleran bien la morfina. • Alteración hepática: ↓ de la actividad de las causar efectos graves como depresión respiratoria.
isoenzimas del CYP450 y la conversión de
profármacos como la hidrocodona o de la coideína en
sus metabolitos activos lo que ↓ su eficacia
• Deterioro cognitivo ↑ la suceptibilidad a opioides
(delirio, alucinaciones o exacerbación de problemas
congnitivos.
• Puden desarrollar hipotensión, bradicardia y
alteración de la respiración.

Si se administra un opioide a una persona mayor sin

haber evaluado previamente su función hepática,
Excreción pueden presentarse más efectos adversos, ya que el
medicamento podría permanecer más tiempo en el
La excreción de metabolitos opioides polares, así como
organismo debido a un metabolismo hepático
pequeñas cantidades del fármaco original, se produce
disminuido además de que también reduce su eficacia.
principalmente en la orina.
 Disfunción intestinal Hiperalgesia Crisis de opioides

• Estreñimiento es el más frecuente • La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es un En el 2014 en estados unidos empezó la crisis de opioides
• Los receptores “kappa”, ubicados en el estado de hipersensibilidad nociceptiva causado ya que las farmacéuticas con la intención de vender más
estómago e intestino delgado, y los receptores por la exposición a opioides. Los receptores quedan sus productos dijeron que la oxicodona no generaba
“mu”, localizados en el intestino delgado y colon, completamente sensibilizados. adicción cuando no es así.
son los responsables de los efectos sobre la • Se ha demostrado hiperalgesia en pacientes que
La FDA afirmaban que la oxicodona no producía tanta
motilidad intestinal. reciben opioides de forma crónica, tanto para el
adicción como la morfina.
• El estreñimiento se asocia principalmente a la manejo del dolor crónico como para la dependencia
acción sobre los receptores mu, que provocan de opioides. Los médicos empezaron a recetar oxicodona para
contracciones tónicas (constantes) del intestino, • Se sabe que se produce tolerancia, una disminución cualquier dolor incluidos los mas mínimos.
ralentizan el tránsito intestinal y aumentan la de la respuesta analgésica a una dosis determinada
absorción de agua, lo que lleva a heces más secas de medicamento.
y duras. • La abstinencia, además de producir hiperalgesia, se
• Es fundamental prevenir desde el inicio del asocia con el fenómeno de hipercatifeia, una mayor
tratamiento con medidas como una dieta rica en sensibilidad al malestar emocional. No solo es el
fibra, hidratación adecuada, uso de laxantes o estrés de tener el dolor, sino que también se
fármacos específicos si es necesario. vuelven personas ansiosas. La persona va a tener
la necesidad de consumir mas ya que piensan que
el medicamento no esta funcionando.

Dependencia

• Los pacientes tratados con opioides durante un En el 2018 la adicción a un opioide te lleva a querer otros
período prolongado pueden presentar una opioides.
dependencia compleja a los opioides. No se El fentanilo se convierte en la 1er causa de mortalidad sin
considera un adicto ya que la dosis que se da no va precedente.
a funcionar como debería.
• Esta dependencia no equivale a un trastorno por
consumo de opioides e implica cambios
neurológicos que pueden tener influencias complejas
y profundas en la función y la calidad de vida.
• No se sabe con certeza si estos cambios neurológicos
son reversibles.
• Los objetivos del tratamiento incluyen la restauración
de la homeostasis interna, el manejo del dolor
subyacente para el que se prescribió inicialmente el
opioide y la mitigación de los efectos adversos del
opioide.
En el 2022 el consumo de opioides en muchas zonas ya se Escala analgésica OMS ¿Qué escala es la apropiada?
escapa de las manos.
Adultos En un niño las escalas del dolor no pueden ser de colores
ya que por lo general el niño no marca la intensidad del
dolor que siente si no su color favorito.

Niños
La morfina no ayuda mucho al dolor crónico, se debe
En niños se utiliza una escalera bifásica ya que solo se
buscar otras causas.
divide en 2.
↳ Más utilizamos en adultos
El gold standart para dolor moderado y severo es la
morfina.

No se utiliza codeína en niños.

↳ Es donde la morfina mejor actúa

 Evaluación del Dolor Adyuvantes

Los AINES´s lo que mas van a causar es gastritis

Conceptos farmacológicos clave

A horario
• Debe administrarse en forma programada.
• Proporcionar dosis adecuadas de PRN para el
avance (Rescate).

Por la boca (VO): Da dependencia al paciente para que

por el mismo pueda tomar su medicina sin esperar que
nadie lo tenga que ayudar.
• Utilizar la vía de administración menos
traumática.
• Oral no siempre es el medio menos traumático
• Evite la vía rectal, no 'SHOTS’.
• La mayoría de los analgésicos se pueden
administrar en una variedad de vías.

Para el niño
Opioides
• Terapia individualizada
 Morfina Excreción: Se realiza principalmente por vía renal, lo que Dosis:
Absorción: Cuando se administra por vía oral, sufre un significa que sus metabolitos, especialmente el M3G y Adulto:
metabolismo de primer paso en el hígado, lo que reduce M6G, se eliminan a través de los riñones. Por este motivo, Sin uso previo de opioides:
su biodisponibilidad a aproximadamente un 20-30%. Su en pacientes con insuficiencia renal la eliminación puede • 10 mg EV cada 12 horas (liberación prolongada – LP).
absorción se lleva a cabo en el intestino delgado, lo que verse comprometida, lo que lleva a una acumulación de
permite su uso en presentaciones orales como tabletas o metabolitos activos y tóxicos, aumentando el riesgo de Con uso previo de opioides menores en dosis óptimas:
soluciones. Además, puede administrarse por otras vías efectos adversos, como depresión del sistema nervioso • 10 mg EV cada 4 horas (liberación inmediata – LI)
como subcutánea (SC), endovenosa (EV), intratecal (IT), central. Por ello, no se recomienda el uso de morfina en • 30 mg EV cada 12 horas (liberación prolongada – LP).
epidural, intraarticular y rectal, gracias a su naturaleza casos de falla renal, o al menos debe emplearse con
hidrofílica. Sin embargo, no es adecuada para extrema precaución y vigilancia clínica estrecha.
administración por vía intranasal, sublingual o
Interacción: Puede presentar interacciones
transdérmica, debido a sus propiedades
farmacológicas relevantes. Por ejemplo, los fenotiacínicos
farmacocinéticas.
como la clorpromazina pueden antagonizar su efecto
Distribución: Se distribuye ampliamente en los tejidos analgésico, reduciendo su eficacia. Además, fármacos que
corporales tras su administración (Sobre todo en los afectan el metabolismo hepático, como los inhibidores
tejidos más irrigados). Sin embargo, debido a su enzimáticos (por ejemplo, el ketoconazol) o los inductores
Niños:
metabolismo hepático activo y a su vida media enzimáticos (como la rifampicina), pueden alterar sus
• Vía oral (VO): 0.15 a 0.3 mg/kg por dosis (LI).
relativamente corta (de 2 a 4 horas), luego de una única niveles plasmáticos. Los inhibidores pueden aumentar la
• Vía endovenosa (EV): 0.05 a 0.1 mg/kg por dosis (LI).
dosis administrada, al cabo de 24 horas no se observan concentración de morfina en sangre, incrementando el
concentraciones plasmáticas significativas. Esto explica riesgo de toxicidad, mientras que los inductores pueden
Dosis de rescate:
por qué suele requerirse una dosificación frecuente o reducir su eficacia al disminuir sus niveles circulantes.
Se calcula como el 10-15% de la dosis total diaria
formulaciones de liberación prolongada para mantener
administrada.
un efecto analgésico sostenido. Efecto analgésico: Es más eficaz en el tratamiento del
dolor agudo y crónico de tipo nociceptivo, que es aquel
Metabolismo: Principalmente en el hígado a través de un Intervención farmacológica inicial según intensidad del
originado por daño tisular, como en traumatismos,
proceso llamado glucuronidación, dando lugar a dos dolor:
cirugías o inflamación. En cambio, su efectividad es menor
metabolitos principales: el morfina-6-glucurónido (M6G), Dolor “10/10” en un adulto de 70 kg:
en el dolor neuropático, que se produce por lesión o
que conserva una fuerte actividad analgésica, y el disfunción del sistema nervioso, donde generalmente se • Administrar morfina 0.05 a 0.1 mg/kg STAT EV
morfina-3-glucurónido (M3G), que tiene muy poca o nula
requieren otros fármacos adyuvantes como • Aproximadamente 3.5 a 7 mg → redondear a 5 mg
acción analgésica, pero está asociado a un aumento de los EV).
antidepresivos o anticonvulsivantes.
efectos tóxicos en el sistema nervioso central (SNC), como • Reevaluar a los 15 minutos.
excitabilidad, alucinaciones e incluso un fenómeno de
hiperalgesia (mayor sensibilidad al dolor). Estos Si el dolor disminuye a “9/10”:
metabolitos pueden acumularse, especialmente en • Repetir la misma dosis (5 mg EV).
pacientes con disfunción renal, lo que hace importante su • Reevaluar nuevamente a los 15 minutos.
monitorización clínica.
Si llega a “7/10” y el paciente está sedado:
• Evaluar la necesidad de ajustes, mantener monitoreo
estrecho y considerar escalamiento progresivo.
Efectos Adversos:

↳ Principalmente se da el inicio cuando recién empieza

el tratamiento. Una ves el paciente llega a su meseta la
somnolencia disminuye.

↳ Es bien raro que ocurra. En caso de que ocurra se le

da hidratación y se retira el medicamento. Según la gravedad, su tratamiento consiste en la
suspensión del opioide, hidratación, oxígeno y la
utilización de naloxona por profesionales con experiencia.
Es obligatorio derivar a estos pacientes a un hospital que
sepamos que cuenta con naloxona.

El manejo de este síndrome se realiza a través de la

rotación de opioides (RO). Si se presenta en un paciente
con dolor controlado se puede realizar una reducción de
dosis, y cuando está involucrado un opioide con
predominante eliminación renal, una adecuada
hidratación puede mejorar el cuadro.
La mayoría de las manifestaciones de la NIO se resuelven
con estas medidas y con la prescripción de haloperidol (1-
2,5 mg c/8-12 hs) o risperidona (0,5-1 mg/d) durante 3-5
días.
Intervención farmacológica inicial: ¿Qué hago cuando alcance una dosis que no es efectiva, Medicina adiciona que se pueden utiliza
pero estoy limitada por los efectos adversos?
Rotación de Opioides (RO):
• Calcular la dosis diaria del opioide en uso.
• Convertir a Dosis de Morfina VO (DMO)
• Rotar a opioide de acción prolongada
(METADONA)
Titulación rápida • Reducir la dosis en un 30 a 50%
• Pacientes con dolor de nueva aparición o en aumento • Establecer un nuevo esquema de rescate
• Realizar una evaluación exhaustiva para saber que le
está causando el dolor. Equivalentes:
• Proporcionar dosis de Rescate de medicamento -
STAT
• Reevaluar en 15 min si EV/SC, 30 min si VO
• Si no hay alivio, administre otra dosis de rescate
• Repita hasta que el dolor se alivie
• Notificar al médico especialista si requiere dosis en
bolo frecuentes, cambio en la calidad del dolor.

Manejo de Efectos Adversos

Fentanilo
Agonista de los receptores “mu”
100 veces más potente que la Morfina x su alta
liposolubilidad. Se distribuye por todo el cuerpo
rápidamente.
Indicaciones: ↱ Principalmente
a. Dolor oncológico severo: Parche transdérmico
b. Dolor irruptivo: transmucosa oral y nasal
c. Disnea refracaria: transmucosa como alternativo
a morfina
Dosis: IM/EV/SC 25 a 50 mµ en 30 mit tanto se necesite.
 Conclusiones
• Los niños generalmente duermen bien, una vez que
el dolor finalmente se controla bien.
• No maneje los efectos secundarios graves inducidos
por los opioides con medicamentos; en su lugar,
cambie el opioide, si es posible.
• Los opioides funcionan para el dolor agudo (pero los
efectos secundarios pueden limitar su eficacia)
• La administración EV de opioides no es mejor que la
administración oral (solo más rápida): cambie a la
administración enteral una vez que el dolor esté bien
controlado y el niño esté comiendo y bebiendo
• Los opioides no suelen estar indicados para el
tratamiento del dolor crónico
 Comienza cuando la enfermedad se diagnostica y Por lo tanto, existe una mayor necesidad de abordar las
Cuidados Paliativos en continuará, sin tener en cuenta si el niño reciba o no necesidades de cuidados paliativos mediante la
Enfermedades Oncológicas y tratamiento específico de la enfermedad. Muchas veces, sensibilización, la mejora de las regulaciones de salud, la
los cuidados paliativos se asocian con el final de la vida; capacitación de proveedores de atención médica y la
Pediátricos por lo tanto, se cree que cuando la enfermedad no tiene integración de los cuidados paliativos en el sistema de
cura ya no se le puede ofrecer nada al paciente. salud.
“En el campo de la pediatría aproximadamente el 80% de
los pacientes que requieren cuidados paliativos NO tienen El buen manejo de cuidados paliativos en casa reduce las
cáncer, tienen otros tipos de enfermedades” Cuidados paliativos en hospitalizaciones innecesarias.
Historia y desarrollo enfermedades oncológicas
Edad media: Los hospicios fueron lugares de acogida para Es un enfoque integral de atención que busca mejorar la
los peregrinos muchos de ellos graves o moribundos. calidad de vida de los pacientes con cáncer y de sus
familias, desde el momento del diagnóstico,
1846: Francia se vinculaba directamente al hospicio con el especialmente cuando la enfermedad es avanzada o
cuidado del moribundo. incurable.
1980: OMS incorpora el concepto de Cuidados Paliativos ¿Qué es cuidados paliativos?
como parte del Programa de Control de Cáncer.
“La palabra paliar proviene del latín “pallium” que
1987: The Royal College of Physicians define la Medicina significa manto.
Paliativa: como el estudio y manejo de pacientes con una
enfermedad progresiva avanzada enfocada en la calidad Los síntomas están “encubiertos” con tratamientos cuyo
de vida. Desde este punto se entiende que los cuidados objetivo principal es brindar comodidad incluso si la cura Objetivos
paliativos no solo se enfoca en los pacientes con cáncer. no es posible.
• Control de los síntomas de la enfermedad, o de los
2002: OMS: Cuidado activo e integral de pacientes cuya OMS 2002: Los cuidados paliativos son un enfoque que que resulten del tratamiento. El tratamiento que
enfermedad no responde a tratamiento curativo. Se mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias reciben también puede doler.
centra en aliviar el dolor y otros síntomas incluyendo los que enfrentan el problema asociado con una enfermedad • Mejorar su calidad de vida.
problemas psicológicos, sociales y espirituales. Empiezan potencialmente mortal, a través de la prevención y el • Brindar apoyo a las personas allegadas
a ver a la persona como un todo. alivio del sufrimiento mediante la identificación
temprana y la evaluación y tratamiento impecables del
2018: Nueva definición dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espiritual.
¿Qué son los cuidados paliativos pediátricos? Se estima que 40 millones de personas en el mundo
necesitan cuidados paliativos cada año, debido al
OMS: “Es el cuidado activo total del cuerpo, mente y
envejecimiento de la población y al aumento de
espíritu de los niños con enfermedades que ponen en
enfermedades crónicas y no transmisibles. Antiguamente
peligro su vida o limitan su existencia y de su familia” Ya
las personas solo vivían hasta los 40 años y ahora
no se individualiza al niño; ahora también se incluye a la
muchos años más por lo tanto hay un aumento en las
familia.
enfermedades crónicas.
 Manejo Integral Control de síntomas Asociado al tratamiento:
• Operación e intervenciones dolorosas “Menores”
Es indispensable entender al paciente como un ser Al momento de manejar la enfermedad, lo más difícil de
• Radiación
integral, entendimiento que implica considerar su soma, controlar suelen ser los síntomas.
• Quimioterapia ([Link])
su psique y su interacción social. Debemos entender que
Los síntomas impactan en la evolución del paciente. • Enfermedad de injerto contra huésped
antes de su enfermedad esta persona tenía una vida.
• Pruebas dolorosas. Estos pacientes son sometidos
Ej: Trabajaba, iba a la universidad, etc. Importante no es solamente el tratamiento del síntoma
a biopsias, aspirados de medula ósea, punciones
como tal, sino también el impacto que éste genera sobre
Cuando el manejo de un enfermo no se hace en su lumbares, etc.
el paciente.
totalidad del enfermo, termina siendo insuficiente y poco
Por lo general, a los adultos o mayores de 15 años se les
eficaz. Ya que no vamos a saber como actuar para poder Los síntomas pueden ser causados directamente por la aplica anestesia local y no sienten dolor. Sin embargo,
mejorar su calidad de vida. enfermedad, o ser también secundarios a la terapia en el caso de los niños, muchas veces es necesario
médica que el paciente recibe. La quimioterapia puede
En el área somática, entre otros muchos aspectos, se debe utilizar anestesia general, ya que el procedimiento
causar distintos tipos de dolor; por ejemplo, la
evaluar su condición física, su tolerancia a los puede resultar muy doloroso para ellos.
vincristina puede provocar dolor neuropático, por lo que
tratamientos y su alimentación. Muchas veces no se toma
algunos pacientes se quejan de molestias en la Principales causas de dolor en pacientes
en cuenta la parte psicológica o social del paciente. La
mandíbula o en las piernas. Otro ejemplo es la hospitalizados:
angustia, estrés o ansiedad puede causar exacerbación de
radioterapia, que puede generar una dermatitis intensa
los síntomas.
en la zona irradiada.
En cuanto a su psique e interacción social, hay que
Dentro de los síntomas físicos, los más comunes son el
conocer y comprender su forma de pensar, sus estados
dolor, la disnea, la pérdida de peso, los trastornos
emocionales, así como su manera de relacionarse.
gastrointestinales, las alteraciones de la piel y faneras,
Los niños presentan mas dolor por la quimioterapia
Resulta igualmente de esencial importancia, evaluar sus así como la astenia y la adinamia, entre otros.
expectativas y creencias espirituales frente a la vida y la Los adultos presentan más dolor por el tumor en sí.
En el área mental, la depresión, la ansiedad y el miedo son
muerte, al igual que la manera como maneja sus
los más sobresalientes.
conflictos y dificultades. Después de que un paciente
oncológico recibe el diagnóstico, y una vez superado el Causas de dolor en Oncología
impacto inicial, es fundamental conversar con él sobre
su pronóstico de vida y sus deseos respecto a cómo Relacionado al cáncer:
desea afrontar la enfermedad y que objetivos reales • Infiltración de hueso, tejidos blandos y nervios.
pueden desean cumplir. • Compresión nerviosa, de vasos sanguíneos
• Edema cerebral
• Dolor por distensión hepática en la enfermedad
venooclusiva.

Asociado al cáncer:
• Sindromes paraneoploásicos
• Infecciones fúngicas sistémica
• Trombosis venosa
• Ulceras decúbito
 Terminalidad Criterios de Terminalidad Índice de Karnofsky

Se encarga de evaluar cómo debería transcurrir el final de • Enfermedad oncológica avanzada. Es una herramienta utilizada en medicina para evaluar el
la vida del paciente: si permanecer conectado a una • Haber recibido tratamiento estándar eficaz o en estado funcional de un paciente y su capacidad para
máquina en el hospital o en su casa, acompañado por sus contraste en situación de escasa o nula posibilidad realizar actividades diarias, especialmente en el contexto
familiares. de respuesta al tratamiento activo específico. El de enfermedades graves o cáncer.
paciente ha recibido tratamiento, pero no
Situación clínica al final de la vida Ayuda a predecir la supervivencia y el pronóstico de
responde.
pacientes con enfermedades graves.
• Enfermedad incurable avanzada • Problemas o síntomas intensos, múltiples,
• De curso progresivo, gradual con diverso grado multifactoriales o cambiantes.
de afectación de la autonomía y calidad de vida. • Impacto emocional en el paciente, familia y equipo
• Respuesta variable al tratamiento específico terapéutico
• Muerte a mediano plazo. • Pronóstico vital limitado a últimos meses de vida.

• Enfermedad Terminal
Síntomas pronósticos
• Avanzada en fase evolutiva e irreversible con
síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida • Síndrome anorexia – caquexia (anorexia, xerostomía,
de autonomía y muy escasa o nula capacidad de disfagia, pérdida de peso).
respuesta al tratamiento. • Disnea. La morfina ayuda
• Muerte en semanas o meses • Delirium
• Alteración cognitiva
• Situación de Agonía • Parámetros analíticos alterados:
• Precede a la muerte. Últimos días - Hiponatremia
• Deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta - Hipercalcemia
frecuencia de trastorno cognitivo y consciencia - Hipoproteinemia
• Pronóstico vital de horas o días. - Hipoalbuminemia
• Muchas veces los síntomas se exacerban y el - Leucocitosis
manejo que se les da no ayuda a mejorar los - Neutropenia
síntomas y puede llegar a desarrollar lo que es la - Linfopenia
sedación paliativa. Es la administración
controlada de medicamentos para reducir el
nivel de conciencia.
 Realidad Nacional
Cuidados paliativos pediátricos
Casos nuevos diagnosticados de cáncer en niños y
Se encarga de prevenir, identificar y tratar el sufrimiento
adolescentes por año en Perú (0-18 años), Año 2017-
de los niños con enfermedades graves, así como el de sus
familias y el equipo que los cuida.

Es una filosofía del cuidado

• Los CPP debe proporcionarse durante todo el proceso
de atención.
• Se puede proporcionar CPP desde el diagnóstico
hasta el duelo. Desde el inicio de una enfermedad
En niños las:
potencialmente mortal hasta el duelo de su partida
1. Leucemias son los más frecuentes.
o su cura.
2. Tumores sólidos. Por lo general quedan con
• CPP puede ayudar a las personas enfermas y brindar
alteraciones neurológicas.
apoyo a la familia.
• La CPP debe ser una parte integral de la atención del En Perú:
cáncer, no un extra opcional. Dentro de la atención La latencia media global del diagnóstico de cáncer infantil
oncológica se debe brindar atención de cuidados en nuestro país es de 107 días (más del triple que en
paliativos a toda persona con cáncer. países desarrollados).
• La CPP se trata de vivir.
El cáncer infantil se cura si es que se detecta a tiempo.
Niño con cáncer
Una ves si diagnostica 23% tiene una taza de abandono
Un desafío de salud pública significativo y relevante. Es
por lo tanto al no recibir tratamiento era una muerte
una carga muy pesada para la familia.
segura.
La carga es abrumadora para las familias afectadas y las
desigualdades son profundas Países desarrollados el 80% se puede curar.
Hay una variedad de cánceres infantiles comunes estos Países no desarrollados solo el 20% se puede curar.
varían según el ingreso del país
En el Perú sumando todos los canceres en niños el 60% se
Los canceres en niños no se pueden prevenir mientras que puede curar. Es bajo comparado con otros países.
el de los adultos sí.

Los cánceres infantiles contribuyen sustancialmente a la

carga mundial de enfermedades.

El cáncer es la 2da causa de muerte mas frecuente en un

niño.
 Modelo de Cuidados Paliativo Mejorado ¿Cuáles son algunos de los principios de los CP en niños 3. Soporte emocional:
con cáncer? • Para todos los niños, independientemente de su
Desde el inicio (síntomas agudos) el cáncer se debe
edad.
manejar. 1. Continuidad de la atención a lo largo de la
• Grupos de “amistad” con otros niños con cáncer
enfermedad:
• Importante para el niño y su familia
• Desde el diagnóstico hasta la muerte y el duelo.
• Necesitamos ser abiertos y honestos en nuestra
• En toda la variedad de entornos de atención.
comunicación.
• Cuando el niño y su familia se beneficiarían de
ello.
• No debe verse como un último recurso sino
como un componente esencial de la atención.

Desde el momento del diagnostico se debe tomar

alguna medida para que el paciente no crea que lo
están abandonando.
4. Problemas sociales:
• Importancia del apoyo de pares
• Soledad y aislamiento
Este gráfico muestra el enfoque de atención a lo largo del • “Estigma” e impacto en las familias
curso de una enfermedad, desde su manejo inicial hasta • Incapacidad para continuar con actividades
el final de la vida. En el eje horizontal, se observa el sociales "normales”
proceso desde la supervivencia hasta el duelo. En la parte • La escolarización es importante
central, se destaca el manejo del dolor y los síntomas, que 2. Manejo del dolor y los síntomas:
es una intervención clave tanto en la fase curativa como • Un componente esencial de la atención.
en los cuidados paliativos. A medida que la enfermedad • No sólo relacionado con el cáncer, sino también
progresa, el manejo del dolor y síntomas se integra con con el tratamiento, p.e. dolor procedimientos,
los cuidados paliativos, que se enfocan en aliviar el quimioterapia, etc.
sufrimiento en la etapa terminal, e incluyen servicios • Farmacológicos y no farmacológicos
como hospicios, unidad de cuidados paliativos (CP) y el • Importante desde el prediagnóstico en
cuidado del final de la vida. Además, la rehabilitación se 5. Problemas espirituales:
adelante.
presenta como una parte del tratamiento durante la fase • Las cuestiones existenciales son importantes en
de sobrevivencia, enfocándose en mejorar la calidad de No solo es un tratamiento farmacológico si también el CPP
vida y funcionalidad del paciente. un manejo integrativo con las medidas no • A menudo nos resulta difícil hablar con los niños
farmacológicas. sobre estos temas.
• Conceptos útiles:
▪ Esperanza
▪ Trascendencia
▪ Significado
▪ Aceptación
▪ Conexión/Relación
6. Cuidados al final de la vida: 8. Comunicación: 11. Trabajo en equipo:
• Morir es un proceso. • La buena comunicación es clave • Básico
• El trabajo en equipo es esencial para sostener a • Abierto y honesto • La familia (y el niño) como miembro central del
la familia. • Compartir malas noticias equipo.
• No te olvides de los hermanos. • Con niños, hermanos, familias, trabajadores de la • Atención compartida con Oncólogo, Pediatra,
• Fomentar la apertura entre los miembros de la salud. etc….
familia. • Existen tips para ayudar • Voluntarios en contacto constante
• El apoyo a la toma de decisiones es clave • Equipos de atención domiciliaria
Para el medico la comunicación es la mejor arma que se
• Puede tener un plan de atención avanzado • Trabajadores de la salud
tiene para el manejo de cualquier enfermedad.
• Piense en dónde recibirán atención, p. en casa, • Maestros
el hospital, etc. • Líderes religiosos, etc.

9. La familia y otras personas importantes:

• Necesita apoyo durante el curso de la
enfermedad. Oportunidades de Integración de los CPP
7. Atención al duelo: • Especialmente al final de la vida y durante el
Las oportunidades de integración de los Cuidados
duelo
• El duelo es un proceso normal y la mayoría de Paliativos Pediátricos (CPP) son momentos clave a lo largo
las familias no necesitan ayuda especializada. • Recuerde a toda la familia y a sus seres queridos,
del curso de una enfermedad grave en los que se pueden
• Idealmente, el equipo que apoya al niño y la no sólo a los padres.
incorporar intervenciones paliativas para mejorar la
familia pueden brindar apoyo en caso de duelo. • Impacto en las relaciones
calidad de vida del niño y su familia. Estas oportunidades
• Se puede capacitar a los voluntarios que se • Hermanos….
incluyen desde el diagnóstico, durante los tratamientos,
hacen amigos para que brinden apoyo en caso en recaídas, en situaciones de sufrimiento físico o
de duelo. emocional difícil de controlar, y especialmente en fases
• El acceso a asesoramiento sobre el duelo debe avanzadas o al final de la vida. Integrar tempranamente
estar disponible como parte de la prestación de los CPP permite un acompañamiento más completo,
servicios de salud para quienes lo necesiten. apoyo emocional y mejor control de síntomas.
10. Cuestiones financieras:
Muchas veces al niño fallecer se termina el SIS y la familia • A menudo no se piensa ni se discute
no es apoyada en el manejo del duelo.
• Costo de estar con el niño en el hospital.
• Fuera del presupuesto
• Costo del cuidado del niño:
- Equipos costosos,
- No poder trabajar,
- Cuidar a los hermanos.
• Espiral hacia la pobreza
Barreras y Desafíos para la integración de los CPP en la En particular, estas barreras y facilitadores existen tanto a CPP en mundial
atención del paciente con cáncer infantil nivel de los profesionales sanitarios (la falta de
Desde una perspectiva panorámica, se puede observar
comprensión de la aplicabilidad de los CP, o un facilitador
• Falta de reconocimiento de la necesidad del CPP. es la visibilidad estratégica del equipo de CP en las plantas
una gran diferencia en la forma en que los cuidados
Faltaban muchas políticas de como actuar en caso paliativos pediátricos están bien establecidos en los
de pacientes y en eventos hospitalarios) como a nivel de
de niños. países desarrollados, en comparación con otros
los pacientes y sus familias (tener ideas erróneas sobre los
• Falta de políticas. CP, y un facilitador es la apertura de los pacientes a sus
contextos.
• Falta de integración en los servicios de salud para propias necesidades).
todas las edades.
• Falta de acceso a: Desafíos para el personal de salud
- Educación ¿Cómo reconocemos las complejas necesidades de los
- Tratamiento niños con cáncer que requieren cuidados paliativos y les
- Profesionales capacitados brindamos cuidados paliativos que satisfagan sus
- Medicamentos y miedo a los opioides necesidades?
• Falta de recursos. • Curar versus cuidado
• Modelo de provisión de CPP
• Miedo a proporcionar PC a los niños
• No querer “darse por vencido”….

Debemos saber diferenciar cuándo un tratamiento deja

Ya existen estudios de como estas barreras CPP en LATAM
de ser beneficioso y se convierte en una forma de
perjudican la labor de los cuidados paliativos. maltrato, y cuándo es momento de ayudar al paciente a La región de LA tiene una los porcentajes más altos de
comenzar a cumplir sus sueños. niños con necesidades de CPP por cáncer. (11.6%)
Condiciones que limitan la vida El desarrollo de los CPP en LA ha sido lento en
comparación con otras regiones.

Las debilidades fueron la falta de programas nacionales de

1. Conocimiento de los cuidados paliativos, CPP, la conexión limitada entre los gobiernos y los
2. Colaboración y comunicación en entornos profesionales de la salud y las barreras en la disponibilidad
relacionados con los CP de opioides.
3. Actitudes y creencias hacia los CP.
Principalmente. Se debe quitar la creencia de
que si alguien recibe cuidados paliativos es
porque si o si el paciente se va a morir.
4. Emociones implicadas en las vías de desarrollo
de la enfermedad.
 Realidad INEN CPP Investigación en CPP

▪ 142 pacientes ingresaron a cuidados paliativos.

▪ La mayoría era en hombres.
▪ La mitad son de provincia
Se debe tener una zona separada de pacientes curativo ni los tratamientos que tengan como objetivo Este gráfico muestra la trayectoria de atención de niños
oncológicos niños y adultos. prolongar la vida del niño. con cáncer, destacando cómo varía la intensidad del
cuidado y el rol de los cirujanos a lo largo del tiempo.
Las causas de muerte son diferentes y las guías de adultos
Desde el diagnóstico, cuando se prioriza el tratamiento
no son apropiadas para el manejo de niños. curativo, se transita por diferentes etapas: estado estable,
Presentan mayor dificultad clínica en la toma de inestabilidad, deterioro, fase terminal y finalmente duelo.
decisiones A medida que avanza la enfermedad, los cuidados
curativos disminuyen y aumentan los cuidados paliativos,
Procurar la continuidad del proceso educativo y del juego. incluyendo el manejo del final de la vida y el
Muchas veces los niños se van a comunicar por medio de acompañamiento en el duelo. También se observa que la
los juegos. participación de los cirujanos (en gris) es más intensa en
las etapas iniciales, y va disminuyendo progresivamente
Rol de la Cirugía en los CPP
hacia el final del proceso.

Diferencias con los CP de adultos

El niño se encuentra aún en desarrollo físico, emocional y

cognitivo, con cambios permanentes. Esto se refleja en su
habilidad para comunicarse y comprender sobre
enfermedad y la posibilidad de muerte. No es igual tratar
a un niño que a un adulto que ya esta formado.

No requieren una condición médica de terminalidad o

pronóstico de vida a corto plazo para su aplicación, por lo
que pueden durar días, meses e, incluso, años.

Muchas patologías son familiares y puede haber más de

un niño afectado por lo que se debe ofrecer consejo
genético.

El cuidado involucra a toda la familia siendo los padres y

los hermanos especialmente vulnerables. Al ser niños
muchas veces el duele se va a prolongar mucho más.

Los padres atraviesan un duelo anticipatorio al tiempo

que son los responsables de los cuidados.

No finalizan con el fallecimiento, sino que, al ser el objeto

de atención el niño y su familia, se prolongan mediante el
seguimiento del duelo de padres, hermanos y otras
personas [Link] excluyen el tratamiento
 Durante el control de síntomas

Sedación Paliativa: Uso monitorizado de medicamentos

con el objetivo de inducir una disminución del estado de
conciencia para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios que le causan sufrimiento.

Se seda al paciente “Porque se muere, para que no sufra”

y nunca “para que se muera”.

Conclusiones
Durante control de síntomas:
Este gráfico compara los síntomas más frecuentes y Los objetivos de los Cuidados Paliativos Oncológicos
angustiantes en niños con cáncer avanzado, radica en el control de los síntomas de la enfermedad, o
diferenciando entre dos periodos: todo el curso de la de los que resulten del tratamiento, en la mejorar su
enfermedad (A) y las últimas 12 semanas de vida (B). En calidad de vida y brindar apoyo a las personas allegadas.
ambas fases, los síntomas más prevalentes son dolor,
Los Cuidados Paliativos Pediátricos siguen siendo un
somnolencia, fatiga e irritabilidad, pero estos se
desafío, especialmente en entornos de recurso limitados.
intensifican notablemente en la etapa final. Por ejemplo,
el dolor afecta al 61,6%, seguido por somnolencia (50%), El personal de salud debe reconocer la necesidad de
fatiga (49,3%) e irritabilidad (39,3%). Además, muchos de implementar los CPP de manera temprana y oportuna, lo
estos síntomas generan una alta carga de angustia. Esta cual garantice la calidad de vida de nuestros niños.
información resalta la importancia del manejo efectivo de
los síntomas y del cuidado paliativo en las etapas Los cuidados paliativos pediátricos inician al diagnóstico
terminales de la enfermedad. de la enfermedad oncológica.

¿Los CP son sólo al final de la vida?

Los CP se centra en aliviar el sufrimiento en cualquier

etapa de la enfermedad

Siempre hay algo por hacer !!!