Administración de medicación en el adulto
crítico
UNIDAD 7
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Accidente cerebrovascular (ACV)
ACV ISQUÉMICO (85%)
AIT < 24 horas (promedio 12 minutos) ACV HEMORRÁGICO (15%)
ICTUS > 24 horas
TROMBÓTICO EMBÓLICO OTROS HIC HSA
La más frecuente: Hemorragia hipertensiva
Causa más Causa más frecuente:
ATEROSCLEROSIS
frecuente: FA Arteritis TRAUMATISMOS
DE LA
Afectación más Sepsis En espontáneas:
BIFURCACIÓN Hemorragia lobar
…
frecuente: ACM ROTURA DE ACA
CAROTIDEA espontánea
TERRITORIO VASCULAR MÁS AFECTADO
PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO ACV isquémico
Hipertensión arterial Arteria cerebral media (ACM) que, en su división superior cursa con
(más determinante en el ACV hemorrágico) HEMIPLEJÍA CONTRALATERAL, AFASIA DE BROCA y DESVIACIÓN DE
LA MIRADA HACIA LA LESIÓN
Accidente cerebrovascular (ACV)
Código ictus
CAI
DETECCIÓN
Escala de Cincinnati o FAST HOSPITAL SIN
Adaptación galega (3F): FALA, FORZA e FACIANA ESTRUCTURA
ESPECÍFICA FIBRINOLISIS
PARA ICTUS
rt-PA
NO DEMORAR DECISIÓN > 15 MINUTOS TRAS
HOSPITAL CON EL TAC
ESTRUCTURA
Probabilidad de ictus con los tres signos: 85% ESPECÍFICA PARA Criterios de inclusión
¡DESCARTAR SIEMPRE HIPOGLUCEMIA! ICTUS (NO
UNIDAD) Inicio de síntomas < 4,5 horas
PACIENTES CON PRIORIDAD I Ausencia de signos de hemorragia en el TAC
Todos los pacientes con sospecha de ictus de Persistencia de síntomas > 30 minutos y no
CAI mejorar perceptiblemente antes del tratamiento
menos de 6 horas de evolución
NO demorar rt-PA: EXCEPTO antecedente de
coagulopatía, trombopatía, enfermedad
hematológica o hepatopatía
TAC sin contraste
precoz HOSPITAL CON
En hospitales con
UNIDAD DE
capacidad de RMN con
difusión recomendable en ICTUS TERAPIAS COMPLEJAS
pacientes con prioridad I
Accidente cerebrovascular (ACV)
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES: APLICAR EN TIEMPO MÁXIMO DE 1 HORA
DECÚBITO SUPINO CON CABECERA A 30º NO bajar la TENSIÓN ARTERIAL
EXCEPTO TAS > 185 mmHg y/o TAD > 110 mmHg en
dos determinaciones con un intervalo de 15 minutos, en
ese caso iniciar tratamiento con URAPIDILO o
LABETALOL (NO se recomienda el CAPTOPRIL)
ANOTAR LA HORA DE INICIO DE LOS
SÍNTOMAS TRATAR HIPOTENSIÓN ARTERIAL
En su defecto, la ultima hora en que se vio bien al paciente
Si TAD < 120 mmHg y/o TAS < 60 mmHg en dos
determinaciones con un intervalo de 15 minutos,
investigar otras causas diagnósticas y, mientras tanto,
DETERMINAR TA, FC, FR, temperatura (al utilizar reexpansores plasmáticos (cristaloides)
menos 2 minutos), SatO2 y glucemia
Salvo urgencia vital, la gasometría arterial estará contraindicada
¡HACER SIEMPRE ECG DE 12 DERIVACIONES!
EVITAR HIPERTERMIA
Si temperatura > 37´5ºC, administrar PARACETAMOL
Si es alérgico administrar METAMIZOL (ojo ala
CANALIZACIÓN DE VIA, PREFERIBLEMENTE hipotensión, administrar en 15 minutos)
EN BRAZO NO PARÉTICO
Determinación de BIOQUIMICA con MDM, HEMOGRAMA y EVITAR HIPERGLUCEMIA
COAGULACIÓN (TP, TTPA e INR) Intentar mantener glucemia < 155 mg/dl, tratar
hiperglucemia > 150 mg/dl
ADMINISTRAR 1500 ml de SOLUCIÓN SALINA
FISIOLÓGICA ISOTÓNICA CADA 24 HORAS PROFILAXIS DE GASTRITIS POR ESTRÉS
¡EVITAR SUEROS HIPOOSOMOLARES, EXCEPTO EN DIABÉTICOS
INSULINODEPENDIENTES: GLUCOSADOS CON PRECAUCIÓN! EVALUAR NIHSS y ANOTAR RESULTADOS
Accidente cerebrovascular (ACV)
Tratamiento
Criterios de exclusión para trombólisis según la licencia europea
TRATAMIENTO
CRITERIOS RADIOLÓGICOS
1.- Presencia de hemorragia en la neuroimagen
Trombólisis con activador tisular 2.- Hipodensidad extensa en el territorio de la ACM (ASPECTS ≤ 7) en el TAC craneal
de plasminógeno (rt-PA)
CRITERIOS CLÍNICOS DE EXCLUSIÓN GENERAL
1.- Hora de inicio > 4,5 horas desde el inicio de los síntomas o cuando la hora de inicio sea
Ictus isquémico de menos desconocida (si oclusión de la arteria basilar hasta 12 horas)
2.- TCE o ictus isquémico de gran vaso en los últimos 3 meses (> 1/3 territorio ACM)
de 4,5 horas de evolución 3.- Síntomas sugestivos o sospecha de HSA (aunque el TAC sea normal)
(> 4,5 horas en ensayos clínicos) 4.- Hemorragia cerebral previa
5.- Cifras mantenidas TAS>185 mmHg y/o TAD>110 mmHg a pesar de tratamiento
6.- Diátesis hemorrágica conocida: Plaquetas < 100000, tratamiento con ACO e INR>1,7 y/o
Durante la trombólisis TP>15 segundos, uso de ACOD y HNF en las últimas 48 horas y/o HBPM en las últimas 24 horas
7.- Manifestaciones de hemorragia abundante (incluida retinopatía diabética hemorrágica)
NO ADMINISTRAR rt-PA EN BRAZO 8.- Cirugía craneal o espinal (incluida PL) en los últimos 14 días
PARÉTICO 9.- Historia de lesión conocida a nivel del SNC (neoplasia, aneurisma, MAV), aunque si está
permitida en presencia de pequeños meningiomas
MONITORIZAR AL PACIENTE 10.- Neoplasia sistémica con alto riesgo de sangrado
11.- Enfermedad hepática grave (fallo hepático, cirrosis, HTP, varices esofágicas y hepatitis
ESCALA NIHSS activa)
Cada 15 minutos durante las primeras 2 12.- Antecedentes de masaje cardiaco, parto y/o punción en lugar no compresible en los
horas y cada 2 horas durante las siguientes últimos 7 días
6 horas 13.- Glucemia < 50 mg/dl con mejoría tras la reposición de glucosa
Si deterioro neurológico (incremento ≥ 2 14.- Rankin previo ≥ 3
puntos), cefalea intensa, síndrome emético 15.- Endocarditis bacteriana
o sangrado sistémico significativo, detener
infusión
Accidente cerebrovascular (ACV)
Derivados del activador de plasminógeno
ALTEPLASA
INDICACIONES PRESENTACIÓN
Tratamiento trombolítico del
CONSIDERACIONES 50 mg + 50 ml a.p.i.
IAM, TEP con inestabilidad
20 mg + 20 ml a.p.i.
hemodinámica y/o ictus
VÍAS DE
DILUCIÓN
ADMINISTRACIÓN
En ictus isquémico
0,9 mg/kg (hasta un máximo de 90 mg)
10% en bolo lento
Intravenosa No procede
90% restante en 60 minutos
Accidente cerebrovascular (ACV)
Tratamiento recanalizador endovascular
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR PRIMARIO
Ictus de menos de 4,5 horas de evolución en los que
exista contraindicación para rtPA intravenoso
Ictus de 4,5-6 horas de evolución si oclusión de la
Consideraciones previas carótida interna intracraneal (TICA), ACM proximal
Tratamiento NEUROINTERVENCIONISTA en Ictus de 4,5-12 horas de evolución si oclusión de la
MAYORES DE 80 años limitado a casos arteria basilar
seleccionados (buena calidad de vida
previa)
Ictus del despertar o de inicio desconocido de la TICA,
Si el paciente es subsidiario de ACM proximal o basilar en los que se demuestre tejido
tratamiento con rtPA, éste no debe cerebral salvable
demorarse aunque el paciente sea
seleccionado para tratamiento intraarterial
CONTRAINDICACIONES
NO se recomienda el uso de fibrinolisis Hemorragia intracraneal, HTA mantenida a pesar del tratamiento hipotensor (TAS ≥ 185 mmHg
intraarterial farmacológica, EXCEPTO en y/o TAD ≥ 105 mmHg), glucemia < 50 mg/dl, ACO con INR > 3, HBPM en las ultimas 12 horas,
casos de migración del trombo distal plaquetas < 30000, TAC con ASPECTS < 6, ausencia de oclusión arterial, diátesis hemorrágica,
mediante el procedimiento de situación previa de dependencia funcional (Rankin > 2), alergia a contraste yodado ,
trombectomía mecánica inestabilidad hemodinámica
Accidente cerebrovascular (ACV)
ACV ISQUÉMICO (85%)
AIT < 24 horas (promedio 12 minutos) ACV HEMORRÁGICO (15%)
ICTUS > 24 horas
TROMBÓTICO EMBÓLICO OTROS HIC HSA
La más frecuente: Hemorragia hipertensiva
Causa más Causa más frecuente:
ATEROSCLEROSIS
frecuente: FA Arteritis TRAUMATISMOS
DE LA
Afectación más Sepsis En espontáneas:
BIFURCACIÓN Hemorragia lobar
…
frecuente: ACM ROTURA DE ACA
CAROTIDEA espontánea
TERRITORIO VASCULAR MÁS AFECTADO
PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO ACV isquémico
Hipertensión arterial Arteria cerebral media (ACM) que, en su división superior cursa con
(más determinante en el ACV hemorrágico) HEMIPLEJÍA CONTRALATERAL, AFASIA DE BROCA y DESVIACIÓN DE
LA MIRADA HACIA LA LESIÓN
Accidente cerebrovascular (ACV)
Hemorragia hipertensiva
HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
ETIOLOGÍA
Rotura de microaneurismas de Charcot- TRATAMIENTO
Bouchard (arterias perforantes)
Pronóstico
HEMORRAGIA LOBAR ESPONTÁNEA Muerte al mes 35-52% (la mitad en las primeras 48 h)
Tratamiento
ETIOLOGÍA
CABECERA ELEVADA A 30º
ANCIANO: Angiopatía amiloide Excepto en pacientes hipovolémicos con hipotensión arterial
JOVEN: Malformación vascular
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Tratar de forma intensiva la HTA si TAS > 210 mmHg y/o TAD > 110
mmHg
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Valorar craneotomía, colocación de un DVE y/o evacuación del
hematoma si hematoma ≥ 4 cm y/o riesgo o signos de herniación
cerebral y/o GCS < 13
Accidente cerebrovascular (ACV)
Antagonista de los receptores alfaadrenérgicos
URAPIDILO
INDICACIONES PRESENTACIÓN
CONSIDERACIONES Urgencias hipertensivas 25 mg en 5 ml
Hipotensión inducida 50 mg en 10 ml
VÍAS DE
DILUCIÓN
ADMINISTRACIÓN
12,5-25 mg en 20 segundos
Repetir a los 5 minutos
Si a los 5 minutos NO se reduce la TA: No procede
Repetir bolo 25-50 mg en 20 segundos Intravenosa
En caso de dilución: SG5%
Accidente cerebrovascular (ACV)
Antagonista de los receptores alfa y betaadrenérgicos (3:1)
LABETALOL
INDICACIONES PRESENTACIÓN
Urgencias hipertensivas
CONSIDERACIONES Hipotensión inducida
100 mg en 20 ml
Prevención de las
convulsiones eclámpticas
VÍAS DE
10-20 mg i.v. en bolo DILUCIÓN
ADMINISTRACIÓN
Repetir cada 5 minutos en bolos incrementales
de 5 mg hasta respuesta clínica
(Dosis máxima 200 mg)
No procede
Si perfusión (por ejemplo: preeclampsia) Intravenosa
20-120 mg/h En caso de dilución: SG5%
PROTEGER DE LA LUZ
Accidente cerebrovascular (ACV)
Hemorragia subaracnoidea
SOSPECHA DE HSA NEGATIVO
TAC
PUNCIÓN LUMBAR
PROCEDIMIENTO DE ELECCIÓN
Primera prueba a realizar INDICADA CUANDO EL TAC
Revela sangre en las cisternas basales en el ES NEGATIVO
95% de los casos en las primeras 48 horas
Xantocromía presente tras 12
horas de clínica (detectable
desde las 6 horas hasta las 3
semanas)
POSITIVO
CIRUGÍA
ANGIOGRAFÍA (ANGIO-RMN)
TRATAMIENTO Nos ayuda a determinar la causa
ENDOVASCULAR Indicada antes del tratamientos siempre que la cirugía no
sea urgente
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Accidente cerebrovascular (ACV)
Hemorragia subaracnoidea
HIPONATREMIA
Cerebral Saltwasting HIDROCEFALIA RESANGRADO VASOESPASMO
Syndrome (CSW)
Principal causa de
Por rotura del coágulo
4-10º día post-hemorragia morbimortalidad
perianeurismático
Puede ser
Liberación de Predictor de riesgo de
20% en las primeras 2
PÉPTIDOS AGUDA vasoespasmo basándose en
semanas
NATRIURÉTICOS Primeras 24 horas la imagen del TAC:
30% en el primer mes
Pro-BNP Colocación de un DRENAJE ESCALA DE FISHER
50% en los primeros 6
ANP VENTRICULAR EXTERNO
meses
Péptido natriurético tipo C Profilaxis
TARDÍA NIMODIPINO
Tratamiento
Tratamiento Puede aparecer semanas
Cierre precoz del aneurisma
Reposición de sodio y después del sangrado Tratamiento
(embolización con coils)
mineralocorticoides Colocación de un DRENAJE Hipertensión (140-180
Si NO es posible: valorar
VENTRÍCULO-PERITONEAL mmHg), hipervolemia e
antifibrinolíticos (aprotinina,
NO confundir con SIADH intervencionismo
ATX..)
neurovascular
NO SE RECOMIENDA NI EL USO DE DIURÉTICOS NI DE CORTICOIDES PARA DISMINUIR LA PIC