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Consentimiento Informado Psicología Adultos

El documento es un consentimiento informado para el tratamiento psicológico de Danilo Gonzalez Piraquive, quien acepta las condiciones del tratamiento y la confidencialidad de su información. Se menciona que la información puede ser compartida en situaciones de peligro y que el psicólogo puede consultar con un equipo interdisciplinario si es necesario. Danilo confirma haber leído y comprendido el documento, aceptando su contenido y las implicaciones del mismo.

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Consentimiento Informado Psicología Adultos

El documento es un consentimiento informado para el tratamiento psicológico de Danilo Gonzalez Piraquive, quien acepta las condiciones del tratamiento y la confidencialidad de su información. Se menciona que la información puede ser compartida en situaciones de peligro y que el psicólogo puede consultar con un equipo interdisciplinario si es necesario. Danilo confirma haber leído y comprendido el documento, aceptando su contenido y las implicaciones del mismo.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DE ADULTOS

Fecha: DD/MM/AAAA
13 07 2023

Yo, ______________________________________,
Danilo Gonzalez Piraquive identificado (a) con cédula de ciudadanía

No. ___________________
1018408424 de _________________,
Bogota manifiesto a usted mi aceptación del

tratamiento ofrecido por el/la Psicólogo (a) ________________________________________,


Derly Toquica y

quien me ha explicado y entendiendo por mí, las condiciones generales, aclarando las dudas que

presente.

Entiendo que toda la información concerniente a mi evaluación y tratamiento es confidencial y

no será divulgada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento escrito, excepto

cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente (Ley 1090 de 2006,

artículo 30). También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar

este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave

peligro mi integridad física o mental o de alguna otra persona. La valoración de la gravedad de la

situación que permitirá quebrantar el principio de la confidencialidad, será determinada por el

Psicólogo en concepto escrito que será puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contar

con mi aceptación expresa.

Autorizo para que el Psicólogo consulte mi caso con un equipo interdisciplinario, de verlo

necesario, y de esta forma tengan acceso a la información, considerándolo una herramienta para

mi bienestar. De igual forma podre ser remitido con otro especialista y el informe producto de

dicha remisión me será expreso para mi aprobación (Decreto 3380 de 1981, artículos 23 y 24).

psicologiaclinicapromental@[Link]
3108009134-3125021925
Entiendo y acepto que el tratamiento al que seré sometido es llevado a cabo atendiendo al mejor

esfuerzo del Psicólogo y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en

otros.

En forma expresa manifiesto que he leído y comprendido íntegramente este documento y en

consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

He leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________


Danilo Gonzalez Piraquive

____________________ _________________

Firma Firma

Cédula de Ciudadanía 1018408424 T.P.

Fecha: ______________
13/07/2023

psicologiaclinicapromental@[Link]
3108009134-3125021925

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