UNIVERSIDAD NACIONAL “SIGLO XX”
MAESTRIA EN FARMACOLOGIA
Resumen del Consenso de Expertos sobre el uso de
inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina en la enfermedad cardiovascular.
ESTUDIANTE: RAQUEL PARADA VACA
DOCENTE: Dr. CARLOS FERNANDO PAZ MAMANI.
MATERIA: FARMACOLOGIA CLINICA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Santa Cruz, Bolivia
Fecha 08/09/24
Mecanismo de acción
Los IECA inhiben competitivamente la conversión de la angiotensina I en
angiotensina II, reduciendo la concentración local y circulante de la angiotensina II.
Los IECA también reducen la secreción de aldosterona y vasopresina y
disminuyen la actividad nerviosa simpática, así como los efectos tróficos de la
angiotensina II. Sin embargo, no inhiben las acciones de la angiotensina II
mediadas por la vía de la activación de los receptores AT1 y AT2 y no
interaccionan directamente con otros componentes del sistema
reninaangiotensina. Además, los IECA pueden inhibir también la cininasa II y
aumentar la concentración de bradicinina, lo que a su vez estimula a los
receptores B2 y favorece la liberación de óxido nítrico (NO) y de
prostaglandinas vasoactivas (prostaciclina y prostaglandina E2).
Farmacocinética
La absorción es muy variable entre los IECA (25- 75%).
Algunos IECA son profármacos y permanecen inactivos hasta que son
convertidos en metabolitos activos por hidrólisis en el hígado o en el tejido
gastrointestinal. Los profármacos son más lipofílicos y tienen un acceso
más fácil al tejido diana donde son convertidos en el compuesto activo.
El pico de concentración plasmática del fármaco se alcanza de 1 a 4 h
después de su ingestión.
Excresión renal en su mayoría, salvo por el fosinopril, zofenopril,
trandolapril y espirapril presentan una eliminación repartida entre las vías
renal y hepática.
Efectos de los IECA
Efectos hemodinámicos
Los IECA disminuyen la resistencia vascular periférica total y promueven
la natriuresis, pero apenas causan cambios en la frecuencia cardíaca.
No se observa una taquicardia refleja.
Los IECA revierten la hipertrofia cardíaca en pacientes hipertensos y
disminuyen la disfunción endotelial en pacientes normotensos con
enfermedad arterial coronaria, hipertensión, diabetes mellitus no
dependiente de la insulina e insuficiencia cardíaca.
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva los IECA inducen
una vasodilatación venosa y arterial. La vasodilatación venosa aumenta
la capacitancia venosa periférica, reduce la presión auricular derecha, la
presión arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar, y el volumen y
presión de llenado ventricular izquierdo, lo que produce un alivio rápido
de la congestión pulmonar. El efecto vasodilatador arterial reduce las
resistencias vasculares periféricas y aumenta el gasto cardíaco.
Los IECA mejoran la relajación y la distensibilidad cardíacas de manera
aguda y su uso a largo plazo reduce la hipertrofia y la presión sanguínea
en la hipertensión.
Efectos neurohormonales
El tratamiento a corto plazo con IECA produce una disminución de la
concentración de angiotensina II y aldosterona y un aumento de la
liberación de renina y de la concentración de angiotensina I.
Los IECA reducen la concentración plasmática de epinefrina,
norepinefrina y vasopresina.
Durante la inhibición crónica de la ECA, las concentraciones de
angiotensina II y aldosterona tienden a volver a los valores previos al
tratamiento debido a la activación de rutas alternativas (fenómeno de
«escape» de la aldosterona).
Por otra parte, los IECA aumentan la concentración de cininas,
prostaciclina y NO, lo que puede explicar, en parte, sus efectos
vasodilatadores, antitrombóticos y antiproliferativos.
Efectos antiproliferativos
En el corazón hipertrófico, los IECA reducen la hipertrofia cardíaca y
mejoran la función diastólica. También previenen la apoptosis de
los cardiomiocitos en corazones con sobrecarga depresión.
Efectos renales
Los IECA reducen la resistencia vascular renal, aumentan el flujo
sanguíneo renal y promueven la excreción de Na+ y agua.
Los IECA previenen la progresión de la microalbuminuria a una
proteinuria manifiesta, atenúan la progresión de insuficiencia
renal en pacientes con nefropatías diversas no diabéticas, y
previenen o retrasan la progresión de nefropatía en pacientes con
diabetes mellitus dependiente de la insulina.
Otros efectos
El sistema renina-angiotensina desempeña un papel importante
en la patogenia y la progresión de la aterosclerosis. En los
modelos animales, los IECA pueden retrasar el desarrollo de
aterosclerosis.
Los ensayos clínicos Survival and Ventricular Enlargement
(SAVE) y Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD), así
como un gran metaanálisis clínico, han mostrado que los IECA
reducen en un 20-25% el riesgo de angina inestable e infarto de
miocardio recurrente en pacientes con disfunción ventricular
izquierda o con insuficiencia cardíaca congestiva.
Un estudio que ha evaluado con ultrasonidos los cambios de la
carótida en pacientes tratados con ramipril y vitamina E
(SECURE), que es un subestudio del ensayo HOPE, ha
demostrado que el tratamiento a largo plazo con IECA retrasa la
progresión de la aterosclerosis carotídea en pacientes con
enfermedad vascular o diabetes, pero sin insuficiencia cardíaca o
disfunción ventricular izquierda.
Efectos en el equilibrio fibrinolítico
Los IECA, además, contrarrestan la agregación plaquetaria inducida por
la angiotensina II, ya que aumentan la producción de NO y prostaciclina.
Clasificación de los IECA
Los IECA se clasifican en 3 categorías de acuerdo con el grupo que se une al
átomo de cinc en la molécula de la ECA, como aquellos que contienen un grupo
sulfhidrilo, carboxilo o fosforilo como ligando de cinc (tabla 2).
Efectos colaterales
Aunque en la mayoría de los pacientes los IECA son bien tolerados, pueden
ocurrir algunas reacciones adversas asociadas al tratamiento.
Hipotensión.
La tos seca aparece en un 5-10% de los pacientes. La tos no es
dependiente de la dosis, es más frecuente en las mujeres y en la población
asiática, suele desarrollarse entre la primera semana y los primeros meses
de tratamiento. Una vez que se interrumpe la terapia, la tos normalmente
desaparece en 3-5 días.
La hiperpotasemia secundaria a la disminución de la secreción de
aldosterona se produce raramente en los pacientes que tienen una función
renal normal pero es relativamente común en los que padecen insuficiencia
cardíaca congestiva y en los ancianos.
Insuficiencia renal aguda. Los IECA pueden aumentar la concentración
sanguínea de nitrógeno de la urea o la concentración de creatinina. En la
mayoría de los pacientes, la concentración de creatinina permanece estable
o disminuye hasta alcanzar los valores previos al tratamiento a medida que
se continúa el tratamiento.
Proteinuria. Los IECA pueden producir proteinuria. A pesar de ello, la
proteinuria previa al tratamiento no constituye una contraindicación para el
tratamiento con IECA, ya que se ha visto que ejercen efectos
nefroprotectores en las enfermedades renales que se asocian a proteinuria
(como la nefropatía diabética).
El angiedema es un efecto colateral raro, pero puede poner en peligro la
vida del paciente. Es más frecuente durante el primer mes de tratamiento y
en pacientes de raza negra. Desaparece en horas tras la interrupción del
tratamiento con IECA
Efectos teratogénicos. Los IECA pueden producir anormalidades fetales si
se administran durante el segundo o tercer trimestre de gestación
(oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, retraso en el crecimiento fetal,
disgenesia renal, anuria neonatal y muerte neonatal).
Otros efectos colaterales, no relacionados con la inhibición de la ECA,
incluyen ageusia y otras anormalidades del sentido del gusto
(especialmente en los ancianos); neutropenia y erupción maculopapular.
Contraindicaciones
Está absolutamente contraindicado iniciar un tratamiento con IECA en los
casos en que exista una historia de edema angioneurótico, alergia y estenosis
arterial renal bilateral.
Aunque los IECA no están contraindicados en mujeres en edad reproductiva,
el tratamiento debe ser interrumpido en cuanto se sospeche o diagnostique
una gestación.
Una insuficiencia renal moderada (creatinina sérica de 3mg/dl o hasta 265
μmol/l), una hiperpotasemia ligera (menor o igual a 6,0 mmol/l) y una presión
sanguínea relativamente baja (presión arterial sistólica de 90mmHg) no son
contraindicaciones para el tratamiento con IECA, pero se debe controlar
cuidadosamente la función renal mientras se mantiene el tratamiento.
Los IECA, al igual que otros vasodilatadores, deben evitarse en pacientes con
obstrucción dinámica del tracto de salida ventricular izquierdo.
Interacciones farmacológicas
Los antiácidos pueden disminuir la disponibilidad de los IECA.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir los
efectos vasodilatadores de los IECA.
Los diuréticos ahorradores de K+, los suplementos de K+ o los
sustitutos de sal con bajo Na+ que tienen un alto contenido en K+
pueden exacerbar la hiperpotasemia inducida por los IECA y, por lo
tanto, estas combinaciones deben ser evitadas.
Sin embargo, con un control cuidadoso, la combinación de un IECA y
espironolactona puede ser ventajosa.
Los IECA pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de
digoxina y litio.
Los pacientes que tomen diuréticos pueden ser particularmente
sensibles a los efectos vasodilatadores de los IECA.
Dosificación
Las dosis iniciales y las dosis diana en pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica, son:
– Empezar con una dosis baja
– Doblar la dosis a intervalos de 2 semanas (se puede hacer más
rápidamente en la disfunción ventricular izquierda asintomática, la
insuficiencia cardíaca moderada, la hipertensión y en pacientes
hospitalizados)
– El objetivo es alcanzar la dosis diana o la dosis máxima tolerada.
EFICACIA CLÍNICA Y USO PRÁCTICO
Los beneficios y las indicaciones clínicas del tratamiento en la insuficiencia
cardíaca crónica, la disfunción ventricular izquierda asintomática, el infarto agudo
de miocardio, la hipertensión y en pacientes que se encuentran en una situación
de alto riesgo de padecer episodios cardiovasculares.
Las recomendaciones generales para el uso de IECA incluyen el control de la
presión arterial, de la función renal y del K+ sérico; la dosis inicial debería ser baja
para ir subiendo progresivamente, especialmente en pacientes con
Prevención de la muerte súbita de origen cardíaco
El uso de IECA para prevenir la muerte súbita de origen cardíaco en pacientes con
disfunción ventricular izquierda o con insuficiencia cardíaca tras un infarto de
miocardio se considera una indicación. En pacientes con una disfunción ventricular
izquierda asintomática, o con insuficiencia cardíaca moderada o avanzada, el
tratamiento con IECA se ha asociado a una reducción de la mortalidad por muerte
súbita de origen cardíaco.