(PARA SER LLENAD0 POR LAEMPRESA)
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
2) ACTIVIDAD O GIRO 3Cwc 3)REGISTRO PATRONAL D.V.
e
NOMEreescaales
EL PATRONO RAZON SOGIAL DE
S.A eCu 465S308\O6
DESEMPEÑA SUS ACTIVIDADES LABORALES: cOLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO
4) DOMICILIO DONDE EL TRABAJADOR
NÚMERO
La PcI ELECTRÓNICO
5) TELÉFONO FIJO 6) CORREO
CÓDIGO POSTAL
ESTADO
CIUDAD
7766i698g
Y
)
Hiccn
NOMBRE DEL TRABAJADOR
Aaselaco lose7 eer
8)
716a
NÜMERO DE SEGURIDAD
19S
SOCIAL D.V. 9) oCUPACIÓN
Asende
10) DOMICILIO DEL TRABAJADOR: ALCALDIA O MUNICIPIO cIUDADY ESTADo CÓDIGO POSTAL
COLONIAO FRACCIONAMIENTO
CALLE Y NMERO
Prelala 7730
EN CASO DE SER TRABAJADOR DEL IMSS
13) DIA DE DESCANSO PREVIo
DE TRABAJO EL DIA EN LA
11 )HORARIO 12) ANTIGÜEDAD AL ACCIDENTE 14) MATRÍlcULA 15) CENTRO DE ADSCRIPCIÓN LABORAL
DEL ACCIDENTE EMPRESA
Scloco DIA MES AÑO HORA
AÑO HORA 17) FECHA Y HORA EN QUE EL
DIA MES
16) FECHAY HORA EN QUE TRABAJADOR SUSPENDIÓ LABORES A
OCURRIÓ EL ACCIDENTE 7075 \:0 CAUSA DEL ACCIDENTE 702S
18) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
EN LA EMPRESA EN UNA COMISIÓN
EN TRAYECTO A SU TRABAJO XEN TRAYECTO A SU DOMICILIO
ACCIDENTE (INCLUIR ACLARACIONES Y OBSERVACIONES)
DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIÓ EL
19)
1heere que el da 30lo en ioyecio de asa atabao al oe(ce del ticnsorle pololico
relee mareo eoole ba\cn to le, es eclesay oeas o?coco e goec can,a l
cn de en el loeo derecho y selpeondose velhey caber a en la puorla.
Comstonoda \elooes
YHORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
20) NOMBRE Y CARGO DELA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 21) FECHA
DIA MES AÑO HORA
Co-lo Senchez Der Superuso Oordivo.
ACCIDENTE
7015
22) NOMBRE Y CARGO DE LA(S) PERSONA(S) QUE PRESENCIOÔO PRESENCIARON EL
PU ICO,
EL IMSS ,ANOTAR 24) CUANDO HAYA SIDO NECESARIA LA PARTICIPACION DE ALGUNA AUTORIDAD OFICILALMHISTERIO
LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO
23) SI Y [Link]
DÓNDE SE OTORGÓ Y ANEXAR CERTIFICADO O NOTA MÉDICA POLICIA ESTATAL, FEDERAL, O LOCAL, ETC.), ESPECIFICAR
25) NOMBRE Y FIRMA DEL PATRÓN O SU REPRESENTANTE LEGAL 26) LUGAR Y FECHA SELLO (EN CASO
PONER FIRMA DEL PATRON
DE NO cONTAR CON
Christ:on Lipe Goeic
DICTAMEN DE
CONTUSIÔN
CALIFICACIÓN
28) DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S)
HOMBRO
(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRÄBAJODEL
Y BRAZO DERECHO
.F.C.
REO,PATRONAL:
IMS)
zi Y4ES530810S!7
NecorrNoa.eoRN4
29) ELEMENTOS MÉDICOS-TÉCNICOS-ADMINISTRATIVOS RELEVANTES QUE APOYAN LA CALIFICACIÓN
guarda
DE TRAYECTO se establece que si existe relaci.) causa-efecto, trabajo-daño; Acude atención médica oportuna. Comunica a la empresa. Así también la lesión
SI
con la magnitud del mecanismo del accidente y el agente que refiere haberlo provocado. CUENTA CON TRAYECTO LOGICO cONTINUo Y
relación clínica y cronológica
DIRECTO, de acuerdo a croquis entregado.
30)FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACIÓN. DE
Y 41 42DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL. SE EMITE EL PRESENTE DICTAMEN
CON BASE A LOESTABLECIDO EN LOS ARTÍCULOs 473 Y 474 DE LA LEY FEDERAL DEL TRABAJO
Y
CONFORMIDAD CON LOS ARTÍCULOS 19, 22, 23. 25 Y 30 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES MÉDICAS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
31) EL ACCIDENTE 0CURRIO EN: SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO: NO
TRABAJO TRAYECTO si
32) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ ESTE DICTAME 33) MATRÍCULA 34) FECHA DE CALIFICACIÓN 35) ÚNIDAD MÉDICA Y OOAD
DIA MES ANO
DRA. MAGALYBRENDA RETANA VEGA 96220214 2025 UIVIF 55 0OAD 22
NOTA:SI EL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ASEGURADO NO ESTA DE ACUERDO cON LA CALIFICACIÓN EMITIDA,PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DELOS 15 DAS
HÁBILES SIGUIENTES ASU RECEPCION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTÍcULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL ARTIcULO 6 DEL REGLAMENTO DE RECURSO DE INCONFORMIDAD.
36) RECIBÍ DOS TANTOs, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRÓN
MraAncpleo RoczCe
NOMBRE Y FIRMA DEL ACEGURADO BENEFICIARIO OFAMILIARO REPRESENTANTEOEL ASEGURADO
FECHA 19- loz-2025
O
37) OBSERVACIONES POSTERIORES LA FECHA DE CALIFICACIÓN DEL INCISO 34.
A
38) NOMBRE COMPLETO, FIRMAY PUESTO DE TRABAJO DEL MÉDICO QUE REALIZA LAS 39) MATRlCULA 40) FECHA 41) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
OBSERVACIONES DEL INCISO 37. DIA MES AÑO
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
DATOS DEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANODELSEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL LA EMPRESA
1)
DE
PROYECTOS EMPRESARIALES E CONTACT SA DE CV
2) DOMICILIO DEL PATRÓN: CALLE Y NÚMERO
IMSS AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA INICIAL Y
CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE DE
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, ALCALDIlA O MUNICIPIO,CIUDAD Y ESTADO
TRABAJO ST-7
3)CÓDIGO POSTAL 4) TE ÉFONOFIJO
5) REGISTRO PATRONAL D.V.
FOLIO:72230010252406007 Y465530810
6)NÙMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 7)APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
2816941495 RODRIGUEZ LOPEZ MIRIAM ANGELICA
1
8) IDENTIFICACION OFICIAL ESPECIICAR) 9)CURP 10) EDAD AfOS)
CREDENCIAL PARA VOTAR ROLM940430MPLDPRO6
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NÜMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
F
SOLTERO CHABACANO 5208 SN BOsQUES DE MANZANILLA PUEBLA PUEBLA BOSQUES DE MANZANILLA
ALCALDIA O MUNICIP0 CIUDADY ESTADO CÓDIGO POSTAL 16) UMF DE ADSCRIPCION
14) TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR 15) CORREO ELECTRÓNICo
PUEBLA HEROICA PUEBLA DE
72307 2221724540 00
ZARAGOZA, PUEBLA UMF 55 PUEBLA
17) OOAD(MSS) 18) DIA DE
DESCANSO 19)HORARIO DE TRABAJO 20)FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE
PREVIO AL ACCIDENTE EL DIA DEL ACCIDENTE TRABAJO 21) FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN EN EL SERVICIO
PUEBLA SÁBADO 12:00 A 21:00 DÍA MES AÑO HORA DÍA MES ANO HORA
30 01 2025 11:40 30 01 2025 15:35
22)SEÑNALAR CLARAMENTE DÓNDE Y COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS REFIRIENDO QUE EL DIA DE HOY 30.0125 AL IR DEL TRAYECTO DE SU CASA AL TRABAJO AL REDEDOR DE LAS 11:40 HRS. AL BAJAR DEL TRANSPORTE
PUBLICO REFIERE MAREO SE RESBALA BAJANDO LOS ESCALONES OCASIONANDO GOLPE CONTRA BARANDAL EN BRAZO DERECHoA NIVEL DEL HOMRBO SU PEGA CONTRA LA PUERTA Y
Y
LA ESPALDA Y CABEZA.. REFIERE EN ESCALA DE ENA 8/10 EN REGION DE HOMBRO DERECHO. CON LMITACION A LA EXTENSIÓNY FELXCION. CON DOLOR EN REGION CERVICAL CALIFICACO
CON ENA
8/10.
23)EXPLORACIÓN FSICA. RESULTADO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO YIO GABINETE
PACIENTE CONSIENTE, TRANQUILA COOEPRADORA, CONA DECU COLACION DE PIPEL Y TEGUEMTNOS.. TORAX SIEMTRICO CON ADEUCADA MECANIC VENTILATORIA RUIDOS RESPIRATOIOS
CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA AIRE SIN AGREGADOS, DE
RUIDOS CARDIACOS RITMICos DE BUNE RITMO TONO EINTENSIDAO NO SOPLOS. ABDOMEN GLOBOSO A EXPESAS DE
PANICULO ADIPOSO, ON PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, BALNDo DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES SUEPRIORES: HOMBRO DERECHO CON DOLORA LA
DIGIO RSION A
NIEL DE MANGUITO ROTADOR, CON LIMITAICON DE MOVMIEOTS A LA EXTENSION ABDUCcION ADUCCION. NO SE PALPNA DATOs DE FRACTURA. CON DOLORA NVEL
DEL
CERVICAL QUE SE IRRADIA HACIA REGION DORSAL DERECHA...RX DE COLUMAN CERVICAL CON DATOS DE RECTIFICACION ESGUICE CERVICAL GRADO AP LATERAL DE HOMBRO
Y
DERECHO SIND ATOS APTOLGOICOS
24)DIAGNÓSTICO(S) CIE
S134, ESGUINCES Y TORCEDURAS DE LA COLUMNA CERVICAL, ESGUICE CERVICAL GRAD0 1. s434, ESGUINCES Y TORCEDURAS DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO,HOMBRO DERECHO.:
25)TRATAMIENTO(S)
KETOROLACO 60 MG IM DOSIS UNICA... DICLOFENA 1 TAB CADA 12 HRS POR 7DIAS..PARACETAMOL 1 TAB CADA 8HRS POR 5DJAS.
13MAR 2025
26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA
sNo
X)
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA INTOXICACIÓN POR ENERVANTES
28)ATENCIÓN MÉDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
27) HUB0 RIRA? NO X
29) INCAPACIDAD |AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO NÜMERO DE FOLIO NÙMERO DE DIAS 30) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO
INICIAL MES AÑO AUTORIZADOS DE:
URO88597 2 MEDICINA DEL TRABAJO Y FAMILIAR
30 01 2025
31)NOMBRE COMPLETO Y FIRIMA DEL MÉDICO TRATANTE 32) MATRIcULA 33) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
NATALIA TELLEZ ESTRADA 97225453
UMF55PUEBLA- PUEBLA
34) HAGO cØNSTIR QUE RENBl DOS TANTOS DE ESTE FORMATO, UNO DE ELLOS PARA ENTREGARLO AL PATRÓN PARA QUE PROPORCIONE AL INSTITUTO LA INFORMACION Y
|DocUmEYAIO QUbIERA TENER PARA CALIFICAR EL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO, PARA LO CUAL PODRA LLENAR EL APARTADO CORRESPONDIENTE DE ESTE DOCUMENTO.
oeAhsgc
(NOMBRE Y FIRMA)
gee BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL TELÉFONO DE CONTACTO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O
ASEGURADO (NOMBRE Y FIRMA) FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
NoTEURDO,O O
SEAOEN
HUBIERA LLENADO.
BENEFICIARIO FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
EL TRABAJO QUE LE CORRESPONDA PARA ENTREGAR UN TANTO
DEBERA ACUDIR EN UN PLAZO MAXIMO DE 72 HORAS POSTERIORES A LA FECHA DEL AÇCIDENTE, AL
DE ESTEFORMATOY CONTINUAR CON EL TRMITE DE CALIFICACION, AUNQUEEL PATRON NO LO