Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 2 2 3 8 5 2 3
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
generado por
,QVWLWXFLyQ
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ
0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
SANGAMA DEL AGUILA JOSUE ABEL H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
29 04 2006
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento SAN MARTIN 1~PHURGHKHUPDQRV 4 Lugar que ocupa 4 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia MARISCAL CACERES Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito HUICUNGO Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2012 pizarro pizarro Apellido Paterno SANGAMA DEL AGUILA
Apellido Materno GUERRA MOZOMBITE
Nombres PURIFICACION DANY MARIBEL
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 08 02 1980 31 01 1986
Grado de Instruccion PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
2FXSDFLyQ No especificado AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ OTRA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 023 0421 0421 0421 0421 0421 0421 0421 PABLO FASANANDO DE 0421 PABLO FASANANDO DE 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI
DIOS DIOS
&yGLJR0RGXODU 0 7 6 1 0 6 4 0 3 0 2 3 8 0 0 3 0 2 3 8 0 0 3 0 2 3 8 0 0 3 0 2 3 8 0 0 3 0 2 3 8 0 0 3 0 2 3 8 0 1 3 5 1 8 7 3 1 3 5 1 8 7 3 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5
Departamento 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1
Provincia 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA
Distrito HUICUNGO HUICUNGO HUICUNGO HUICUNGO HUICUNGO HUICUNGO HUICUNGO HUICUNGO HUICUNGO SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO QUINTO
6HFFLyQ LOS CREATIVOS UNICA UNICA UNICA Ò1,&$ U 6(;72Ò1,&$ U UNICA A CUARTO GRADO U B
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
09 01 2012 04 03 2013 03 03 2014 02 03 2015 07 03 2016 01 03 2017 12 03 2018 17 04 2019 16 03 2020 23 03 2021 01 03 2022 13 03 2023 11 03 2024
UPIACHIHUA ESPINOZA HILDEBRANDT PEREZ HILDEBRANDT PEREZ LUNA SALAS NITSON CORONEL TAPIA FRANCISCO LAULATE SILVA CARLOS PANDURO TUESTA PEREZ CARBAJAL ELMER CUBAS PIZANGO JHON -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 CHIMOY PIZARRO SEGUNDO SAAVEDRA PEZO GENNY
Apellidos y Nombres HITLER JULTON JULTON JAVIER ROOSEVELT WILER ERNESTO ERNESTO EPIFANIO MIRANDA
Cargo DOCENTE POR
DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA
HORAS CO
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Apellido Paterno SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA SANGAMA
Apellido Materno GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA GUERRA
Nombres PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION PURIFICACION
Parentesco con el Estudiante PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980 08 02 1980
PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA
2FXSDFLyQ
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Domicilio ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO ESPECIFICADO
7HOpIRQR CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO CASERIO
PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN PIZARRO SAN
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR