Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 2 2 3 7 8 1 4
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
generado por
,QVWLWXFLyQ
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ
0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
QUISPE CUMAPA ERMELINDA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
29 12 2005
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ NINGUNA
Observaciones *DWHy
Departamento SAN MARTIN 1~PHURGHKHUPDQRV 4 Lugar que ocupa 4 Psicomotriz
NINIGUNO 6HSDUy
Provincia PICOTA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito SHAMBOYACU Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2013 LOS PROCERES S/N SAN MARTIN PICOTA SHAMBOYACU Apellido Paterno QUISPE CUMAPA
2011 JR. SIMON BOLIVAR SIMON BOLIVAR SAN MARTIN PICOTA SHAMBOYACU Apellido Materno TORRES TUANAMA
Nombres SANTIAGO POLICARPIO NERY ANGELICA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 26 10 1981 15 10 1979
Grado de Instruccion PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
2FXSDFLyQ AGRICULTOR AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
2011 5 X NINGUNO 0
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 262 0153 0153 0153 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI
MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA
&yGLJR0RGXODU 1 0 9 7 1 5 3 0 2 9 9 3 0 5 0 2 9 9 3 0 5 0 2 9 9 3 0 5 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5
Departamento 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1
Provincia PICOTA PICOTA PICOTA PICOTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA
Distrito SHAMBOYACU SHAMBOYACU SHAMBOYACU SHAMBOYACU SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL PICOTA UGEL PICOTA UGEL PICOTA UGEL PICOTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832Ò1,&2'($
PRIMERO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO QUINTO
6HFFLyQ LOS ROJOS UNICA UNICA UNICA B B B UNICA UNICA A A CUARTO GRADO U B
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
11 09 2011 01 03 2012 04 03 2013 01 10 2014 06 07 2015 01 03 2016 01 03 2017 01 03 2018 12 02 2019 01 03 2020 15 03 2021 01 03 2022 13 03 2023 11 03 2024
YSUISA YSUISA MARIA PEZO PINEDO GRACIELA VASQUEZ BURGA JOSELITO DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 CHIMOY PIZARRO SEGUNDO SAAVEDRA PEZO GENNY
Apellidos y Nombres MIRIAN RAQUEL ERNESTO ERNESTO ERNESTO ERNESTO EPIFANIO MIRANDA
Cargo DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Apellido Paterno QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE QUISPE
Apellido Materno TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES
Nombres SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO
POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO POLICARPIO
Parentesco con el Estudiante
PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981 26 10 1981
Grado de Instrucc. PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
2FXSDFLyQ INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA
Domicilio AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR
7HOpIRQR JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON JR. SIMON
BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR BOLIVAR
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR