Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 7 6 0 3 1 1 7 6
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ
0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
LINARES CUBAS ALEXANDER H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
06 01 2005
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento SAN MARTIN 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia MOYOBAMBA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito SORITOR Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2016 CASERIO ALTO ANDINO SAN MARTIN LAMAS ZAPATERO Apellido Paterno LINARES CUBAS
Apellido Materno DIAZ RAMIREZ
Nombres EBER RUTH
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 26 06 1982 01 01 1961
Grado de Instruccion PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ AGRICULTOR
Vive con el Estudiante Si No X Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2012 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 0586 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI
MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA
&yGLJR0RGXODU 1 0 9 5 4 8 8 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5
Departamento 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1
Provincia LAMAS BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA
Distrito &8f80%848, SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL LAMAS UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ A A A A A A A B TERCERO B B B
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2012 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
08 03 2012 03 08 2015 01 03 2016 01 03 2017 01 03 2018 11 03 2019 13 03 2020 15 03 2021 01 03 2022 13 03 2023 11 03 2024
DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE RODRIGUEZ GOMEZ HEYDEN -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 CHIMOY PIZARRO SEGUNDO SAAVEDRA PEZO GENNY
Apellidos y Nombres ERNESTO ERNESTO ERNESTO EPIFANIO MIRANDA
Cargo DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2012 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Apellido Paterno LINARES LINARES LINARES LINARES LINARES LINARES CUBAS CUBAS CUBAS CUBAS CUBAS
Apellido Materno LINARES LINARES LINARES LINARES LINARES LINARES RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ
Nombres SARMIENTO SARMIENTO SARMIENTO SARMIENTO SARMIENTO SARMIENTO RUTH RUTH RUTH RUTH RUTH
Parentesco con el Estudiante OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961
PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR
Domicilio
7HOpIRQR
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2012 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR