Historia
Clínica
Fecha: ____________________________
Nombre completo: ___________________________________________________ Edad: _____ Sexo:
______
Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________ Tel/Cel:
_____________________
Peso: ______ Estatura: ______ Ocupación: _____________________ Domicilio:
Motivo
C
______________________
_________________________________________________________________________________________
de consulta:
os
¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? (En caso de que la
respuesta sea positiva, indicar el tiempo que la ha padecido o padeció en las líneas
siguientes)
Fiebre reumática SI NO Convulsiones SI NO Anemia SI NO
Enf. RespiratoriasSI NO Hipertensión arterial SI NO Enf. venéreas SI NO
SI NO
Diabetes SI NO Enf. renales SI NO Alergias
SI NO
Hepatitis SI NO Problemas SI NO Otra
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_
¿Alguno de los siguientes familiares padece alguna de las enfermedades presentadas
anteriormente? Padre:
Madre: ____________________________________
________________________________________
Abuela materna:
Abuela paterna:
____________________________
________________________________
Abuelo materno:
Consume:TabacoSI NO Alcohol SI NO Droga SI NO
¿Está usted embarazada?
SI NO
Trimestre ____________________
SI NO
Anticonceptivos
2
¿Es alérgico a algún medicamento?
SI NO ¿cuál?
________________________________________________
SI NO
¿Se encuentra tomando algún medicamento? ¿cuál?
_______________________________________
SI NO
__________________________________________________________________________________________
SI NO
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? SI NO ¿cuál?
______________________________________________ SI NO
¿Ha recibido algún trauma craneal SI NO o facial? ¿cuál?
__________________________________________
SI NO
¿Tiene alguna molestias o dolor SI en NO boca? ¿cuándo?
_________________________________________
SI NO
¿Tiene los hábitos de morderse las uñas, plumas, labios, etc? ¿cuáles?
_________________________
¿Siente que tiene mal olor o sabor de boca?
OBSERVACIONES
¿cuándo?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ciudad Obregón, Sonora a ________________________
Yo, _________________________________________________________ como Paciente Padre/Madre
Representante legal, admito haber leído cuidadosamente todo el documento presente ante mí y confirmo
haber contestado de manera correcta y honesta las preguntas hechas en el documento. También confirmo no
haber ocultado información personal importante, acerca de mis padecimientos y/o enfermedades al personal de
Punto Dental. Por medio del presente documento hago constar que he acudido a la clínica Punto Dental para ser
valorado, y he sido informado/a que el primer paso para la realización de cualquier tratamiento es obtener un
diagnóstico bucal que incluye expediente clínico, examen clínico intraoral, examen clínico extraoral, examen
radiográfico, exámenes de laboratorio cuando se amerite. Con la finalidad de tener un diagnóstico y seguimiento
de mi tratamiento, acepto que se tomen fotografías y todos los registros necesarios para evaluó de mi
tratamiento y propósitos educativos.
Se me ha explicado de forma clara, la naturaleza de mi estado de salud oral, así como daños, evolución,
opciones de tratamiento, posibles riesgos del tratamiento y su pronóstico. De igual forma, he sido informado que
si necesito tratamientos pueden realizarse en varias citas programadas en común acuerdo con la clínica y que
conllevan un costo el cual será comunicado previamente a realizar cualquier tratamiento.
Estoy consciente de que algunos tratamientos son bajo anestesia local y puedo experimentar posibles alergias,
anestesia prolongada, daños tisulares por la punción, trismus (limitación a la apertura), hematoma. Entiendo que
posterior al tratamiento se podría experimentar inflamación, dolor en el área, dificultad para masticar o abrir la
boca, riesgo de infección o sangrado, si no sigo las indicaciones.
Estoy de acuerdo en seguir las instrucciones, dadas por el profesional y las indicaciones (incluidas las
farmacológicas) antes, durante y posteriores al tratamiento que se realice.
Confirmo que luego de ser aclaradas mis dudas, comprendo la información y me declaro competente para iniciar
mis tratamientos.
Extiendo mi confianza al profesional que realizará los procedimientos para mejorar mi salud bucal y con mi firma
autorizo que sean realizados bajo mi consentimiento.
Nombre y firma del paciente o Nombre y firma del operador
responsable
NOTA DE EVOLUCION
PACIENTE: __________________________________________________________
FECHA TRATAMIENTO REALIZADO PAGOS
NOTA DE EVOLUCION
PACIENTE: __________________________________________________________
FECHA TRATAMIENTO REALIZADO PAGOS