CONCEPTO
La rosácea es una dermatosis crónica que afecta fundamentalmente a la cara y que se caracteriza por
episodios repetidos de sofoco, telangiectasias y eritema persistente, con fases de inflamación en las que
aparecen pápulas y pústulas. Se puede considerar más un verdadero síndrome que una dermatosis
concreta, pues los síntomas de la rosácea son variados e incluyen fenómenos de sofocos, eritema,
edema, telangiectasias, pápulas, pústulas, lesiones oculares y rinofima.
EPIDEMIOLOGÍA
Se calcula que la prevalencia de la rosácea es de un 10 %. En diversas revisiones se ha establecido que
ocasiona del 0,5 al 3 % de las consultas dermatológicas. Suele comenzar a los 30 años, afectando a
personas entre la tercera y la quinta décadas de la vida. En niños y adolescentes es una enfermedad rara
y casi siempre de origen iatrogénico, causada por la aplicación tópica de corticoides1. Es más frecuente
en mujeres, aunque los hombres presentan en general formas más graves. Habitualmente aparece en la
raza blanca, en concreto en los fototipos I y II, aunque también se han descrito casos en asiáticos y
africanos. La incidencia parece ser mayor en los niveles socioeconómicos más desfavorecidos.
ETIOLOGÍA
La etiopatogenia es desconocida, aunque se hallan implicados diversos factores predisponentes,
desencadenantes o agravantes. Podemos considerar, por tanto, un origen multifactorial de la rosácea,
en el que los distintos elementos implicados podrían tener una importancia muy variable de unos casos
a otros.
Se ha propuesto la existencia de una predisposición genética sobre la que actuarían los distintos factores
etiológicos; sin embargo, no se ha demostrado relación con fenotipos HLA3.
Entre los posibles mecanismos condicionantes de las lesiones de rosácea, se ha observado un aumento
en el número de Demódex folliculorum (ácaro que vive en los folículos pilosebáceos, fundamentalmente
centrofaciales) en la piel con rosácea, comparado con la piel de personas sanas, lo que desencadenaría
reacciones inflamatorias o alérgicas contra el ácaro, reacciones inflamatorias por obstrucción mecánica
de los folículos o favorecería su actuación como vector de microorganismos.
Sin embargo, se han realizado estudios en los que se demuestra la escasa importancia etiopatogénica
del ácaro, que simplemente se desarrollaría más fácilmente en los folículos alterados por la rosácea.
Otra hipótesis propone como factor etiológico la infección por Helicobacter pylori, bacteria
gramnegativa que coloniza la mucosa gástrica, que podría actuar en la rosácea mediante la generación
de especies reactivas de oxígeno y la disminución de antioxidantes plasmáticos como el ácido ascórbico.
Además, aumenta la liberación de sustancias vasoactivas, como la histamina, las prostaglandinas, los
leucotrienos y algunas citocinas, pero esto ocurre sólo con algunas cepas de H. pylori. Sin embargo, no
se han realizado estudios que demuestren de forma definitiva estas afirmaciones.
Los sofocos o episodios de eritema transitorio se producen por vasodilatación, que está regulada por
dos mecanismos: la liberación de sustancias humorales y los estímulos neurales. Se ha propuesto que la
causa de la vasodilatación es un trastorno en los mecanismos de termorregulación frente a la
hipertermia. Sin embargo, no se han demostrado alteraciones en la capacidad de dilatación y
contracción de los vasos de la piel de los pacientes con rosácea. En otros estudios, utilizando
termografía y realizando mediciones del flujo vascular, se demuestra que el enrojecimiento en la
rosácea se relaciona más con una estasis que con el aumento del flujo sanguíneo. El aumento de la
temperatura de la piel en la rosácea puede producir cambios en la flora bacteriana, lo que podría influir
en el proceso inflamatorio.
Se han realizado diversos estudios acerca de los mediadores farmacológicos que podrían intervenir en la
etiología de la rosácea, como las encefalinas endógenas y las endorfinas, el aumento de la liberación de
bradicinina inducida por la histamina y la elevación de los niveles de sustancia P, pero hasta el momento
ninguno de ellos ofrece una explicación satisfactoria. Existen algunos fármacos que pueden
desencadenar brotes de rosácea o dermatitis similares a la rosácea, como la amiodarona o
medicamentos que contienen dosis elevadas de vitaminas B6 o B12. La aplicación de corticoides por vía
tópica en la cara y el ácido nicotínico pueden favorecer episodios de sofoco.
Otros autores proponen que las anomalías dérmicas producidas por la radiación actínica serían el hecho
primario de la rosácea, provocando la dilatación vascular; sin embargo, en otros estudios se considera el
daño por agentes físicos como un condicionante de la progresión a otros estadios clínicos de la
enfermedad, en una piel alterada por los episodios de sofocos. Por el contrario, otros artículos
demuestran que en realidad son pocos los pacientes que relacionan el empeoramiento de las lesiones
con la exposición solar. Se han descrito multitud de factores desencadenantes de episodios de sofoco y
de otras manifestaciones de la rosácea, como el estrés, la ingesta de comidas y bebidas calientes,
especias, alcohol, el tratamiento con corticoides sistémicos, los vasodilatadores periféricos y la
exposición al viento, al calor, al frío o a la radiación solar. Muchas veces los brotes de rosácea y las crisis
de sofoco se producen sin evidencia de ningún desencadenante.
PATOGENIA
La principal discrepancia en la patogenia de la rosácea es si el punto de partida es una lesión vascular o
dérmica. El aspecto clínico de las lesiones, el inicio del cuadro, con episodios de sofoco, la relación entre
la gravedad del proceso y la frecuencia e intensidad de los sofocos han hecho que la rosácea sea
considerada por muchos autores como una enfermedad primariamente vascular, donde se produce un
aumento de la reactividad, estimulación o una alteración de la estructura de los vasos. Algunos autores
proponen una disminución del tono vascular, con tendencia a la vasodilatación ante determinados
estímulos, como calor, frío, radiaciones ultravioletas, bebidas alcohólicas, comidas calientes o
emociones intensas, lo que podría causar liberación de mediadores de la inflamación, extravasación de
células inflamatorias, aumento del fluido extravascular dérmico, que conduciría a producir un edema
crónico, seguido de hipertrofia tisular y desarrollo de pápulas y pústulas. Las telangiectasias se deberían
a alteraciones en las características estructurales de la dermis que permitirían una vasodilatación pasiva,
causando lesiones vasculares y perivasculares que inducirían la angiogénesis.
Según Marks, diversos agentes físicos provocarían, en individuos con una sensibilidad peculiar, una
alteración dérmica que originaría, además, eritema, telangiectasias, estasis circulatoria y extravasación
de sustancias con capacidad para inducir edema e inflamación, lo que a su vez agravaría la lesión
dérmica inicial.
Otro autor propuso que las crisis de sofoco, en el estadio inicial, estarían desencadenadas por estímulos
psicosomáticos y gastrointestinales en individuos con una peculiar predisposición. El segundo estadio,
caracterizado por la aparición de telangiectasias, se presentaría tras una exposición relativamente
excesiva al sol o al calor, lo que produciría cambios degenerativos del colágeno, fibras elásticas
perivasculares y pared vascular. El tercer estadio, con pápulas, pústulas y nódulos, sería el resultado de
una respuesta inmunitaria inflamatoria frente a diversos antígenos, incluidos Demódex brevis, colágeno
alterado y fibras elásticas. El rinofima, cuarto estadio, sería consecuencia de episodios de sofocos
repetidos e intensos causados por sustancias vasoactivas.
Otros autores describen la intervención de estímulos físicos y psíquicos que desencadenarían la
liberación de neuropéptidos en la piel con capacidad vasodilatadora y proinflamatoria, que junto a la luz
ultravioleta inducirían la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), citocina
implicada en la formación de telangiectasias.
También se ha propuesto un mecanismo fundamentalmente inflamatorio, mediado por neutrófilos,
similar al de las dermatosis neutrofílicas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Bajo el término de rosácea se engloba una constelación de signos y síntomas clínicos, cuya presencia
suele ser transitoria y pueden manifestarse de forma independiente. Cursa alternando períodos de
reactivación con episodios de remisión. Gracias al trabajo de consenso elaborado por el Comité de
Expertos, disponemos de una clasificación de la rosácea en la que se reconocieron cuatro subtipos:
• Subtipo 1: rosácea eritematotelangiectásica, vascular o prerrosácea.
• Subtipo 2: rosácea papulopustulosa.
• Subtipo 3: rosácea fimatosa.
• Subtipo 4: rosácea ocular.
A estos cuatro subtipos se añade una variante a la que se denominó rosácea granulomatosa.
Posteriormente Crawford (2004) señaló que dicha entidad no podía considerarse una variante clínica,
pues «granuloma» es un término histológico, y quizá una denominación más adecuada sería la de
«dermatitis granulomatosa facial». Por tanto, la clasificación actual de la rosácea incluiría sólo los cuatro
subtipos anteriores.
El sofoco se define como una súbita sensación de calor congestivo, generalmente acompañada de
enrojecimiento. Suele afectar a la cara, zonas laterales del cuello y región preesternal, y en algunos
casos aparece en los hombros, pudiendo extenderse al cuero cabelludo. El sofoco del paciente con
rosácea suele ser prolongado (más de 10 minutos). La tendencia al sofoco en la adolescencia, que puede
acompañarse de acné, telangiectasias e intolerancia a la aplicación de cosméticos, se asocia a un
elevado riesgo de desarrollo de rosácea a partir de los 30-40 años y ha recibido el nombre de
prerrosácea. Además de los sofocos, es frecuente la existencia de prurito, pinchazos o quemazón, sobre
todo en las formas inflamatorias. El eritema persistente en la rosácea (eritrosis) afecta a las zonas
convexas de la cara, en especial las mejillas, la nariz, el mentón, la frente y el cuero cabelludo,
respetando los pliegues faciales y una banda periocular y perioral.
Las telangiectasias, que reciben con frecuencia el nombre de cuperosis, presentan una distribución
similar al eritema, localizándose además en las regiones mastoideas y caras laterales del cuello, donde
suelen ser muy finas y con disposición interfolicular (eritrosis interfolicular coli).
Se puede apreciar un cierto grado de edema en todos los estadios de la rosácea, pero sólo se trata de un
hallazgo clínico importante en las fases de agudización y en pacientes con lesiones inflamatorias. Estos
individuos padecen con mayor frecuencia dermatitis periorificial. Se localiza más a menudo en regiones
peri oculares, mejillas y frente.
El edema puede tener un curso transitorio,
permanente o fluctuante, circunscribirse a una o
varias zonas u observarse como hallazgo aislado, y
suele responder al tratamiento con isotretinoína.
Cuanto mayor es el daño solar, mayor es la atrofia
cutánea y las manifestaciones clínicas se hacen, por
tanto, más evidentes. Esta fase inicial se denomina
rosácea eritematotelangiectásica o vascular.
Las lesiones inflamatorias más frecuentes son
pápulas y pústulas, pero pueden aparecer nódulos y
quistes en las mismas áreas en las que se desarrolla
el eritema, el edema y las telangiectasias. No se
observan comedones (fig. 1).
La forma clínica de rosácea denominada granulomatosa o erupción rosaceiforme de Lewandowsky, milio
lupoide, tuberculoides micropapulosas, rosácea lupoide, lupus miliar diseminado facial, etc., consiste en
la presencia de pequeñas pápulas induradas, pardas, que se localizan preferentemente en las mejillas y
en la frente de mujeres de 20 a 50 años. La imagen histológica de granulomas tuberculoides motivó su
frecuente interpretación como cuadros relacionados con la tuberculosis. Se considera como una parte
del espectro de la rosácea.
En algunos pacientes, generalmente varones entre la
sexta y la séptima décadas de la vida, se produce un
engrosamiento irregular de la superficie nodular de
la piel y los tejidos blandos de la nariz, de coloración
rojo violácea y con orificios foliculares dilatados
(rinofima) (fig. 2). Con menos frecuencia aparecen
lesiones similares en mentón (mentofima), mejillas
(cigofima), orejas (otofima) y otras zonas.
La afectación ocular en la rosácea oscila entre el 3 y
el 58 %. Puede preceder a las lesiones cutáneas y
algunos autores aceptan una forma de rosácea
exclusivamente ocular, descrita con más frecuencia
en niños. La sensación de sequedad, irritación o
fotofobia, blefaritis, hiperemia conjuntival y la conjuntivitis son las manifestaciones oculares más
frecuentes, pero también puede producir edema orbitario, chalazión, triquiasis, hipopión, queratitis,
perforación corneal, escleritis, epiescleritis, iritis, iridociclitis, vitritis y ocasionar ceguera. Todos estos
síntomas son bilaterales, pero pueden tener distinta intensidad en los dos ojos.
El pioderma facial o rosácea fulminans es un cuadro clínico consistente en la aparición de una erupción
de pápulas inflamadas y pústulas amarillentas en la región centrofacial. Pueden confluir formando
placas. Es más frecuente en mujeres jóvenes. El hecho de localizarse en la cara y el aspecto inestético de
las lesiones hace que para muchos enfermos (entre el 55 y el 70 %) llegue a ser un problema con una
carga emocional importante, que dificulte en muchos casos sus relaciones personales y sociales. La
rosácea esteroidea es debida tanto al uso de corticoides por vía sistémica como a la aplicación tópica de
corticoides sobre la piel, y en especial de corticoides fluorados de gran potencia, de 2 a 6 meses. Induce
una mejoría inicial seguida de atrofia, vasodilatación persistente y pápulas inflamatorias localizadas en el
labio superior y alas nasales.
En muchas ocasiones, las lesiones de la rosácea por esteroides son muy extensas y tienen un importante
componente descamativo. Es habitual que la retirada de los esteroides de administración tópica se siga
de un agravamiento brusco e intenso de las lesiones de rosácea.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los hallazgos histopatológicos se correlacionan con las diversas manifestaciones clínicas. En los estadios
no inflamatorios, se observaban telangiectasias y grados variables de edema, elastosis e infiltrados
linfohistiocitarios de predominio perivascular en la dermis. Las lesiones papulosas y nodulares pueden
mostrar infiltrados linfohistiocitarios inespecíficos o focos de infiltrados granulomatosos de tipo
tuberculoide o sarcoideo, que en ocasiones se extienden a dermis profunda o tejido celular subcutáneo.
Un dato que puede ser útil en el diagnóstico diferencial con otras lesiones granulomatosas faciales es la
frecuente relación de los granulomas con folículos pilosebáceos.
En las lesiones pustulosas se observan acumulaciones de neutrófilos en la región distal del folículo, pero
también pueden verse lesiones más profundas, que producen la destrucción folicular. En el rinofima
existe una intensa hiperplasia de las glándulas sebáceas, cuyos conductos excretores aparecen dilatados
y llenos de queratina. La rosácea ocular muestra un infiltrado de tipo crónico en la conjuntiva y la
córnea, con linfocitos, células epitelioides, plasmáticas y gigantes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, ya que los hallazgos histopatológicos no son específicos. En
ocasiones, la coexistencia de rosácea con dermatitis seborreica puede dificultar el diagnóstico.
Si existe una clínica de instauración rápida, junto a síntomas sistémicos como episodios de taquicardia,
crisis de hipertensión arterial, sudación, golpes de calor o diarrea, habrá que descartar otras
enfermedades menos frecuentes, como el feocromocitoma, la mastocitosis o el síndrome carcinoide
(tabla 1).
PRONÓSTICO
Tiene habitualmente un curso evolutivo crónico, con fases de mejoría y agravamiento durante muchos
años, hasta llegar a una fase de estabilización, a partir de la cual, y pasado un tiempo muy variable,
puede producirse una mejoría paulatina. Quizá el mejor conocimiento de los factores fisiopatológicos y
genéticos implicados en la aparición de la rosácea puede ofrecernos nuevas perspectivas terapéuticas.
TRATAMIENTO
El primer paso sería la eliminación de los factores desencadenantes. El uso de corticoides está
contraindicado, ya que, aunque disminuyen la inflamación en un primer momento, con el tiempo
favorecen la aparición de telangiectasias y atrofia. Existen múltiples posibilidades de actuación, que
deberán ser seleccionadas en cada caso, según el cuadro clínico que presente el paciente (tabla 2). El
tratamiento requiere siempre un tiempo considerable para resultar efectivo, que suele ser de semanas o
meses.
Tratamiento tópico
Metronidazol
Es efectivo en las lesiones inflamatorias y en el eritema. Se ha referido también una disminución
significativa de las telangiectasias en los tratamientos prolongados. Se considera un tratamiento de
primera elección en la rosácea leve y moderada como medicación única, demostrándose una eficacia
similar a las tetraciclinas orales. En la rosácea grave puede utilizarse aislado o asociado a un antibiótico
oral. Las formulaciones al 1% ofrecen la posibilidad de realizar una aplicación al día, con eficacia similar a
la de dos aplicaciones al día con concentraciones de 0,75%. Presenta una buena tolerancia tópica, sin
acción importante, sensibilización alérgica por contacto, fototoxicidad ni fotosensibilización significativa.
La absorción sistémica a partir de la vía tópica, a las concentra concentraciones utilizadas, es mínima y
no se detectan efectos secundarios generales.
Otros antibióticos de administración tópica
La eritromicina al 2% y la clindamicina al 1% pueden emplearse por vía tópica en las lesiones
inflamatorias y en el eritema de la rosácea, también con buenos resultados. El ácido fusídico se ha
ensayado con éxito en la blefaritis de la rosácea.
Tratamientos tópicos no antibióticos
1. Compuestos azufrados: se tienden a utilizar formulaciones con azufre coloidal, en lugar de azufre
elemental, por su eficacia, debida al menor tamaño de las partículas. Presentan un olor desagradable y
pueden producir pigmentación de la piel.
2. Se ha descrito eficacia con el uso de diversas sustancias con acción acaricida, como el lindano, el
crotamitón, el benzoato de bencilo y las permetrinas, en posible relación con su actividad frente a
Demódex folliculorum.
3. Los retinoides se han revelado especialmente útiles sobre los componentes vasculares de la rosácea,
como el eritema y las telangiectasias, pudiendo facilitar la resolución de los trastornos dérmicos de la
misma.
4. Con ácido azelaico al 15 % en gel, aplicado dos veces al día, se han obtenido buenos resultados por lo
que respecta a eficacia y seguridad, comparado con el excipiente, en la rosácea papulopustulosa de
intensidad moderada. En concentración del 20 % en crema, también se ha mostrado eficaz en el
tratamiento de las lesiones papulopustulosas y del eritema, siendo sus efectos adversos similares a los
del excipiente; con una aplicación al día se obtuvieron resultados similares o superiores al metronidazol
al 0,75%15. Al igual que el metronidazol, reduce o inhibe la liberación de oxígeno por los neutrófilos.
En la actualidad, el metronidazol por vía tópica y el ácido azelaico se consideran tratamientos de
primera elección. El peróxido de benzoilo del 5 al 10 % y el ácido salicílico al 2% plantean problemas de
tolerancia. Se ha descrito una mejoría subjetiva y objetiva con el uso de cosméticos con vitamina C,
posiblemente a causa de la acción antioxidante del ácido ascórbico, lo que evitaría la acción
proinflamatoria de los radicales libres en la rosácea. Los corticoides en administración tópica sólo están
indicados para disminuir el efecto rebote de los esteroides fluorados tras su suspensión. Pueden ser
sustituidos temporalmente por esteroides de baja potencia para suprimirlos posteriormente o por
tacrolimús, asociados al tratamiento antibiótico. En un estudio con tacrolimús al 0,1%, se observó
mejoría del eritema, pero no del componente papulopustuloso. También se ha propuesto utilización en
la rosácea del pimecrolimús. Además, se han observado cuadros rosaceiformes relacionados con la
aplicación de tacrolimús y pimecrolimús. En un estudio se ha demostrado que todos los grupos de edad,
desde los menores de 20 años hasta los mayores de 50, y tanto hombres como mujeres, utilizan
cosméticos en un porcentaje muy parecido, en torno a un 40 %. Se recomienda que los pacientes con
rosácea empleen limpiadores sin jabón, fotoprotectores, sobre todo filtros físicos con dióxido de titanio
y óxido de cinc, que son mejor tolerados por estas pieles, y el uso de cosméticos con bases de silicona,
porque logran una mejor función barrera y menor irritabilidad.
Otra característica importante es que deben ser productos fáciles de aplicar y de retirar para no producir
un aumento del eritema y de la reactividad vascular. Se deben evitar sustancias astringentes irritantes
como mentol, alcanfor y soluciones alcohólicas. En especial, las bases de maquillaje con tinte verde
producen un enmascaramiento que ayuda bastante a disimular el eritema, contribuyendo a disminuir
los problemas psicológicos y de relación causados por la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las
personas afectadas.
Tratamiento sistémico
1. Antibióticos: El mecanismo de acción de los antibióticos en la rosácea es desconocido. Tanto las
tetraciclinas como la eritromicina tienen efecto antiinflamatorio, disminuyendo la migración leucocitaria
y la fagocitosis. Las tetraciclinas tienen acción inhibitoria de las metaloproteinasas, regulan la activación
de las citocinas y disminuyen la flora bacteriana. Sus indicaciones incluyen las lesiones inflamatorias, el
eritema, la rosácea granulomatosa, el rinofima y la rosácea ocular. Los compuestos empleados son
doxiciclina, minociclina, tetraciclina y oxitetraciclina, y en algunos países limeciclina. Se consideran el
tratamiento oral estándar para la rosácea. El metronidazol por vía oral resulta eficaz en las lesiones
inflamatorias y en el eritema. Está indicado como tratamiento inicial de rosáceas muy agudas o con gran
componente pustuloso. Otros antibióticos utilizados son: la eritromicina, que es el tratamiento oral de
elección en la rosácea inducida por esteroides tópicos en la infancia, aunque puede producir problemas
de tolerancia; la claritromicina, que tiene una mejor tolerancia y una eficacia similar a la doxiciclina, y la
azitromicina oral y el ketoconazol, solo o asociado a ketoconazol por vía tópica, de los que se tiene poca
experiencia.
2. Isotretinoína: En casos concretos, la isotretinoína oral puede ser eficaz a dosis bajas (10 mg/día),
mejorando sobre todo las lesiones inflamatorias, el edema, el rinofima y las telangiectasias. Su acción
sobre el eritema es menor. Las remisiones obtenidas pueden ser prolongadas, aunque los resultados no
son tan satisfactorios como en el acné noduloquístico. Puede considerarse un tratamiento alternativo en
la rosácea resistente al tratamiento oral y tópico convencional.
3. Otros tratamientos sistémicos: La sulfona oral, el acetato de ciproterona asociado a anticonceptivo o
los anticonceptivos orales aislados en mujeres y la espironolactona en hombres no han sido objeto de
estudios comparativos suficientes para demostrar su eficacia o ésta es escasa. La clonidina, el atenolol,
la naloxona, la metisergida, la clorpromazina, la indometacina, el ibuprofeno, antihistamínicos anti-H1 y
anti-H2, la somatostatina administrada a los pacientes con retinopatía diabética y el ondansetrón han
demostrado escasa eficacia en el control de las crisis de sofoco intensas, con frecuentes problemas de
tolerancia y efectos secundarios.
Tratamientos quirúrgicos y físicos
Se han empleado la cirugía convencional, la crioterapia, la electrocirugía, la dermoabrasión y la
utilización de láseres de CO2, argón, erbio-YAG, neodimio-YAG, los de vapor de cobre, argón KTP
(potasio titanil fosfato), colorante pulsado y combinación de ellos. Se realizan tras el tratamiento
farmacológico.
El láser, sobre todo de longitud de onda corta, ha supuesto un avance importante para aquellos
pacientes en quienes el tratamiento antibiótico no resulta suficiente para controlar las telangiectasias y
el eritema persistente. En el rinofima, a excepción del tratamiento quirúrgico con reparación mediante
injertos, el objetivo de estas técnicas es eliminar las glándulas sebáceas hipertróficas y el tejido fibroso,
obteniendo una reepitelización a partir de células epiteliales de los folículos pilosos. Los resultados
estéticos suelen ser muy satisfactorios.
ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA ROSACEA
Un estudio publicado el 2011 por el Departamento de Dermatología del Centro Médico Universitario
Leiden, realizo un estudio comparativo en una muestra de 6633 participantes (pacientes mayores de 19
años con rosácea de leve a moderada diagnosticada clínicamente) que se agruparon en 58 ensayos
diferentes con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de los tratamientos de la rosácea en los
diferentes grados que esta presenta. A continuación damos a conocer cuáles fueron los resultados
obtenidos de dicho ensayo:
Tratamientos para el subtipo I, la rosácea eritematotelangiectásica
Una mayoría significativa, hasta el 75%, de los estudios incluidos evaluó los efectos de las intervenciones
sobre el eritema y/o la Telangiectasia que, aunque no se declararon explícitamente como resultados
para esta revisión, son no obstante resultados importantes preferidos por el participante y son también
esenciales para los cambios evaluados por el médico de la gravedad de la rosácea. Un cuarto del número
total de estudios incluidos demostró una reducción del eritema pero en general no de la Telangiectasia y
en vista del posible impacto de estas reducciones en la calidad de vida de los pacientes con rosácea, las
actualizaciones futuras de esta revisión debe hacer mayor hincapié en los efectos de las intervenciones
tanto sobre el eritema como la telangiectasia.
El uso de diferentes sistemas de calificación para evaluar la mejoría del eritema y la telangiectasia, y la
escasez y variabilidad de las pruebas sobre los efectos de las intervenciones en este subtipo de rosácea
no permitió, en la mayoría de los casos, establecer conclusiones firmes.
Tratamientos tópicos
El metronidazol tópico parece ser efectivo para reducir el eritema. Ácido azelaico y la
sulfacetamida/azufre son también igualmente efectivos para reducir el eritema. Un estudio aportó
algunas pruebas sobre la efectividad de la permetrina en el eritema, sin embargo, aún se requiere
investigación adicional.
Tratamiento oral
Doxiciclina oral y el sulfato de zinc oral parecen ser efectivos para reducir el eritema, pero se necesita
más investigación acerca de su efecto sobre el eritema para confirmar estos resultados.
Terapias de luz y láser
Las terapias de luz y láser al parecer jugarían un papel clínico importante en el tratamiento de la rosácea
eritematotelangiectásica, pero estas modalidades de tratamiento en gran medida están aún bajo
investigación. Se encontraron algunas pruebas de que la terapia con láser de colorante pulsado y luz
intensa pulsada son capaces de reducir el eritema y la telangiectasia en el rostro. Los efectos de la
terapia láser para la rosácea en la nariz se investigaron sólo en un estudio. Dado que la desaparición del
rubor y la telangiectasia en el resto del rostro es sumamente deseable, puede ser una fuente de
vergüenza personal y puede dar lugar a una baja autoestima, la realización de otros estudios sobre
terapias de luz y láser deben considerarse una prioridad.
Tratamientos para el subtipo 2, la rosácea papulopustular
Tratamientos tópicos
Los datos agrupados sobre el metronidazol tópico y ácido azelaico indican que ambos son tratamientos
efectivos para la rosácea. Sin embargo, según las evaluaciones de los médicos en Elewski 2003 y las
evaluaciones tanto de los médicos como de los participantes en Maddin 1999, el ácido azelaico parece
ser más efectivo que el metronidazol, aunque con más efectos secundarios y por lo tanto se requieren
más pruebas que apoyen su uso.
No se reportaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al efecto entre las dos
concentraciones de metronidazol tópico o cuando se compararon diferentes vehículos. El metronidazol
tópico también demostró ser efectivo en el mantenimiento de la remisión.
Una dosis diaria única de ácido azelaico parece ser tan efectiva como dos dosis diarias y también es
probable que dé lugar a un mejor cumplimiento. Esta comparación requiere investigación adicional.
Los resultados comparativos ilustran que no hay pruebas suficientes para concluir que el ácido azelaico
es o no efectivo para el tratamiento de mantenimiento. La rosácea es una enfermedad crónica y, por lo
tanto, aún se necesitan ensayos controlados aleatorios que investiguen la efectividad del ácido azelaico
y el metronidazol utilizados como tratamiento de mantenimiento.
La efectividad o no del peróxido de benzoilo en el tratamiento de la rosácea papulopustular es incierta,
un diseño del estudio inadecuado junto con una breve duración del mismo de cuatro semanas no
permitieron establecer conclusiones definitivas a partir del único estudio incluido (Montes 1983). La
sulfacetamida de sodio 10% en combinación con azufre 5% parece ser más efectiva que el metronidazol,
pero se requiere investigación adicional, especialmente porque todos los estudios sobre esta
intervención se evaluaron como de "alto riesgo de sesgo".
Las pruebas sobre la efectividad de la permetrina para la rosácea no fueron concluyentes y, por lo tanto,
se requieren ensayos adicionales con un diseño del estudio riguroso.
No hubo pruebas que apoyen la efectividad del pimecrolimus, sin embargo, esta afirmación se basa en
datos muy limitados y en gran parte inutilizables presentados en dos estudios.
Varios estudios que examinaron los antagonistas de la calcineurina tópicos no pudieron ser incluidos
porque no eran ensayos controlados aleatorios o no se correspondían con los criterios de inclusión
preestablecidos para esta revisión. Se requieren ensayos controlados con asignación aleatoria bien
diseñados, doble ciego, que examinen los beneficios potenciales de los antagonistas de la calcineurina
como opción de tratamiento para la rosácea.
No se hallaron pruebas de que el 4-etoxibenzaldehído, la crema vegetal rica en flavonoides o el régimen
cutáneo de PHA adyuvante fueran efectivos (Draelos 2005b; Draelos 2006; Rigopoulos 2005). Aunque a
menudo se recomienda el uso de productos que no contienen ingredientes irritantes para el
tratamiento de la rosácea papulopustular, en esta revisión no se incluyeron estudios sobre el uso de
cosméticos específicos, humectantes y limpiadores.
No se identificaron estudios elegibles sobre dapsona o tretinoína tópica aunque estos agentes todavía se
utilizan con bastante frecuencia en el tratamiento de la rosácea.
Tratamientos orales
Dos estudios evaluaron los efectos de la tetraciclina. En ambos estudios las evaluaciones de los médicos
indicaron una mejoría en la gravedad pero sólo uno proporcionó datos sobre las evaluaciones del
tratamiento realizadas por los participantes. Por contraste, si bien la duración del estudio de seis
semanas puede parecer demasiado corta, las evaluaciones de los participantes no aportaron pruebas de
una diferencia en la efectividad entre la tetraciclina y el placebo. El uso de tetraciclinas para el
tratamiento de la rosácea está muy difundido, y aunque su eficacia puede estar ampliamente aceptada
por los médicos, actualmente dicha eficacia no está fundamentada por pruebas de alto nivel
provenientes de ensayos clínicos consistentes y metodológicamente sólidos.
Aunque algunos de los estudios incluidos en esta revisión demostraron la eficacia de una dosis
antiinflamatoria de doxiciclina en forma de una reducción en los recuentos de lesiones realizados por los
médicos, muy significativamente, el punto de vista y la satisfacción de los participantes con los efectos
de esta intervención no se evaluaron. Además, si bien hubo una disminución cuantificable en los
recuentos de lesiones como resultado de la intervención, estaba poco claro si estos recuentos
continuaban disminuyendo o se habían estabilizado cuando los estudios se finalizaron.
Aunque varios estudios han revelado que las dosis antiinflamatorias de doxiciclina no tienen un efecto
antimicrobiano sobre la flora de la piel, ni dan lugar a un aumento del número o gravedad de
microorganismos resistentes, aún se requieren estudios con una duración más prolongada y capaces de
aportar pruebas definitivas de la eficacia de una dosis antiinflamatoria de. Estos ensayos aportaron
pruebas de que la dosis de 40 mg es al menos tan efectiva como la dosis de 100 mg, tiene un riesgo
comparativamente menor de efectos adversos y, aunque estos eventos pueden ser de leves a
moderados, se informaron más con la dosis de 100 mg de doxiciclina que con la dosis de 40 mg. Por lo
tanto, dado que las dosis antiinflamatorias de antibióticos representan un enfoque nuevo en el
tratamiento de la rosácea, debe promoverse la realización de otros ensayos que evalúen los efectos de
tales regímenes de dosificación de otros antibióticos. Aunque en las búsquedas se recuperaron varios
estudios que examinaron el uso de la azitromicina, fueron excluidos de esta revisión porque no eran
ensayos controlados con asignación aleatoria, y sólo se incluyó uno realizado el 2008, que comparó la
azitromicina con la doxiciclina, pero los datos eran asimétricos y, en consecuencia, se requiere más
investigación sobre los efectos de esta intervención.
Varios estudios examinaron otras intervenciones como la rilmenidina y la ampicilina y aunque la última
mostró algún indicio de efectividad, ninguno de estos fármacos es hoy en día considerado como opción
de tratamiento por los médicos.
Tratamientos para el subtipo 3, la rosácea fimatosa
Se han utilizado terapias quirúrgicas así como terapias láser ablativas para este subtipo de rosácea, con
buenos resultados según se ha informado, pero no se identificaron ensayos controlados con asignación
aleatoria elegibles para esta revisión sistemática.
Tratamientos para el subtipo 4, la rosácea ocular
Los síntomas de la rosácea ocular suelen ser leves pero también pueden ser graves y debilitantes, y
aunque el compromiso ocular ocurre en un 60% de los pacientes con rosácea, sólo dos ensayos incluidos
en esta revisión examinaron el tratamiento de la rosácea ocular.
Tratamientos tópicos
Aunque no se hallaron suficientes pruebas que apoyen la eficacia del metronidazol tópico para la
rosácea ocular, hubo algunas pruebas de una mejoría consistente en todos los resultados y de que la
emulsión oftálmica de 0,5% de ciclosporina fue más efectiva que las lágrimas artificiales en el
tratamiento de la rosácea ocular.
Más de la mitad de los estudios incluidos en esta revisión fueron ensayos controlados con placebo que
sólo pueden aportar pruebas limitadas sobre las ventajas o desventajas de las intervenciones nuevas en
relación con las existentes. Para suplir la insuficiencia de pruebas, los médicos necesitan tener acceso no
sólo al riesgo y los beneficios de las intervenciones individuales sino también a la eficacia comparativa
de estas intervenciones y, por consiguiente, los ensayos de comparación directa tienen mayor
probabilidad de aportar pruebas que sean tanto relevantes como directas.
CONCLUSIONES
No hay pruebas suficientes que apoyen la efectividad o falta de efectividad de las intervenciones
para el tratamiento de la rosácea eritematotelangiectásica (subtipo 1).
Para el subtipo 2, la rosácea papulopustular, el metronidazol tópico, el ácido azelaico y la doxiciclina
en dosis antiinflamatoria (40 mg) parecen ser efectivos y seguros para el uso a corto plazo. Existen
pruebas de que una dosis de 40 mg es al menos tan efectiva como una dosis de 100 mg y da lugar a
menos efectos adversos. Hay algunas pruebas de que la tetraciclina es efectiva. No hay pruebas
claras de que cualquiera de estos tratamientos o la combinación de éstos muestren una ventaja
particular en términos de tasas de remisión más altas o menos efectos adversos.
No fue posible incluir estudios que aborden el tratamiento de la rosácea fimatosa (subtipo 3)
En el caso de la rosácea ocular, se hallaron algunas pruebas de que la emulsión oftálmica de
ciclosporina 0,5% reporta más beneficios que las lágrimas artificiales.
La toma de decisiones clínicas en la elección de la intervención para la rosácea debe basarse en
pruebas de alto nivel si están disponibles, pero a falta de tales pruebas para cualquier intervención
específica estas decisiones deben seguir siendo guiadas por la experiencia clínica y las preferencias y
características individuales de los pacientes hasta que se disponga de pruebas adicionales.
BIBLIOGRAFIA
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