DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE
Nombres y apellidos _______________________________________________________________ Edad __
Identificación: C.C. ____ C.E. ____ T.I. ____ R.C. ____ Otro ____
Fecha de nacimiento ________________________ Lugar de nacimiento ________________________
Dirección de residencia _____________________________ Ocupación ___________________
Teléfono __________________ Ciudad __________________ Celular ______________________
Correo electrónico _____________________________________ Estado civil ___________________
Hijos: Si ____ No ____
DATOS DEL ACUDIENTE
Nombre del padre _____________________________ Nombre de la madre_________________________
Teléfono _____________________________________ Teléfono __________________________________
E.P.S. __________________________________________ E.P.S. _____________________________________
Beneficiario___________ Cotizante __________ Beneficiario_______________ Cotizante ______
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
Nombres y apellidos ____________________________________________
Teléfono __________________________________________ Celular ______________________
HISTORIA MÉDICA
¿Ha tenido o actualmente presenta alguna condición médica o enfermedad grave? Sí _______ No _____
¿Cuál? ___________________________________________________________________________________
¿Ha tenido o actualmente presenta alguna de las siguientes condiciones?
Alteraciones cardíacas Asma Cáncer
Alteraciones psicológicas o
Alteraciones vasculares o psiquiátricas Enfisema
circulatorias
Artritis Diabetes Hepatitis
Desmayos o convulsiones Hospitalizaciones Hipotiroidismo
Hipertiroidismos o
Fiebre reumática hiperparatiroidismo Lupus
Hipertensión Leucemia Sinusitis
Irradiaciones Problema renales VIH (Sida)
Osteoporosis Trauma Otra
Tuberculosis Alteraciones nutricionales ¿Cuál? _______________________
Alteraciones del hígado Anemia
¿Ha tenido problemas de coagulación? Sí __ No __ ¿Actualmente toma anticuagulantes? Sí ___ No _
¿Actualmente toma medicamentos? Sí ___ No ___ ¿Cuáles? __________________________________
¿Qué dosis y con qué frecuencia? __________________ ¿Es alérgico a algún medicamento? _____________
¿Toma bebidas Alcohólicas? Sí ____ No _____ ¿Fuma? Sí ____ No ____
¿Consume drogas psicoactivas (marihuana, cocaína, heroína, crac) estimulantes o sedantes? Sí ____ No ____
SÓLO PARA MUJERES
¿Ha tenido embarazos y partos? Sí ___ No ___ No. De hijos ________________
¿Actualmente está embarazada? Sí ___ No ___ Tiempo ________________
¿Toma anticonceptivos? Sí ___ No ___
¿Le han efectuado una histerectomía o se encuentr
menopausia? Sí ___ No ___
HISTORIA ODONTOLÓGICA
Motivo de consulta odontológica
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______
¿Actualmente presenta dolores en: boca _____ cara _____ o cuello?_____
¿Ha recibido alguno de los siguientes tratamientos odontológicos?
Ortodoncia Periodoncia Endodoncia
Cirugía maxilofacial Implantes dentales Restauración oral
_____________________ Edad _______
No. _____________ de __________
ento _______________________________
Ocupación ______________________________
Celular _________________________________
Estado civil ______________________________
madre_________________________________
______________________________________
______________________________________
____________ Cotizante _______________
Parentesco ____________________
Celular __________________________________
ad grave? Sí _______ No _______
___________________________________
Cáncer
Enfisema
Hepatitis
Hipotiroidismo
Lupus
Sinusitis
VIH (Sida)
Otra
¿Cuál? __________________________________
oma anticuagulantes? Sí ___ No ___
________________________________________
gún medicamento? ______________________
No ____
antes o sedantes? Sí ____ No _____
______________
______________
do una histerectomía o se encuentra en la
Sí ___ No ___
________________________________________
________________________________________
___
Endodoncia
Restauración oral
BOLSA
ODONTOGRAMA EXUDAC MÁRGEN MOV FURCAS
D C M
V
18
P
V
17
P
V
16
P
V
15
P
V
14
P
V
13
P
V
12
P
V
11
P
V
21
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V
22
P
V
23
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V
24
P
V
25
P
V
26
P
V
27
27
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V
28
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V
38
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V
37
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V
36
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V
35
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V
33
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V
32
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V
31
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V
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V
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V
45
P
V
46
P
V
47
47
P
V
48
P
CONTROL DE CINTAS TESTIGO
Nombre del paciente _____________________________________________No. de indentificación _______________________
CONTROL DE EV
Paciente ____________________________________________________________________________
No. de Identificación _______________
Fecha Tratamiento realizado Firma paciente
ROL DE EVOLUCIÓN
ación _____________________________________
Firma paciente Firma Epecialista