Av Diabetol.

2013;29(2):36---43

AVANCES EN DIABETOLOGÍA
[Link]/avdiabetol

REVISIÓN

Diagnóstico y manejo del paciente adulto con diabetes tipo 1A

al inicio de la enfermedad
Enric Serra, Elena Guanyabens y Eva Aguilera ∗

Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

Recibido el 14 de septiembre de 2012; aceptado el 9 de enero de 2013

Disponible en Internet el 19 de febrero de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen La diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune crónica en la que se produce
Diabetes tipo 1; una destrucción progresiva de las células ␤ pancreáticas que conduce a una deficiencia absoluta
Inicio; de insulina.
Anticuerpos El manejo al principio incluye educación diabetológica básica (administración de insulina,
antipancreáticos; determinación de glucemia capilar y cetonuria, prevención y manejo de la hipoglicemia...).
Péptido C; Mediante la instauración de un tratamiento intensivo con insulina se persigue el objetivo de
Autoinmunidad mantener los niveles de glucemia lo más próximos a la normalidad de forma segura, evitando
tiroidea; la aparición de hipoglucemias. Se recomienda el cribado de la enfermedad tiroidea y celíaca al
Enfermedad celíaca; inicio, pero no la determinación de los anticuerpos antipancreáticos. La prueba de la tolerancia
Tratamiento intensivo oral a la comida mixta es la de elección para valorar la función pancreática, pero no se utiliza de
con insulina forma rutinaria en la práctica clínica habitual y suele reservarse para estudios de intervención
al inicio de la DM1.
© 2012 Sociedad Española de Diabetes. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.

KEYWORDS Diagnosis and management of an adult patient with type 1A diabetes at disease onset
Type 1 diabetes;
Onset; Abstract Type 1 diabetes mellitus is a chronic, autoimmune disease, where specific pancreatic
Anti-pancreatic ␤-cell destruction leads to complete insulin deficiency.
antibodies; Management of the patient at diagnosis includes patient education (training in insulin
C-peptide; self-injection, self-monitoring of glucose and ketone levels, prevention and management of
Thyroid hypoglycaemia. . .) and intensive insulin treatment, aimed at achieving glucose concentrations
autoimmunity; as close to normal as safely possible and avoiding hypoglycaemia. Screening for associated
Coeliac disease; thyroid and coeliac diseases is recommended at the onset of type 1 diabetes. Pancreatic auto-
Intensive insulin antibody measurement, however, is only recommended in case of diagnostic uncertainly. The
treatment measurement of stimulated C-peptide after a mixed meal is the reference method to assess
endogenous insulin production, although its use is currently limited to intervention trials.
© 2012 Sociedad Española de Diabetes. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: aguilerahurtado@[Link] (E. Aguilera).

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[Link]
Diagnóstico y manejo del paciente adulto con diabetes tipo 1A al inicio de la enfermedad 37

Introducción marcadores de autoinmunidad pancreática. Se asocia

fuertemente al HLA. Tras un periodo preclínico de
La diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune cró- duración variable en el que el paciente permanece asin-
nica en la que se produce una destrucción progresiva de tomático, la masa de células productoras de insulina llega
las células ␤ pancreáticas que conduce a una deficiencia a un nivel crítico y el paciente presenta la sintomatología
absoluta de insulina1 . clásica generada por la insulinopenia y la hiperglucemia,
Recientemente se han conocido los datos referentes a la con una marcada tendencia a la cetosis si no se instaura
prevalencia de diabetes en España, situándose en torno al tratamiento con insulina exógena. Suele manifestarse de
13,8% en pacientes con una edad superior a los 18 años2 . Sin forma más frecuente en la infancia y en la adolescencia,
embargo, no se dispone de datos epidemiológicos recientes pero puede presentarse a cualquier edad.
de la incidencia o prevalencia de la DM1. Estudios previos - DM1B o idiopática. Se caracteriza por una ausencia de
han mostrado que la DM1 presentaría una prevalencia del marcadores de autoinmunidad pancreática y una falta
0,2-0,3% de la población, representando alrededor del 10% de asociación a haplotipos HLA de riesgo para desarrollar
del total de casos de diabetes mellitus. La incidencia anual DM1. Se asocia a insulinopenia fluctuante y la mayo-
por 100.000 habitantes oscilaría entre 9,5 y 16 en menores ría de pacientes son de origen afroamericano, asiático,
de 15 años, y 9,9 entre los 15 y 29 años3-6 . Una excepción a nativo americano o hispano americano12-14 . Existen esca-
estos datos serían los resultados obtenidos en estudios de sas descripciones en población caucásica15 . Hay autores
Castilla y León, Ciudad Real y Canarias, en los que la inci- que consideran que esta categoría de diabetes corres-
dencia en población pediátrica (< 15 años) sería algo superior pondería más a un subtipo de diabetes tipo 2 (DM2) con
(22-32/100.000 habitantes)7-9 . tendencia a la cetosis16 .
También recientemente se ha publicado la Guía prác-
tica clínica sobre diabetes mellitus tipo 1 del Ministerio de Presentación clínica
Sanidad10 , en la que se revisan de forma extensa aspectos
relativos al diagnóstico, la detección de enfermedades auto- - Forma clásica. La hiperglucemia sin acidosis metabólica
inmunes asociadas, la educación diabetológica, el control suele ser la forma más habitual de presentación. Los sín-
glucémico, las complicaciones agudas y crónicas y los aspec- tomas derivados de la hiperglucemia incluyen poliuria,
tos organizativos de la atención, incluyendo el abordaje de polidipsia y pérdida de peso a pesar del aumento de ape-
la atención a pacientes en situaciones y con necesidades tito (polifagia).
especiales. - Cetoacidosis diabética. Es una forma de presentación con
Esta revisión pretende hacer hincapié y resaltar aquellos síntomas similares pero de mayor severidad que los obser-
aspectos más relevantes en la práctica clínica habitual en vados en pacientes sin acidosis. Suele requerir atención
los pacientes con DM1. hospitalaria.
- Forma de presentación silente. Es la forma de diagnóstico
Diagnóstico en la fase previa a la aparición de los síntomas clíni-
cos. Habitualmente se realiza de forma casual a raíz de
Los criterios diagnósticos de la diabetes se basan en los pro- analíticas de rutina, de empresa o practicadas por otras
puestos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA)11 . patologías.
En ausencia de síntomas, el diagnóstico se debe confirmar
mediante la repetición del análisis en otro día: Diagnóstico diferencial entre la diabetes tipo 1
y la tipo 2
- Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
El ayuno se define como ningún aporte calórico durante al En la actualidad existe un aumento marcado de la inciden-
menos 8 h. cia de DM2 tanto en población infantil como en adultos
- Síntomas de hiperglucemia y una glucemia plasmática al jóvenes17,18 . Este aumento de incidencia va ligado a un
azar ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). aumento en las tasas de obesidad en este subgrupo de pobla-
- Hemoglobina glucosilada (HbA1c ) ≥ 6,5%. La prueba se ción, así como a un aumento de la población adulta joven
debe realizar en un laboratorio que utilice un método inmigrante. La mayoría de estos inmigrantes proceden de
estandarizado según el National Glycohemoglobin Stan- áreas como Latinoamérica, África subsahariana, China e
dardization Program (NGSP) certificado y estandarizado Indostán. En estas poblaciones se ha descrito una mayor pre-
para el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). valencia de formas atípicas de diabetes o de diabetes con
- Glucemia plasmática a las 2 h ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) tendencia a la cetosis12-14 .
durante una prueba de tolerancia oral de glucosa realizada Por ello, en ocasiones, ante un adulto joven que es diag-
con una carga de glucosa de 75 g. nosticado de diabetes puede ser difícil de inicio establecer
un diagnóstico etiológico preciso19 , en especial si se asocia
Clasificación de la diabetes mellitus tipo 1 sobrepeso u obesidad o si el paciente es originario de las
zonas anteriormente mencionadas.
En la clasificación actual, la DM1 se divide en dos En el diagnóstico etiológico nos pueden ayudar diferentes
subcategorías11 : características clínicas:

- DM1A o autoinmune. Se origina por una destrucción auto- - Índice de masa corporal. La existencia de sobrepeso u
inmunitaria de las células ␤ pancreáticas y presenta obesidad asociada orientan más hacia el diagnóstico de
38 E. Serra et al

DM2. Sin embargo, cada vez es más frecuente hallar en la arterial y la exploración tiroidea para descartar la existencia
práctica clínica habitual pacientes DM1 con sobrepeso u de bocio.
obesidad20 .
- Asociación a otros factores de riesgo cardiovascular, como
Historia clínica
hipertensión o dislipidemia, tradicionalmente más habi-
tuales en la DM2, aunque también en la actualidad estos
Se recomienda recoger datos de la historia clínica que englo-
factores se encuentran asociados en un porcentaje nada
ben:
despreciable de pacientes con DM119 .
- Signos de insulinorresistencia, como la acantosis nigricans
o el síndrome del ovario poliquístico, más frecuentemente - Antecedentes familiares (DM1 y DM2, otras enfermedades
asociados a la DM219 . autoinmunes).
- Historia familiar marcada de DM2 (habitualmente más fre- - Antecedentes personales:
cuente en pacientes con DM2)19 o de otras enfermedades - Factores de riesgo vascular.
autoinmunes (más frecuente en pacientes con DM1)21 . - Tóxicos (tabaco).
- Pertenencia a determinados grupos étnicos con mayor - Forma de inicio (hiperglucemia simple, cetosis, cetoaci-
riesgo de DM222 . dosis), duración de los síntomas, pérdida peso y factor
- La pérdida espontánea de peso y la presencia de ceto- precipitante.
sis al inicio son más típicas de los pacientes con DM1,
aunque en ocasiones y de forma cada vez más habitual Exploraciones complementarias
podemos hallar pacientes con estas características y que
posteriormente son catalogados como DM2 con tendencia En el momento del inicio también es aconsejable realizar
a la cetosis16 . una serie de exploraciones complementarias que incluyan:
- La rápida normalización de los perfiles glucémicos des-
pués de un inicio en cetosis o hiperglucemia, precisando - Determinación de HbA1c .
solamente una insulinización transitoria, y el hecho de - Análisis de orina con determinación de la microalbuminu-
no necesitar insulina durante un periodo prolongado ria en orina de 24 h o cociente albúmina/creatinina.
de tiempo tras el inicio, también nos pueden ayudar a - Exploración oftalmológica para cribado de retinopatía dia-
pensar que se trata de un paciente con DM216 . bética (retinografía con midriasis de la retina idealmente
- En cualquier caso, y ante dudas entre el diagnóstico al principio; en la evolución puede realizarse no midriá-
diferencial entre DM1 y DM2, habrá que recurrir a la deter- tica).
minación de anticuerpos antipancreáticos y a las pruebas - Perfil lipídico una vez estabilizado el perfil glucémico.
de reserva pancreática10 . - Función tiroidea.

Estudio de la diabetes MODY (Maturity Onset Posteriormente, en el seguimiento del paciente se reco-
Diabetes of the Young) mienda la siguiente periodicidad:

En los casos en los que se identifica una hiperglucemia leve - Determinación de HbA1c : de 3 a 4 veces al año o más fre-
mantenida en una persona joven, sin obesidad y/o con his- cuentemente, dependiendo del control.
toria de diabetes leve en dos generaciones, en ausencia - Cociente albúmina/creatinina: anual a partir de los 5 años
de autoinmunidad antipancreática y con HLA no compatible de evolución de la enfermedad.
para DM1, hay que descartar una diabetes MODY 2. - Retinografía: cada 2-3 años a partir de los 5 años de evo-
Si la hiperglucemia es más severa y progresiva, se reco- lución.
mienda descartar una diabetes MODY 3. - Perfil lipídico anual.
Si el estudio genético resulta negativo para MODY 2 y - Función tiroidea cada 2 años.
MODY 3, se aconseja descartar el resto de variedades de
diabetes tipo MODY10 .
Autoinmunidad pancreática
Manejo clínico Existen diferentes marcadores inmunológicos de la DM1.
Inicialmente se describieron los anticuerpos contra las célu-
En el momento del inicio puede ser necesario un ingreso las de los islotes (ICA), cuya técnica de determinación era
hospitalario dependiendo de la forma de comienzo, en espe- compleja23 . Posteriormente se han aplicado técnicas cuan-
cial en caso de cetoacidosis como forma de presentación. En titativas con una elevada sensibilidad y especificidad que
caso de cetosis leve o hiperglucemia, el manejo del paciente permiten determinar anticuerpos contra la decarboxilasa
puede ser ambulatorio. del ácido glutámico (GADA), contra la tirosinfosfatasa (IA-2)
En las personas recién diagnosticadas de DM1 se reco- y antiinsulina (IAA)24 . Recientemente también se han des-
mienda realizar las siguientes valoraciones10 : crito los anticuerpos contra el transportador de zinc (ZnT8),
aunque su determinación no está incluida todavía en la prác-
Exploración física tica clínica habitual25 .
Estos autoanticuerpos se pueden detectar incluso
Al principio de la enfermedad se ha de realizar una explora- durante la fase de preclínica de la enfermedad. En la
ción física completa que incluya el peso y la talla, la presión actualidad no se recomienda la determinación de estos
Diagnóstico y manejo del paciente adulto con diabetes tipo 1A al inicio de la enfermedad 39

anticuerpos de forma rutinaria para confirmar el diagnóstico positividad a menor edad en el momento del diagnóstico de
de la DM1, pero sí se aconseja valorar su determinación en la DM1 y cuanto mayor sea la duración de la enfermedad42 .
casos dudosos para determinar la etiología autoinmune de La ADA aconseja la determinación de dichos anticuerpos
la diabetes10,26---28 . al principio de la enfermedad, así como la realización en
También se ha analizado la utilidad clínica de dichos anti- caso de síntomas o signos sugestivos como pérdida ponderal,
cuerpos. Así, se ha observado que la presencia de GADA se diarrea, flatulencia, dolor abdominal, signos de malabsor-
asocia a una diabetes autoinmune de progresión lenta en ción o, en el caso de pacientes pediátricos, la falta de
adultos o LADA29 . crecimiento o de ganancia ponderal. También hay que sos-
La proporción de sujetos con positividad para cualquiera pechar la presencia de enfermedad celíaca ante la presencia
de estos anticuerpos puede variar dependiendo de la pobla- de hipoglucemias sin causa aparente o ante un deterioro del
ción estudiada. Así, en población pediátrica es mayor la control glucémico11 .
proporción de pacientes con positividad, y en población
En la Guía de práctica clínica del Ministerio de Sanidad
adulta aumenta la proporción de negatividad, pudiendo
se aconseja descartar enfermedad tiroidea autoinmune y
alcanzar hasta el 20-30%29---31 .
celíaca al inicio de la DM1 y repetir el estudio cada 2 años
durante los primeros 10 años de evolución, y posteriormente
Autoinmunidad asociada cada 5 años10 .
En la actualidad no se dispone de suficiente evidencia
La enfermedad tiroidea autoinmune se presenta en el 17-30%
para recomendar el cribado sistemático de la enfermedad de
de los pacientes con DM1; el 4-9% presentan celiaquía, y el
Addison. Ni la ADA ni la Guía de práctica clínica del Ministe-
0,5%, enfermedad de Addison32-34 . Estas patologías se aso-
rio de Sanidad aconsejan la evaluación de la autoinmunidad
cian a anticuerpos órgano-específicos: antiperoxidasa (TPO)
adrenal10,11 . Existen autores que sugieren determinar al
y antitiroglobulina (TG) en el caso de la enfermedad tiroi-
inicio los anticuerpos anti 21-hidroxilasa. En caso de posi-
dea, antiendomisio (EMA) y transglutaminasa (TTG) en la
tividad, se aconseja practicar una prueba de estimulación
celiaquía, y 21-hidroxilasa (21-OH) en la enfermedad de
con ACTH41 .
Addison.
Estas enfermedades pueden presentarse asociadas,
dando lugar a síndromes con fisiopatología y características
Enfermedad tiroidea autoinmune distintas41 :

La enfermedad tiroidea autoinmune es la enfermedad auto- • Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 (autoinmune
inmune más frecuente en los pacientes con DM1 (17-30%)35 . polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dysplasia
Hasta el 25% de los pacientes con DM1 en edad pediátrica [APECED]). Está causado por mutaciones del gen regula-
presentan positividad para los anticuerpos antitiroideos36 . dor autoinmune (autoimmune regulador gene [AIRE]), se
La presencia de positividad de los anticuerpos es predictora hereda de forma autosómica recesiva y se presenta con
de disfunción tiroidea, generalmente hipotiroidismo, y de una baja frecuencia. Se define por la presencia de 2 o
forma menos frecuente, hipertiroidismo37,38 . 3 de las siguientes patologías: candidiasis mucocutánea,
Tanto la positividad para anticuerpos antitiroideos como insuficiencia adrenal y/o hipoparatiroidismo.
el hipotiroidismo es más frecuente en la DM1 respecto a la • Síndrome poliglandular autoinmune tipo 2. Es la forma
población general32,39 . En estudios de seguimiento a largo más común y asocia 2 de las 3 patologías siguientes: DM1,
plazo, hasta el 30% de los pacientes con DM1 desarro- enfermedad de Addison y/o enfermedad tiroidea auto-
llan hipotiroidismo. La presencia de hipotiroidismo se ha inmune. Pueden existir otras enfermedades autoinmunes
asociado a la presencia de positividad de los anticuerpos asociadas, como el hipogonadismo primario, la miastenia
antitiroideos, mayor edad y duración de la diabetes y sexo gravis, la enfermedad celíaca, la anemia perniciosa y el
femenino32 . vitíligo. Tiene una base genética basada en HLA, al igual
Al inicio de la enfermedad la ADA recomienda la deter- que la DM1.
minación de la función tiroidea y de los anticuerpos
antiperoxidasa y antitiroglobulina. En caso de positividad
para los anticuerpos antitiroideos se recomienda realizar el
Evaluación de la función ␤ pancreática
cribado de forma más frecuente (cada 6 meses o anual). Si
son normales, hay que considerar la reevaluación cada uno La evaluación de la función ␤ pancreática se realizará una
o 2 años, especialmente si el paciente desarrolla síntomas vez solventada la situación aguda y estabilizado, en la
de disfunción tiroidea o aparición de bocio11 . medida de lo posible, el control metabólico.
Se ha demostrado que la existencia de una función
␤ pancreática residual al inicio de la enfermedad implica
Celiaquía efectos beneficiosos a largo plazo, por lo que respecta al
control metabólico y la reducción de hipoglucemias y com-
La enfermedad celíaca se desarrolla de forma más fre- plicaciones microvasculares43 . La medida del péptido C en
cuente en pacientes con DM1 en relación a población general respuesta a un estímulo aporta una medida indirecta de la
(1-16% vs. 0,3-1%)40,41 . El cribado de la enfermedad celíaca función ␤ pancreática.
se realiza mediante la determinación de los niveles de anti- Existen 2 métodos que se han utilizado para valorar la
cuerpos TTG y EMA. En caso de positividad hay que valorar respuesta del péptido C estimulado. En la prueba de esti-
la práctica de una biopsia intestinal. Es más frecuente la mulación con glucagón, el glucagón se inyecta por vía
40 E. Serra et al

intravenosa y se realizan determinaciones de péptido C a características especiales que conlleva su tratamiento

lo largo de 10 min. En el caso de la prueba de tolerancia requieren la indispensable participación del paciente. En
a la comida mixta (PTCM), se utiliza un compuesto líquido este contexto, la educación terapéutica adquiere especial
(Sustacal® /Boost® ) que se ingiere en situación de ayunas y relevancia al inicio de la enfermedad y en el seguimiento,
posteriormente se mide el péptido C durante las siguientes en especial el primer año.
2 a 4 h. En los primeros días después del comienzo de la enfer-
Dos recientes estudios paralelos (el TrialNet Research medad el paciente debe recibir los conceptos básicos de
Group y el European C-peptide Trial Study Group)44 se rea- la educación diabetológica para poder ser capaz de admi-
lizaron de forma simultánea para evaluar las propiedades nistrarse la insulina, realizar los autoanálisis de glucemia
y la tolerabilidad de ambas pruebas y demostraron que la capilar, y reconocer y tratar la hipoglucemia:
PTCM es superior a la prueba de estimulación con glucagón
cuando se realiza en condiciones estandarizadas. La PTCM
- Dieta adaptada. Concepto de hidratos de carbono y racio-
es más sensible, aporta un mayor estímulo de péptido C, es
nes.
más reproducible y es mejor tolerada por los pacientes.
- Hipoglucemia. Reconocimiento de los signos y síntomas de
Por ello, actualmente la PTCM es la de elección para
la hipoglucemia; tratamiento y administración de gluca-
la valoración de la secreción endógena de insulina en los
gón en casos graves.
pacientes con DM1. Sin embargo, dado que es una prueba
- Administración de insulina. Conocimiento de los diferen-
costosa y que requiere tiempo para su realización, no es
tes tipos de insulina, técnicas de inyección, rotación de
una prueba que se utilice de forma rutinaria en la práctica
áreas de inyección. Autoajuste de la dosis de insulina
clínica habitual y suele reservarse para estudios de inter-
dependiendo de los resultados de la glucemia capilar.
vención al inicio de la DM1. Desde el punto de vista de la
- Autoanálisis de glucemia. Cómo realizar el autoanálisis y
práctica clínica diaria probablemente la determinación del
frecuencia.
péptido C estimulado no aporte mayores beneficios que la
- Determinación de la cetonuria. En caso de hipergluce-
determinación del péptido C en ayunas o casual.
mia superior a 250 mg/dl en 2 ocasiones consecutivas y/o
Recientemente han aparecido otros métodos, como la
enfermedad concomitante.
determinación del cociente de péptido C/creatinina urina-
ria, que muestran una elevada correlación con la PTCM45 .
En la actualidad, al igual que la determinación de los Es importante que en el proceso de educación diabe-
anticuerpos antipancreáticos, no se aconseja la medición tológica también participen los familiares o personas más
del péptido C de forma rutinaria al diagnóstico de la DM1: cercanas al paciente.
solo en caso de tratarse de casos dudosos10 . Un resultado Durante el primer año de seguimiento se ha de intentar la
bajo o indetectable orientaría hacia una DM1, mientras optimización del control metabólico, la integración del tra-
que niveles más altos nos sugerirían una DM2, aunque no tamiento a la vida cotidiana de cada paciente en particular,
existe un punto de corte establecido que pueda diferenciar favoreciendo la máxima autonomía del paciente.
entre los dos tipos de diabetes. Se entiende por optimización del control metabólico el
conseguir una HbA1c lo más cercana posible a los valores
normales sin hipoglucemias.
Remisión espontánea transitoria o luna de miel
Después de la fase de educación en diabetes básica hay
que profundizar y reforzar diferentes aspectos en la poste-
Es frecuente observar una reducción marcada de las nece-
rior evolución de la enfermedad.
sidades de insulina al cabo de poco tiempo del inicio tras
Idealmente, todos los pacientes con DM1 deberían tener
instaurar tratamiento intensivo con insulina y conseguir una
acceso a un programa estructurado de educación diabeto-
mejoría del control metabólico. La mayoría de los pacien-
lógica impartido por un equipo multidisciplinar (médicos,
tes siguen necesitando insulina, aunque sea a dosis bajas,
enfermeras educadoras, psicólogos, dietistas, podólogos,
y muy pocos pueden prescindir totalmente de ella. Se ha
etc.) con competencias específicas en diabetes, tanto en
observado que los pacientes varones presentan de forma
la fase del diagnóstico como posteriormente, en función de
más frecuente este fenómeno, mientras que en población
sus necesidades10,48 .
infantil es menos frecuente46 . Existen autores que definen
una remisión espontánea como una reducción de las nece-
sidades de insulina exógena a dosis menores de 0,3 UI/kg Tratamiento dietético
de peso/día para un control metabólico con valores de
HbA1c inferior al 6%47 . Se aconseja comentar este hecho con
Las recomendaciones de nutrición para un estilo de vida
el paciente y sus familiares e indicarles que ello no
saludable válidas en la población general también son apro-
comporta la curación de la enfermedad y que, pasado dicho
piadas para las personas con DM110 .
periodo, será necesario volver a aumentar las dosis de
La mejoría del control glucémico con la terapia de insu-
insulina10 .
lina se asocia a menudo con aumento del peso corporal y
puede afectar negativamente al control glucémico, al perfil
Educación diabetológica lipídico y a la presión arterial, por lo que hay que intentar
prevenirlo.
El diagnóstico de la DM1 supone un impacto importante Aunque el contenido de hidratos de carbono de la comida
sobre el paciente. El pronóstico de la enfermedad, sus determina la dosis de insulina preprandial, también debería
posibles complicaciones a medio y a largo plazo y las prestarse atención a la ingesta total de proteínas y grasas.
Diagnóstico y manejo del paciente adulto con diabetes tipo 1A al inicio de la enfermedad 41

Es preferible el uso de edulcorantes artificiales que no insulinas de acción rápida para controlar los picos de hiper-
interfieran en el incremento glucémico; respecto a la fibra, glucemia posprandial. En la actualidad se dispone, además
las recomendaciones son similares a las de la población de las insulinas humanas, de análogos de insulina de acción
general. rápida y lenta.
En pacientes adultos con DM1, el tratamiento con análo-
gos de insulina de acción rápida produce una ligera mejoría
Ejercicio físico
en el control glucémico y menos episodios hipoglucémicos
que el tratamiento con insulina regular humana53-55 . Por
Se recomienda la práctica de ejercicio físico en pacientes
otra parte, proporcionan mayor flexibilidad en su adminis-
DM1 por su efecto positivo sobre el perfil lipídico y sobre la
tración, y este hecho suele aumentar la satisfacción de los
presión arterial49 .
pacientes56 .
Los pacientes pueden realizar ejercicio físico, pero es
Por lo que respecta a los análogos de acción lenta, tanto
necesario monitorizar los niveles de glucosa en sangre antes
la glargina como la detemir presentan ventajas frente a la
y después del ejercicio para observar la respuesta glucémica
insulina NPH en relación a una tendencia a la mejoría del
en condiciones diferentes de ejercicio, y realizar los ajustes
control metabólico y a la reducción de hipoglucemias57-59 .
necesarios de ingesta y de insulina. También los pacien-
En cualquier caso, se aconseja realizar una valoración
tes y familiares han de estar alertados ante el riesgo de
individualizada del tratamiento10 .
hipoglucemia tardía en situaciones de ejercicio intenso y/o
Más adelante, y dependiendo de la evolución del
prolongado, y de que el ejercicio no se recomienda en caso
paciente, se pueden valorar otros tratamientos alternativos,
de existir niveles elevados de glucosa en sangre, y/o cuerpos
como la terapia con bomba de infusión subcutánea continua
cetónicos en sangre o en orina10 .
de insulina.

Control glucémico y preservación de la

función ␤ pancreática Conflicto de intereses

Teniendo en cuenta las evidencias que apoyan la etiopa- Los autores declaran que no existe ningún conflicto de inte-
togenia autoinmune de la DM11 , a lo largo de las últimas reses.
décadas se han repetido diferentes intentos inmunoterapéu-
ticos de modificar la historia natural de la enfermedad. Estas
actuaciones se han llevado a cabo tanto al inicio de la enfer-
Bibliografía
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