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ISSN 1870-7203
Publicado originalmente en
Volumen 12, Número 4, Octubre-Diciembre, 2014

Manejo de la hemorragia del tubo digestivo bajo

Management of lower gastrointestinal bleeding

David R De Rungs Brown,* Marivi Ruiz Gómez,‡ Luis Charúa Guindic,§ André Víctor Baldin¶
Citar como: De Rungs BDR, Ruiz GM, Charúa GL, Víctor BA. Manejo de la hemorragia del tubo digestivo
bajo. Acta Med GA. 2023; 21 (s1): s79-s87. [Link]

Resumen Abstract

La hemorragia digestiva baja es potencialmente mortal; puede Lower gastrointestinal bleeding is a life-threatening bleeding that
manifestarse como anemia ferropénica, sangre en las heces o can manifest as anemia, blood in the stools or hematochezia.
hematoquecia. La hemorragia digestiva baja se define como Lower gastrointestinal bleeding is defined as bleeding from
sangrado a partir del ligamento de Treitz hasta el ano, siendo the ligament of Treitz to the anus, being most common in
el común en el colon. Esta revisión maneja como hemorragia the colon. In this review we will call bleeding from the upper
alta la que involucra desde el esófago hasta el duodeno; hemo- gastrointestinal tract that ocurring from the esophagus to the
rragia del tubo digestivo medio, la que involucra del ángulo de duodenum; middle bleeding, the one ocurring from the angle of
Treitz a la válvula ileocecal, y hemorragia baja, la que involucra Treitz to the ileocecal valve, and lower gastrointestinal bleeding,
de la válvula ileocecal al ano. Se realizó un estudio comparativo from the ileocecal valve to the anus. A comparative meta-
de tipo metaanálisis de artículos de revisión, finalizando con 48 analysis of review articles was performed, subsequently tested
artículos. Fue probada para homogeneidad de datos la razón for homogeneity of data using odds ratios using the statistical
de momios, utilizando la prueba estadística Breslow-Day para test Breslow-Day for determining a systematized protocol for
determinar un protocolo sistematizado para el manejo multidis- the multidisciplinary management of lower gastrointestinal
ciplinario de las hemorragias digestivas bajas. La colonoscopia bleeding. Colonoscopy is the diagnostic and therapeutic
es el procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección. En procedure of choice. If colonoscopy fails, the following method
caso de que la colonoscopia falle, el método siguiente es la is angiography. When other methods have failed to detect
angiografía. Cuando otros métodos fallan, el uso de radioisóto- bleeding, use of radioisotopes is indicated and it is likely that
pos está indicado y es probable que la hemorragia sea del the bleeding is a middle gastrointestinal bleeding. Embolization,
tubo digestivo medio. La embolización, terapia de inyección endoscopic techniques, such as epinephrine injection therapy,
de epinefrina, termocoagulación y dispositivos mecánicos son thermocoagulation and mechanical devices are used to achieve
utilizados para lograr la hemostasia de forma mínimo-invasiva. hemostasis in a less invasive way. When other methods have
Cuando ninguno de los otros métodos ha logrado controlar la failed to control the bleeding, the definitive method is surgery.
hemorragia, el método definitivo es la cirugía.

Palabras clave: hemorragia de tubo digestivo bajo, diagnós- Keywords: lower gastrointestinal hemorrhage, diagnosis,
tico, manejo, angiografía, colonoscopia. management, angiography, colonoscopy.

Abreviaturas: INTRODUCCIÓN
HTDB = Hemorragia de tubo digestivo bajo.
HTDA = Hemorragia de tubo digestivo alto. Se realizó una revisión de la literatura para obtener una
HTDM = Hemorragia de tubo digestivo medio. intervención sistematizada y protocolizada para el ma-
EGD = Esofagogastroduodenoscopia. nejo del sangrado de tubo digestivo bajo. El sangrado de
[Link]
* Universidad Anáhuac México Norte, Residente de Cirugía General ¶ Residente de Cirugía General del Hospital Ángeles Lomas.
del Hospital Ángeles Lomas. Investigador en el Departamento de Tras-
plantes, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Correspondencia:
Zubirán”. Dr. David R De Rungs Brown
‡ Universidad Anáhuac México Norte, Médico Cirujano. Centro de Correo electrónico: de_rungs@[Link]
Investigación Anáhuac.
§ Adscrito del Servicio de Cirugía de Colon y Recto del Hospital Angeles Aceptado: 13-08-2014.
Lomas.
[Link]/actamedica

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tubo digestivo bajo es aquél que ocurre distalmente del del sangrado de tubo digestivo bajo en adultos; n = 29:
ligamento de Treitz, entre el intestino delgado y el ano, 39.5% fueron artículos de revisión, n = 13: 27% artículos
resultando en anemia y problemas hemodinámicos; en esta de reporte de caso, n = 2: 2% ensayo controlado y n =
revisión lo manejaremos como el sangrado de la válvula 13: 27% artículos originales.
ileocecal al ano. Generalmente, este problema es causado
por malformaciones vasculares, divertículos y neoplasias. HISTORIA
Representa el 20% de las hemorragias del tubo digestivo y
ocurre a cualquier edad, siendo progresivo hasta la edad En 1839 Phillips fue quien describió por vez primera una
avanzada, con predominio en el sexo masculino.1 anormalidad vascular desencadenante de una HTDB en la
La clasificación se puede realizar con base en su mag- Gaceta Médica de Londres.5,6 En 1920 se creía que las neo-
nitud o por su curso. La etiología varía dependiendo de plasias eran la principal causa de sangrado de tubo digestivo
la edad del paciente, siendo el divertículo de Meckel, los y posteriormente, en 1950, se reconoció la importancia de
pólipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal la enfermedad diverticular como la causa más importante
más comunes en pacientes jóvenes y las malformaciones del sangrado. En 1960 Margulis y colaboradores5-7 identifi-
vasculares, divertículos, hemorroides y neoplasias, en la caron una malformación vascular en el ciego de una mujer
población adulta.2 Alrededor del 90% de las HTDB se de 69 años de edad que se presentó con sangrado masivo,
autolimitan pero tienden a recidivar, y solamente el 10% mediante arteriografía intraoperatoria. Posteriormente, fue
causa una hemorragia masiva.3 El 80% de los casos son a Galdabini quien usó primero el término de angiodisplasia,
nivel colorrectal y el resto es encontrado en el intestino en 1977.6,7 No obstante, la confusión acerca de la naturaleza
delgado.3 exacta de estos sangrados tuvo como resultado una multitud
Se estima que la HTDB es de 20 a 27 por cada 100,000. de denominaciones que incluyeron términos como malfor-
Aproximadamente el 85% de las HTDB implican el colon, mación arteriovenosa, hemangioma, telangiectasia, ectasia
10% son en realidad HTDA y 3-5% implican el intestino vascular y las descripciones actuales de las principales causas
delgado. La tasa de mortalidad de la HTDB es entre 2 y 4%.4 de sangrado del tubo digestivo bajo.8,9

OBJETIVO EPIDEMIOLOGÍA

Determinar un protocolo sistematizado para el manejo Se estima que la HTDB es de 20 a 27 por cada 100,000.
multidisciplinario de las HTDB. Aproximadamente el 85% de las HTDB implican el colon,
10% son en realidad HTDA y 3-5% implican el intestino
MATERIAL Y MÉTODOS delgado.10 La tasa de mortalidad de la HTDB es entre 2 y
4%.11,12 La frecuencia de la HTDB con base en el género
Se realizó un estudio comparativo de tipo metaanálisis fue de 43.2% en hombres y 5.8% mujeres. Con base en
de artículos de revisión de la literatura publicados entre la frecuencia reportada respecto a las HTDB, se observó
1988 y 2013 con información actual, relacionados con el mayor frecuencia a nivel del ciego, en un 64.85%; colon
sangrado de tubo digestivo bajo. Se realizaron búsquedas derecho, 13.3%; transverso, 2.7%; colon izquierdo, 5.4%;
en las siguientes bases de datos: Registro Central Cochrane sigmoides y recto, 10.8%.13,14
de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE (de 1988
a 2011), EMBASE (de 1988 a 2011), CINAHL (de 1988 CUADRO CLÍNICO
a 2007), Pascal (de 2000 hasta 2009) y BIOSIS (de 1989
hasta 2010). Existen diferentes factores que determinan el aspecto de las
Se encontraron un total de 237 artículos relacionados heces durante un sangrado; entre ellas están la velocidad
con sangrados de tubo digestivo bajo. Se crearon tablas de 2 del tránsito intestinal, el volumen de extravasación sanguí-
x 2 y posteriormente fueron probadas para homogeneidad nea y la acción de las bacterias y sus enzimas.15
[Link]
de datos mediante la razón de momios utilizando la prueba La HTDB puede presentarse como rectorragia, hema-
estadística Breslow-Day. Si los estudios no fueron rechaza- toquecia, melena, sangre oculta en heces o anemia. La
dos como heterogéneos por dicha prueba (p = 0.05), los rectorragia es sangre roja brillante que sale del recto o del
intervalos de confianza fueron revisados manualmente para ano. La hematoquecia es sangre combinada con heces de
excluir errores tipo II. Se realizó una síntesis de la muestra un color rojo oscuro que proviene del intestino delgado
acordando con las variantes específicas, finalizando con 48 o colon.16 La melena es sangre digerida de color café o
artículos (n = 59) de más relevancia. Se subdividieron los negra que se origina en el tubo digestivo alto. La anemia
principales tipos de artículos sobre la descripción general está asociada a pérdida de sangre crónica, el paciente se

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presenta con palidez de tegumentos, fatiga y palpitacio- completa y métodos de resucitación del paciente antes de
nes17 (Figura 1). realizar estudios de gabinete. Posterior a la estabilización
del paciente, hay modalidades no quirúrgicas utilizadas
DIAGNÓSTICO para el diagnóstico de HTDB como la colonoscopia, explo-
raciones con radionúclidos y la angiografía.18 Para poder
Para poder llegar al diagnóstico se tiene que realizar una identificar el origen de la hemorragia se tiene que realizar
serie de eventos consecutivos para identificar la causa del un protocolo sistematizado que fue el resultado del método
sangrado. Sin embargo, se tiene que realizar una semiología de intervención diagnóstica con (p < 0.001) de nuestra
muestra, n = 59 (Figura 2). Si el paciente presenta como
Figura 1: Las principales causas de sangrado de tubo di- signo clínico hematoquecia, se tiene que determinar si el
gestivo bajo. paciente está estable hemodinámicamente o no; si no está
estable, se tiene que intervenir siguiendo el protocolo del
ATLS para la resucitación. Una vez estabilizado, se tiene
Anatómicos Diverticulosis que definir el área de la hemorragia del paciente, ya que la
hematoquecia se puede presentar por un sangrado activo
distal o HTDB o bien por HTDA o HTDM, con un sangrado
Vasculares Angiodisplasias > de 1,000 mL para presentarse como hematoquecia. El
primer método de intervención diagnóstica sería colocar
Causas de una sonda nasogástrica para aspiración del contenido gás-
sangrado de tubo Infecciosas Salmonella
digestivo bajo trico VPP de 7.9 (7.3-8.5) (Figura 3). Si presenta hemorragia
activa o contenido biliar, el siguiente paso sería confirmar
el origen de la HTDA con una panendoscopia diagnóstica
Neoplasias
terapéutica VPP de 4.2 (1.1-6.3) (Figura 3). Si no presenta
datos de hemorragia activa en la endoscopia, el siguiente
paso diagnóstico sería realizar una colonoscopia VPP de 2.8
Inflamatorias CUCI Y Crohn (0.8-8.6) (Figura 4). Si se detecta el sangrado, lo clasifica-

Hematoquezia Figura 2:
(HTDB)
Muestra la evaluación
Hemodinámicamente recomendada de hemorragia
Sí No
estable digestiva baja aguda desde
la presentación inicial del
Estabilización del paciente SNG Aspiración de contenido gástrico paciente. La estabilización
del paciente debe llevarse
a cabo antes de realizar la
Colonoscopia
colonoscopia. Si esto no es
Sangre - Sangre y contenido biliar
posible, la angiografía se
debe realizar primero. En
otros casos, la colonoscopia
Origen de Negativo Contraindicado Endoscopia es el pilar en el algoritmo
sangrado +
de diagnóstico.

Abordaje de
sangrado
Paciente sigue con
sangrado activo
[Link] Arteriografía ±

Scan nuclear o cirugía

Sí No

Estudios de intestino
delgado

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remos como una HTDB y se tendría que abordar la causa contraindicado realizar una colonoscopia, el paciente se
dependiendo de la gravedad del sangrado. Si no se detecta tiene que intervenir con una angiotomografía diagnóstica/
el origen de la hemorragia con la colonoscopia, se tiene terapéutica con un VPP de 9.5 (16.3-22.4) (Figura 6). Por
que realizar un abordaje diagnóstico para HTDM (ángulo último, si no se encuentra el origen de la hemorragia del
de Treitz-válvula ileocecal), lo que involucra marcadores tubo digestivo alto, medio o bajo después de todo el pro-
eritrocitarios, radionucleótidos, cápsula diagnóstica con un tocolo de abordaje, es candidato a una exploración por
VPP de 1.6 (1.0-2.5) (Figura 5). Si se detecta el origen de laparotomía y tratar la causa de origen quirúrgicamente con
la hemorragia, se tiene que abordar para la estabilización un VPP de 6.3 (9.3-12.3) (Figura 6). La colonoscopia es el
del sangrado activo. Si la hemorragia del tubo digestivo método de diagnóstico inicial de elección en la mayoría
no se pudo identificar con los estudios previos y/o está de los pacientes que están hemodinámicamente estables.

Figura 3: Métodos diagnósticos clínicos, laboratorio y gabinete Figura 5: Métodos diagnósticos clínicos, laboratorio y gabinete
con mayor VPP para la hemorragia del tubo digestivo alto. con mayor VPP para la hemorragia del tubo digestivo medio.
Se muestran los rangos inferior y superior así como la media Se muestran los rangos inferior y superior así como la media
estimada en círculos. La línea gruesa representa el VPP = 1 estimada en círculos. La línea gruesa representa VPP = 1 y
y la línea punteada, VPP = 4. IC = 95%. la línea punteada, VPP = 4. IC = 95%.
Hemorragia del tubo digestivo alto Hemorragia del tubo digestivo medio
Referencia N Referencia N
Endoscopia 650 Radionucleotidos
355
SNG 445 Marcadores
eritrocitarios 953
BH 1,348 Melena 543
Tiempos de
coagulación Cápsula
3,550 diagnóstica 154

Anorexia 2,155 Hematemesis

277
Rebote + 1,330 Rigidez 852

1 Valor predictivo positivo Valor predictivo positivo 10

Figura 4: Métodos diagnósticos clínicos, laboratorio y gabinete Figura 6: Métodos diagnósticos clínicos, laboratorio y gabinete
con mayor VPP para la hemorragia del tubo digestivo bajo. cuando la hemorragia es activa y no se ha determinado el
Se muestran los rangos inferior y superior así como la media sitio de sangrado. Se muestran los rangos inferior y superior
estimada en círculos. La línea gruesa representa VPP = 1 y así como la media estimada en círculos. La línea gruesa
la línea punteada, VPP = 4. IC = 95%. representa VPP = 1 y la línea punteada, VPP = 4. IC = 95%.
Hemorragia del tubo digestivo bajo No se encontró origen de hemorragia
Referencia N Referencia N
Hematoquezia Laparotomía
1,332 exploratoria 455
Colonoscopia Angiotomografía
+ 561 623
Rebote 1,372

Dolor abdominal
[Link] Peristasis
aumentada 321

937 Peristasis
abolida 223
Endoscopia 375 BH 355

Rigidez 1,139 Rebote + 298

1 1
Valor predictivo positivo Valor predictivo positivo 10

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En pacientes hemodinámicamente inestables y en aqué- choque según el ATLS, en el cual, determinando el por-
llos con HTDB leve, se puede realizar una angiografía. La centaje de pérdida de volumen, se repone inmediatamente
angiografía también se realiza si la colonoscopia no ha 3:1 litros.24 La pérdida de sangre del paciente y el estado
logrado identificar un sitio de sangrado.19 hemodinámico deben ser comprobados y, en casos de
Los estudios de laboratorio son esenciales en el inicio del sangrado grave, el paciente puede requerir un control
diagnóstico, ya que pueden determinar el grado y severidad hemodinámico invasivo para dirigir la terapia.
de la hemorragia que presenta el paciente. La biometría he- Una vez que el sitio de sangrado es localizado, las op-
mática, el conteo de niveles de electrolitos séricos, el perfil ciones terapéuticas incluyen lo siguiente:25
de coagulación –incluyendo el tiempo de tromboplastina
parcial activada, tiempo de protrombina, recuento de pla- 1. Sangrado diverticular: colonoscopia con sonda bipolar
quetas manual y el tiempo de hemorragia– son los estudios de coagulación, inyección de epinefrina o clips metá-
iniciales en una evaluación de HTDB.19 licos.
La TAC helicoidal para exploración del abdomen y la 2. Sangrado recurrente: resección del segmento intestinal
pelvis se puede utilizar cuando una serie de análisis de afectado.
rutina no puede determinar la causa de la hemorragia 3. Angiodisplasia: terapia térmica (por ejemplo, la elec-
digestiva activa. Normalmente, cuando no conocemos trocoagulación, la coagulación con plasma de argón).
el origen del sangrado, se tiene que pensar en HTDM.20
Varios criterios se utilizan para determinar el sitio de En pacientes en los que el sitio del sangrado no se puede
sangrado, incluyendo lo siguiente: determinar, agentes vasoconstrictores como la vasopresina
pueden ser utilizados. Si no tiene éxito la vasopresina o está
1. Extravasación vascular del medio de contraste. contraindicada, la embolización supra es útil.26
2. Aumento del contraste de la pared intestinal.
3. El engrosamiento de la pared intestinal. Las indicaciones de cirugía incluyen las siguientes:
4. Hiperdensidad espontánea de la grasa.
5. Dilataciones vasculares. • Inestabilidad hemodinámica persistente con sangrado
activo.
Los pacientes que han experimentado múltiples episo- • Sangrado recurrente o persistente.
dios de HTDB sin una fuente conocida o diagnóstico deben
ser sometidos a los siguientes estudios:21 Cuando se presenta un paciente con el cuadro clínico
de una HTDB, una serie de factores en relación con los
1. Angiografía electiva mesentérica. antecedentes se deben considerar: la ingesta de aspirina o
2. Endoscopia. AINES, la aparición de enfermedad vascular, hemorragias
3. Exploración por laparotomía. anteriores, la terapia de radiación para el cáncer de prós-
4. Serie GI superior con el intestino delgado. tata o de la pelvis, la aparición de sangre en las últimas dos
5. Enteroclisis. semanas de colonoscopia o polipectomía, la infección por
VIH, cirrosis hepática, coagulopatía (incluyendo la terapia
PROTOCOLO SISTEMATIZADO DEL MANEJO de anticoagulación), y la indicación de cáncer colorrectal
DE HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO (antecedentes familiares, pérdida de peso, cambios en
los hábitos intestinales).27 La duración de la hemorragia,
La detección de HTDB desde nuestro enfoque recomenda- la frecuencia de los episodios hemorrágicos y el color de
do para pacientes con HTDB aguda se resume en la Figura las heces son de mayor importancia. La hematoquecia se
2.22 Para la HTDB crónica, la colonoscopia y anoscopia describe como sangre de color rojo o marrón brillante por
son las herramientas básicas de investigación. Si las colo- el recto y debe ser diferenciada de la melena, el paso de
noscopias repetidas y endoscopias altas son negativas, el heces alquitranadas, cuya presencia es sugestiva de una
[Link]
intestino delgado debe ser investigado como una posible fuente de HTDA (aunque el sangrado por el ciego y el
fuente de la hemorragia.23 colon del lado derecho ocasionalmente se presente en esta
La gestión de la HTDB tiene tres componentes: reanima- manera).28 Hasta un 11% de los pacientes con rectorragia
ción y evaluación inicial, localización del sitio de sangrado e masiva tiene HTDB. El paso de sangre de color rojo bri-
intervención terapéutica para detener el sangrado en el sitio.24 llante que resulta de la HTDA se asocia con inestabilidad
La reanimación inicial consiste en establecer un acceso hemodinámica (shock o hipotensión ortostática).29 La
IV de gran calibre y la administración de solución salina presencia de sangre en los aspirados de una sonda naso-
normal. Se tiene que seguir el protocolo de estado de gástrica es altamente predictiva de hemorragia proximal al

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ligamento de Treitz, pero esta fuente no puede excluirse si incidencia de complicaciones graves es baja (alrededor de
la sangre está ausente de lo aspirado.30 El tacto rectal debe uno de cada 1,000 procedimientos).38 Los pacientes deben
ser realizado cuidadosamente para excluir una patología ser continuamente monitoreados durante la endoscopia
anorrectal y confirmar la descripción del paciente del color urgente con ECG y medición no invasiva de la saturación
de las heces.31 de oxígeno. En caso de inestabilidad hemodinámica, los
La exploración física también ayuda a evaluar la gra- pacientes deben someterse a la reposición de volumen
vedad de la hemorragia y para estratificar a los pacientes antes de la endoscopia. En pacientes con rectorragia y
de acuerdo con la gravedad de la hemorragia. La pérdida concurrente inestabilidad hemodinámica, se debe realizar
de sangre de < 200 mL no tiene ningún efecto sobre la primero esofagogastroduodenoscopia (EGD) para excluir
frecuencia cardiaca o la presión sanguínea; sin embargo, una fuente de HTDA, de lo contrario, la colonoscopia se
la pérdida de > 800 mL causa una caída en la presión recomienda como el primer paso en la evaluación de la
arterial de 10 mmHg y un aumento de 10 latidos del cora- HTDB aguda (Figura 4).39 El momento ideal para efectuar
zón/min una gran pérdida de sangre (> 1,500 mL) podría una colonoscopia es después de la presentación inicial, lo
inducir estado de choque hipovolémico.32 Otros signos de cual varía entre las 2 y 48 horas. La colonoscopia puede
compromiso hemodinámico incluyen cambios posturales, determinar el origen y el tipo de sangrado, y puede ayudar
fatiga, palidez tegumentaria, palpitaciones, dolor torácico, a identificar a los pacientes con hemorragia en curso o
disnea y taquipnea. los que están en alto riesgo de resangrado. Por otra parte,
La evaluación inicial de laboratorio debe incluir un permite llevar a cabo la hemostasia endoscópica en caso
hemograma, un perfil de coagulación, bioquímica sérica y de ser necesario.40
una muestra para el grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.33 La certeza diagnóstica de la colonoscopia urgente para la
Los pacientes con evidencia clínica de sangrado en curso HTDB aguda es de 89-97%. Las recomendaciones actuales
o hemorragia masiva determinando la escala de choque aconsejan una limpieza completa del colon en HTDB aguda,
hipovolémico son candidatos a una transfusión de más de ya que este procedimiento facilita la visualización endos-
dos unidades de concentrado de hematíes, y aquéllos con cópica, mejora el diagnóstico y mejora (presumiblemente)
una morbilidad significativa deben ser controlados en una la seguridad del procedimiento al disminuir el riesgo de
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de ajuste.34 Por el perforación.41 Si existe hemorragia durante la preparación,
contrario, un paciente anémico joven con sangrado escaso la evaluación endoscópica se puede hacer sobre una base
se puede manejar como paciente ambulatorio.35 La coagu- electiva el día siguiente. El ciego se debe alcanzar si es
lopatía (definida como un índice internacional normalizado posible, porque una proporción sustancial de los sitios de
del tiempo de protrombina > 1,5) o trombocitopenia (< hemorragia se encuentra en el hemicolon derecho.42 Si el
50.000 plaquetas/L) deben ser respectivamente tratadas origen de la hemorragia es más cefálica, en el íleon terminal,
con plasma fresco congelado y plaquetas. En pacientes es un claro signo de un sitio de la hemorragia proximal. En
que reciben warfarina, la anticoagulación se debe revertir pacientes con hemorragia masiva continua, la colonoscopia
con vitamina K, aunque el inicio de la acción se retrasa urgente a veces debe llevarse a cabo sin preparación de
en comparación con el uso de plasma fresco congelado o colon.43 En pacientes con inestabilidad hemodinámica, se
complejo de protrombina.36 El sustituto de plasma ideal recomienda una angiografía urgente. Para HTDB crónica,
para la reposición de volumen sigue siendo motivo de de- la colonoscopia y anoscopia se deben realizar por primera
bate. La concentración de hematocrito y hemoglobina ideal vez en pacientes con rectorragia intermitente escasa o
depende de la edad del paciente, la tasa de hemorragia y anemia por deficiencia de hierro.44 La EGD debe llevarse
cualquier comorbilidad. Una persona joven y por lo demás a cabo en los pacientes con anemia ferropénica si falla la
sana, tolera una concentración de hemoglobina de menos colonoscopia para detectar el origen del sangrado. Si ambas,
de 8.7 g/dL (hematocrito < 20 a 25%), mientras que los la colonoscopia y la EGD fallan para localizar la fuente de la
pacientes de mayor edad desarrollan síntomas a este nivel. hemorragia, existen métodos endoscópicos adicionales que
El mantenimiento de la concentración de hemoglobina en pueden ser realizados para examinar el intestino delgado.45
[Link]
torno a 10 g/dL (hematocrito 30%) en pacientes de alto La enteroscopia de pulsión permite la visualización de unos
riesgo (por ejemplo, un paciente anciano con enfermedad 50-120 cm de yeyuno proximal. La enteroscopia de doble
coronaria), sería razonable.37 Sin embargo, hay que desta- balón puede hacer todo el intestino delgado visible, espe-
car que todas estas recomendaciones se han determinado cialmente si ésta se realiza en forma bidireccional, es decir,
de forma empírica. si el enteroscopio se introdujo sucesivamente por la boca
Una vez estabilizado el paciente, el siguiente paso es y el ano.46 El uso de la video-cápsula endoscópica puede
la endoscopia (Figura 3), la cual se considera ahora el pilar visualizar el intestino delgado en toda su extensión en un
para la evaluación de la hemorragia aguda y crónica. La 80% de los casos (Figura 5).

s84 Acta Med GA. 2023; 21 (s1): s79-s87. [Link]

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Cuando el sangrado es activo y es de gran magnitud, pues involucra medios que no tienen visión directa como
se realiza la angiografía visceral, la cual se estima que sólo marcadores de eritrocitos, radioisótopos y angiografía; y,
puede detectar hemorragia activa cuando la tasa es de al por último, HTDB (válvula ileocecal-ano), en la cual el
menos 0,5-1 mL/min. La especificidad de este procedi- método diagnóstico más certero es la colonoscopia. Hay
miento es 100%, pero la sensibilidad varía de 47% con varios marcadores de riesgo para estratificar a los pacien-
HTDB aguda a 30% con preparación mecánica del colon tes con HTDB aguda a niveles adecuados de atención e
previa.47 El sangrado es con frecuencia intermitente y intervención. Estos resultados pueden ser útiles en la toma
puede ser lento, limitando de este modo la detección de de decisiones clínicas, pero ninguno se acerca a ser un
la lesión causativa (Figura 6). marcador de riesgo ideal. Los estudios clínicos prospectivos
La angiografía debe reservarse para los pacientes que son escasos en la literatura y a menudo incluyen sólo unos
tienen hemorragia masiva que impide la colonoscopia o pocos pacientes. Las decisiones de tratamiento se basan,
para quienes las endoscopias fueron negativas.48 La an- por lo general, en la experiencia personal y preferencia del
giografía tiene una tasa de complicaciones del 9.3% (p = autor. Algunas publicaciones indican que la endoscopia
0.53). Existen estudios que han demostrado que la angio- urgente tendrá un papel similar en la HTDB al que tiene
TAC es altamente sensible y específica para el diagnóstico en la HTDA, pero más estudios son necesarios para aclarar
de las angiodiplasias de colon.49 Este enfoque parece ser esta cuestión.
equivalente a la angiografía visceral en la detección de la
hemorragia gastrointestinal aguda, mostrando tasas de pre- REFERENCIAS
cisión de 54-79% para la hemorragia colónica.50-52 No hay
ningún rol para los estudios con bario en la detección de 1. Zuccaro G. Jr. Management of the adult patient with acute lower
gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology.
HTDB aguda.53,54 La radiografía abdominal podría llevarse Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 1998; 93:
a cabo, en función de la presentación clínica y sospecha 1202-1208.
de etiología (como colitis isquémica o inflamatoria, o en 2. Dafnis G, Ekbom A, Pahlman L, Blomqvist P. Complications of
los casos en que se sospeche obstrucción intestinal o per- diagnostic and therapeutic colonoscopy within a defined population
in Sweden. Gastrointest Endosc. 2001; 54: 302–309.
foración)55,56 (Figura 2). 3. Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH. Massive hemorrhage
En los casos de HTDB crónica, la colonografía puede in the lower gastrointestinal tract in adults: diagnostic imaging and
ser de utilidad. Sin embargo, se debe considerar que las intervention. Am J Roentgenol. 1993; 161: 703-711.
lesiones pequeñas o planas –como las angiodisplasias– rara 4. Davila RE et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient
with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005; 62: 656-660.
vez son reconocidas por este método.57 Si hay alguna 5. Margulis AR, Heinbecker P, Bernard HR. Operative mesenteric
complicación grave de la angiografía, como la isquemia arteriography in the search for the site of bleeding in unexplained
mesentérica, se tiene que realizar una hemicolectomía gastrointestinal hemorrhage: a preliminary report. Surgery. 1960; 48:
de urgencia para finalizar con el sangrado y sus compli- 534-539.
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la HTDB se produce cada vez más en edad avanzada y of peripheral arteriography: a new system to identify patients at
se asocia sustancialmente con una alta morbilidad y mor- increased risk. J Vasc Surg. 1995; 22: 787-794.
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para la terapia de HTDB y, posteriormente, en la mejoría 10. Fishman SJ, Burrows PE, Leichtner AM. Gastrointestinal manifestations
del paciente, pero los beneficios se limitan por la edad de of vascular anomalies in childhood: varied etiologies require multiple
los pacientes y sus comorbilidades frecuentes. Se pudieron therapeutic modalities. J Pediatr Surg. 1998; 33 (7): 1163-1167.
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delimitar los criterios diagnósticos de este metaanálisis 11. Kchaou-Ouakaa A, Belhadjbrik N, Kharrat J. Gastrointestinal
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para la intervención de la hemorragia del tubo digestivo. 12. Yazbeck N, Mahfouz I, Majdalani M, Tawil A, Farra C, Akel S. Intestinal
De acuerdo con los diferentes métodos diagnósticos, se polypoid arteriovenous malformation: unusual presentation in a child
pudo concluir la clasificación de HTDA (esófago-ángulo and review of the literature. Acta Paediatr. 2011; 100 (9): 141-144.
de Treitz), en la cual el método con mayor especificidad es 13. Perera MT, Shimoda M, Kato M, Abe A, Yamazaki R, Sawada
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la endoscopia diagnóstica-terapéutica; HTDM (ángulo de to pancreatic arterio-venous malformation: role of emergency
Treitz-válvula ileocecal, la cual se denomina “zona obscu- pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology. 2008; 55 (86-
ra” o “de penumbra”), cuyo método diagnóstico es difícil 87): 1553-1556.

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