Entidad organizadora

CURSO 3. Actualización sobre tratamiento quirúrgico del glaucoma

CAPÍTULO 9.

Implantes de
drenaje valvulados

María Dolores Lago Llinás

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
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RESUMEN DEL CAPÍTULO

1. INTRODUCCIÓN

• Los implantes de drenaje están compuestos por un reservorio extraescleral de localización

ecuatorial en el globo ocular y un tubo de conexión al interior de la cámara anterior, la cámara
posterior o la cámara vítrea (European Glaucoma Society, 2020; Freedman, 2009; Girkinn, 2018;
Gutiérrez-Díaz, 2002).

• El objetivo principal es la reducción de la presión intraocular (PIO) mediante la salida del humor
acuoso a través del tubo de conexión y su reabsorción en la ampolla de filtración que se forma
alrededor del reservorio (European Glaucoma Society, 2020; Freedman, 2009; Girkinn, 2018;
Gutiérrez-Díaz, 2002).

• Se reservan generalmente para pacientes con glaucomas refractarios (Freedman, 2009) o con
factores de riesgo para fracaso de cirugía filtrante de trabeculectomía con antifibróticos aunque
estudios más recientes establecen su papel potencial como cirugía primaria en determinados
casos (European Glaucoma Society, 2020; Girkinn, 2018).

2. TIPOS DE DISPOSITIVOS DE DRENAJE VALVULADOS

• Válvula de Ahmed (New World Medical, 2017): 2 membranas que regulan el flujo, sistema Venturi.
- Modelo S2: polipropileno: más rígida
- Modelo FP7, FP8 (infantil): silicona: material biocompatible que disminuye la adherencia de
células inflamatorias y proteínas (Ayyala, 2000), más flexible, mejor tolerancia (Brasil, 2007;
Hinkle, 2007) y menor tasa complicaciones (Mackenzie, 2007)
- Medidas: superficie 184 mm2, diámetro del tubo: 0,64 mm

• Válvula de Krupin (Gutiérrez-Díaz, 2002): dispone de apertura que se abre y cierra en función de
la PIO, manteniéndola entre 9 y 11 mmHg.
- Material: reservorio silastic, tubo de silicona
- Medidas: superficie 180 o 300 mm2, diámetro del tubo: 0,58 mm

• Optimed (Gutiérrez-Díaz, 2002): crea gradiente de presión mediante el paso a través de 180
microtúbulos que incrementan la resistencia a la salida del humor acuoso.
- No presenta reservorio, tubo: rígido de polipropileno
- Medidas: superficie 18 mm2, diámetro del tubo: 0,64 mm

• Válvula de Joseph y de White (Gutiérrez-Díaz, 2002): no comercializadas en España

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3. INDICACIONES (European Glaucoma Society, 2020; Freedman,

2009; Girkinn, 2018; Gutiérrez-Díaz, 2002; Minckler, 2008; Tseng, 2017)

• Glaucomas refractarios: fallo tras cirugía filtrante con antimetabolitos previa

• En presencia de cierre angular activo:
- Glaucoma neovascular (GNV)
- Epitelización de cámara anterior
- Síndrome irido-corneal endotelial (ICE)

• Glaucoma congénito con iridodisgenesia angular, tras fracaso de goniotomía o trabeculectomía

• Casos especiales:
- Cicatrización conjuntival o limbar, alteración en los 180º superiores
- Ampolla perilímbica no deseable
- Desestructuración del segmento anterior
- Asociado a trasplante corneal y queratoprótesis

• Alto riesgo de hemorragia supracoroidea asociado a cirugía filtrante:

- Glaucoma de la afaquia
- Síndrome de Sturge-Weber

• Alto riesgo de hipotonía:

- Procesos ciclodestructivos previos
- Isquemia ocular: retinopatía diabética panfotocoagulada, síndrome isquémico ocular
- Glaucoma uveítico activo, artritis reumatoide juvenil

• Procedimiento primario: causticaciones, penfigoide, traumatismo

4. TÉCNICA QUIRÚRGICA (Freedman, 2009; Gutiérrez-Díaz, 2002)

4.1. Técnica básica

• Tratamiento preoperatorio:
- Mantener control PIO
- Suspender antiagregantes, anticoagulantes

• Preparación del campo quirúrgico:

- Aislamiento pestañas, povidona yodada en fondos de saco
- Hendidura palpebral máxima

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• Anestesia: garantizar analgesia. Según experiencia cirujano. Factores del paciente

• Fijación del globo ocular: punto de tracción de los músculos, corneal o escleral

• Disección conjuntival: base fórnix, base limbo, 90-120º

• Reservorio:
- Purgado de la válvula
- Elección cuadrante: según situación de conjuntiva, esclera y limbo
- Distancia limbo: 8-10 mm (>4 mm)
- Sutura no reabsorbibles 7/0-9/0 (Nylon, Prolene)

• Túnel:
- Localización: cámara anterior, cámara posterior (pseudofaquia), vítreo (pseudofaquia,
afaquia, requiere vitrectomía posterior completa)
- Diatermia, evitar zonas esclera adelgazada
- Aguja de 23G (0,65 mm) o menor calibre, bisel hacia el iris
- Viscoelástico
- Trayecto intraescleral largo, sin rectificaciones

• Tubo extraocular: punto de fijación, cálculo longitud previo a paracentesis

• Recubrimiento del tubo

- Túnel escleral largo
- Tapete escleral
- Parches de recubrimiento:
• Esclera libre: autóloga, donante
• Fascia lata: autóloga, heteróloga
• Pericardio, duramadre

• Sutura conjuntival:
- Hermética, sin tensión, puntos sueltos o sutura continua
- Suturas no reabsorbible (Nylon 10/0) o reabsorbibles (Vycril 7/0: niños)

4.2. Modificaciones: resultados

• Inserción guiada del tubo a cámara posterior en pacientes pseudofáquicos mediante la técnica
de Moreno (Moreno-Montañés, 2020)

• Antimetabolitos subconjuntivales (Minckler, 2008; Perez, 2021; Tseng, 2017; Yazdani, 2016)
- No resultados concluyentes, no mejoran tasa de éxito ni reducción de PIO

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• Membrana amniótica sobre el reservorio (Yazdani, 2016)

- No resultados concluyentes, no mejoran tasa de éxito ni reducción de PIO

• Matriz de colágeno sobre el reservorio (Kim, 2018; Sastre-Ibáñez, 2019; Rho, 2015)
- Resultados no concluyentes
- Estudios con mejor tasa de éxito y menor incidencia fase hipertensiva

• Anti-VEGF subconjuntivales/intravítreos (Mahdy, 2013; Rojo-Arnao, 2011; Tseng, 2017)

- Asociar bevacizumab intravítreo + panfotocoagulación retiniana + implante Ahmed: mejor
éxito absoluto
- Otros estudios resultados no concluyentes
- Subconjuntivales: estudios poco seguimiento

5. FASES POSOPERATORIO (Freedman, 2009; Gutiérrez-Díaz, 2002)

• Fase inicial de formación de ampolla: hipotonía, 2 semanas

- Inflamación aguda
- Riesgo complicaciones coroideas
• Fase hipertonía: 2-7 semanas
- Formación cápsula
- Uso hipotensores (PIO 10-14 mmHg)
• Fase de estabilización y mantenimiento: a partir 7.ª semana
- Adelgazamiento y maduración de la cápsula
- Disminución progresiva PIO

6. TRATAMIENTO POSOPERATORIO (Freedman, 2009; Gutiérrez-Díaz, 2002)

• Antinflamatorios + antibióticos:
- Antibióticos tópicos 7 días
- Corticoides tópicos: 6-8 semanas, desde 6 veces al día. Mantener dosis bajas hasta 6 meses
- Ciclopléjico: 7-10 días (si hipotonía)

• Control PIO:
- Los dispositivos valvulados presentan menor fase hipotónica inicial
- Mayor riesgo subida PIO en fase hipertensiva
- Mantener PIO 10-14 mmHg durante fase de formación ampolla: usar hipotensores (supresores
de humor acuoso) (Law, 2016; Pakravan, 2014)

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• Terapia sistémica antifibrótica de Molteno (Ah-Chan, 2006):

- Corticoides (prednisona 2,5-10 mg/8 horas)
- AINE (diclofenaco 50 mg/8 horas)
- Colchicina (0.2-0.3 mg/8 horas)
- Atropina 1% (1 gota/8 horas)
- Inicio 3.º-7.º día
- Duración: 4-6 semanas

• Calendario revisiones:
- A las 24 horas
- Semanalmente durante el primer mes
- Mensualmente durante los 3 primeros meses
- Cada 6 meses durante 2-3 años
- Anualmente de forma indefinida

• Vigilar:
- AV, PIO, Grado de inflamación (hiperemia, congestión vascular)
- Situación del tubo intraocular, conjuntiva y tubo extraocular
- Grosor y aspecto de la ampolla
- Otras posibles complicaciones: diplopía, alteraciones orbitarias

7. COMPLICACIONES (Freedman, 2009; Gutiérrez-Díaz, 2002)

7.1. Dehiscencia conjuntival

• Exposición parche, tubo, reservorio

• Precoz:
- Excesiva tensión, conjuntiva muy cicatrizada

• Tardía:
- Excesiva tensión conjuntival
- Cuerpos extraños: sutura
- Micromovimientos del tubo o reservorio, degradación de los parches
- Mala lubrificación, traumatismo por parpadeo, frotamiento

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• Tratamiento:
- Desbridar conjuntiva, desepitelizar alcohol absoluto y suturar
- Parche de recubrimiento
- Sutura conjuntival hermética, sin tracción, descarga conjuntival
- Injertos
• Conjuntiva autóloga: autotrasplante
• Membrana amniótica
• Mucosa oral
- Nuevo DDG, cambiar localización

7.2. Derivadas del reservorio

• Encapsulación: la fibrosis postoperatoria es la causa principal de fallo en la cirugía de glaucoma

(Freedman, 2009; Gutiérrez-Díaz, 2002)
- Riesgo de fallo por fibrosis en dispositivos de drenaje: 10% por año (Girkinn, 2018)
- Supervivencia 1 año: 70-80% / 5 años: 45-50% (Christakis, 2017; Hong, 2005)
- Temprana: encapsulación
- Tardía: fibrosis

• Exposición/extrusión

• Obstrucción: fibrina, coagulo de sangre

• Alteraciones de la motilidad y estrabismo

• Alteraciones palpebrales y orbitarias: ptosis, protrusión

• Tratamiento:
- Hipotensores + corticoides + masaje
- Cistitomía transconjuntival (needling)
- Excisión/destechamiento de la ampolla

7.3. Derivadas del tubo

• Filtración peritubular (García-Feijoó, 2001): inadecuado grosor de aguja

• Falsa vía, desviación de la trayectoria o lesión de tejidos al introducir el tubo:

- Iris: iridodiálisis, sangrado en cámara anterior
- Cuerpo ciliar: ciclodiálisis, hemorragia a vítreo
- Cristalino: catarata

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• Obstrucción: iris, vítreo, sangre, fibrina

• Descompensación endotelial: complicación más frecuente a partir 1 año (Tseng, 2017):

- Contacto tubo-endotelio
- Roce del párpado o frotamiento (intermitente)
- Atalamia
- Sinequias anteriores

7.4. Hipotonía

• Filtración peritubular (≤ 23G) (García-Feijoó, 2001)

• Lesión de las membranas de la válvula
• Uveitis/síndrome de isquemia ocular/ciclofotocoagulación previa
• Inmediata:
- Desprendimiento coroideo, atalamia
• Tardía:
- Efusión coroidea, maculopatía hipotónica

7.5. Endoftalmitis

• Más frecuente por exposición si se implanta la válvula en el cuadrante nasal inferior (Levinson, 2015)

8. RESULTADOS

8.1. Comparación Válvula Ahmed versus trabeculectomía

(HaiBo, 2015; Wilson, 2003)

• PIO: no diferencias a largo plazo en porcentaje de reducción
• No diferencias en la tasa de éxito absoluto ni en reducción de medicamentos hipotensores
• Complicaciones:
- Válvula de Ahmed: menor frecuencia de efectos adversos
• Resultados poco concluyentes

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8.2. Comparación válvula de Ahmed versus implante de Baerveldt: AVB Study

(Christakis, 2016; Christakis, 2017)

• 514 pacientes
• Resultados a 5 años
• PIO: ambos reducen pero mejores resultados a favor de Baerveldt
• Medicación hipotensora: ambos reducen pero menor número a favor de Baerveldt
• Tasa de fracaso a 5 años: menor en Baerveldt
• La principal causa de fracaso a ambos grupos: subida de PIO
• Complicaciones: mayor fase hipertensiva válvula de Ahmed, mayor tasa de hipotonía implante
de Baerveldt
• Mayor tasa de reintervención a favor de Baerveldt

PUNTOS CLAVE
• Los implantes de drenaje valvulados son un tipo de cirugía filtrante para el tratamiento del
glaucoma y están compuestos por un reservorio extraescleral de localización ecuatorial en el
globo ocular y un tubo de conexión al interior de la cámara anterior, la cámara posterior o la
cámara vítrea.

• El objetivo principal es la reducción de la presión intraocular (PIO) mediante la salida del humor
acuoso a través del tubo de conexión y su reabsorción en la ampolla de filtración que se forma
alrededor del reservorio.

• La técnica quirúrgica para implantar dispositivos valvulados es laboriosa pero no complicada

siendo los factores más importantes la planificación de la cirugía, la experiencia del cirujano, el
tipo de glaucoma y ser meticuloso para no presentar complicaciones.

• Los implantes de drenaje valvulados tienen un mecanismo interno de para control de la hipotonía
y presentan una tasa de éxito entre 70-80% en la reducción de la PIO y la disminución de
medicación hipotensora, aunque presentan menor tasa de éxito que los dispositivos no valvulados.

• Los dispositivos valvulados presentan una tasa de éxito similar a la trabeculectomía pero presenta
menos complicaciones relacionadas con la hipotonía por lo que están especialmente indicados
en estos casos.

• La encapsulación y fibrosis de la ampolla de filtración son el factor de riesgo más importante para
el fracaso de la cirugía de los implantes de drenaje valvulados.

• El posoperatorio presenta una primera fase de hipotensión más leve que los dispositivos no
valvulados, seguida de una fase hipertensiva más severa, en la que si es necesario se deben
administrar hipotensores oculares, terminando con una fase de remodelación de la ampolla de
filtración directamente relacionada con el éxito de la cirugía.

• El seguimiento de los dispositivos de drenaje valvulados incluyen un calendario de revisiones

periódicas y un examen completo del implante en cada visita para prevenir complicaciones.

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