Entidad organizadora
CURSO 3. Actualización sobre el tratamiento quirúrgico del glaucoma
CAPÍTULO 5
Cirugía trabecular
José Isidro Belda Sanchis, Lucía Rial Álvarez
Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Torrevieja, Alicante
Visionker Clinic Torrevieja, Alicante
CAPÍTU LO 5
CI RUGÍA TRABECU LAR
1. Cirugía trabecular: concepto de MIGS
La cirugía trabecular ha experimentado un gran auge en los últimos años, como consecuencia de la
búsqueda de nuevos procedimientos menos invasivos para el control de la presión intraocular (PIO).
El término MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) fue introducido por Ike Ahmed para describir
cirugías de glaucoma que cumplían las siguientes características (Saheb, 2012):
• Cirugía ab-interno, a través de una microincisión en córnea clara y sin dañar la conjuntiva
• Mínimo daño al tejido diana (en este caso al trabeculum y a las vías de drenaje)
• Eficacia probada de la técnica (aunque sea mínima)
• Perfil de seguridad alto (pocas complicaciones y leves)
Las MIGS se dividen anatómicamente en:
1. Trabeculares: si se busca mejorar la salida del humor acuoso por el canal de Schlemm y sus
subsidiarios
2. Supracoroideos: que buscan abrir la vía uveoescleral conectando la cámara anterior con el
espacio supracoroideo
3. Conjuntivales: que requieren filtración subconjuntival y manipulación de esta, con lo que el
concepto MIGS se ha revisado en este grupo y actualmente se clasificarían como minimally
penetrating glaucoma surgery (MPGG) (García-Feijóo, 2018).
En este capítulo nos corresponde hablar únicamente de las cirugías trabeculares ab-interno, las
distintas modalidades (con o sin implante) y las características compartidas y que difieren entre ellas.
En estudios histológicos en ojos de monos y humanos se observó que la estructura anatómica del
canal de Schlemm es un entramado laberíntico con células musculares lisas, tabiques y válvulas
que ejercen una acción de contracción-relajación dependiente de la PIO y del flujo sanguíneo. Esta
disposición ultraestructural del canal permite de forma activa bombear el humor acuoso hacia el
exterior del ojo (Johnstone, 2004). La cirugía angular o a nivel del canal de Schlemm busca resolver
los problemas de filtración en este punto.
El primer concepto que debemos tener claro antes de realizar cualquiera de estas cirugías es la
anatomía del ángulo. Si la gonioscopía es básica para cualquier glaucomatólogo, el conocimiento
preciso de la técnica y de la anatomía quirúrgica se convierte en imprescindible para llevar a cabo
estas cirugías. Esta exploración actualmente ha mejorado con técnicas de fotografía automática
360º, y con el uso de la tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior (Kudsieh, 2019;
Teixeira, 2020).
Por otro lado, para una cirugía MIGS es imprescindible una buena visualización quirúrgica del ángulo,
por lo que se requiere un cuidado exquisito de las incisiones, el mantenimiento de la cámara anterior
con solución viscoelástica, y el posicionamiento tanto de la cabeza del paciente, del cirujano y la
inclinación del microscopio. Todos estos son tips básicos, y comunes en todas las cirugías trabeculares,
que debemos conocer antes de realizarlas.
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2. MIGS trabeculares con implante
2.1. Bypass trabeculares: familia iStent
Los estudios in vitro realizados previamente demostraron la hipótesis de que un bypass uni o
bidireccional, actuando a nivel del canal de Schlemm y abriendo una vía de comunicación con
la cámara anterior, aumentaría la facilidad de salida del humor acuoso entre un 13 y un 26%. Esta
función es dependiente del diámetro y longitud del lumen del implante, así como de la presión
intraocular inicial. Al aumentar la facilidad de salida de acuoso se produce una disminución en la
presión intraocular, y aunque los experimentos iniciales se realizaron para el modelo GTS-100, se
comprobó que el efecto era el mismo para la segunda generación de iStents trabeculares (modelo
G2-M-IS). Durante el desarrollo de estos experimentos se observó también que la implantación en el
lado nasal produce un mayor descenso de la PIO, probablemente asociado a la mayor presencia
de canales colectores en esta área (Bahler, 2012; Zhou, 2005).
La compañía Glaukos comercializa 3 modelos de implante trabecular:
1. iStent (GTS-100)
2. iStent inject (G2-M-IS)
3. iStent W (G2-W)
Aunque existen amplias diferencias de diseño y técnica de implantación entre el modelo iStent y el
iStent inject, esto no ocurre con el modelo W, que es una modificación del anterior que aumenta el
diámetro de la porción externa del implante sin modificar el lumen, por lo que se esperan resultados
similares, pero con más seguridad y menos casos de sobreimplantación (Bahler, 2012; Zhou, 2005).
2.1.1. Diseño y técnica de implantación
El iStent inject está manufacturado en titanio (Ti6Al4V ELI) y recubierto de heparina, tiene un diseño de
una sola pieza de aproximadamente 360 µm de altura por 230 µm de diámetro (360 µm en modelo W).
Se realiza una incisión corneal, preferiblemente por el lado temporal para acceder a los 120º nasales.
Rellenamos la cámara anterior con viscoelástico (hialuronato sódico 2%), y también sobre la córnea
y en la lente de gonioscopía. La lente más habitual es la de Swan-Jacobs que da unos 90º grados
de visión angular con una superficie de apoyo de 9,5 mm, aunque actualmente existen modelos
desechables (como la comercializada por la propia Glaukos) o lentes que no requieren inclinar la
cabeza del paciente ni el microscopio, como la lente diseñada por Ike Ahmed (Ocular Ahmed DVX).
El inyector tiene una guía que se inserta en la posición a mitad de la malla trabecular (que se visualiza
bien cuando el canal de Schlemm está relleno de sangre). Esta guía permite mantener el inyector
relativamente fijo en el sitio seleccionado para su inserción. Es en este momento cuando se aprieta el
gatillo y el implante es impulsado a alta velocidad. El sistema inyector ha sido perfeccionado desde
su desarrollo inicial, mejorando el posicionamiento y resolviendo los dos principales inconvenientes:
la implantación muy profunda o el rebote y la no implantación de este.
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Una vez revisada la colocación de los implantes, la presencia de un pequeño sangrado a través
de la luz del implante es un signo de implantación correcta; se aspira el viscoelástico y se hidratan
las incisiones corneales, introduciendo la cefuroxima intracamerular en nuestro caso. El tratamiento
posoperatorio es igual que en la cirugía de catarata.
2.1.1. Resultados
Hay múltiples estudios realizados con todos los modelos de iStent, en distintas condiciones, asociados
o no a cirugía de catarata, y con comparaciones con distintos fármacos, uno o varios iStent, etc.
El ensayo clínico pivotal realizado en Estados Unidos con una muestra de 240 ojos con glaucoma
primario de ángulo abierto leve a moderado, con PIO basal entre 22 y 36 mmHg, tras periodo de
lavado. Estos pacientes fueron randomizados para cirugía de catarata con iStent o cirugía de
catarata aislada. A los 12 meses, la proporción de casos con un objetivo primario de PIO ≤21 mmHg
sin fármacos hipotensores oculares fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento (72%
versus 50%, p <0,001) y estas diferencias se mantuvieron estadísticamente significativas a los 24
meses (Craven, 2012; Samuelson, 2011).
En otros estudios se demostró que la eficacia de 2 iStent era equivalente a la de 2 fármacos hipotensores
(Fea, 2014; Voskanyan, 2014). Otra revisión más reciente del iStent como procedimiento aislado concluyó
que reduce la PIO (x =-2,64, 95% intervalo de confianza (IC): -3,21 a -2,07) y el uso de medicación
hipotensora (x =-1,71, 95% IC: -2,18 a -1,24) con pocas complicaciones reportadas (Chen, 2020).
2.2. Hydrus
El implante Hydrus es un dispositivo de nitinol (aleación de niquel y titanio) de 8 mm de longitud, cuya
función es canalizar el canal de Schlemm y facilitar la salida del humor acuoso a través de las 3
aperturas posteriores. El dispositivo se implanta manualmente mediante un instrumento diseñado
para ello. En un estudio realizado en ojos de cadáver se determinó que el Hydrus aumentaba al flujo
de humor acuoso significativamente (Gulati, 2013).
En cuanto a los resultados, el estudio HORIZON mostró un descenso de PIO de 25,3 ± 2,9 a 19,3 ± 4,2
mmHg en el grupo de cirugía de catarata frente a un descenso a 17,5 ± 3,9 mmHg si se realizaba la
cirugía combinada con implante de Hydrus (Jones, 2019).
En el estudio COMPARE se demostró que el grupo de pacientes con Hydrus necesitaban menos
medicación y tenían una tasa de éxito mayor que el grupo de pacientes con 2 iStent (Ahmed, 2020):
PIO preoperatorio PIO 12 meses
2-iStent 19,1 ± 3,6 mmHg 18,1 ± 3,7 mmHg
Hydrus 19,0 ± 2,5 mmHg 17,3 ± 3,7 mmHg
Los efectos secundarios de este implante incluyen hemorragia subconjuntival, hifema y sinequias
anteriores periféricas (Saheb, 2012).
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3. MIGS trabeculares sin implante
3.1. Trabeculotomía ab-interno con Trabectome
La trabeculotomía ab interno con Trabectome es una técnica MIGS que emplea un dispositivo
electroquirúrgico para ablacionar la malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm para
restaurar el flujo del humor acuoso por la vía fisiológica y de esta forma bajar la PIO. El equipo fue
aprobado para su uso médico por la FDA en el 2004 y desde entonces se ha empleado bien como
procedimiento único o combinado con cirugía de cataratas, con un amplio espectro de indicaciones
que van desde la hipertensión ocular al glaucoma avanzado, con una bajada similar de presión.
Puede usarse también tras fracaso de cirugías convencionales de glaucoma y también en ángulos
estrechos. La media posoperatoria de PIO es independiente de la PIO preoperatoria, y puede
esperarse próxima a 15 mmHg, con un mínimo teórico próximo a la presión venosa epiescleral. Se
puede obtener presiones más bajas si se emplea en combinación con implantes de drenaje (sobre
todo durante la fase hipertensiva y en el largo plazo). Aunque es frecuente que se produzca hifema
en el posoperatorio, las complicaciones son poco frecuentes y con una tasa similar a las que se
encuentran tras la cirugía de catarata. Por ello, su perfil de seguridad es similar a otros MIGS, y mucho
mejor que las cirugías de glaucoma tradicionales (Polat, 2017).
3.2. Trabeculostomía con láser excímer
La trabeculostomía con láser excímer (ELT) es una técnica MIGS trabecular microablativa que utiliza
una sonda de 500 µm de diámetro para aplicar un láser frío ultravioleta de cloruro de xenón sobre
la malla trabecular y realizar un total de 10 perforaciones de 220 µm, con el objeto de comunicar
directamente la cámara anterior con el mayor número de canales colectores posible. Aunque es
una técnica minoritaria, los resultados obtenidos son constantes, con una reducción de la PIO de un
35-40% respecto a la basal, lo que permite la retirada de entre uno y dos fármacos. Se ha publicado
recientemente una serie de los primeros resultados a un año, obtenidos en España por el Dr. Moreno
Valladares de Albacete, con un 80% de pacientes libre de medicación y presiones por debajo de los
20 mmHg en todos los casos, pero con evidencias de permeabilidad de las esclerotomías más de 3
años (Moreno Valladares, 2021).
La cirugía se realiza mediante gonioscopía directa quirúrgica, y durante la misma se aprecia reflujo
hemático desde el canal de Schlemm a la cámara anterior, a pesar de no llevar implante. Actualmente
hay un ensayo clínico en desarrollo para su aprobación por la Food and Drug Administration (FDA).
3.3. Goniotomía con cuchillete Kahook Dual Blade
La goniotomía con el Kahook Dual Blade (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA) se basa en
la teoría por la cual el aumento de la PIO en el glaucoma se debe fundamentalmente a un aumento
de la salida del humor acuoso a nivel de la malla trabecular, y retirando este tejido podría restaurarse
total o parcialmente este flujo (Tamm, 2009).
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Se trata de un nuevo cuchillete oftálmico de un solo uso con dos filos paralelos, diseñado para
extraer una “tira” de tejido de la malla trabecular junto con la pared interna del canal de Schlemm. El
prodedimiento se puede realizar solo, o asociado a cirugía de cataratas. La ventaja de este cuchillete
es que produce una extracción completa de la malla trabecular sin dañar los tejidos circundantes,
como puede ocurrir con un cuchillete de vitreorretina o con el Trabectome (Seibold, 2013).
Los resultados de esta técnica son comparables a los que se obtienen con el Trabectome, con una
media de bajada de PIO 2,4 mmHg (20% de la medida basal) y descenso del uso de medicación
posoperatoria de al menos un fármaco. Más del 80% de los ojos tenían o un 20% de descenso de la
PIO o una reducción en el número de fármacos (resultados tras cirugía combinada) (Kornmann, 2019).
3.4. Canaloplastia + trabeculotomía ab-interno mediante OMNI
Esta es una técnica reciente, que realiza una microcateterización ab-interno del canal de Schlemm,
seguida de una viscodilatación transluminal (canaloplastia) y finalmente una trabeculotomía
transluminal. Para ello utiliza el sistema OMNI (Sight Sciences, Inc., Menlo Park, CA, USA), que facilita la
realización del procedimiento con un sistema mecánico e integrado, y combina la dilatación proximal
(canalicular y de la pared interna del canal) y distal (canal de Schlemm y colectores). Finalmente
se realiza la trabeculotomía reduciendo la resistencia a la salida del acuoso que produce la malla
trabecular.
3.4.1. Resultados
En un estudio muy reciente, se dividieron los pacientes en 2 grupos según la PIO basal: el grupo 1 con
PIO >18 mmHg y el grupo 2 con PIO ≤18 mmHg. La PIO media bajó en el grupo 1 (21,8 a 15,6 mmHg,
p <0,0001), y se mantuvo controlada en el grupo 2 (15,4 a 13,9 mmHg, p =0,24). La medicación
hipotensora bajó de 1,7 ± 1,3 a 1,2 ± 1,3, p =0,024 (grupo 1) y de 2,0 ± 1,3 a 1,3 ± 1,3, p =0,003 (grupo 2). Los
efectos adversos fueron inflamación leve (13%), picos de PIO (6%), hifema, edema corneal y pérdida
de agudeza visual con compensación o con las gafas (AVcc) (4%). En 5 pacientes (10%) fue necesaria
una intervención secundaria de glaucoma (Vold, 2021).
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PUNTOS CLAVE
• Las cirugías MIGS tienen como elementos comunes un perfil de seguridad alto y menor eficacia
hipotensora que las técnicas convencionales para el glaucoma.
• El manejo adecuado de la gonioscopía tanto en consulta como durante la técnica quirúrgica
resulta básico para realizar todas las técnicas trabeculares ab interno.
• Los bypass trabeculares tipo iStent reducen la presión intraocular y el número de fármacos de
forma mantenida en el tiempo, indicándose en glaucomas leves o moderados.
• Las técnicas trabeculares sin implante tienen como objetivo la apertura o remoción de la
malla trabecular para disminuir su resistencia, aunque cada una de ellas lo realiza por un
procedimiento distinto.
• Es necesario que se establezcan estudios comparativos, randomizados y a largo plazo para
poder establecer un algoritmo terapéutico adecuado.
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