ginecología

& obstetricia
2024 - Hospital de Clinicas

Miguelina Chagas
 ÍNDICE
TEMARIO

1. Historia clinica en ginecologia - interrogatorio ginecológico

2. Interrogatorio obstétrico
3. Control de embrazo
4. Examen fisico obstetrico / Maniobras de leopold
5. Cálculo de la edad gestacional
6. Carne obtrestico
7. Control ginecológico
8. Examen físico ginecológico
9. Screening de cáncer de cuello uterino
10. Screening de cáncer de mama
11. Anticoncepción
12. Rotura prematura de membranas
13. Amenaza de parto pretérmino
14. Metrorragias de la primera mitad
15. Metrorragias de la segunda mitad
16. Infección urinaria en el embarazo
17. Estados hipertensivos en el embarazo
18. Restricción del crecimiento intrauterino
19. Diabetes en el embarazo
20. Puerperio normal
21. Infección genital baja
22. Enfermedad inflamatoria pélvica
23. Sangrado uterino anormal
24. Climaterio
25. Metrorragias de la post menopausia - Cáncer de endometrio
26. Cáncer de mama
27. TABLA DE TRATAMIENTOS
 1. Historia clinica en
ginecologia / interrogatorio
ginecológico
- Teórico clínica A
- Teorico clinica B
- Apuntes clase

Teórico clínica A - historia clínica

Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos tanto anteriores, como personales y
familiares, como actuales relativos a un enfermo que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad actual

Información realizada por escrito de todo proceso médico realizado en el paciente (estudios que se le
realizan)

Es un documento médico legal. Permite la asistencia, docencia e investigación.

El correcto llenado de la historia clínica es parte del acto médico. El médico debe llevar un registro escrito
de todos los procedimientos sean diagnóstico o terapéuticos que indique al paciente. Es un deber y un
derecho para los médicos.

Tener en cuenta: el ginecólogo suele ser el médico de cabecera de las mujeres.

La historia clínica es una herramienta fundamental para llegar a un diagnóstico, orienta la solicitud de
exámenes paraclínicos, documento único y confidencial.

Partes de la historia clínica

Tiene dos partes, la anamnesis que es lo que logro a través de hablar y a través de preguntas, y el examen
físico (examinar)

Las partes son:

- ficha patronímica
- motivo de consulta
- enfermedad actual
- embarazo actual
- antecedentes: de la enfermedad actual, embarazo actual, ginecológicos y obstétricos, sexuales,
conyugales, personales, familiares, inmunológicos, socioeconómicos y culturales, violencia
doméstica.

- examen físico
- en suma
 - conducta

Ficha patronímica: N E P O N E M

- Nombre y apellido
- CI
- Dirección
- Edad
- Etnia o raza
- Estado civil
- Nivel educacional
- Procedencia
- Ocupación

Principales motivos de consulta

Ginecológicos Obstétricos

1. Genitorragia y alteraciones menstruales 1. CUD (contracciones uterinas dolorosas

2. Dolor pélvico 2. Genitorragia
3. Flujo genital 3. Hidrorrea
4. Prurito vulvar 4. Movimientos fetales
5. Tumor pelvico o parauterino 5. Fiebre
6. Otros: anticoncepción, climaterio, 6. Otros: síntomas urinarios, flujo genital,
esterilidad, sensación de ocupación vulvar, síntomas digestivos, prurito y lesiones
incontinencia de orina, patología mamaria cutáneas

Etapas de la vida

Es muy importante conocer en qué ciclo de vida está la mujer.

Enfermedad actual: es el eje de la historia, esto debe ser lo más detallado e indagado. De esto sale mi
diagnóstico. Desarrollo del motivo de consulta y síntomas acompañantes.

Algunos ejemplos de síntomas:

● Contracciones uterinas: A F I D E T (aparición, frecuencia, intensidad, duración, evolución, perdida

del tapon mucoso).
- Contracciones tipo A: hasta las 27 semanas, que la paciente no las percibe y no le duelen.
- Contracciones tipo B: desde las 27 hasta 37 semanas, las paciente las percibe pero no
duelen
- Contracciones tipo trabajo de parto: después de las 37 semanas, la paciente las percibe y le
duelen.
 ● Genitorragia: salida de sangre a través de los genitales
externos.
- A C E C O R (aparición, cantidad, evolucion, color, olor
y repercusiones)
- vulvorragia: desde la vulva
- colporragia: desde la vagina
- cervicorragia: del cuello
- metrorragia: viene desde la matriz uterina por eso la
veo salir por el cuello

● Hidrorrea: Salida de líquido a través de los genitales externos, es importante diferenciar si es

amniótica o no amniótica en el caso de las embarazadas.
- A C E C O R: aparición, cantidad, color, evolucion, color, repercusiones
- F I L O S O (para diagnósticos diferenciales): flujo, irrigaciones (duchas vaginales), limos
(tapón mucoso), óvulos, semen, orina.

● Movimientos fetales: la percepción de los MF por la embarazada es un indicador de bienestar fetal.

Las primigestas empiezan a percibrilo entre las 20 - 22 semanas, las multíparas algo previo.
También depende de la edad gestacional y cada feto tiene su patrón. Si el MC es una alteración en
MF debo tener en cuenta factores que los modifican: ciclo sueño vigilia, ingesta materna, uso de
medicamentos, estado de bienestar fetal (ejemplo hipoxia).

Antecedentes de la enfermedad actual

● Obstétricos:
- embarazos anteriores (número)
- vía y fecha de finalización de embarazos previos
- complicaciones obstétricas (partos instrumentales, desgarros, infección o herida operatoria)
preguntar motivos de la realización de cesárea.
- complicaciones perinatales
- recién nacido (peso al nacer, patologías, edad gestacional al nacer)
- puerperio
- lactancia

● Ginecológicos:
- menarca
- ciclos menstruales
- TMH (tiempo menstrual habitual): calidad, cantidad, duración, periodos
- menopausia
- métodos anticonceptivos
- patologias ginecológicas
- PAP y mamografía

Los ciclos se representan en el numerador la cantidad de días de menstruación, y en el denominador dias

entre sangrados, ejemplo 5/28. Es normal que sean +/- 7 días.

● Sexuales
- inicio de las RRSS
- companeros sexuales
- dispareunia
- sinusorragia
- ITS
- disfunciones sexuales
 ● Conyugales
- edad
- ocupación
- patologías
- orientación sexual
- ITS

● Personales
- médicos
- quirúrgicos
- farmacológicos (si toma medicación)
- alérgicos
- tóxicos (fumar, tomar alcohol, drogas). posibles factores de riesgo que orientan el
diagnóstico

● Familiares
- patologias crónicas
- malformaciones
- complicaciones obstétricas
- cancer heredofamiliar
- patologias quirurgicas

● Inmunológicos
- Grupo sanguíneo, rh y coombs
- estado de vacunas

● Socioeconómicos
- Es muy importante conocer el ambiente de la paciente, recordar que el ambiente puede
llevar a cambios epigenéticos.

Carnet obstétrico: historia clínica en una embarazada.

Teorico clinica B: Historia clinica en ginecologia

- ficha patronímica
- motivo de consulta
- enfermedad actual
- antecedentes de la enfermedad actual
- antecedentes ginecológicos
- antecedentes obstétricos
- antecedentes personales, familiares, sexuales, inmunológicos, socioeconómicos y culturales.

Un MC de los más frecuentes es el control ginecológico, genitorragia, dolor generalmente en hipogastrio y

fosas iliacas, presencia de flujo (definimos flujo como aumento de exudados y trasudado, que humedecen
en forma permanente y patológica los genitales externos), fiebre, síntomas toxiinfecciosos, alteraciones del
tránsito urinario o digestivo.

Genitorragia: importante indagar hace cuanto comenzó, determinar su relación con la menstruación,
determinar si el volumen fue escaso o leve, moderado o severo, presencia de coágulos, etc. En cuanto a la
evolución indicar si fue un sangrado en descenso, ascenso o intermitente, el olor, color y repercusiones
(indagar si presenta síndrome funcional anémico o una repercusión hemodinámica).
 - Hipermenorrea: aumento del volumen de la genitorragia (mas de 80 ml dia)
- Menorragia: aumento en la cantidad de días (más de 7)
- Menometrorragia: asociación de hipermenorrea y menorragia.
- Hipomenorrea: sangrado menstrual escaso
- Polimenorrea: ciclos que duran menos de 21 días
- Oligomenorrea: ciclos que duran más de 35 días
- Amenorrea: ausencia de menstruación de más de 90 días.
- Dismenorrea: dolor durante el periodo menstrual, puede ser primaria o secundaria dependiendo de
cuando aparece con respecto al ciclo menstrual.

Dolor: se interroga tiempo de aparición, su relación con la menstruación, tipo de dolor (cólico, puntada),
fenómenos acompañantes.

Colpocitología o PAP: según las pautas actuales del MSP en población de bajo riesgo se debe solicitar a
partir de los 21 años en forma anual durante 2 años, luego cada 3 años hasta los 70.

Mamografía: se realiza a partir de los 50 años, cada tres años hasta los 70.

Apuntes primer clase 12/03

La menstruación es precoz cuando ocurre antes de los 9 años, y tardía después de los 15. Por lo tanto de
9 a 15 es lo normal.

Para definir menopausia debe haber ausencia de menstruación por un año al menos, síndrome climaterio
es lo que ocurre antes de la menopausia (perimenopausia) y se define como la ausencia total o parcial de
estrógenos. Los estrógenos tienen un rol muy importante en el depósito y fijación de calcio en los huesos,
por eso puede usarse como tratamiento para las mujeres en menopausia la vitamina D, para contrarrestar
los efectos de este periodo en la mujer (ejemplo: osteoporosis). La menopausia ocurre normalmente en 50
años +/- 5. Es más frecuente a los 48, 50.

Ciclos oligomenorreicos: ciclos que duran más de 35 días. El ciclo menstrual normal debe durar entre 21 a
35 días.

Edad reproductiva óptima: desde los 20 a los 35 años. En este rango es donde ocurre el menor número de
complicaciones obstétricas. Después de los 35 años aumenta mucho la probabilidad y el riesgo de
desarrollar cromosomopatías, hipertensión en el embarazo, etc.

Antecedentes importantes en ginecología (interrogatorio): persones, ginecológicos (tipo menstrual habitual,

pap, mamografía) e inmunológicos. Si tuvo un aborto, importante preguntar a que edad gestacional fue, si
fue provocado o no, y si requirio legrado o no.

- Está mal decir ETS, son ITS (infecciones de transmisión sexual).

El cáncer de cuello de útero ocurre por infección con el virus del papiloma humano (VPH), no es
hereditario. El cáncer de mama sí lo es. Es importante preguntar si en su familia ocurrió cancer de mama
en edades atípicas, o en muchas personas, o de maneras muy agresivas, estos aspectos me orientan a
pensar que si la paciente tiene cáncer, pueda ser heredado.

Tener en cuenta que algunas patologías ginecológicas, tienen como factor de riesgo complicaciones
obstétricas. Por ejemplo un legrado.

Los miomas son un factor de riesgo para aborto espontaneo por ejemplo.

Un embarazo ectópico da b hcg positiva en sangre.

Clase 14/03

Motivo de consulta:

Dolor: A T I L I E F
- fue brusco o apareció de a poco?
- aumenta y afloja? o es constante?
- es un ardor, es urgente?
- gravitativo, pesadez?
- preguntó cuánto le duele del 1 al 10 - Intensidad
- le pido a la paciente que toque con un dedo donde más le duele. Esto lo referencio después con los
cuadrantes del abdomen - Lugar
- se corre el dolor para algún lado? - Irradiaciones

Los cuadrantes se dividen por: líneas claviculares, reborde costal, espinas ilíacas.

Características del flujo patológico: fetidez = mal olor.

Un diagnóstico diferencial en ginecología es la infección del tracto urinario, tener en cuenta que el punto
donde los uréteres se unen a la vejiga duele en esos casos.

Repercusiones de la genitorragia - Shock hipovolémico: disminuye la presión arterial (PA) por genitorragia.
Debo hacer tratamiento de emergencia si tiene repercusiones hemodinámicas. Cuando la PA es menor a
90/60 ya es shock, acompañado de taquicardia, a veces con palpitaciones, porque en estos casos
aumenta el gasto cardíaco a expensas de la frecuencia cardiaca. Debo ver si el pulso es fino (débil) o
lleno. Evaluo la temperatura de las extremidades (estarian frias), el relleno capilar en los dedos (tiempo de
recoloración).

Evaluo síndrome funcional anémico (SFA), cianosis distal o central, coloración de las mucosas. Las
mucosas hipocoloreadas siempre es confirmación clínica de anemia, después pido paraclínica.

Hidrorrea: pérdida de líquido, es exclusiva de las embarazadas. En estos casos el interrogatorio es A C E

C O D (D: diagnóstico diferencial). Los flujos no suelen ser líquidos. (el cuello uterino se cierra 2 semanas
después del parto).

CUD (contracciones uterinas dolorosas): elemento de alarma obstétrica. Los elementos de alarma
obstétrica son los 4 síntomas por lo que la paciente si o si debe consultar ene emergencia, estos son:

- CUD
- genitorragia
- hidrorrea
- disminución de movimientos fetales
 2. Interrogatorio obstétrico
- Teorico clinica B
- Capítulo 6 castillo pino

Interrogatorio obstétrico / semiologia obstetrica - Teórico clínica B

- ficha patronímica
- motivo de consulta
- enfermedad actual
- antecedentes del embarazo actual
- antecedentes obstetricia
- antecedentes ginecológicos
- antecedentes: personales, familiares, inmunológicos, sexuales, socioeconómicos y culturales.

FP: es muy importante conocer donde vive la paciente, ya que en medios rurales es más difícil el acceso a
policlínicas o centros de salud.

Motivos de consulta: los más comunes

- control
- genitorragia: A C E C O R (aparición, cantidad, evolución, color, olor, repercusiones).
- hidrorrea: A C E C O R, infección (fenómenos acompañantes, síndrome toxiinfeccioso (STO)),
genitorragia, F I L O S O
- ausencia de movimientos fetales
- contracciones: A F I D E T aparición, frecuencia, intensidad, duración, expulsión de limos, tapón
mucoso.
- alteraciones del tránsito urinario o digestivo
- flujo

Enfermedad actual: suele ser el control del embarazo (motivo de consulta más frecuente). Se deben interrogar
en cada uno de los trimestres los elementos fisiológicos y patológicos, estos dependen de la edad gestacional
que cursan.

1. Primer trimestre

- Fisiológicos: síntomas de repercusión del embarazo (vómitos matinales o emesis gravídica,

cambios en olfato, sabor de comidas, somnolencia, constipación, etc).
- Patológicos: dolor, genitorragia, hiperemesis gravídica (intolerancia digestiva total que
determinan un adelgazamiento de la paciente), síndrome urinario bajo, fiebre.

2. Segundo trimestre

- Fisiológicos: percepción de movimientos fetales, contracciones fisiológicas o de Braxton Hicks

(estas no determinan dolor ni modificaciones cervicales), flujo, constipación
- Patológicos: contracciones dolorosas (CUD), genitorragia, hidrorrea, flujo, síndrome urinario,
fiebre.

3. Tercer trimestre
 - Fisiológicos: movimientos fetales, contracciones de braxton hicks por debajo de las 37
semanas, flujo (blanco o transparente, no ardor ni prurito vulvar, no fetidez), constipación,
lumbalgia bilateral. Las contracciones a partir de las 37 semanas si son de tipo trabajo de parto
son normales (embarazo de término es aquel entre las 37 y 41 semanas y 6 días)
- Patológicos: genitorragia, hidrorrea, síndrome urinario bajo, fiebre, flujo patológico, disminución
o ausencia de movimientos fetales.

Antecedentes del embarazo actual

1. Se debe comenzar con el cálculo de la edad gestacional. Hay dos parámetros fundamentales:

- FUM: debe ser cierta (recordada por la paciente), segura (precedida por ciclos regulares los últimos
tres meses), confiable (que no haya estado en lactancia o con ACO los últimos tres meses)
- Ecografía precoz: cuanto más precoz, mejor. Aquellas que se realizan en el primer trimestre tienen un
margen de error de +/- 4, 5 días.

La ecografía precoz puede ser o no acorde con la FUM. Si son acordes, FUM mata eco. Pero yo siempre le
creo a la eco, si no son acordes, eco mata FUM.

2. Controles: tenemos que ver si fue en un embarazo de captación precoz (primer trimestre). Ver si está
bien controlado en calidad y cantidad.
- Cantidad: se requiere un mínimo de 5 controles al término del embarazo
- Calidad: ver si se realizó todas las rutinas de cada trimestre

3. Tolerancia: puede ser bien o mal tolerado. Si no presenta patologías previas y no aparece ninguna
complicación corresponde a un embarazo bien tolerado o en caso contrario mal tolerado.

Antecedentes obstétricos:

- número de embarazos anteriores

- vías de finalización , causa de cesárea
- si tuvo aborto espontaneo a que edad gestacional
- AE o IVE: requirió legrado?
- parto requirió forceps?
- en el parto tuvo desgarros, infecciones
- peso de los recién nacidos, puerperio

Antecedentes ginecológicos: menarca, ciclos, prevencion de cancer (PAP), cirugías

Antecedentes personales: patológicos médicos, medicación que resina, patologías quirúrgicas, hábitos tóxicos

Antecedentes familiares: patologías médicas, quirúrgicas u oncológicas.

Antecedentes inmunológicos: nos importa fundamentalmente el grupo sanguíneo y Rh, vacuna antitetánica,
vacuna HPV y antigripal están vigentes? Si es Rh- se hace inmunoprofilaxis con gammaglobulina.

Antecedentes sexuales, ITS (sífilis, HIV, hepatitis B)

Antecedentes socioeconómicos: presenta agua, luz, saneamiento, ingresos económicos.

Luego del interrogatorio viene el examen físico, y es muy importante recordarle a la paciente los síntomas y
signos de alarma obstétrica y por los cuales deben de consultar en la emergencia.
Capítulo 6 - El interrogatorio en obstetricia

Datos patronímicos
- edad: dato de relevancia y de gran valor en el pronóstico perinatal ya que existen grupos etarios de
mayor riesgo obstetrico. La edad óptima de las gestación es entre los 20 y 35 años. En la
adolescencia (13 - 19) se observa uns maypt incidencia de aborto, parto pretermino y rotura de
membranas. En las gestantes de más de 35 años aumenta la incidencia de hipertensión, defectos
congénitos, etc.
- raza
- estado civil: es importante destacar si durante la gestación la paciente cuenta o no con el apoyo
emocional, económico y afectivo de su pareja.
- procedencia o lugar de residencia
- nivel educacional
- ocupación: existen trabajos que tienen riesgos ocupacionales químicos, biológicos o de esfuerzo
físico.

Cálculo de la edad gestacional: Es lo primero que se debe realizar en la consulta de una mujer
embarazada. Uno de los elementos clínicos es el cálculo de la amenorrea o retraso menstrual calculada en
semanas, para cálculo de la edad gestacional y fecha probable de parto (FPP) debemos conocer la fecha de
la última menstruación (FUM), y esta debe ser cierta, segura y confiable. Los elementos paraclínicos son la
ecografía y la bhcg cuantitativa. La medición ecográfica de la longitud céfalo caudal del embrión en las
primeras semanas de embarazo ofrece el menor error de dispersión para el cálculo de la edad gestacional
(EG).

Motivos de consulta:

1. Control de embrazo

conjunto de entrevistas con la gestante que tiene como objetivo disminuir la morbimortalidad perinatal. Para
esto es indispensable el carné obstétrico, este es un símil de la historia clínica perinatológica.

2. Contracciones uterinas

Es el acortamiento de la fibra muscular lisa

uterina, que se manifiesta como un
endurecimiento abdominal percibido por la
paciente o por el médico. Se propagan de
forma descendente, la duración y la
intensidad es mayor en el cuerpo uterino
que en su segmento inferior. La
propagación descendente, la duración y la
intensidad mayor en el fondo uterino que en el segmento se conoce como triple gradiente descendente
(TGD).

Se debe interrogar acerca del: momento de aparición, frecuencia o intervalos entre las mismas, grado de
intensidad, duración y si están acompañadas de dolor, y si se presentan con limos o pérdida del tapón
mucoso.

Esto se interroga con el fin de saber si estas contracciones son fisiológicas (esperables para la edad
gestacional) o patológicas (no esperables). La presencia de contracciones uterinas tipo parto (frecuentes,
regulares y dolorosas) antes de las 37 semanas son patológicas,
después de las 37 semanas son fisiológicas.
 3. Genitorragia
Se debe conocer:
- momento de aparición y circunstancia
- evolución
- cantidad: abundante, leve o moderada
- color: rojo rutilante, negro oscuro, amarronado
- repercusiones hemodinámicas: mareo, hipotensión, taquicardia
- repercusión hematológicas: anemia
- repercusión de la salud fetal: hipoxemia fetal aguda o crónica, evaluadas con el diagnóstico de
vitalidad fetal.
Una vez caracterizada se debe conocer la topografía u origen del sangrado: metrorragia, cervicorragia,
colporragia y vulvorragia, donde el examen genital es necesario para acceder al diagnóstico.

4. Hidrorrea

Del interrogatorio se desprende la sospecha del origen: puede ser causa ovular (líquido amniótico) o
extraovular (flujo vaginal, escape de orina, semen, irrigaciones vaginales, uso de óvulos o pérdida de limos).

Por tanto se debe consignar el momento y forma de aparición (reposo, relaciones sexuales, esfuerzo,
espontaneo) y las caractetristicas de la hidrorrea considerando la cantidad, color, el aspecto, olor a hipoclorito
de sodio o fetido, y la reperscion materna: sindorme toxoinfecioso o no y fetal:compromsio de la vitalidad fetal.

5. Reducción de los movimientos fetales

Los movimientos fetales percibidos por la madre traducen la correcta idea de bienestar fetal. La disminución o
ausencia de los movimientos sugiere un compromiso de la vitalidad fetal ya que puede preceder la muerte
fetal. La inactividad fetal de más de 2 horas requiere de una investigación precisa de la salud del feto
(auscultación de latidos y cardiocotograma fetal basal).

- Presentes
- Disminuidos: menor a 4 movimientos corporales en una hora
- Ausentes: cese de movimientos fetales

Se completa el interrogatorio y la historia clínica obstétrica con el conocimiento de los tránsitos urinario y
digestivo.

Síntomas de infección urinaria: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, fiebre, dolor lumbar, hematuria y piuria.

Antecedentes:

Obstétricos:
- número de gestaciones: 0, nuligesta; primera gestación, primigesta; más de 3, multigesta.
- número de partos: 0, nulípara; primípara; multípara
Peso del neonato al nacer:
- 2500 a 4000 g / normopeso
- menor de 2500 g / bajo peso al nacer (BPN)
- inferior a 1500 g / muy bajo peso al nacer (MBPN)
- más de 4000 g / macrosómico

Antecedentes inmunológicos:
- grupo sanguíneo
- vacuna antitetánica (desde semana 26 a 32)
- vacuna del HPV
 - vacuna antigripal
- vacuna de la tos convulsa (desde semana 27 a 36)

Antecedentes conyugales: edad, patologías prevalentes, situación laboral, violencia,

Antecedentes personales: patologías médicas, tabaquismo, consumo de alcohol, drogas.

- tabaquismo: los recién nacidos de madres fumadoras intensas presentan bajo peso al nacer. El efecto
del cigarrillo es dosis dependiente y está relacionado con los elevados niveles de nicotina y monóxido
de carbono que ingresan a la circulación materna y luego fetal.
- alcohol: produce en el feto alteraciones en el crecimiento, alteraciones del sistema nervioso central y
trastornos en la morfología fetal, lo que conforma el síndrome alcohólico fetal.
 3. Control de embrazo
- Teorico clinica B
- Apuntes clase (seminario)

Control obstétrico - Prevención primaria y secundaria - Clinica B

Definición: Instancia en ambiente adecuado entre la paciente (con la pareja o no) y el equipo de salud, cuya
finalidad es planificar, pesquisar, prevenir y educar previo, durante y posterior al embarazo, y durante el
puerperio y planificación familiar.

Principios del cuidado perinatal:

- no medicalizar
- que la tecnología sea apropiada para problemas específicos
- debe estar dirigido por medicina basada en evidencia, con utilización de metaanálisis
- regionalización de sistemas de referencia y contrareferencia
- multidisciplinario
- integral
- centrado en la mujer y familia
- apropiado, inclusivo y respirando la privacidad

Consulta preconcepcional:

- Anamnesis
- Examen físico general
- Status: rubéola, VAT (vacuna antitetánica), ver como se encuentra su perfil inmunitario.
- HIV - SIDA, sífilis, sustancias adictivas, fármacos habituales, presencia de enfermedades crónicas e
indagar en violencia doméstica.
Paraclínica solicitada:

- hemograma
- glicemia
- toxoplasmosis
- HIV
- VDRL
- colpocitología oncológica

Control en pacientes embarazadas sin patologías:

- Favorece prevención, detección y tratamiento de patologías que pueden complicar la gestación,

realizado por profesionales, en ambiente adecuado. Los que están capacitados para ofrecer control
obstétrico son: médico de familia, obstetra partera, médico ginecólogo, medición de medicina general.
- Se debe contar con: camilla ginecológica, balanza, estetoscopio, esfigmómetro, materiales para la
roma de PAP, guantes, HC y carnet de control.
- SSHH (servicios higiénicos)

Frecuencia de controles: mínimo 5 controles, lo aconsejable:

- control mensual hasta las 32 semanas

- control quincenal hasta las 36 semanas
- control semanal hasta el nacimiento
El embarazo se divide en 3 trimestres para mejor entendimiento.

Primer consulta:

- Captación precoz entre las 12 - 14 semanas de gestación.

- En caso de que corresponda se discutirá la ley 18987 (IVE)
- Realización de HC completa y SIP, además de entregar el carnet de control perinatal correctamente
completado.
- Anamensis:
- FUM y FPP
- Cálculo de EG
- Antecedentes obstétricos: gestaciones, tolerancias y resultados
- Antecedentes ginecológicos: vigencia del PAP e ITS
- Antecedentes inmunológicos: VAT
- Antecedentes personales: quirúrgicos y médicos, así como utilización de sustancias psicoactivas.
Hincapié en violencia doméstica.

- Examen físico: examen obstétrico, inspección de cuello y toma de PAP, inspección bucofaríngea.

En cada control posterior:

- Actualización de HC, registrar el carnet obstétrico e historia de SIP.

- Evaluación de la salud materno-fetal, descartar posibles patologías intercurrentes. Detectar elementos
de alarma obstétrica.
- Se valora la paraclínica
- Al examen físico: mensuración de peso, IMC, toma de PA en cada control, altura uterina y auscultación
de latidos fetales.
- Educación sobre elementos de alarma obstétrica: genitorragia, hidrorrea, CUD, fiebre, ausencia de
movimientos fetales, cefaleas persistentes).

Rutinas obstétricas en pacientes de bajo riesgo

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

Hemograma si si

Glicemia si si

VDRL si si si

HIV si si si

Toxoplasmosis si si, si es IgG - si, si es IgG -

Grupo sanguíneo y Rh si

Ag. australia si

Examen de orina si si

Urocultivo si si si

Ecografía obstétrica si si si

Exudado vag-rectal si (sem 35 - 37)

PAP si
 PTOG si

- Rubéola y Chagas si corresponde

- Ecografia de translucencia nucal (TN) (11 - 13 sem+6d)
- Si es Rh - repetir test de coombs indirecto. 20-24 y 28 semanas, para inmunoprofilaxis.
- Eco morfoestructural de 20 - 24
- PTOG 24 - 28

Prevención:

- Suplementación con ácido fólico 0,4 a 1 mg al día desde los 3 meses previos hasta las 20 semanas
de EG preferentemente. Prevención de alteraciones del tubo neural (ej espina bífida). Pacientes con
antecedentes y factores de riesgo de dichas patologías la suplementación es de 4 mg VO dia
- Suplementación con hierro VO 60 mg al día. (sobre todo en pacientes con medio socioeconómico
deficitario). Anemia 60 mg x día, sin anemia 30 mg día alterno (durante todo el embarazo).
- Vacuna antitetánica: 26 a 32 semanas de gestación
- Tos convulsa: cuando corresponda según recomendaciones del MSP, durante el embarazo, o en el
puerperio si no la recibió.
- Vacuna antigripal: se recomienda luego de las 24 semanas
- Recomendación de utilización de métodos de barrera para evitar contagio de ITS.

Prevención de riesgo:

- Prematruez: aministacionde progesterona micronizada 100 mg dia via intravginal a paritr de las 16 - 20
semanas, hasta las 36
- Síndrome de preeclampsia - eclampsia: Ca2 + 1,5 gr x día + aspirina 100 mg VO día, ideal iniciando
las 12 semanas de gestación.
- Malformaciones y cromosomopatías: se sugiere asesoramiento genético, suplementación con ácido
fólico
- Trombofilia: se deriva a hematólogo
- Procesos periodontales: derivación al odontólogo, porque está relacionado con malos resultados
perinatales.

14/03 - Apuntes seminario:

Si tengo un test positivo, si o si hay embarazo, no es necesario pedir un análisis de sangre para confirmar.

- Anamnesis: ficha patronímica, saber si tiene pareja o no es muy importante. La raza o etnia es
importante, porque hay distintas patologías o complicaciones que se asocian a esta, por ejemplo
mujeres de raza negra tienen mayor riesgo de estados hipertensivos del embarazo (EHE).
- Antecedentes personales: es muy importante conocerlos. Indagar sobre la presencia de posibles
patologías previas como HTA, epilepsia, etc. Ya que gran parte de los fármacos hipertensivos o
antiepilépticos pueden dar malformaciones. Importante indagar sobre hábitos tóxicos; el alcohol tiene
un efecto dosis no dependiente, es a todo o nada. Da síndrome alcohólico fetal. El cigarrillo si es dosis
dependiente, puede dar restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) u óbito fetal (fallecimiento del
feto). Las drogas vasoconstrictoras (cocaína) puede producir desprendimiento de la placenta, infartos
placentarios y abstinencia en el recién nacido. Consultar sobre exposición a tóxicos a nivel laboral es
muy importante también. Importante saber si las personas que convienen con ella fuman (daños por
tabaquismo pasivo). Es importante tener en cuenta que las patologías, sobre todo las gestacionales,
tienden a repetirse en los futuros embarazos.
Es importante indagar en caso de existir un aborto, si fue precoz o tardio porque estos tienen causas distintas.
(aborto tardio entre las 12 y 20 sem). Si tuvo un IVE, requirió legrado?

Cuando llega una embrazada tengo que preguntarle (antecedentes del embarazo actual):

- fue buscado/ aceptado/ planificado?

- fue de captación tardía o precoz?
- bien controlado en cantidad y calidad?
- fue bien o mal tolerado?
- 4 signos de alarma:
- CUD
- genitorragia
- ausencia o disminución de movimientos fetales (lo normal suele ser 1 x hora)
- hidrorrea

Es muy importante indagar en patologías obstétricas para prevenir su repetición, por ejemplo la diabetes
gestacional y la preeclampsia pueden prevenirse.

En abortos recurrentes busco tombofilia. (3 o mas abortos precozes o 1 tardio), pero no es de rutina.

Es importante indagar sobre lactancia, hijos si son sanos o no. Su tipo de parto (PV o cesárea), preguntar cuál
fue el motivo de la cesárea.
Porque me importa indagar sobre los ciclos en el embarazo? Por la fecha de la última menstruación. Para que
una FUM sea cierta debe estar precedida por 3 ciclos regulares previos.

En cuanto a la edad gestacional (EG), la ecografía debe ser lo más precoz posible. Siempre me quedo con lo
que diga la eco en cuanto a la EG, cuando esta es acorde con la FUM.

El PAP puede realizarse en cualquier momento del embarazo, pero debe realizarse la toma en el exocervix
(afuera) no adentro, por el ectropion. La ectopia es un fenómeno del cuello en que las células de adentro del
cuello se vierten hacia afuera, por eso es bien representativa la muestra.

El grupo sanguíneo es de rutina en el embarazo. El Rh es el más importante y el que trae repercusiones más
graves (como por ejemplo anemia en el recién nacido (RN) por destrucción de glóbulos rojos), hay menores
como el grupo ABO. La inmunoprofilaxis se hace con gammaglobulina anti D.

- A toda madre Rh - le pido test de coombs. Si el test de coombs es - , hago profilaxis si o si. Lo más
grave en el RN es la ictericia. El feto puede desarrollar anemia hemolítica, por eso genera ictericia, y la
bilirrubina es tóxica para el cerebro.
- La profilaxis se realiza entre las 28 y 32 semanas que es cuando hay mayor
pasaje de GR maternos al feto.
- Frente a cualquier episodio de sangrado en el embarazo, siempre se da
gammaglobulina.

En cuanto a los antecedentes inmunológicos: si la vacuna antitetánica no está

vigente, debe darse en el 3er trimestre. La vacuna del HPV no se da en el embarazo.
La vacuna de la tos convulsa es obligatoria en el 3er trimestre para proteger al feto en
el momento del nacimiento. La vacuna de la gripe es obligatoria pero se puede dar en
cualquier momento del embarazo, el objetivo es proteger a la madre. La vacuna del
covid-19 también puede darse en cualquier momento del embarazo.

Patologías maternas y complicaciones:

 - Las madres lúpicas pueden tener anticuerpos que se asocia a bloqueo cardiaco en el feto.
- el hipertiroidismo puede afectar a la tiroides fetal
- Las madres con anemia generan retardo en el crecimiento del feto y alteraciones cognitivas. En el
embarazo hay dilución de la sangre a expensas de aumento del plasma. Por eso el punto de corte en
anemia es 11 y no 12.
- Las serologías (estudio) se piden en patologías que se transmitan de forma vertical, por eso las
estudio para evitar la transmisión (Chagas por ejemplo). En la toxoplasmosis un intermediario es la
vaca, por eso se recomienda cocinar muy bien la carne, para evitar el contagio materno.
- La preeclampsia (presión alta) se asocia a proteínas en la orina, por eso hago de rutina análisis de
orina y busco proteínas (proteinuria).

Bacteriurias: (bacterias en la orina) en las embarazadas deben ser controladas y tratadas porque hay mucho
riesgo de que ascienda a la vía urinaria alta y eso es grave. En el embarazo el aparato urinario se modifica
mucho. Se pide un urocultivo en cada trimestre.

Diabetes: Los estudios de glicemia se hacen para prevenir la diabetes gestacional. La diabetes puede ser
previa o gestacional, existen puntos de cortes para saber esto.

- El punto de corte es 0,92, si tiene más de eso, es diabetes gestacional.

- Si es mayor o igual a 1,26, es diabetes manifiesta, o sea que probablemente ya la tenía desde antes.
El embarazo no modifica tanto el dominio glucídico, por eso si es un valor tan “alto” es porque es pre -
gestacional.
- Es importante si o si 8 horas de ayuno, ni más ni menos.

La ecografía si o si se tiene que hacer en el primer trimestre: busco presencia de embrión en el saco, vivo o
no. Veo número de sacos y número de embriones (embrión único o múltiple). Veo si tiene 1 o 2 corion, 1 o 2
placentas, 1 o 2 bolsas. Todo esto puede verse en la primer eco.

Eco de translucencia nucal, se hace en las semanas 11 a 14, se hace la medición céfalo-caudal y eso me da
la edad gestacional, es la paraclínica mas presencia para saber la EG.

El ácido fólico es importante para el desarrollo del tubo neural. La dosis es de 0,4 a 1 mg.

El síndrome de down es al azar, no es hereditario. (solo 3% de SD es heredado).

Importante: En una embarazada siempre busco tener la PA por debajo de 140/90.

En el embarazo se recomienda mucho hacer ejercicio. Evitar los de impacto y contacto por posibles
traumatismos.

Fármacos:

- La doxilamina (dolpirin) es la más usada para mareos en la embarazada. Es un fármaco de categoría

A, quiere decir que se puede usar sin riesgo. También se puede usar domperidona.
- paracetamol para el dolor.
Hiperemesis gravídica: vomitar sin parar, lleva a la deshidratación y pérdida de hasta el 10% del peso
corporal. En el peor de los casos es necesaria la alimentación parenteral como tratamiento.

Apuntes 19/03

El estetoscopio de pinard se ubica en el hombro anterior, con la otra mano siento el pulso materno durante
15-30 segundos, luego multiplico. Lo normal son 120 - 160 latidos por minuto.
 4b. Maniobras de Leopold
- Capítulo 7 - Castillo pino
- Teórico clínica A

Capítulo 7 - El examen físico de la mujer gestante

Las maniobras descritas por leopold se realizan luego de las 32 semanas (tiempo de la versión fetal
fisiológica), de manera sistematizada de la uno a la 4.

Con el observador ubicado al costado de la gestante y mirando hacia la cara de la misma se procede a
realizar las tres primeras maniobras, de donde surge el conocimiento de la situación, posición y el tipo de
presentación fetal. La cuarta maniobra complementa estos hallazgos ya que consigna la actitud y la altura de
la presentación, y la misma se realiza mirando hacia los pies de la paciente.

1. Primera maniobra

Consiste en colocar la cara palmar y el borde cubital de ambas manos

encorvadas, a nivel del fondo uterino, con el propósito de reconocer que sector
del feto se ofrece a ese nivel. Podemos identificar las características del polo
que ocupa el fondo del útero, puede ser el polo cefálico que se reconoce como
un polo pequeño, regular, liso, redondeado y duro con sensación de peloteo. O
el polo pelviano del feto que se reconoce como un polo grande, reductible,
irregular y blando y esto nos permite determinar la situación fetal.

La situación se define como la relación que existe entre el eje mayor del feto
con el eje mayor del útero. Las opciones de situación pueden ser longitudinal
cuando los ejes coinciden, oblicua o transversa.

2. Segunda maniobra

Consiste en colocar las palmas de ambas manos del observador sobre las caras
laterales del útero y realizar pequeñas compresiones y pequeños movimientos
descendentes con el propósito de localizar qué sector del feto se ofrece a cada
lado. El dorso fetal se siente como un sector liso, duro, convexo, uniforme,
mientras que los miembros fetales se sienten como pequeñas irregularidades
que aparecen y desaparecen. Esta maniobra nos permite conocer la posición
fetal.

La posición es derecha o izquierda, según como se encuentre el dorso fetal con

respecto a la pelvis materna.

3. Tercera maniobra

Consiste en colocar los dedos índice y pulgar de una sola mano en forma de pinza
por encima de la sínfisis pubiana, a nivel del segmento inferior del útero. Esto con
el fin de identificar el otro sector del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior
de la pelvis, permitiendo el diagnóstico de presentación fetal. Por ejemplo, la
presentación cefálica puede sentirse como un polo que pelotea, y genera un poco
de dolor en la madre a la lateralización.
La presentación entonces se define como el sector del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior de la
pelvis, es capaz de ocuparlo y lograr un mecanismo de parto. La presentación puede ser cefálica, pelviana o
no encontrarse presentación (pelvis vacía).

4. Cuarta maniobra

Se realiza mirando hacia los pies de la paciente y colocando el borde cubital de

ambas manos a nivel del segmento uterino inferior, introduciendolos entre el
borde superior de la sínfisis pubiana y el utero, con el fin de conocer la actitud y
la altura de la presentación.

La actitud puede ser:

- flexionada (mentón aproximado al tórax)
- deflexion moderada
- deflexion acentuada (occipucio aproximado a la columna vertebral)

En cuanto a la altura, existen diferentes presentaciones:

- móvil: logro introducir los bordes cubitales, y logro movimientos de ascenso y descenso.
- insinuada: solo puedo realizar movimientos de lateralidad
- fija: no se logra realizar ningún tipo de movimiento
- encajada o profusamente encajada: cuando directamente no se logra introducir las manos.

El resultado de analizar las maniobras sistematizadas es conocer la ubicación del feto dentro del utero
materno:

- Eutocico: ocurre en el 94% de los casos. feto en sentido longitudinal, con presentación cefálica en
actitud de flexión.
- Parautocico: 5% de los casos, feto en sentido longitudinal, con presentación pelviana.
- Distócica: 1% de los casos, situación transversal que no cumple con un mecanismo de parto, o
longitudinal con presentación cefálica deflexionada.
 4a. Examen fisico obstetrico
- Teorico clinica B

Examen fisico obstetrico - Teorico clinica B

Aspectos generales: en las embarazadas se van produciendo ciertos cambios

- el aumento del volumen a nivel abdominal por aumento del tamaño uterino determina cambios en la
columna:
- aumento de la cifosis dorsal
- aumento de la lordosis lumbosacra
- cervicales rectas

- Todo esto determina una marcha distinta, donde se aumenta el área de sustentación y el paso es
mucho más lento.

- hay cambios en las mucosas, una hiperemia (mayor vascularización), también hay hiperemia en las
encías
- hipertrofia de la glándula tiroides
- hiperpigmentación pardo amarilla a nivel de la piel en frente y nariz.
- cloasma gravídico
- estrías en la piel del abdomen, lumbar, muslos, mamas
- línea media del abdomen hiperpigmentada
- aumento del volumen y consistencia de las mamas
- hiper pigmentacion de areolas y pezones, con aumento de la sensibilidad
- aparecen los tubérculos de montgomery

Control materno en consulta: en todos los controles se debe tomar el peso materno y la presión arterial

- PA ideal y normal: por debajo de 140/90

- El peso materno se controla con una gráfica que se encuentra en el dorso del carné obstétrico.

Semiologia obstetrica

Siempre valorar piel y mucosas (PyM).

➔ inspección estática
➔ inspeccion dinamica
➔ medición de altura uterina
➔ maniobras de leopold
➔ auscultación de latidos fetales
➔ situación, presentación, posición, ubicación fetal
➔ líquido amniótico
➔ tono uterino

Inspección estática: Normalmente vemos un abdomen globuloso

distendido a expensas de un útero grávido, línea media pigmentada,
estrías.

Inspección dinámica: se solicita a la paciente que tosa. Es importante valorar los puntos herniarios.
Medición de la altura uterina: se usa una cinta metrica flexible en centímetros. Colocamos el cero en el borde
superior del pubis, hasta el fondo uterino con la mano izquierda de forma vertical. La altura es muy
importante, es una maniobra semiológica fundamental; dependiendo de estos valores podemos determinar si
existe alguna patología o no. En el dorso del carné obstétrico contamos con la gráfica de la altura uterina, lo
normal es entre el P10 y P90 (percentil). Y luego ese valor lo corroboramos con la edad gestacional.

- Cuando la altura uterina (AU) para esa EG que está por debajo del P10 decimos que tiene una
discordancia en menos para esa EG: esto puede orientarnos a pensar en posibles patologías como
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o presencia de oligoamnios (poco liquido amniotico)
- Puede haber discordancia para más: nos orienta a pensar en aumento del líquido amniótico o feto
macrosómico, etc.

Examen fisico obstetrico

- A partir de las 16 semanas se puede: medir altura uterina, realizar palpación uterina y
escuchar latidos fetales con el doptone (lo normal 120 a 160 cpm)
- A partir de las 26 semanas en la palpación uterina se valoran las partes fetales,
también se puede valorar el líquido amniótico al palpar el útero, y valorar el tono uterino
(el tono uterino es el estado de semi contracción de la fibra uterina). La palpación de
las partes fetales nos habla de un tono uterino normal. Si no se pueden palpar
probablemente estamos ante una hipertonía uterina.
- A partir de las 32 semanas se sistematizan las maniobras realizando las maniobras de
leopold. Estas permiten valorar la posición, situación y presentación fetal.

Maniobras de leopold: Son cuatro. Las primeras tres se realizan mirando hacia la cabeza de la paciente. (no
se pueden realizar en embarazos multiples).

1. Palpación del fondo uterino: ambas manos en el fondo uterino, y valoramos las características del polo
fetal. un polo de mayor tamaño, blando, depresible, irregular, nos habla de un polo podálico.

2. Palpación de las caras laterales: ambas manos paralelas al útero, dejamos una mano quieta y
movilizamos la otra y viceversa, buscamos el dorso fetal. Del lado del dorso fetal la superficie es más
lisa y convexa, del otro lado se palpan partes fetales y es una superficie irregular

3. Palpación del polo que se presenta, con una sola mano: se coloca la mano como una pinza con índice
y pulgar en la zona suprapúbica a nivel de hipogastrio, y vemos las características del polo fetal que se
enfrenta al estrecho superior de la pelvis. El polo cefálico se siente liso, duro, y la maniobra puede
despertar dolor.

4. Diagnóstico de presentación (de relevancia solo en el trabajo de parto): nos permite valorar la altura de
la presentación. Miramos los pies de la paciente. Colocamos ambas manos en forma paralela al polo
cefálico y realizamos maniobras de lateralidad y ascenso. Esto nos permite valorar la altura de la
presentación.
- Presentación móvil: podemos realizar lateralidad y ascenso. Quiere decir que la presentación
está por encima del primer plano de Hodge.
- Presentación insinuada: lateralidad pero no ascenso.
- Presentación fija: no se puede ni lateralidad ni ascenso
- Presentación encajada: no se puede realizar ninguna maniobra, y no podemos palpar ni
siquiera los parietales del polo cefálico.
 ➔ Planos de hodge

Auscultación de los latidos fetales: ubicamos donde se encuentra la proyección

del hombro anterior derecho. lo normal es entre 120 y 160 latidos por minuto.
Es buena costumbre mostrarle a la paciente los latidos fetales.

Conclusiones de la semiología fetal:

Situación fetal: relación del eje mayor del feto con respecto al materno, puede ser:
- longitudinal
- transversa
- oblicua

Presentación fetal: parte del ovoide fetal que se enfrenta al estrecho superior de la pelvis, que es capaz de
ocupar, llenar y cumplir con un mecanismo de parto y parto, teniendo en cuenta que la situación transversa no
es un posible mecanismo de parto.
- cefálica
- podálica

Posición fetal: es la parte del ovoide fetal que se relaciona con el sector derecho, izquierdo, anterior o
posterior de la madre, Se considerará el dorso fetal.

Ubicación:
- eutocicamente: longitudinal y presentación cefálica.
- paraeuctocico: mayor moribimoraldiad asociada
- distócico: no es un posible mecanismo de parto y parto

Apuntes clase:

- Siempre registrar peso y PA materno.

- La altura uterina se mide desde la sínfisis pubiana hasta el fondo del útero. Se puede medir a partir de
las 16 semanas. A partir de las semana 24 comienza a ver y sospechar patologias relacionadas con la
altura uterina.
 5. Cálculo de la edad gestacional
- Teórico clínica A

Cálculo de la edad gestacional - teórico clínica A

La edad gestacional del feto es importante porque va a significar la evaluación y control normal del embarazo,
y la probabilidad de patologías emergentes en cualquier momento de la gestación.

Imaginando una línea de tiempo, la fecha de última menstruación o FUM es seguida de la ovulación
concepcional (coito fecundante), desde la FUM hasta el parto deben transcurrir 280 días o 40 semanas de
embarazo.

Periodos configurados por la edad gestacional

- etapa aborto: antes de las 22 semanas o 500g del feto

- embarazo de pretérmino: entre 22 y 36+6 semanas
- embarazo de término: 37 a 41 semanas
- embarazo en vías de prolongación: 41 semanas o más

El diagnóstico de la EG es fundamental para controlar el desarrollo y crecimiento fetal normal. Para esto
existen gráficas de EG en función por ejemplo de la altura uterina (dorso del carné obstétrico). Conocer la EG
nos permite diagnosticar patologías y esto tiene implicancias en el manejo clínico.

Metrorragias de la 1era mitad del embarazo

En caso de genitorragia (salida de sangre por los

genitales), dependiendo en que EG se encuentre,
esta podrá tener diferentes entidades y diferentes
diagnósticos. Una genitorragia en el primer
trimestre puede orientarnos a pensar en:

- embarazo ectópico (extrauterino)

- enfermedad trofoblastica
- entidad aborto: amenzad de abroot, aborto en curso o aborto incompeltyo.

Metrorragias de la 2da mitad del embarazo

Sin embargo, si nos encontramos en la segunda mitad, pensaremos

por ejemplo en:
- desprendimiento de placenta
- placenta previa
En conclusión, para poder llegar al diagnóstico, es fundamental realizar un correcto y adecuado calculo de la
edad gestacional, ahí radica su importancia.

Historia clínica obstétrica: esta tiene diferentes elementos que deben entrar en el razonamiento.

- Anamnesis: FUM (primer día de la última menstruación) y percepción de movimientos fetales.

- Examen físico: altura uterina e impresión del tamaño fetal por maniobras de leopold.

Paraclínica: existen estudios que nos permiten saber o estimar la edad gestacional

- Test de embarazo de βhCG. Cualitativos (evatest te dice el día que fue positivo, permite estimar
cuando inicio el embarazo) o cuantificación de la hormona.
- Ecografía obstetrica (transabdominal o transvaginal). Este es el gold standard para cálculo de EG.

Fecha de la última menstruación: Es la aproximación clínica a la fecha de ovulación y por consiguiente la

concepción. La FUM debe ser:

- cierta: la paciente la recuerda

- segura: precedida por 3 ciclos regulares previos
- confiable: sin lactancia, sin métodos anticonceptivos (MAC) por más de tres meses (condiciones que
alteran la ovulación).

Pregunto FUM: para identificar indirectamente la ovulación y probable concepción, y así calcular el tiempo
transcurrido en el embarazo (EG). Los cálculos en base a la FUM se basan en la premisa de ciclos de 28
días.

Regla de Wahl: le sumo 10 al día de FUM, y le resto 3 al mes de FUM (hoy en día esta en desuso).

Regla de Naegele: en vez de sumar 10, suma 7 al día de la FUM.

Altura uterina: elemento del examen físico que puede orientarnos a la EG. Existe una
alta correlación entre el crecimiento fetal y la edad gestacional. Es una manera de
evaluar la EG.

Parámetros ecográficos (paraclínica): la biometría fetal es el gold standard para el

cálculo de EG. Hay distintos parámetros de la biometría: medida de saco gestacional,
medición del saco vitelino, longitud céfalo-caudal (LCC) del embrión y diámetro
biparietal (DBP). Es la LCC que se utiliza como referencia (ecografía translucencia
nucal (TN)).

Existen consensos de como manejar el cálculo de la EG junto a la menstruación:

Si la FUM y la ecografía son acordes, es decir que la diferencia

es mínima, ahí nos quedamos con la FUM. Si esta FUM y
ecografía pasan el umbral de error, ahí debemos corregir y
tomar la ecografía porque sabemos que esta es mejor para el
cálculo de EG.

Si tengo una FUM conocida, y la comparo con una ecografía

hecha antes de las 14 semanas con LCC, la tolerancia es de
+/- 5 días. Si se pasa de los 5 dias, debo corregir y usar la
ecografía.
Si la ecografía no está basada en LCC, y está basada en DBP u otras medidas combinadas entre las 14 - 22
semanas, damos una tolerancia de +/- 10 días.

La mejor EG calculada es la que usa la eco mas precoz, y si se correlaciona con la FUM, esa edad
gestacional es la que no debe ser cambiada.

Historia clínica perinatal: Es una historia clínica conformada por diferentes componentes, entre ellos el
carné obstétrico, y tiene toda la ruta del embarazo, desde el inicio al fin. Está conformada por:

- Datos filiariotis yu generales

- Antecedentes: obstétricos, personales, familiares
- Historia del embarazo actual, FUM
- Controles antenatales, con la edad gestacional a cada consulta
- Parto, edad gestacional al nacimiento (calculada)
- Recién nacido, edad gestacional calculada o estimada

Ejercicios de cálculo de la edad gestacional - Teórico clínica A

1. Paciente J.M

- FUM: 25/01/2020 (no confiable)

- Ecografia 20/03/2020 - 8 semanas
- Calcular: FPP y EG al dia 22 de abril

Lo primero que hacemos es ubicar la FUM. Luego ubicamos la eco. En este caso la FUM y la eco son
coincidentes, tomamos la FUM. Así llegamos a que la FPP es el 1-11-2020 y al 22 de abril tiene 12 semanas y
3 días de EG. En este caso, utilizando el gestograma llegamos a validar la FUM.

2. Paciente L.P.M

- FUM: 30/06/2019 (no confiable)

- Ecografía TN 15/10/2019 - 12 semanas
- Calcular: FPP y EG al dia 20 de marzo

Hay una diferencia de 3 semanas entre FUM y eco, lo que hace que se invalide la FUM. FPP cae el 27 de
abril, y la EG al 20 de marzo es de 34 + 3 semanas.

3. Paciente P.H.C

- FUM: 18/11/23
- Ecografía: TN 8/03/24 - 12+3
- Calcular: FPP y EG al dia 23 de abril

- La TN es la mejor para el uso de cálculo de EG, pero si no la tengo debo usar la eco más precoz que
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 7. Control ginecologico
- Teorico clinica C

Semiologia ginecológica - Teórico clínica C

El control ginecológico tiene por finalidad la prevención de patologías ginecológicas. Es recomendable

realizarlo una vez al año, e involucra principalmente el examen genital, papanicolau (PAP) y el examen
mamario.

1. Interrogatorio: primer contacto del médico con el paciente, donde se establece una relación de
confianza.
- Ficha patronímica (FP).

2. Motivo de consulta, en este caso control ginecológico. Debemos interrogar: genitorragia, dolor pélvico,
flujo, prurito vulvar, tránsito urinario y digestivo.

3. Antecedentes para la historia clínica:

- Ginecológicos: menarca, tipo menstrual habitual (TMH), métodos anticonceptivos (MAC),
menopausia, síndrome climatérico, patologías ginecológicas, último control ginecológico.
- Sexuales: dispareunia, sinusorrgaia, inico de relaciones secuales (IRS)
- Obstétricos: gestaciones previas, parto o cesarea, abortos.
- Familiares: cáncer de mama, ovario o endometrio
- Perosakes: médicos, quirúrgicos o tóxicos.

Con respecto a la exploración física, el examen físico cuenta con dos pilares

Exploración mamaria: tiene por objetivo la prevención y diagnóstico precoz del cáncer de mama. Consta de
inspeccion y palpacion

Inspección:

- Inspección estática: comienza con la paciente sentada en el borde de la camilla, donde podemos
observar alteración a nivel de la piel, o podemos constatar la presencia de retracciones a nivel de la
glándula mamaria
- Inspección dinámica: consta de la elevación de los brazos y colocarlos a nivel de la cintura, le pedimos
a la paciente que contraiga los pectorales. esto puede dejarnos ver alguna alteración mamaria que
haya pasado desapercibida.
Palpación:

- Paciente acostada con sus manos debajo de la nuca. Se

divide la mama en 4 cuadrantes, y realizar palpación de cada
uno de ellos. constatando la presencia o no de tumoraciones
o alteraciones. También es importante examinar por
separado el complejo areola - pezón. Posteriormente se
debe examinar la axila, recordando sus cuatro paredes,
colocando el brazo de la paciente sobre el hombro del
examinador, los que nos permitirá acceder al hueco axilar.

Hallazgos patológicos que podemos constatar por inspección y palpación:

- alteración de la forma, contorno o simetría

- manchas o úlceras de la piel, areola o pezón
- aspecto de piel naranja (característico de carcinoma mamario inflamatorio)
- secreciones: sanguinolenta
- tumoraciones ya sea benignas o malignas.

Exploración pélvica

Es importante recordar las características anatómicas del aparato

genital gemino: contamos con un órgano central que es el útero, por
delante la vejiga, por detrás el recto, con dos fondos de saco: el
vesicouterino y el saco de douglas por detras del utero.

A nivel de los sectores laterales, por fuera del mediastino pelviano,

encontramos las regiones anexiales: trompas uterinas y ovarios.

Materiales para el examen físico: espéculo, gel o vaselina lubricante, guantes y alguna túnica o tela para
cuidar el pudor de la paciente.

Inspección: superficial y profunda

- Inspección superficial: debemos valorar los genitales externos

- Inspección profunda: especuloscopia (empleo de espéculo), donde valoramos las características de la
pared vaginal y el cérvix uterino. Se debe considerar del cérvix: presencia de zonas patológicas,
lesiones, ZRPO, secreciones patológicas. También, mediante esta técnica podemos obtener la
muestra para estudio citológico del cérvix uterino (mediante técnica de papanicolau, PAP)

Palpación profunda: Tacto vaginal bidigital y tacto vaginal (TV) bimanual.

- Tacto vaginal digital: se valora longitud, tamaño y consistencia del canal cervical. presencia o no de
dolor a la movilización (que se puede observar en IGA)
- Tacto vaginal bimanual: exploración genital completa, del cuerpo uterino, cuello y anexos uterinos.
- Útero: posición (anteversión, retroversión, indiferente), la forma, el tamaño, dureza, movilidad,
sensibilidad
- Nos dirigimos a los fondos de saco laterales para valorar los anexos: apreciar engrosamientos,
tumoraciones, dureza, sensibilidad y fijación de los mismos
- Fondo de saco de douglas: ver si está ocupado o presenta dolor.
El tacto rectal y tacto recto - vaginales también es parte del examen físico, permite valoración de parametrios
y ligamentos posteriores.

Ejemplos de posibles hallazgos clínicos: video minuto 18.00

- Tumor de vulva, que tuvo como diagnóstico cáncer de vulva, este es poco frecuente pero agresivo, se
presenta en pacientes añosas.
- Tumoraciones anexiales, es posible encontrarlas en el examen físico. Es posible que sea por ejemplo
un tumor de ovario con torsión anexial acompañado de necrosis, o un embarazo ectópico.
- Miomatosis uterina, de miomas subserosos.
 8. Examen fisico ginecologico
- Teórico clínica A
- Capítulo 3 - Castillo Pino
- Apuntes clase

Sistematización del examen físico

Castillo Pino - Capítulo 3

Examen clínico general

- Biotipo: normolineo, longilíneo o brevilíneo. Esto importa porque en la mujer obesa, el peso corporal
excesivo exagera los síntomas ginecológicos, urinarios y digestivos.
- Piel y mucosas: la coloración de piel y mucosas orienta a algún trastorno hematológico.
- Examen del cuello
- Examen del tórax

Examen propio de la mujer

Exploración mamaria

Es indispensable para la prevención y diagnóstico del cáncer de mama. El examen mamario consta de dos
partes: la inspección y la palpación.

Inspección: se realiza con la paciente sentada en el borde de la camilla.

- estática: se identifica el tamaño y forma de ambas mamas buscando asimetrías o retracciones.

- dinámica: colocación de las manos en la cintura y contracción de los pectorales, para poner en
evidencia cualquier tipo de retracción mamaria.

Hallazgos: la piel de naranja corresponde al edema secundario al bloqueo de los linfáticos del espacio
subdérmico como consecuencia de una neoplasia (cáncer).

Palpación: se debe realizar con la paciente acostada en decúbito dorsal, elevando los brazos por encima de
su cabeza. El observador divide imaginariamente la mama en cuatro cuadrantes y comienza la palpación en
forma ordenada, en sentido horario. Lo importante de la palpación radica en identificar la presencia o no de
tumoraciones mamarias. Esta se complementa con el examen / palpación axilar (con la mano de la paciente
sobre el brazo del observador).

- Los nódulos mamarios de naturaleza benigna son bien definidos, bien delimitados y móviles, con
consistencia blanda. Los nódulos malignos se presentan difíciles de delimitar, con consistencia pétrea.

Exploración abdominal

Apuntes clase 18/03

Examen físico abdominal: Inspección, palpación, auscultación, percusión.

Inspección: se realiza con la paciente acostada en decúbito dorsal y las

piernas parcialmente flexionadas.

- Inspección estática (solo miro el abdomen). Miro los lugares más

comunes de encontrar hernias (puntos herniales): línea alba, pliegues
inguinales, umbilical, crural. Se debe completar la inspección del
abdomen con la presencia de estrías dérmicas (secundarias
fundamentalmente a embarazos) y el estado de la cicatriz umbilical
que puede estar normal, o desplegada en abdominales distendidos.
- Inspección dinámica: pido a la paciente que tosa para ver si “salta”
algo.

Palpación: se realiza con la paciente acostada en decúbito dorsal con los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo y las piernas en semiflexión.

- superficial (evaluar pared): el dolor a la palpación superficial no es frecuente, es un signo de irritación

peritoneal (cuadro agudo) cuando la palpación superficial genera defensa y contractura de músculos.
- profunda: la paciente debe flexionar las piernas para relajar el tono del abdomen. Coloco la mano hábil
abajo, y arriba la no habil. Recorro todos los cuadrantes del abdomen, si ella expresó dolor, empiezo lo
más lejos posible de ese cuadrante doloroso. Debo prestar atención si siente dolor a la compresión o
descompresión. El dolor a la descompresión es subjetivo de irritación peritoneal. Con esta maniobra se
pretende evaluar la existencia de dolor, presencia de masas abdominales, de reacción peritoneal y de
ascitis. El hecho de encontrar estos elementos obliga a descartar un cuadro agudo de abdomen
secundario a una ginecopatia (quiste de ovario en sufrimiento, torsión anexial, embarazo ectópico,
enfermedad inflamatoria pélvica y otras) a una patologias digestiva baja (apendicitis) o una patología
urinaria (infección de las vías urinarias, cólico nefrítico).

Auscultación

Debo escuchar los ruidos peristálticos, lo normal es que sean 3 x minutos. Esto es importante en pacientes en
postoperatorio (en la cirugía ginecológica se manipulan mucho las asas intestinales, esto puede generar que
el músculo detenga su peristaltismo, generando problemas en el tránsito intestinal, esto en un post operatorio
no es lo esperable).

- Oclusión intestinal: silencio abdominal, dolor tipo cólico, y ruidos aumentados en timbre y frecuencia.
Los ruidos aumentados traducen infección, diarrea, peristaltismo aumentado.
Percusión: me sirve para identificar órganos o estructuras huecas o sólidas. Se utiliza la percusión
fundamentalmente en aquellos casos de sospecha de ascitis, o para determinar los límites de una tumoración
de origen genital.

- matidez
- ruido sonoro o tímpano?

★ La palpación abdominal y pélvica combinada permiten orientar el origen de la tumoración al consignar

su vinculación con el tracto genital femenino.

Exploración genital

Teóricos clínica A

Examen genital - inspección superficial

Siempre se le debe explicar a la paciente que se realizará el examen físico, y en qué consiste el mismo. En
todo momento deberá cuidarse el pudor de la paciente y realizar la maniobra con extremo cuidado. Los
materiales necesarios en este caso es una tela o túnica para cuidar el pudor de la paciente.

La inspección se debe realizar de forma sistematizada, de forma tal que no existan lesiones que pasen
desapercibidas. Debemos valorar el monte de venus, pliegues inguinocrurales y genitocrurales, region anal y
perianal, perine y vulva.

- El monte de venus es uno de los caracteres sexuales femeninos y está condicionado por la actividad
hormonal del ovario. En el monte de venus evaluamos el grosor del panículo adiposo, el cual puede
estar modificado debido al biotipo de la paciente, la edad o el tenor hormonal. En segundo lugar
debemos fijarnos en la implantación y características pilosas (aumento,ausencia o disminución). Los
vellos del pubis tienen habitualmente una distribución normal en forma de triángulo con base
abdominal, pudiendo adoptar en ocasiones una disposición androide (masculina) en forma romboidea
con prolongaciones del ombligo y los pliegues inguinocrurales.
- Los pliegues inguinocrurales y genitocrurales son a menudo reflejo de trastornos de los órganos
genitales internos. Los exploramos en busca de herniaciones a dicho nivel. Evaluamos su aspecto
general y las características de la piel. Podemos realizar palpación para valorar la presencia de
patología herniaria o adenopatías inguinales superficiales.
- En la region anal y perianal debemos evaluar la presncia de lesiones asociadas al aparto genital
como: condilomas, lesiones hermeticas o desgarros y lesiones propias de la region anal; fistulas,
patologia hemorroidal o prolapso rectal.
- El periné se encuentra topografiado entre la horquilla vulvar y el ano. Debemos considerar su
extensión y forma los cuales se pueden alterar con la multiparidad o en caso de traumatismos. La
longitud normal es entre 3 a 4 cm, siendo patológico su acortamiento secundario a traumatismo o
desgarros obstétricos.
- La inspección vulvar debe realizarse en forma sistematizada. La vulva está compuesta por los labios
mayores, los labios menores, el surco interlabial, el clítoris y el capuchón del clítoris, y la horquilla
vulvar. Morfológicamente presenta diferencias vinculadas a la paridad, permitiendo o no ver el introito
vulvar. . Se describe el vestíbulo vulvar como el espacio comprendido entre el introito y lo labios
menores: a su nivel se topografia estructuras como el meato uretral, glándulas de skene, fositas
parauretrales y desembocadura de la glándulas de bartolino (estás se topografian a nivel del tercio
posterior de los labios mayores). Debemos valorar a nivel vulvar la presencia de lesiones como
condilomas, desgarros y lesiones herpéticas. En los labios debemos buscar lesiones de la piel de
etiología inflamatoria, infecciosa y neoplásica. En caso de prolapsos podremos observar las paredes
 vaginales exteriorizadas. Es común en las embarazadas observar edemas y cianosis en los labios
mayores.
- Finalmente describimos el introito vulvar donde se implanta la membrana himeneal o las carúnculas
himeneales (vestigios del himen)
- También podemos realizar un stress test, que consiste en pedirle a la paciente que tosa, para valorar
incontinencias o heridas herniales.
En suma: para el correcto análisis del examen genitall superficial, debemos cuidar el pudor de la paciente,
explicar que se realizar el procedimiento, valorando:
- monte de venus
- pliegues inguinocrurales y genitocrurales
- periné
- region anal y perianal
- vulva

Examen genital - inspección profunda

Permite conocer el estado de los genitales internos: útero, vagina, el estado del cuello uterino y anexos
uterinos. Debo explicarle a la paciente en que consiste el procedimiento, y brindarle una túnica o tela para
cubrir, además necesitaremos guantes y espéculo. Se requiere una buena fuente de luz que ilumine el fondo
de la vagina. Para hacer la inspección profunda el médico debe estar sentado frente a la paciente que se
encuentra en posición ginecológica, con los órganos genitales a la altura de los ojos. . El espéculo debe ser
lubricado, si se tomaran muestras para el PAP es conveniente lubricar con suero fisiológico.

- Separar con los dedos índice y pulgar de la mano no hábil, los labios de la vulva con el propósito de
exponer el introito vulvar.
- El espéculo debe sostenerse con la mano hábil, con el tornillo hacia abajo, con las valvas en posición
vertical y algo oblicuo para evitar presionar sobre la uretra, debiendo ejercer la presión firme y
mantenida sobre el borde inferior del introito u horquilla vulvar para relajar los músculos.
- Una vez apoyado sobre la horquilla vulvar se realiza un doble movimiento de penetración y rotación en
sentido horario. Se introduce el espéculo durante un trayecto de 2 cm, inclinándose luego hacia abajo
y atrás, mientras se lo rota hasta que las valvas, que se introducen en forma oblicua, queden en forma
horizontal siguiendo el eje de la vagina, llevándolo bien hasta el fondo.
- Una vez colocado el espéculo en la vagina se retiran los dedos que exponen el introito y se procede a
abrirlo girando la mariposa del tornillo.
- Al abrir el espéculo vaginal, se logra exponer y visualizar con facilidad correctamente el cuello uterino
y las paredes vaginales.
- El cuello uterino normal es de color rosado homogeneo y su superficie lisa y brillante. Los datos a
considerar en la inspección del cuello son la coloración, presencia de zonas patológicas, aspecto del
orificio cervical externo (circular o transversal), presencia de secreciones patológicas.
- Para retirar el espéculo debemos retirarlo uno o dos centímetros para evitar pinchar el cuello del útero,
y cerrando completamente para luego retirarlo, es importante que se retire totalmente cerrado.

★ Obtención de muestra para estudio citológico de cuello uterino mediante técnica de

papanicolaou (colpocitología oncológica)

La obtención de células del exocervix se realiza mediante el empleo de una pequeña espátula de madera y la
muestra de endocérvix mediante la introducción dentro del canal cervical de un hisopo con cepillo en su
extremo. Se sugiere realizar la toma endocervical mediante un leve movimiento de media rotación para
obtener células intactas y no destruidas.
Una vez obtenidas las dos muestras de cada uno de los sectores del cuello uterino se transfieren a un
portaobjeto donde se coloca un fijador (alcohol o fijador de cabello) y se envía para su lectura al laboratorio.

Examen genital - palpación profunda

El tacto vaginal puede ser simple, para valorar vagina y cuello uterino, o combinado (realizando
simultáneamente examen genital y abdominal) para valorar el útero y las regiones anexiales. Es indispensable
el uso de guantes, para facilitar la introducción se sugiere humedecerlos o lubricarlos con líquidos o
ungüentos.

- Para realizar un correcto tacto vaginal la paciente se ubica en posición ginecológica, y el examinador
se coloca de pie frente a las piernas de la paciente.
- El tacto vaginal consiste en la introducción de uno o dos dedos en la vagina para explorar su cavidad y
su contenido normal que es el cuello uterino. Luego con la ayuda de la otra mano exploramos el
abdomen para valorar el útero y los anexos (palpación bimanual).
- Siempre se realiza utilizando guantes.
- En mujeres con himen conservado, vaginas estrechas o vaginismo severo, el tacto será unidigital (un
solo dedo).
- En los demás casos se realizó con los dedos índice y mediano bien extendidos, el pulgar en
hiperextensión, mientras que el anular y meñique deberán flexionarse al máximo.
- Con los dedos pulgar e índice de la mano libre se separan los vellos del pubis, los labios mayores y
menores.
- El dedo mayor de la mano que tacta se apoya sobre la horquilla vulvar deprimiendo con suavidad,
manteniendo ligeramente flexionado el dedo índice que lentamente se desliza sobre el dedo medio
introduciendolo en la vagina, siguiendo su orientación. Con estas maniobras valoramos las
características de la vagina y el cuello uterino, debiendo precisar su situación, límites, tamaño, forma,
superficie, consistencia, permeabilidad, movilidad y sensibilidad.
- El cuello es de consistencia elástica y firme en la mujer normal,y blanda en la embarazada.
- Normalmente el cuello es móvil, y su movilización lateral es indolora.
- Con el examen bimanual valoramos el cuerpo uterino, su posición, características y tamaño. Y las
regiones anexiales a través de los fondos de saco laterales.
- El tamaño uterino es un elemento clínico muy importante
- Mediante el tacto combinado también se explora la región anexial o parauterina.
- Finalmente se valora el fondo de saco de douglas a través del fondo de saco vaginal posterior. No es
esperable encontrar dolor.

Maniobra de Halban: Cuando encuentro tumoración con surco, mediante el tacto bimanual muevo el tumor, si
el cuello se mueve solidariamente, quiere decir que la tumoración es uterina, y no anexial. En ese caso es
halban positiva (+).

Apuntes clase 18/03

El cuello uterino puede imaginarse como un reloj, y utilizamos esta nomenclatura para decir donde se
encuentra la lesión que vemos en el examen físico.

Si veo una Z.R.P.O mando una colpo, es patológico. No debería sangrar, pero tampoco es infrecuente. Puede
provocar sinusorragia.

El ectropion es fisiológico en tres casos: toma de ACO (estímulo hormonal), adolescencia y embarazo.
A la palpación el cuello me dice 5 cosas:
- posición (posterior es lo más frecuente)
- cerrado o dilatado
- longitud ( 2 a 3 cm)
- consistencia (como tocarse la punta de la nariz).
- superficie

Parametritis: dolor a la lateralización del cuello uterino.

Anexitis: dolor a la palpación de los fondos de saco.
Endometritis si hay dolor a la palpación del útero.
EIP: infección del tracto genital alto.

Cuando palpo tumoración, busco surcos, sin surco es una tumoración

uterina, si tiene surcos puede ser uterina o anexial (ejemplo los
miomas son tumoraciones uterinas pero que dejan surcos, mioma
subseroso pedicular). Realizo la maniobra de Halban. Muevo la
tumoración y veo si el cuello va solidario con ella o no. (positiva o
negativa).

Del útero debo describir en la palpación bimanual: posición (AVF), tamaño, presenta histeromegalia?, dolor?
Si presenta histeromegalia se mide como en un embarazo, 2 meses de embarazo, 6 meses (llega al ombligo),
etc.

Si una tumoración es redonda, suele ser de ovario, estas comprometen el fondo de saco anterior.
Si una tumoración es alargada, suele ser de la trompa, estas comprometen el fondo de saco posterior.
 9. Guia practica de tamizaje de
cáncer de cuello uterino
Epidemiología y aspectos clínicos del cáncer de cuello de útero

El Cáncer de Cuello Uterino (CCU) es el tercer cáncer más frecuente en mujeres de todo el mundo.
Específicamente en Uruguay la tasa de incidencia del CCU es de 13,85/100.000, con una mortalidad del
4,73/100.000 mujeres, según datos reportados por el Registro Nacional de Cáncer (RNC) del 2010 de
acuerdo a tasas ajustadas por edad a la población mundial estándar (figura 1).

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de cuello uterino?

Numerosos estudios epidemiológicos han confirmado la relación entre la infección por HPV y el desarrollo de
cáncer de cuello uterino, a pesar de que la mayoría de las infecciones cervicales son autolimitadas.

Los principales factores determinantes de la infección por VPH entre las mujeres son el número de parejas
sexuales, la edad en que se inició las relaciones sexuales y la probabilidad de que su pareja (s) se infectaron
con el VPH, medido por su comportamiento sexual.

Las mujeres cuyas parejas usan preservativo tienen menos riesgo de contraer la infección por el VPH. Sin
embargo, en comparación con las Infecciones de transmisión sexual (ITS) que se transmiten por las
secreciones genitales, los preservativos ofrecen menos protección contra infecciones como la del VPH que se
transmiten a través del contacto con la piel infectada o las mucosas. Estas áreas no están siempre cubiertas o
protegidas con un preservativo.

Por otra parte, fumar aumenta de forma independiente el riesgo de

cáncer cervical al menos dos veces. Existe una relación directa entre el
riesgo de lesiones preinvasoras y la duración e intensidad del hábito.

Las mujeres que están inmunodeprimidas tienen un mayor riesgo de

infección por VPH y éste es más probable que persista. Por ejemplo, las
mujeres que son VIH positivas tienen hasta 10 veces más probabilidades
que las mujeres VIH negativas de ser infectadas con el VPH.

Las mujeres con otras condiciones asociadas con inmunosupresión

también están en mayor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas de
alto grado. Estas condiciones incluyen el lupus eritematoso sistémico,
enfermedad inflamatoria del intestino y trasplantadas.

2. ¿Cómo se realiza una prueba de papanicolau?

La citología de las células que descaman del epitelio cervical uterino es un método que permite la detección
de lesiones precursoras, cáncer de cuello uterino en etapas tempranas, así como otras alteraciones del tracto
genital femenino. Esta prueba de tamizaje consiste en el raspado del exo y endocérvix y la formación de una
monocapa en un portaobjeto, para posteriormente ser fijado y teñido para su posterior lectura. Para este
procedimiento existen una serie de condiciones y pasos a seguir para optimizar el método.
Procedimiento:
● Completar el formulario desarrollado a tal fin por el Plan Nacional de Prevención Integral del Cáncer de
Cuello Uterino del MSP y el Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de la CHLCC
(formulario de citología PPCCU01/12).
● Rotular la lámina con apellido, cédula de identidad, fecha de toma de la muestra.
● Visualizar el cuello uterino mediante especuloscopia, ubicando la zona de transformación.
● Recolectar muestra exocervical con espátula de Ayre o bajalenguas, y endocervical con cepillo, hisopo
o palillo.
● Extender la muestra en portaobjetos en una sola lámina, cada muestra en una mitad.
● Fijar la muestra con alcohol etílico 96% por 30 minutos mínimo o citospray u otros aerosoles sin laca.
Es importante que la muestra se fije en un tiempo no mayor a 5 segundos para evitar la deshidratación
de las células.

Las pruebas de PAP no deben repetirse dentro de los 3 meses de las pruebas de PAP previo u otros
procedimientos, para dar tiempo a que las células epiteliales se regeneren.

3. En qué condiciones debe realizarse la citología cervical?

Aconsejar a la paciente que evite, el uso de cremas y jaleas anticonceptivas, duchas vaginales,
medicamentos intravaginales, y cualquier sustancia que pueda interferir con la lectura de la muestra. Evitar
coitos vaginales 48 horas previas al test.

Idealmente, en las usuarias que no utilizan anticoncepción hormonal, el frotis debe ser tomado en la primera
mitad del ciclo ovárico, lo cual se asocia con una mejor calidad del extendido Aconsejar al paciente que evite
programar su cita durante la menstruación, pero no aplazar por un sangrado anormal.

4. ¿Cuál es la eficacia de la citología convencional como método de tamizaje poblacional?

La sensibilidad de la citología convencional para detectar lesiones de alto grado varía ampliamente en los
estudios publicados, entre el 30% y el 87%.

El cribado a intervalos regulares o a repetición es lo que asegura el aumento de la sensibilidad diagnóstica del
método seleccionado. De hecho, cuando los resultados de dos rondas de selección se consideran en
conjunto, las pruebas de Papanicolaou por sí solos son tan sensibles como la prueba de Papanicolaou junto
con el test de VPH. La prueba de Papanicolaou ha tenido tanto éxito en la reducción de la incidencia de
cáncer de cuello uterino, porque su sensibilidad aumenta en el contexto de un uso repetido, es decir en el
contexto de un programa organizado de tamizaje.

5. ¿A qué edad se inicia el tamizaje?

Se recomienda el inicio del tamizaje a los 21 años. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1a.

Hay pruebas de que el cribado antes de los 21 años, independientemente de la historia sexual, daría lugar a
más daño que beneficio. Los daños son mayores en este grupo de edad más joven, porque los resultados
anormales de los exámenes tienden a ser transitorios y a resolver por su cuenta, además, el tratamiento
puede tener un efecto adverso sobre la maternidad.

El cáncer de cuello uterino en mujeres menores de 20 años de edad es raro, de acuerdo con [Link].
Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), 0,1 % de todos los cánceres ocurren en menores de 20
años, las lesiones precancerosas son pocos frecuentes, y la prevalencia de lesiones CIN 3 es de 0,2% con
3,1% de falsos positivos de citología.
La variación de la edad en que se iniciará detección muestra ningún beneficio para comenzar antes de los 21
años. El cribado con citología cada 3 años a partir de 15, 18, y 21 años de edad reduce la mortalidad por
cáncer de cuello uterino de 1,54, 1,54, y 1,55 por cada 1.000 mujeres, respectivamente. Los resultados de
estos análisis sugieren que el cribado a partir de los 21 años, con un intervalo de 3 años ofrece el equilibrio
más aceptable entre beneficios y daños.

6. ¿Cuál es la frecuencia recomendada?

- Se recomienda la realización de la citología cervical como tamizaje poblacional, cada 3 años.

- Se recomienda la realización de la citología cervical anual, en las primeras dos tomas.

La evidencia de estudios observacionales y modelos epidemiológicos muestra que el cribado anual ofrece una
protección mínima adicional contra el cáncer cervical en comparación con el cribado trianual. Existen pruebas
convincentes de que el cribado con citología cada 3 años reduce sustancialmente la incidencia de cáncer
cervicouterino y la mortalidad.

De acuerdo a los registros de sensibilidad diagnóstica en el país y el tipo de programa de tamizaje el equipo
elaborador de esta guía recomienda la realización de las 2 primeras citologías en forma anual, y de ser
normales continuar cada 3 años.

Los beneficios de los cribados con citología cada 3 años sustancialmente superan los daños. El cribado con
citología más a menudo de 3 años confiere poco beneficio adicional, con un gran aumento de los daños,
incluido los procedimientos adicionales, y de evaluación y tratamiento de lesiones transitorias. El tratamiento
de lesiones que de lo contrario se resuelven solas es perjudicial porque puede llevar a procedimientos con
efecto secundario, incluyendo la incompetencia cervical, el parto prematuro.

7. Existen condiciones que modifiquen la frecuencia del PAP?

Factores de riesgo que excluyen de la frecuencia cada 3 años y requieren mayor frecuencia de screening:

I. Esto incluye a las mujeres que están inmunodeprimidas debido a que estas mujeres tienen una mayor
probabilidad de infección por el VPH, lesiones precancerosas y cáncer invasor del cuello uterino.

II. Otro grupo que debe someterse a una evaluación anual indefinidamente incluye a las mujeres que alguna
vez en la biopsia confirmaron un alto grado de lesiones escamosas intraepiteliales (HSIL), adenocarcinoma in
situ (AIS) o cáncer cervical invasivo. A pesar de someterse a tratamiento, estas mujeres tienen más del doble
de riesgo de cáncer cervical invasivo en comparación con la población general de mujeres de 25 años o más.
Si han sufrido histerectomía, estas mujeres deben hacerse citologías de cúpula cada año.

8. ¿A qué edad y/o bajo qué condiciones se puede interrumpir el cribado?

Luego de los 69 años se recomienda interrumpir el tamizaje.

Las lesiones de alto grado y el cáncer de cuello uterino son extremadamente raros entre las mujeres mayores
de 69 años de edad con antecedentes de screening adecuados. El cáncer cervical entre las mujeres mayores
se produce, casi en su totalidad, entre las que no han tenido un correcto screening previo. (43, 44, 45, 46, 47)

Aunque la edad exacta de suspender la revisión es un tanto arbitraria, después de los 69 años los daños
potenciales de las pruebas de Papanicolaou en mujeres que no están en alto riesgo podrían superar los
beneficios. Puesto que el cáncer cervical es muy poco probable en estas mujeres, los beneficios potenciales
son mínimos.

9. Cual es la conducta a seguir en paciente con informe citológico patológico?

Se considera según Bethesda como tipo anormal: ASCUS, ASC-H, L-SIL, H-SIL, ACG, AIS, carcinoma
escamoso invasor, adenocarcinoma invasor.

Resultado del PAP Recomendación

Insatisfactorio Repetir PAP en tres meses

ASC - US (células escamosas atípicas de significado 21 - 29

incierto) Repetir PAP cada 6 meses por un anio (2 PAP)
- Si ambos son negativos vuelve a tamizaje de
rutina
- Si cualquiera de los dos resultado es ASC -
US o mayor lesión realizar colposcopia.
Mayor o igual a 30 años
- Si no se cuenta con test de HPV manejo
como mujeres de 21 - 29.
- Si se cuenta con test de HPV y de acuerdo al
resultado:
- HPV negativo: vuelve a tamizaje de rutina
- HPV positivo: colposcopia
Menor 21 años
Repetir PAP cada 12 meses por 2 años (PAP).
- A los 12 meses, solo H - SIL debe ser
referida a colposcopia.
- A los 24 meses, si es negativo vuelve a
tamizaje de rutina, si ASC - US o mayor
lesión referir a colposcopia.

- Referir a colposcopia sin repetir la citología o

realizar test de HPV, solo se recomienda en
situaciones donde hay una alta probabilidad
de pérdida de la paciente durante el
siguiente.

ASC - H (células escamosas atípicas, no se puede Realizar colposcopia

excluir H - SIL)

L - SIL (lesión escamoso intraepitelial de bajo grado) 21 - 29 años

Repetir PAP cada 6 meses por 1 año (2 PAP).
- Si ambos resultados son negativos, vuelve al
tamizaje rutinario
- Si cualquiera informa ASC - US o mayor
lesión referir a colposcopia.
Mayor o igual a 30 años
- realizar colposcopia
Menor 21 años
Repetir PAP cada 12 meses por dos años (2 PAP).
- A los 12 meses solo si resultado es H - SIL
referir a colposcopia
- A los 24 meses si es negativo vuelve a
tamizaje rutinario, si ASC - US o mayor
lesión realizar colposcopia.

H - SIL (lesión escamosa intraepitelial de alto grado) - Colposcopia con biopsia dirigida y/o muestra
endocervical

AGC (células glandulares atípicas) - Colposcopia con muestra endocervical

AIS (adenocarcinoma in situ)
 Carcinoma escamoso - Referir a especialista
Adenocarcinoma
Seguimiento de H - SIL post tratamiento 3 años con pap y colpo cada 6 meses, si da negativo vuelve a
tamizaje anual
10. Cuando derivar a una paciente a un especialista o/a la unidad de patología cervical?

La evaluación completa de una paciente con lesión en cuello uterino y por extensión al tracto genital inferior,
debe incluir citología, colposcopia y biopsia dirigida como mínimo, a veces complementadas por técnicas
auxiliares o complementarias como tipificación de tipo HPV, inmunohistoquímica y otras.

La colposcopia tiene una alta sensibilidad y menor especificidad, lo cual también la convierte en
complementaria al PAP.

La colposcopia consiste en la evaluación magnificada de cuello uterino y áreas adyacentes, con la aplicación
de ácido acético y lugol, valorando patrones del epitelio y del corion. Permite identificar áreas anormales y
tomar muestra para biopsia, las más sospechosas para su estudio histopatológico.

Las indicaciones para derivar una paciente a una unidad de patología cervical son:

a) evaluación de citología con atipias (ASCUS repetido o mayor)

b) diagnóstico de pacientes con síntomas sugestivos: sinusorragia, sangrado intermenstrual, dispareunia o
lesión cervical visible.
d) control de lesión durante el embarazo
e) seguimiento de lesiones tratadas

Apuntes clase 19/03: si el cuello que veo ya es patológico, directamente mando una colpo.

Screening: Se realiza en la población presuntamente sana. Son estudios muy sensibles (resultado positivo en
pacientes con la enfermedad), de bajo costo y fácil aplicación. Tiene un alto beneficio con relación al riesgo.
Está siempre dirigido a una patología muy prevalente.

- Colpocitología (ver células) no es lo mismo que colposcopia.

- Importante no tener una infección genital al realizar el PAP.

Si la paciente no tiene cuello por una operación que NO fue por cáncer, no debo seguir realizando pap de
rutina.

Pacientes que tuvieron CCU deben hacer pap y colpo anual.

Las cepas: 6, 11, 16 y 18 son las que mayor riesgo de desarrollar cáncer presentan.

Vacuna: tetravalente

Triada típica de cancer de cuello: dispareunia, sinusorragia, flujo

 10. Prevencion del cancer de
mama
- Teórico clínica B

Es el cáncer más frecuente en la mujer, presenta una incidencia de 73,1 cada 100.000, con una mortalidad de
21,09 cada 100.000.

Factores de riesgo:
- Edad: es el factor de riesgo más importante. Hay una curva de incidencia que aumenta entre los 30 y
70 años con un pico entre los 60 y 69.
- Sexo femino
- Antecedentes de cáncer de mama (ya haber tenido cáncer)
- Menarca precoz y menopausia tardía
- Primiparidad tardía, nuliparidad
- Un mecanismo protector es la lactancia mauor de 1 o 2 años
- Los ACO no aumentan el riesgo de cáncer de mama
- Sobrepeso y dietas ricas en grasas.

- de los antecedentes de enfermedad benigna importan especialmente las hiperplasias atípicas (RR:
4,24)
- antecedentes de carcinoma lobulillar in situ
- antecedentes familiares de primera línea materna o pareta, es amyor si fue en una paciente joven y
bilateral. Del 5 al 10% de los cánceres de mama son de origen familiar. (gen BRCA1 cromosoma 17,
BRCA2 cromosoma 2, gen p53).

Autoexamen de mama: debe realizarse durante la primera parte del ciclo si la mujer sigue menstruando. Si
está en post menopausia se realiza siempre el mismo día del mes.

Mamografía: se realiza en dos proyecciones, una oblicua y otra craneocaudal .

Recomendación del MSP: la mamografía es una herramienta de diagnóstico temprana de la enfermedad.

De rutina se hace desde los 50 a 69, de 70 a 74 se

puede ofrecer. Desde los 40 a los 49 también. (edad 45 -
55 es el pico de incidencia del cáncer de mama). La
mamografía es mucho mejor que una ecografía para ver
cáncer.
 11. Anticoncepción
- Teorico clinica B
- Apuntes clase

Métodos disponibles:
- reversibles
- irreversibles

Proceso de la anticoncepción:
- asesoramiento
- eleccion del metodo
- administración del método
- seguimiento ulterior

Anticoncepción: conjunto de métodos y técnicas que permiten a mujeres y hombres disfrutar de su

sexualidad independiente de la función reproductiva. No es necesario ningún método paraclínico previo al
comienzo del uso del MAC (método anticonceptivo). El único requisito es la toma previa de la hipertensión
arterial.

El acceso a la anticoncepción y a los métodos de prevención de ITS es un derecho.

Anticoncepción en la adolescencia

Se debe promover el doble método (condón + ACO o métodos de larga duración como DIU o implante). El
uso de doble método no solo aumenta la efectividad de la anticoncepción, sino que es imprescindible como
prevención de las ITS incluyendo el VIH. es deseable que se promueva el uso de condón en las RRSS con
pareja estable, considerándolo una medida de autocuidado, que no debe condicionarse al grado de confianza
que se tenga en la pareja.

La edad por sí misma no constituye una razón para otorgar métodos, su acceso es un derecho. Debemos
estar atentos a las solicitudes de MAC en edades muy tempranas, sobre todo menores de 14 años.

Tipos de anticonceptivos

Eficacia y efectividad

Eficacia: se determina por el índice de pearl, que se mide por el número de embarazos no planificados por
cada cien mujeres al año que utiliza un determinado método. Está relacionada con el uso correcto y
consistente del método anticonceptivo elegido.
- uso habitual: gestaciones que se producen en todos los meses o ciclos con exposición, más allá de
cómo se utilizó el método
- uso correcto: gestaciones producidas con el uso perfecto del método

Son los métodos de larga duración los que han demostrado mayor efectividad y mayor eficacia, el uso
habitual se asemeja mucho al uso correcto. En las ACO el uso habitual es muy diferente al uso correcto.

Descripción

Métodos naturales:
- abstinencia periódica
 - calendario de ritmo
- coito interrumpido
- lactancia materna prolongada

Barrera
El condón masculino y el femenio son los únicos métodos que protegen de las ITS y VIH y SIDA.

MAC hormonales

1. Combinados: estrógenos + progestágenos

- anillo
- ACO
- parches
- inyectable: uno por mes

2. Solo progestágenos
- mini píldora
- DOP
- LARC (anticoncepción reversible a largo plazo): inyectable trimestral, implante subdérmico, DIU
liberador de hormona

Modo de acción: inhiben la ovulación (por inhibición del eje), se llama amenorrea hipotalámica.

En la adolescencia elegimos uno que tenga al menos 0.03 ug de estrógenos, para evitar la baja densidad de
mineral ósea. Los estrógenos fijan el calcio al hueso (mineralización). Las dosis siempre están basadas en la
edad de la paciente, el pico de masa ósea es entre los 20 y 22 años. En mujeres grandes si elijo dosis bajas.

Ventajas y desventajas

- regulan el ciclo menstrual, mejoran la dismenorrea y el dolor pélvico. tienen efecto beneficiosos no
contraceptivos
- factores protectores de cáncer de ovario y endometrio
- los estrógenos están contraindicados en el cáncer de mama (el cáncer de mama es estrógeno
dependiente)
- los combinados no se pueden usar durante la lactancia
- incrementan el riesgo de trombosis venosa

Contraindicaciones:
- fumar 15 o más cigarrillos por día: dado el aumento del riesgo de trombosis.
- PA mayor a 160/100
- enfermedad vascular
- TVP actual o histórica
- cardiopatía isquémica o actual o historia
- antecedente de ACV
- migraña en mujeres mayores a 35 años
- migraña con aura
- cáncer de mama actual o antecedente
- hepatitis viral activa
- tumores de hígado: los estrógenos se metabolizan a nivel hepático

Anillo vaginal: Se prefiere en caso de diarreas, vómitos y uso de ATB. Libera estrógenos y progestágenos en
forma localizada (MAC combinado)
Parche transdérmico: Régimen 3 semanas / 1 semana. Se coloca 1 por semana durante 3 semanas, y luego 1
semana de descanso.

Mini Píldora: Sólo de progestágenos, no tiene estrógenos, toma diaria sin descanso

Está indicada en todas las situaciones en que los estrógenos están contraindicados: cáncer de mama,
lactancia, puerperio.

Anticoncepción de emergencia: su uso debe reservarse a situaciones especiales.

DIU: Dispositivo intrauterino. Es uno de los métodos reversibles más seguros. Los hay liberadores de
hormona (ejemplo el mirena) o la T de cobre que genera inflamación local y un ambiente uterino hostil para un
embarazo.

- Pueden ser utilizados en la lactancia.

ISD:
- alta efectividad anticonceptiva
- excelente opción cuando están contraindicados los estrógenos o durante la lactancia
- amenorrea

- alteracion del patron regulador del sangrado menstrual (en un 35% de los casos)
- aumento de peso, acné, retención de líquidos.
- efectividad disminuida en pacientes obesas

Métodos irreversibles:

- ligadura tubaria en mujeres

- vasectomía en hombres

Apuntes de clase:

Ser nuligesta no es impedimento para la colocación del DIU. No hay restricción de edad.

Si es menor de 15 años es importante indagar sobre abusos.

En adolescentes se usan las ACO por los efectos que tienen en las adolescentes, disminuye el sangrado
menstrual y el dolor, además disminuye el acné. (beneficios contraceptivos)

T de cobre: Contraindicados en sangrados, no se debe poner en pacientes anémicas. No se coloca si hay

infección en el útero. No se coloca en caso de sangrado uterino anormal (SUA). Tampoco en caso de cáncer
de cuello uterino (si coloco un DIU con cáncer se pueden diseminar las células cancerígenas).

El DIU T aumenta el volumen menstrual y los días de menstruación, también aumenta el dolor menstrual.

La TC dura 10 años, y la ovulación ocurre de forma normal.

Acción: genera inflamación localizada, generando un ambiente hostil en el útero para la implantación. Produce
cambios en el moco cervical, impidiendo el pasaje de espermatozoides.
DIU hormonal (mirena): Dispositivo de liberación hormonal controlada y regulada. Libera levonorgestrel.
Puede producir amenorrea, atrofia del endometrio, no necesariamente frena la ovulación. Para aplicarlo solo
es necesario un examen físico en el consultorio.

No se usa DIU con malformaciones uterinas. siempre es muy importante descartar el embarazo.

El mejor momento para colocarlo es durante la menstruación, ya que es cuando el orificio cervical se
permeabiliza.

Bayer:
- cailina
- mirena: este diu es el tratamiento de primera línea para el SUA, que no sea producido por cáncer,
debe ser SUA miccional y hormonal.

Implante: acción más sistemática. El DIU tiene acción más bien local.

ACO: anticonceptivos hormonales combinados (progesterona y estrógeno). Estos producen inhibición de la

ovulación por retroalimentación negativa en la hipófisis, inhibe la FSH y LH, por ende inhibe el pico de LH
ovulatorio. Este método no guarda óvulos, los ovocitos se degeneran.

- A las píldoras de progesterona se les llama mini píldora.

 12. Rotura prematura de
membranas
- Teorico clinica B

Teorico clinica B

Definición

Rotura de membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto, con la consiguiente salida de líquido
amniótico y comunicación de la cavidad uterina con el endocérvix y la vagina. Esto favorece el riesgo de
infección.

Para algunos autores es la rotura de membranas ovulares 1 hora antes del inicio del trabajo de parto.

El tiempo entre la rotura de membranas y el nacimiento se denomina periodo de latencia. A mayor periodo de
latencia, mayor es el riesgo de infección.

Cuando es mayor o igual a 6 hs = cavidad amniótica contaminada

Cuando es mayor o igual a 18 hs = rotura prolongada de MO

El punto de rotura se denomina punto crítico y se da en la zona de contacto con el OCI, es la zona que
soporta mayor tensión y la que está mas expuesta a las bacterias del endocérvix y la vagina.

Importancia:

Es una importante causa de morbimortalidad materna y perinatal

- Responsable de los 30% de los casos de prematurez

- Responsable de una 10 a 20% de las muertes perinatales en pretérmino (ya sea por inmadurez o
infección)
- Riesgo aumentado de desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI) y procidencia del cordón
- Elevada morbilidad asociada a oligoamnios, a menor edad gestacional presente al momento de la
rotura mayor es el riesgo de morbilidad asociada a oligoamnios
- A nivel materno: aumento del riesgo de infección puerperal, sepsis. Requiere intervencionismo
obstétrico, dando mayor riesgo de hemorragia e infecciones puerperales,

Incidencia

Patología obstétrica frecuente, ocurre en:

- 10% de los embarazos de término - de los cuales el 90% nacen en las primeras 48 hs
- 2 - 4% de embarazos de pretérmino - de los cuales 50% nacen en la primera semana

Tasa de recidiva en embarazos posteriores de un 30%

Diagnóstico
Es clínico en el 90% de los casos

Motivo de consulta: hidrorrea (salida de líquido por los genitales externos)

- Suele ser típica: se da en reposo, abundante (moja la ropa de cama por ejemplo), puede ser clara o
verdosa (por el meconio), con olor a hipoclorito de sodio.
- Diagnósticos diferenciales: flujo, irrigaciones vaginales, limos, óvulos, semen u orina

Se confirma el diagnóstico mediante el examen físico con especuloscopia: salida de líquido amniótico a través
del OCE (orificio cervical externo).

En algunos casos no se visualiza la salida de líquido, en ese caso podemos recurrir al tacto vaginal en caso
de dudas, para recurrir a la maniobra de tarnier (elevación de la presentación a través del fondo de saco
vaginal posterior para corroborar si hay salida de líquido o no, porque a veces la presentación “tapa” la
salida).

También se realiza el tacto vaginal frente a sospecha de trabajo de parto (por patrón contráctil)

Hidrorrea no constatada

en el 10% ocurre que no es posible constatar la hidrorrea. La paciente refiere presentar hidrorrea pero no se
constata por especuloscopia o maniobra de tarnier.

Debemos recurrir en ese caso a diferentes métodos diagnósticos:

- Tiras de inmuno ensayos (test rápido), son los de primera elección - valora la presencia de proteínas
características del líquido amniótico como la microglobulina alpha plancteria 1 (PAMG- 1 que es
producida por la decidua). Y el actim prom que detecta la proteína ligadora del factor de crecimiento
similar a la insulina 1 (IGFBP-1 producida por el hígado fetal y la decidua). Ambos test tienen
excelente sensibilidad y especificidad cuando se realiza en las primeras 12 hs de RPM.
- Otros test son el patrón de cristalización en helecho y el Ph vaginal (prueba de la nitrazina) que tiene
muchos falsos positivos. Hoy en día se han dejado de utilizar.
- Amnioinfusión con idifo cardi (realización de amniocentesis) es el gold estándar pero en casos
seleccionados porque es una maniobra invasiva.
- La ecografía obstétrica apoya el diagnóstico pero tiene baja sensibilidad y especificidad. Puede
evidenciar oligoamnios. La presencia de oligoamnios asociado a historia de hidrorrea indica RPM,
aunque el hallazgo de líquido normal no confirma ni descarta el diagnóstico. Un oligoamnios sin
historia de hidrorrea puede deberse a otras causas; el oligoamnios severo persistente se asocia con
menos latencia y peor tasa de éxito de una conducta expectante.

Etiopatogenia

Es diferente estar frente a una embarazo de término donde hay

fuerzas de cizallamiento y cambios físicos como consecuencia
de las contracciones uterinas y de cambio fisiológico propios de
las MO.

En embarazo de pretérmino puede estar asociada a factores

que debilitan las MO o que aumenta la presión intraovular. Se
considera que hay un 30% de los casos que están asociadas a
una corioamnionitis subclínica, debido a la infección
coriodecidual y la inflamación por bacterias que lleva al
debilitamiento de la MO y rotura de las mismas.
 - IGB: principalmente vaginosis
- ITU: las bacterias producen proteínas y elastasas que
actúan sobre el colágeno de las MO debilitándose
- Anemia: favorece procesos infecciosos
- Incompetencia: lleva a una dilatación pasiva del OC
- Placenta previa: MO gruesas y rugosas

Paraclínica

- Hemograma para valorar leucocitosis

- PCR
- exudado vaginal
- cardiotocografía fetal
- ecografía obstétrica
- amniocentesis
- examen de orina y urocultivo

En embarazo de término no es necesaria ninguna paraclínica de valoración infecciosa ya que es poco

frecuente que la rotura sea secundaria a una infección. Suele requerirse en caso de que se sospeche un caso
infeccioso o si estamos ante una rotura de más de 24 hs.

En pretérmino si se recomienda, se puede usar la leucocitos y PCR. Es importante destacar que no hay
consenso en la frecuencia de los controles. No se recomienda exudado salvo sospecha de infección genital.
El cardiotocograma basal si se recomienda ya que tiene un alto valor predidivio negativo, y la taquicardia fetal
o monitoreo no reactivo puede ser sugestivo de corioamnionitis. La ecografía obstétrica permite valorar el
líquido amniótico y a la estimación del peso fetal (factor pronóstico del neonato). Una eco doppler o perfil
biofísico es de utilidad en el caso que se sospeche una corioamnionitis o si el monitoreo no es concluyente.

Amniocentesis: Procedimiento de obtención de muestras de líquido amniótico mediante punción abdominal de

la pared del útero. No hay pruebas suficientes para recomendar su uso en forma rutinaria.

Seguimiento clínico

La paciente debe permanecer internada hasta la finalización de la gestación

Se realizan controles maternos de temperatura, pulso materno y frecuencia cardiaca fetal

Para el diagnóstico clínico de corioamnionitis (presencia de gérmenes en el líquido amniótico) es importante

contar con un alto índice de sospecha del mismo, esto a partir de fiebre de más de 37,5 C y dos de los
siguientes:

- taquicardia materna o fetal

- irritabilidad uterina o contracciones (las contracciones deben tenerse en cuenta como un elemento
precoz de infección)
- líquido amniótico fétido, suele ser un elemento más tardío
- leucocitosis

Tratamiento y conducta

Depende de:
- edad gestacional
 - maduración pulmonar fetal
- presencia de complicaciones de la salud materna y fetal

¿Cuándo interrumpir?

- se considera que se debe finalizar la gestación en un embarazo de término con rotura de membrana
(mayor a 37 semanas)
- embrazo pretérmino antes de las 23 semanas, ya que el pronostico es muy malo, porque se trataria de
prematurmos muy extremos o incluso abortos
- entre las 24 y 34 semanas se plantea la finalización si:
- hay alteración de la salud fetal o materna
- corioamnionitis
- complicaciones agudas

La edad gestacional óptima para la interrupción es controversial

Clásicamente se suele finalizar a las 35 semanas o más, actualmente las guías internacionales recomiendan
la interrupción a partir de las 34 semanas luego de maduración pulmonar fetal completa.

Algunos autores plantean conducta expectante hasta el término en caso de que no haya elemento de
infección o alteración de la salud materna o fetal. Si se opta por una conducta expectante, no se recomienda
más allá de las 37 semanas.

Embarazo de pretérmino:

- fundamentalmente la internación en un centro de 3er nivel de atención que cuente con CTI neonatal
(ha demostrado disminuir la mortibimotralidad)
- reposo relativo
- apósito esteril en vulva
- dieta rica en fibras para evitar constipación y esfuerzos
- valorar tromboprofilaxis
- restringir tactos vaginales (aumentan el riesgo d einfecciom y dismuten el period de lactencia)

Antibioticoterapia

- disminuye la morbilidad materno perinatal, la corioamnionitis y la infección puerperal

- retrasa el nacimiento permitiendo la inducción de la maduración pulmonar (IMPF) completa

antibióticos de elección: ampicilina y/o eritromicina

- ampicilina 2 g cada 6 hs + eritromicina 250 mg cada 6 hs por 48 hs intravenoso

seguido de
- amoxicilina 250 mg cada 8 hs + eritromicina 333 mg cada 8 hs hasta completar 7 dias, via oral.

en nuestro medio se usa

- Ampicilina 1 g cada 6 hs intravenoso por 48 hs y luego amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 hs hasta
completar 10 días.
- Se recomienda agregar azitromicina 2 g vía oral dosis única o 500 mg/día por 3 días.
conducta expenxtre de rpm hasta las 34 semanas, se induce, Ab cuando hago el diagnóstico (guía dice 6hs)
con menos de 24 semanas no es viable, mucho riesgo de hipoplasia pulmonar, se plantea la interrupción de la
gestación

Se debe realizar profilaxis para estreptococo del grupo B (en caso de que corresponda) al incio del trabajo de
parto independiente del tratamiento antibiótico recibido.

Corticoides para la maduración pulmonar fetal - beneficios:

- disminuye sindrome de distres respiratorio y enfermedad de membrana hialina

- disminuye enterocolitis necrotizante
- disminuye hemorragia intraventricular y parálisis cerebral
- favorece la termorregulación
- disminuye internación en CTI, días de internación y gastos en salud

debe administrarse entre las 24 y 34 semanas + 6 días

- En pretérmino peri variables (23 a 23+ 6) se debe evaluar en cada centro en conjunto con los padres.

No se asocian a mayor riesgo de infección

● betametasona 12 mg intramuscular cada 24 hs por dos dosis

● dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 hs por 4 dosis

Tocolisis y RPM
Uso controvertido, no hay dato suficientes para respaldar o rechazar su uso profiláctico

Sulfato de magnesio
Se puede considerar su uso como neuroprofilaxis en embarazos menores de 32 semanas si se considera que
el riesgo de nacimiento es inminente. Administrarlo 4 horas previas al nacimiento.

Embarazo de término

- Se requiere internación
- El tratamiento con antibióticos es discutido, reduce la morbilidad materna no la neonatal. En nuestro
país suele recomendarse a las 6hs de rotura: ampicilina 1g cada 6 hs iv. En caso de alergia a la
penicilina, se puede administrar clindamicina cada 8 hs iv por 10 días.

- si es SGB positivo o factores de riesgo para infección connatal: administrar al inicio del trabajo de
parto penicilina cristalina 5.000.000 UI i/v y luego 2.500.000 UI i/v cada 4 hs hasta el nacimiento, o
ampicilina 2 g i/v y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento .

Profilaxis

Primaria:
- control del embarazo
- evitar hábitos tóxicos
- pesquisa de infecciones urinaria y tratamiento de las mismas
- prevención de la anemia
- el uso de progesterona es controversial, el MSP la recomienda si hay antecedentes obstétricos de
parto pretérmino y/o longitud cervical menor a 25 mm antes de las 24 semanas de edad gestacional.
 Las guías internacionales recomiendan cuando la longitud cervical es menor a 25mm. Si se
recomienda medición de la longitud cervical en forma de screening entre las 20 -24 semanas de edad
gestacional.

Secundaria:
- instruir sobre elers de alarma ostreica y consulta precoz para diagnóstico oportuno

Terciaria;
- intención en centro de tercer nivel con CTI neonatal
- IMPF completa

Tratamiento para corioamnionitis

- ampicilina sulbactam 1,5 g iv cada 6 hs por 48 hs

- mas clindamicina 900 mg cada 8 hs via oral + amoxicilina clavulánico
 13. Amenaza de parto
pretérmino
- Teorico clinica B

Teorico clinica B
Importancia del tema:
- complicaciones asociadas a la prematurez, importante pesquisar en los controles los factores de
riesgo para un parto pretérmino.
- mayor intervencionismo obstétrico a nivel materno

Parto pretérmino: nacido vivo que se obtiene entre las 22 semanas y 36 semanas y 6 días de gestación.
Puede ser de inicio espontáneo o por indicación médica (iatrogenia). Es una entidad clínica.

- pretérmino extremo menor a 28 semanas

- pretérmino severo entre 28 y 31 semanas más 6 días
- pretérmino moderado entre 32 a 33 mas 6 días
- pretérmino tardío 34 semanas a 36 más 6.
- de 37 a 38 es un término inmaduro
- de 38 en adelante un término maduro

Amenaza de parto pretérmino: presencia de dinámica uterina (CUD)

asociada a modificaciones cervicales entre las 22 y 36+6 semanas con
membranas ovulares íntegras (sino estaríamos ante otra entidad como
RPM).

El riesgo real de nacimiento en APP en los siguientes 7 días es menor al

10%, esto disminuye aún más cuando se toman medidas terapéuticas.

Etiopatogenia

Aumento en la liberación de prostaglandinas a nivel uterino, pudiendo llevar a contracciones uterinas

dolorosas y degradación del colágeno cervical que llevaría al desencadenamiento de APP.

- procedimientos cervicales, por ejemplo cono quirúrgico o leep que determinan un debilitamiento del
cuello y acortamiento del mismo, llevando a una insuficiencia cervical.
- procesos infecciosos a nivel genitourinario
- metrorragias de la segunda mitad del embarazo y abuso de sustancias que pueden llevar al aumento
de síntesis de prostaglandinas placentarias; y alteración a nivel cervical, pudiendo determinar CUD o
RPM.
- estrés materno, estrés emocional vinculado a violencia de género, a nivel materno existe aumento del
cortisol que determina un aumento de hormonas placentarias.
- anormalidades uterinas, malformaciones, miomatosis
- aumento del volumen uterino por características fetales y ovulares (que generan estrés mecánico)

Respuesta inflamatoria
Las infecciones genitourinarias son el mecanismo más común que lleva al desarrollo de APP. La microbiota
vaginal impide la presencia de gérmenes patógenos. En el embarazo la microbiota se va modificando. Ante
una disbiosis, con aumento de factores patógenos y disminución de los beneficiosos puede generarse una
respuesta inflamatoria local (con aumento de citoquinas inflamatorias y células inmunológicas) que llevan a la
colonización del líquido amniótico, esto puede llevar al desarrollo de CUD.

Germenes vinculados a APP: ureaplamsa, garonerella vaginales y mycolpasma, y disminución de lactobacilos

(que son beneficiosos).

Identificar factores de riesgo

Maternos Fetales Ovulares

- antecedente obstétrico de - embarazo múltiple - polihidramnios

parto pretérmino - macrosomía - placenta previa
- procesos infecciosos: IGB, - malformaciones - corioamnionitis subclínica
IU, enfermedad - hidrops fetal (va de la mano con
periodontal alteraciones de la
- cuello corto menor a 25 microbiota vaginal, puede
mm (16 a 24 semanas) no presentar clínica de
- cirugía cervical, legrados corioamnionitis pero si
- malformaciones uterinas presenta CUD)
- hábitos tóxicos
- desnutrición (IMC menor a
18,5)
- periodo intergenésico corto
- estrés materno

Diagnóstico

En embarazo de pretérmino: importante correcto cálculo de la edad gestacional

Pilares diagnósticos:

- presencia de CUD - (siempre son patologías en embarazo pretérmino) o contracciones indoloras por
encima del percentil 90.
- modificaciones cervicales sin constituir trabajo de parto

Es importante diferenciar el patrón contráctil inadecuado para la edad gestacional, donde no hay
modificaciones cervicales. Ante esta situación es importante hacer pesquisa de factores de riesgo para APP.
- Se realiza control evolutivo en puerta de emergencia entre 20 y 30 minutos.
- no administrar fármacos
- ver si tiene IGB, anemia, etc
- alta a domicilio si el patrón se detiene

Modificaciones cervicales

La dinámica uterina es valorada en forma clínica, las modificaciones cervicales pueden ser valoradas tanto en
forma clínica mediante realización de tacto vaginal o ecográfica mediante ecografía transvaginal.
 La eco permite estimar el riesgo de tener APP

Manejo: la paciente llega a emergencias con dinámica uterina y

modificaciones cervicales

Paraclínica:

- examen de orina
- urocultivo (para diagnóstico de bacteriuria asintomática; factor de riesgo importante de APP y RPM)
- exudado vaginal (solo está indicado en paciente con síntomas sugestivos de vaginosis o vaginitis
(ejemplo candidiasis). No se recomienda el cribado universal para todas las pacientes de vaginosis,
microplasma o chlamydia para porvenir el parto pretérmino, sólo se realiza en mujeres con síntomas)
- búsqueda de SGB
- hemograma
- PCR
- ecografía TV
- NST (non stress test) si la edad gestacional es mayor a 32 semanas

Tratamiento y conducta obstétrica

Objetivos:
- evitar el desencadenamiento del trabajo de parto
- prevenir complicaciones asociadas a la prematurez
- prevenir complicaciones asociadas a la probable etiopatogenia

Pilares terapéuticos:
1. internación en centro de tercer nivel con CTI neonatal o eventual traslado
2. inducción de la maduración pulmonar fetal
3. uteroinhibición
4. tratamiento etiológico

1 y 2 son las dos únicas medidas que han disminuido la morbimortalidad por prematurez.

Tratamiento higiénico dietético, internación en sala de obstetricia, reposo relativo por 24 hs, dieta rica en fibras
y abundantes líquidos, y tratamiento de cuadros concomitantes.

Tratamiento medicamentoso: corticoides antenales y uteroinhibidores

Corticoides antenatales
 - Entre las 24 y las 34 semanas y 6 días. no más allá de esta edad gestacional
- beneficios si el nacimiento es inminente en los próximos 7 días, el máximo beneficio es en la primeras
48 hs y hasta 14 días post administración

Disminuyen la morbimortalidad por prematurez:

- muerte perinatal
- síndrome de distrés respiratorio
- hemorragia intraventricular
- enterocolitis necrotizante
- necesidad de ventilación mecánica
- infecciones sistémicas en las primeras 48hs de vida

Efectos adversos maternos:

- hiperglucemia (hasta 5 días post administración)
- leucocitosis

Efectos adversos en la infancia

- mayro riesgo de desarrollar trastornos mentales (tanto en termino como pretérminos)
- mayor riesgo de trastornos de hiperactividad

Uteroinhibidores

No reducen el riesgo de parto pretérmino

Sus 2 objetivos son:

- lograr la inducción de la maduración pulmonar fetal
- traslado de la paciente a un centro que cuente con CTI neonatal

No deben administrarse por más de 48 hs

- entre las 24 y 34 semanas más 6 días
- nop tienen beneficios directos sobre el resultado perinatal

No se recomienda su administración profiláctica en embarazo simple ni múltiple, no se recomiendan dosis de

mantenimiento.

Contraindicaciones para la terapia tocolítica:

- obito fetal
- anomalías fetales letales
- pérdida de bienestar fetal
- preeclampsia severa o eclampsia
- sangrado materno con inestabilidad hemodinámica
- corioamnionitis
- RPM
- contraindicaciones maternas a los fármacos

4 grupos de fármacos uteroinhibidores:

- indometacina
- atosiban
- fenoterol
- nifedipina
Indometacina
Es un AINE que inhibe la síntesis de oxígeno a nivel endometrial, determina el cese de la actividad contráctil.
fármaco de elección para menores de 32 semanas.

Gran efecto adverso fetal que es el cierre precoz del ductus arterioso, impidiendo la hemodinámica fetal.
También oligoamnios.

Dosis: 100 mg intrarrectal al día por 48 hs.

Nifedipina
Fármaco de elección en mayores de 32 semanas. Antagonista de los canales de calcio, previene la entrada
de calcio relajando las células miometriales.

Principal contradicción materna: hipotensión.

Dosis: 10 - 20 mg seguido de 10 mg cada 15 minutos ajustando según actividad contráctil, dosis máxima es
40 mg en la primera hora y luego dosis de mantenimiento 20 mg cada 6 - 8 hs por 48 hs vía oral.

Atosiban: poco uso en nuestro medio porque es caro, antagonista de la oxitocina.

Fenoterol: antagonista b2 adrenérgico, muchos efectos adversos y contraindicaciones.

Conducta obstétrica expectante y vigilante

Dos posibles desenlaces: retroceder el patrón contráctil o trabajo de parto y parto.

Profilaxis
Importante la evaluación del riesgo de parto pretérmino mediante:

- identificación de factores de riesgo mediante adecuada historia clínica

- medición cervical mediante ecografía transvaginal

Identificación de factores de riesgo

Se pueden catalogar a las pacientes en pacientes de alto riesgo o de bajo riesgo.

Pacientes de alto riesgo:

- cervic corto para la edad gestacional
- presencia de algún factor de riesgo de parto pretérmino: antecedente obstétrico de parto pretérmino
espontáneo previo antes de las semanas 34, perdida gestacional tardia (mayor a 16 semanas),
gestacion multiple, portadora de cerclaje cervical, malformación uterina, antecedente de conixaion
cervical.
- 3 partos pretérmino en 2do o 3er trimestre
- 2 partos pretérmino por incompetencia cervical-ístmica
- 1 parto pretérmino post cono cervical

Riesgo intermedio;
- abrotos tardíos a repetición
- ao de 1 parto pretérmino
- rpm antes de las 34 semanas
- malformación uterina
- FIV/ICSI
Pacientes de bajo riesgo:
- no presenta ninguno de los criterios citados anteriormente.

Medición cervical mediante ecografía transvaginal

En nuestro país se plantea que se debe realizar la medicación por ecografía siempre que sea posible,
preferentemente entre las 20 y 24 semanas, donde el punto de corte es de 25 mm.

Todas aquellas pacientes con

antecedente obstétrico de parto
pretérmino siempre se debe realizar su
medición. Se mide en la ecografía
morfoestructural.

Medidas profilácticas

- progesterona
- cerclage
- pesario

Progesterona:

Acción local nivel del cérvix, indicada siempre en pacientes con antecedente obstétrico de parto pretérmino y
que a su vez asocia un cuello corto, se administra por vía intravaginal.

Dosis: 200 mg día

También se administra en:

- pacientes asintomáticas con cuello corto menor o igual a 25 mm
- pacientes con cuello corto, aunque no tengan el antecedente obstétrico de parto pretérmino
- paciente con antecedente obstétrico de parto pretérmino independientemente de la longitud cervical.

Cerclage
Técnica quirúrgica que impide la dilatación cervical.
Se realiza en pacientes con:
- 3 abrotos tardíos
- antecedente quirúrgico a nivel del cuello
- cerclaje previo
- 2 abortos tadios con impotencia cervicial
- longitud cervical menor o igual a 25 mm con antecedente obstétrico de parto
pretérmino, o que pese a tratamiento con progesterona el cuello se ha ido acotando.

Pesario

No hay evidencia suficiente para recomendar su uso, es un cilindro que se coloca en el cuello.

En suma de recomendaciones:

Pacientes de alto riesgo:

Riesgo intermedio: progesterona
Bajo riesgo: mediación de la longitud cervical
 14. Metrorragias de la primera
mitad
- teórico clínica B
- apuntes GOAR
- apuntes clase

Las metrorragias en la embarazada nunca son normales.

Definición: es el sangrado uterino que se presenta en el primer trimestre del embarazo, o hasta las 20
semanas. Se presentan en el 20 a 25% de los embarazos, la mitad de ellos finalizan con una interrupción
espontánea del embarazo.

Metrorragias gravidicas

Primer mitad:

- entidad aborto
- embarazo ectópico
- embarazo molar (enfermedad trofoblastica gestacional (ETG))

Segunda mitad:

- placenta previa
- desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI)

ABORTO

Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de embarazo, caracterizado por la expulsión o
extracción de un feto o embrión de menos de 500 gr, independiente de la existencia o no de vida y de que sea
espontáneo o provocado. Se define también como la pérdida del embarazo intrauterino antes de las 20
semanas de gravidez y/o un producto menor a 500gr.

El aborto espontanteo es una complicacion frecuente, estimada entre el 10 - 20 % de los embarazos.

Aborto precoz: antes de las 12 semanas (85% de los casos)

Aborto tardio: luego de las 12 semanas (15% de los casos)

El aborto espontaneo se puede presntar:

- con embrión vivo
- con embrión sin actividad cardiaca (huevo muerto y retenido)
- saco gestacional sin embrión (huevo anembrionado)

Clínica:
- retraso menstrual
 - diagnostico de embarazo
- dolor en hipogastrio
- genitorragia
- expulsión de feto, embrion
- restos ovulares

Síntomas de presunción de embarazo: retraso menstrual, tamaño uterino acorde, emesis, náuseas.

El diagnóstico siempre es clínico.

Manifestaciones clínicas:
- metrorragia con coágulos
- contracciones uterinas dolorosas (CUD) - dolor que aumenta y afloja
- fragmentos ovulares en vagina o cuello uterino
- orificio cervical externo abierto
- compromiso del estado general

Signos:
- tamaño uterino acorde a un embarazo
- cuello cianotico (signo de de Jacquemier-Chadwick)
- hiperpigmentación de algunas áreas del cuerpo

Anamnesis:
- retraso menstrual, impronta preguntar la FUM
- gravidotest
- ver si tiene ecografia trasnvaginal, ver los resultados, ver si el embarazo era intrauterino
- genitrroagua, aparición, evolucion
- presenta síndrome funcional anémico (repercusión hematológica)
- dolor: tipo cólico

Examen físico:
- tamaño del útero aumentado acorde al retraso menstrual
- sin tumoraciones parauterinas
- valorar repercusión hematológica o hemodinamia (PA, pulso, conciencia)
- examen abdominal: descartar irritación peritoneal
- especuloscopia: confirma metrorragia

Tacto vaginal:
- cuello cerrado: amenaza de aborto o aborto completo
- cuello permable con restos ovulares: aborto incomoleo
- dolor a la plapacion uterina, genitrroagua fetida: aborto spetico
- confirmar si el tamaño uterino es acorde o no al retraso menstrual

La clave del diagnóstico es: cuello permeable

Etapas del aborto

Amenaza de aborto: es la presencia de metrorragia o CUD o ambos, con el cuello uteirno cerrado al tacto
vaginal, con prueba de embrazo positiva. útero acorde a la edad gestacional. única etapa reversible.

Posibles desenlaces: cese de sintomas o aborto.

Aborto inminente o en curso: trabajo de aborto, con modifaciones cervicales, cuelloa abierto, se tacta
polo inferior del huevo. útero acorde, se puede tocar el saco gestacional. el aborto esta ocurriendo
activamenre en este momento, puede haber restos en la vagina.

Aborto consumado: explusion del huevo de la cavidad uterina. Puede estar completo o incompleto.

Incompleto: útero discordante, cuello permeable, se pueden tocar restos a nivel cervical o en la vcidad uterina.

Complicado: aborto incompleto que agrega hemorragias profusas y/o infecciones con posibilidad de ocasionar
anemia y/o sepsis. Porque el cuello está permeable durante varios días.

Diferido o retenido (HMyR): diagnóstico ecográfico de la muerte del producto de la concepción donde se
demora la expulsión de algún tiempo. no tiene clinica, el diagnsortico siempre es ecografico, es como lo previo
al aborto.

completo: cese del dolor y cese del sangrado, utero discordante y cuello cerrado.
El diagnostico de aborto compleot es clinico

aborto septico / infectado: utero discrodante, cuello permeabel, restos, sangrado fetido y dolor.

Etiología
- factores genéticos (alteraciones cromosómicas) son la causa más frecuente
- causas infecciosas
- patología endometrial inflamatoria crónica
- factores inmunológicos - por ejemplo trombofilias
- factores endocrinos
- malformación uterina

Factores de riesgo
- edad avanzada
- tabaquismo
- antecedentes quirúrgicos
- patologias cervicales, diabetes

Causas del aborto

- espontáneo o provocado
- ovulares o extraovulares

ovulares: cromosomopatías, causas endocrinas, progesterona

extraovulares: uterinas, patologías maternas

Paracalinica en el aborto

- grávido test, βhcg en sangre

- clasificación del grupo sanguíneo y Rh, mas coombs (para futuros embarazos)
- hemograma para valorar repercusión hematológica
 - ecografía transvaginal (indipensable en amenaza, no es necesaria en aborto en curso)

Tratamiento del aborto

1. Amenaza:
- conducta expectante
- reposo relativo y reposo sexual
- tratamiento causas específicas
- dieta rica en fibras para evitar estreñimiento

Tratamiento medicamentoso: progesterona (puede cubrir solamente el 5% de los embarazos, ya que es útil si
la causa de la amenaza fue por insuficiencia lútea (esto ocurre solo en el 5% de los embarazos)).

Dosis: 200 mg dia por 15 dias via oral o intravaginal

2. Aborto enminente o en curso

Conducta activa: misoprostol 800 mg monodosis en la mucosa yugal. Es un tratamiento más bien ético para
acortar el periodo.
Puede realizarse también aspiración manual de endometrio.

Importante: el misoprostol para inducción del trabajo de parto está contraindicado en pacientes con cesárea
previa, diagnóstico de RCIU. En anemia moderada o severa el misoprostol está contraindicado.

3. Aborto incompleto
- Pido una ecografía, quiero que la línea endometrial mida 15 mm o menos.
Este aborto es un gran factor de riesgo para infecciones.
Expulsión mediante tratamiento médico con prostaglandina E2 dosis de 800 microgramos subyugar. Se puede
repetir hasta la expulsión
Tratamiento quirúrgico mediante legrado evacuador aspirativo, lo reservo para después de dar varias dosis de
fármaco y seguir sin evacuación, o para una paciente en shock.
Antibiótico profiláctico 24 - 48 hs.

4. Aborto consumado:
- tratamiento médico: misoprostol
- quirúrgico: LEC
- específico de las complicaciones

5. Huevo anembrionado o huevo muerto y retenido:

Para la expulsión del embrión el tratamiento es médico con prostaglandina a dosis de 800 microgramos en la
mucosa yugal. Se puede repetir hasta lograr el objetivo. En caso de no obtener expulsión del embrión se
realiza legrado evacuador complementario.

6. Aborto diferido
Primero mifepristona 200 mg vía oral, luego misoprostol por 24 - 36 hs. La mifepristona sensibiliza los
receptores de misoprostol.

7. Aborto infectado (debido a que el cuello estuvo mucho tiempo permeable)

Clinica similar al aborto incompleto: utero dolorosa a la palpacion, fetidez, dolor mas permanente
Paraclínica: ingreso hospitalario, PCR, grupo sanguíneo, funcionales.
Tratamiento: ampicilina sulbactam 3 g cada 6 horas + clindamicina 600 mg cada 6 hs intravenoso, también se
puede usar metronidazol (antibióticos que cubren gram negativos y anaerobios).
Tratamiento quirúrgico en caso de sepsis, se realiza legrado aspirativo luego de 6 hs en antibioticoterapia. El
riesgo principal es la perforación uterina ya que el útero se encuentra muy débil.
El alta es cuando la paciente estuvo mínimo 48 hs sin fiebre, alta a domicilio con antibiótico por 15 días. Se
sugiere no embarazarse por los próximos 3 meses.

Embarazo ectópico

Es la implantación y desarrollo del huevo fuera del sitio normal que es la capa endometrial intrauterina. Es un
embarazo fuera de lugar (ocurre en 1 de cada 100)

99% son embarazos tubáricos (en la trompa) - el 70% de

estos son a nivel de la ampolla de la trompa.
1% extratubaricos: ovarios, cervicales, abdominales

Etiología:

- alteraciones de la trompa uterina (funcionales y

anatómicas)
- alteraciones del endometrio
- alteración en el momento de la implantación

Factores de riesgo: aquellos que pueden retornar o impedir el paso del óvulo fertilizado hacia el útero.

- antecedentes de embarazo ectópico

- salpingitis
- DIU
- cirugía tubaria anterior
- endometritis
- técnicas quieras
- inductores de la ovulación
- contracepción poscoital o anticoncepción sólo con gestágenos
- tabaquismo
- infecciones por chlamydia, mycoplasma, ureaplasma
- embarazos por FIV o inseminación

Clínica
- dolor pélvico
- metrorragia del primer trimestre (escasa, oscura, amarronada), el sangrado suele ser hacia al cavidad
abdominal, es por eso que las repercusiones no son acordes

Examen físico:
- abdominal: irritación peritoneal (dolor a la palpación y descompresión del abdomen)
- especuloscopia: constatar metrorragia
- al tacto vaginal: útero más pequeño que a la amenorrea, fondos de saco ocupados y dolorosos,
tumoración parauterina lateral al útero, independiente del útero y con surco con respecto al útero.
Asintomatico: diagnostico ecografico
Complicado: cuadro agudo de abdomen: cuando se presenta como un cuadro agudo de abdomen, con dolor y
masa anexial unilateral palpable donde se agrega la metrorragia.

aborto tubario: corresponde al desprendimeinto del huevo implantado. debido a la estrechez del ostium
uterino se hace imposible la expulsión del huevo hacia el utero favorecneino el aborto hacia la cavidad
peritoneal. Es lo más frecuente.

Rotura tubárica: es el accidente más grave del embarazo ectópico, se produce en el 1er trimestre. El embrión
pasa a la cavidad peritoneal (implantación peritoneal, embrazo abdominal secundario).

Complicaciones del embarazo ectópico:

- debidas a la hipovolemia aguda por hemorragia intraperitoneal

- implica un rápido tratamiento
- sangrado intraabdominal por ruptura tubárica
- shock hipovolémico (generando necrosis tubular, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular
disminuida)
- requiere transfusiones sanguíneas múltiples

Paraclínica:

- Ecografía: puede hacer el diagnóstico, no lo excluye si no ve embarazo fuera del útero

- bhcg cuantitativa:
- En cuadro agudo: clasificación de grupo, hemograma y crasis.

Betahcg cuantitativa: es sospechoso de embarazo ectópico cuando los valores de bhcg cuantitativa son
mayores o igual a 1500 UI/l en presencia de una masa anexial o derrame en el fondo de saco de douglas en
la ecografía trasnvaginal. Valores de beta de 3000 UI/l en ausencia de signo ecográfico, ausencia de gravidez
intrauterina, deberíamos estar viendo un embarazo intrauterino con actividad cardiaca, la ausencia del mismo
nos orienta firmemente a un embarazo ectópico. con un valor de 1000 - 1500 UI/l deberíamos ver un saco
gestacional, y con 3000 UI/l un embrión.

Signos ecográficos indirectos: el hemoperitoneo se describe con líquido en el fondo de saco de douglas. La
ausencia de líquido no excluye el diagnóstico.

Signos ecográficos directos: visualización del saco ectópico se obtiene en un 43 - 75% de los casos. El
embrión fuera del útero vivo está presente en el 10-20% de los casos.
Hematosalpinx: la trompa dilatada con coágulos y algunos restos ovulares, es el signo más frecuente,
representado por una masa ecogénica, heterogénea, redonda y oval, de 3 - 6 cm, latero y retrouterina, distinta
del ovario.

Tratamiento

SIEMPRE SE INTERNA

Tratamiento medico:
- paciente poco sintomática o asintomática
- ausencia de hemoperitoneo o mínimo
 - estado hemodinámico estable
- bhcg menor a 5000 UI/l
- hematosalpinx menor de 3 cm
- ausencia de activador cardiaca
- dificultades técnicas para cirugías (obesidad)
- ubicación poco habituales como cervicales u ováricos

Tratamiento médico: es en base al metotrexato

contraindicaciones: trombocitopenia inferior a 100.000/mm3, coagulación anormal de la sangre, insuficiencia
renal e insuficiencia hepática
cuatro inyecciones de metotrexato a la dosis de 1mg/kg los días 1,3,5 y 7, con la administración concomitante
de ácido fólico (0,1 mg/kg) los días 2,4,6 y 8.

Resolución: mayormente quirúrgica, muy pocas veces médica. Mediante laparoscopia: menor pérdida
sanguínea, menor adherencias, menor dolor postoperatorio.

Coneservador: salpingostomía: incisión lineal, aspiración, lavado y cierre. Se realiza en paciente jóvenes que
desean embarazos posterior, la trompa no debe estar afectada o rota. Requiere seguimiento bhcg hasta
negativizarse.

Radical: salpingectomía. paciente sin deseo gestacional, trompa alterada o rota. contralateral sana, si es una
residua de emb ectópico en la misma trompa.

EMBARAZO MOLAR

la mola hidatiforme es un embarazo que se caracteriza por una degeneración hidrópica de las vellosidades
coriales y habitualmente la ausencia del feto

clínica:
- similar al aborto
- exacerbación de los síntomas gravídicos.
- hiperemesis gravidica
- mayoir aumento uterino
- aparición temprana de complicaciones como SPE (síndrome preeclampsia eclampsia).
- hipertiroidismo.

Puede ser mola parcial o mola completa según la presencia o ausencia de feto

Diagnóstico:

- clínico: por expulsión de vesículas

- ecográfico: imágenes típicas, puede visualizar o no embrión (panal de abeja o tormenta de nieve)
- anatomopatológico

tratamiento:

- evacuat cavidad uterina

- muchas veces legrado en varias ocasiones
- lo más importante del tratamiento es el seguimiento clínico y paraclínico.;
PC: bhcg, ecografía, rx de tx

NO EMBARAZARSE x lo menos 2 años

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (castillo pino)

aborto embarazo ectópico mola completa

genitorragia roja escasa roja

abundante (más que la amarronada entidad variable
menstruación) vesículas
restos ovulares

repercusión acorde al sangrado, se no acorde acorde

hematológica / corresponde a la
hemodinámica cantidad de sangre que
perdió la paciente

altura uterina acorde discordante en menos discordante en más

tumoración parauterina no unilateral bilateral

dolorosa quiste teca-luteínicos
 15. Metrorragias de la segunda
mitad del embarazo
teórico clínica A

Patologías potencialmente graves, constituyen una de las principales causas de muerte materna en uruguay y
en el mundo.

Metrorragia de la segunda mitad: salida de sangre a través del orificio cervical externo del cuello uterino, que
ocurre luego de las 20 semanas de gestación

¿Cómo hacer el diagnóstico?

MC: genitorragia
- diferenciarlo de un sangrado digestivo o urinario
- caracterizarlo (ACECOR) importante si se vincula con un traumatismo, la presencia de coágulos
traduce una hemorragia importante, color de la sangre, dolor o CUD. debemos interrogar elementos de
repercusión general y evaluar el estado de conciencia.

Examen físico

general:
- evaluar repercusión hemodinámica (lucidez, vigilia, PA y FC)
- repercusión hematológica (coloración de piel y mucosas)
obstétrico:
- tono uterino: la hipertonía y el tono aumentado limitan la correcta palpación de las partes fetales
- auscultar latidos fetales
genital:
- especuloscopia para constatar metrorragia
- tacto vaginal, se debe evaluar el riesgo beneficio de hacerlo, en una placenta previa el tracto vaginal
puede llevar a un aumento de sangrado

Causas de metrorragia segunda mitad

- placenta previa
- desprendimiento de placenta normo inserta (DPPNI)
- rotura uterina; se rompe el útero, suele ocurrir en pacientes con cesárea previas
- rotura de la vasa previa: La vasa previa es una condición obstétrica poco común pero sería, en la cual
los vasos sanguíneos fetales, que normalmente están contenidos dentro del cordón umbilical o de la
placenta, cruzan o se encuentran muy cerca del orificio cervical interno, poniéndolos en riesgo de
ruptura cuando se rompen las membranas amnióticas o durante el parto.

Placenta previa

Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero. El segmento inferior uterino es una
zona intermedia entre el cuerpo uterino y el cuello, se forma a partir de la semana 26 aproximadamente.
El diagnóstico es clínico, de corroboración ecográfica y confirmación anatomopatológica al confirmar el signo
de barnes: clásicamente se lo define como el sitio de rotura de las membranas y el borde placentario a menos
de 10 cm,

- corresponde al 90% de la metrorragia de la segunda mitad del embarazo

- incidencia de 1 en 200 embarazos
- su etiología es desconocida

teóricas:
- tardía adición de la capacidad de implantación del trofoblasto
- desvitalización y capacidad disminuida de fijación del endometrio
- aumento de la masa de placentaria

factores de riesgo:
- presencia de cicatrices uterinas asociadas a cesáreas
- tumoraciones o malformaciones uterinas
- infecciones, antecedente de EIP
- legrados
- multiparidad
- embarazo múltiple (por aumento de la masa placentaria)
- diabetes gestacional (por aumento de la masa placentaria)
- tabaquismo
- el antecedente de placenta previa aumenta por 12 el riesgo de volver a presentarla

Clasificación

oclusivas (20%)
- total: cuando toda la placenta
ocluye el OCI
- parcial: parte del OCI está ocluido
no oclusivas (80%)
- marginal: borde placentario
contacta con el OCE o
permanece a 3 cm o menos
- lateral: placenta de 3 a 10 cm del
OCE

clínica:

- genitorragia de sangre roja rutilante

- episodios repetidos, cada vez de mayor entidad: gota, mancha, chorro
- repercusión acorde al sangrado
- cursa con tono uterino anormal

Fisiopatología: la hemorragia se produce por el desprendimiento de cotiledones por diferentes mecanismos

según sea durante el embarazo o durante el trabajo de parto. el sangrado es materno
complicaciones:
- maternas: anemia, shock, muerte
- fetales: distocias de la presentación, prematurez
- ovulares: RPM, acretismo placentario (invasión de las vellosidades coriales en el miometrio: acreta,
increta o percreta. es un cuadro grave que puede llevar a histerectomía)

paraclínica: el diagnóstico es clínico de corroboración ecográfica

 - hemograma para evaluar la repercusión hematológica, grupo sanguíneo en vista de una eventual
reposición
- ecografía obstétrica, evalúa la topografía de la placenta. lo que modifica el pronóstico
- resonancia nuclear magnética, se hace en pacientes de sospecha de acretismo para evaluar el grado
de invasión trofoblástica.

tratamiento
- internación en centro de tercer nivel con CTI neonatal y materno
- reposo, vía venosa periférica
- evitar tacto vaginales, apósito para cuantificar sangrado
- reposición: cristaloides, coloides, hierro y transfusión de glóbulos rojos
- si corresponde: IMPF
- si es Rh- inmunoprofilaxis

conducta obstétrica
- depende de la salud materna y la edad gestacional
- interrupción si estamos frente a un sangrado abundante, severo con repercusión hemodinámica
- expectante o vigilancia ante un sangrado leve con tendencia a disminuir, reposición e IMPF se
interrumpe cuando llega al término
- Vía de finalización: no se admite parto vaginal en placenta oclusiva, se debe coordinar cesárea.
maniobra de pujos que es un amniorrexis precoz que se puede realizar en cefálica, haciendo que la
presentación se apoye en los cotiledones y disminuye la hemorragia en el trabajo de parto.

Desprendimiento de placenta normoinserta

Desprendimiento total o parcial de la placenta de su sitio normal de inserción antes del alumbramiento cuyo
diagnóstico es clínico. es una emergencia obstétrica con una elevada morbimortalidad materno fetal neonatal.

- incidencia 2%, la gran mayoría de los casos son leves a moderados (80%) y el 20% son severos con
óbito fetal
- no hay una buena correlación entre la clínica y el porcentaje del desprendimiento

vinculado a
- EHE
- traumatismos
- evacuación intempestiva de polihidramnio

factores de riesgo
- antecedente de DPPNI
- edad materna mayor a 35 años
- embarazo múltiple
- consumo de cocina y PBC

clínica:
metrorragia escasa de sangre oscura
repercusión materna no acorde al sangrado externo
cursa con dolor abdominal y tono uterino aumentado
compromiso de la salud fetal

fisiopatología:
La hipertonía uterina genera alteración en la microcirculación, y hemorragia a nivel de la decidua. se irrita el
miometrio.
hematoma retroplacentario
desde la placenta y de las membranas
repercusión fetal y materna con escasa o nula expresión externa

complicaciones
maternas
- shock hipovolémico
- coagulación intravascular diseminada porque el hematoma consume plaquetas
- útero atigrado
- atonia uterina
- transfusión materno - fetal

fetales
- hipoxia fetal
- muerte fetal
neonatales
- prematurez
- síndrome hipóxico isquêmico

paraclínica
- hemograma, crasis y grupo sanguíneo
- monitorización electrónica continua de la FCF

tratamiento
es una emergencia obstétrica
decúbito lateral izquierdo
oxígeno, gruesa VVP
aminores: romper membranas, mejora la circulación feto materno por disminución de la presión intraovular
interrupción del embarazo independiente de la edad gestacional, de emergencia y por indicación materna y
fetal
por la vía mas rápida, generalmente por cesárea.
 16. INFECCIÓN URINARIA

- Teórico clínica A

Infección urinaria y embarazo (IU) - Clínica A

Definición: presencia de bacteriuria (presencia de microorganismos patógenos en la orina)

- Es necesaria la presencia de más 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único

uropatógeno en orina espontánea. Si la orina es recogida por sonda vesical o punción suprapúbica >
1000 UFC/ml

- En el embarazo las infecciones urinarias son la infección más frecuente y una de las complicaciones
médicas más frecuentes.

- Aumenta la morbimortalidad materna perinatal, puede ser grave tanto para la madre como para el feto,
sobre todo vinculado a las complicaciones de las IU.

- 5% a admisiones hospitalarias

Aspectos generales de IU en embarazo

En una embarazada está aumentado la frecuencia de IU porque hay cambios a nivel anatómicos vinculados al
útero grávido, también cambios hormonales y bioquímicos que llevan a un aumento del riesgo.

Fisiopatología del tracto urinario durante el embarazo

- A medida que el bebe crece hay una dilatación por efecto compresivo,hay una dilación bilateral
progresiva sobre todo en la derecha explicada por la dextrorrotación uterina.
- La compresión favorece el residuo post miccional, la presencia de mayor reflujo vesico-ureteral.
- Otros cambio anatómico propio de la mujer:
- uretra corta
- ángulo de inserción de los uréteres a nivel de la vejiga facilitando el reflujo vesico-ureteral
- aumento del FPR (flujo plasmático renal)
- cambios bioquímicos a nivel a la orina, menor concentración
- presencia de glucosa en orina, lo que hace que las características bacteriostáticas de la orina
estén reducidas, y favoreciendo el crecimiento bacteriano
- A nivel hormonal existe una disminución del peristaltismo (motilidad del músculo liso) por la
progesterona. Esto favorece el reflujo vesicoureteral y la disminución de la progresión de la columna
líquida de porina por la vía urinaria. Esto favorece la presencia de IU.
- Las IU también pueden estar favorecidas por litiasis renal o malformaciones urinarias.

Etiología

- 80% bacilos gram negativos: entre ellos enterobacterias (escherichia coli (70-90%), klebsiella (3%) y
enterobacter (3%)), gram negativos (proteus mirabilis, pseudomonas, citrobacter)

- 15% gram positivos: staphylococcus aureus, estreptococos del grupo B (recordar que en el trabajo de
parto se aplican mecanismos de profilaxis ante la presencia de estreptococos del grupo B).

Clínica: pueden ser sintomáticas y asintomáticas

Bacteriuria asintomática (2 - 11%) Existen factores de riesgo vinculados a la multiparidad, haber presentado
IU en el mismo embrazo previamente, diabetes. Un 30% de estas IU van a evolucionar sin tratamiento a una
pielonefritis aguda (PNA). Más de la mitad de las PNA se vieron asociadas a una IU previa, un tratamiento
adecuado previene las complicaciones graves durante el embarazo.

Es necesario hacer un urocultivo para el diagnóstico, por eso es que en el control obstétrico está pautando la
realización de este por trimestre. Un urocultivo positivo nos permite conocer el microorganismo previo a
comenzar el tratamiento. Se comienza con el tratamiento antibiótico.

Paciente con IU de estreptococo grupo B: profilaxis durante el trabajo de parto

Infecciones sintomáticas: se dividen en cistitis (1 - 5%) o PNA (1 - 2%)

- Cistitis: infección a nivel de la vejiga con síntomas urinarios bajos. Las manifestaciones pueden ser
dolor al orinar, aumento de la frecuencia, querer orinar y no poder (disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical) puede haber dolor retropúbico y uretra durante o luego de la micción. En la orina se puede
encontrar la presencia de leucocitos, hematuria clínica o subclínica. El diagnóstico se realiza mediante
los síntomas de la paciente y la presencia de un urocultivo positivo.
- PNA: infección urinaria alta, que tiene compromiso renal. Es más frecuente en el segundo y tercer
trimestre. Esta aumenta la mortalidad materna y perinatal, vinculadas a complicaciones maternas y
fetales. Un factor predisponente son cambios propios del embarazo, o bacteriuria asintomática. Como
diagnósticos diferenciales está la apendicitis u otros cuadros de dolor lumbar. Se cursa con fiebre. Lo
que nos orienta al diagnóstico es: elementos urinarios bajos, dolor lumbar, alteración del estado
general, presencia de vómitos y decaimiento.

Complicaciones de la ITU en el embarazo

Maternas:
- alto riesgo de progresión a pielonefritis aguda
- PNA: aumentado el riesgo de infección severa, sepsis, falla renal, anemia y aumento en la mortalidad

Fetales:
- puede determinar RCIU, parto de pretérmino, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal.

Tratamiento

Bacteriuria asintomática
- tratamiento ambulatorio
- comenzar inmediatamente luego del diagnóstico
- antibióticos según antibiograma
- fosfomicina trometamol 3 g dosis única, se puede usar también nitrofurantoína
- cefalosporinas
- seguimiento con urocultivo control

Pielonefritis aguda
- hospitalización
- valoración obstétrica
- paraclínica: hemograma, reactantes infecciosas, función renal y electrolito, urocultivo
- control de signos vitales
- hidratación adecuada
- antibióticos (precoz y empírico) intravenoso al menos 24 a 48 hs desde la desaparicion de la fibre,
posterior vía oral hasta 10 a 14 días
- valoracion ecografica y otros estudios
ITU recurrente

- nuevo episodio de ITU con antecedente de una o más ITU antes o durante el embarazo
- medida profiláctica continua durante en la noche y post coital
- nitrofurantoína 50 a 100 mg, cefalexina 250 a 500 mg
 17. Estados hipertensivos del
embarazo
- Apuntes Castillo Pino
- Apuntes clase
- Apuntes seminario
- Teórico clínica A

➢ Castillo Pino

Son diagnósticos los valores de presión arterial iguales o mayores a 140/90 mmHg, basadas en el promedio
de dos mediciones en 24 hs. La paciente debió estar en reposo los últimos 10 minutos previos a la toma, y no
consumir café, mates, cigarrillos en los 30 minutos previos, además, no debe tener dolor o contracciones (el
dolor aumenta la presión arterial)

Una vez constatado esto, se elabora el diagnóstico clínico de

estado hipertensivo del embarazo. Existen varias clasificaciones los
EHE, en uruguay se usa:

1. hipertensión crónica preexistente

2. hipertensión gestacional
3. preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica
4. preeclampsia

Hipertensión crónica preexistente:

- presión sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o presión diastólica mayor o igual a 90 mmHg
- antecede al embarazo o se presenta antes de las 20 semanas
- se mantiene más allá de las 12 semanas post parto

Importante: el tratamiento de la hipertensión suele ser enalapril, debe ser suspendido en las HT crónicas
porque es un medicamento teratogénico.

Hipertensión gestacional:
- HTA sin proteinuria y sin otros elementos de preeclampsia.
- debe resolverse antes de las 12 semanas post parto
- 10 - 25% de las HTG desarrollan preeclampsia

Preeclampsia sobreagregada a HTA crónica

- aparición de proteinuria y/o disfunción de órganos blanco en una HTA crónica luego de las 20
semanas
- en el caso de un HTA crónica que ya presentaba proteinuria desde antes, se diagnostica preeclampsia
sobreagregada cuando
1- empeoran las cifras tensionales más allá de las 20 semanas
2- desarrolla signos y síntomas de severidad
Preeclampsia: a su vez se divide en tres
- sin elementos de severidad
- severa
- eclampsia

Se define preeclampsia sin elementos de severidad como:

- aparición de hipertensión y proteinuria
- aparición de hipertensión y daño de órgano blanco con o sin proteinuria
siempre después de las 20 semanas

- Preeclampsia severa: cifras iguales o mayores a 160/110 mmHg o síntomas de lesión de órgano
blanco. El síndrome de HELLP representa una forma grave de la preeclampsia.

- Síndrome de HELLP: Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas, Plaquetas disminuidas. Recuento

plaquetario menor a 100.000, función hepática alterada con aumento en sangre de TGO o TGP al
doble de su concentración normal (TGO: 8,33 - TGP 4,36)

- Eclampsia: desarrollo de convulsiones o estado de coma en una mujer con preeclampsia, en ausencia
de otras afecciones neurológicas que podrían explicarla.

Fisiopatología

Manejo terapeutco obsterico

Apuntes clase 12/4/24

Las tres principales causas de la mortalidad materna son:

- Hemorragias (la principal causa es la atonía uterina)

- Sepsis (infecciones)
- Estados hipertensivos del embarazo (principal causa)

Fue la aprobación de la ley de reenfoque lo que realmente disminuyó la mortalidad materna en Uruguay.

La frecuencia de los EHE en general es del 8 - 10% (5 - 15% segun CP)

Los EHE se definen cuando la presión de la embarazada es mayor o igual a 140/90 mmHg en condiciones
basales (reposo 10 minutos antes de la toma, sin consumo de mate o cigarrillos, y muy importante sin dolor,
recordar que el dolor causa aumento de la PA).

Con tener una de las dos presiones elevadas (diastólica, sistólica) ya es suficiente para el diagnóstico, no
tienen que estar las dos elevadas en simultáneo.

La HTA en la embarazada la podemos dividir en 4:

 - HTA crónica (que viene desde antes, o ocurre antes de las 20 semanas de gestación) (20% de los
casos)
- Sin proteinuria ni daño de órgano blanco, en HTA gestacional (50% de los casos)
- Síndrome preeclampsia - eclampsia (daño de órgano o proteinuria significativa)
- HTA crónica con preeclampsia sobreagregada (10%) HT crónica que después de las 20 semanas
agrega daño o proteinuria

La proteinuria debe ser significativa

Preeclampsia

Una de las principales causas de muerte en el embarazo

Se define como: estado propio del periodo grávido-puerperal de la especie humana de carácter progresivo y
de origen incierto. Dado por HTA presentada después de las 20 semanas de embarazo, acompañada por
proteinuria y/o daño de órgano blanco.

Es progresivo porque la preeclampsia siempre empeora.

Las preeclampsias se clasifican en tres tipos:

- eclampsia
- preeclampsia sin elementos de severidad
- preeclampsia severa (daño de órgano blanco o cifras de severidad = una PA mayor o igual a 160/110).

Paraclínica - criterios diagnósticos (CD)

De los estados hipertensivos en las mujeres, el 50% son gestacionales. De esos 20% son preeclampsia, 20%
HTA crónica, y las otras se distribuyen en el 10% restante. La HTA gestacional es la más frecuente.

(CD) Presencia de proteinuria: 3 formas de medir la proteinuria - la proteinuria nos habla de daño renal:

- Proteinuria en 24 hs. Toda la orina de 24hs se recolecta en un recipiente. Si hay >0,3g o 300 mg en
24 hs indica proteinuria positiva y significativa. Este mecanismo es el gold estándar para medir
proteinuria, ya que la expresión de proteínas en la preeclampsia no es constante durante a lo largo del
día.
- Índice proteinuria - creatinuria en orina aislada (pru/cru). El punto de corte es 0,3 mg/dl.
- Tirillas. Estas no se usan en Uruguay. Sirve para el diagnóstico de preeclampsia sin necesidad de un
laboratorio.

(CD) Sin proteinuria: ¿Cómo mido el daño de un órgano blanco? - con cualquiera de las siguientes
características realizo diagnóstico de preeclampsia:

- Función hepática alterada, con aumento en sangre de la TGO o de la TGP al doble de su

concentración normal (TGO 8,33 y TGP 4,36)
- Trombocitopenia, menos de 100.000 plaquetas tomando como normal 140.000
- Daño renal, este lo veo con creatininemia. Recordar que en el embarazo la sangre está más diluida y
esto se ve reflejado en la creatinina. Es más baja en el embarazo, debe ser de 0,8 o menos. La
creatinina sérica de 1,1 mg/dl traduce daño renal.
- Mido LDH (enzima hepática) no debe estar mayor a 600. La LDH está contenida dentro de los glóbulos
rojos, entonces si la encuentro elevada me traduce hemólisis. 350 es el punto de corte.
- Edema pulmonar o alteraciones visuales
- Cefalea de reciente inicio que no responde a medicación, no ceden con analgésicos.
Tener en cuenta que hasta un 20% de las preeclampsia cursan sin proteinuria.

Hoy en día, se pueden medir los factores antiangiogénicos y pro angiogénicos, y el consciente de estos me
diagnostica o no preeclampsia. Tirosinquinasa (SFLT1 - PLGF). Las arterias espiraladas, como son arterias,
cuentan con una capa muscular. Durante la placentación estas arterias deben perder esa capa para
transformarse en vasos de mayor calibre, menor resistencia y que permitan mejor y más flujo. La pérdida de
esta ocurre por acción de los factores antiangiogénicos, que deberían estar aumentan. Sin embargo en
preeclampsia los que veo aumentados son los pro angiogénicos, evitando que esta capa muscular se pierda,
por lo contrario se mantiene y fortalece. Aumentando la PA placentaria.

Factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia

- HTA crónica
- Antecedente personal de preeclampsia (aumenta un 50% el riesgo)
- Enfermedades autoinmunes
- Tener más de 35 años
- Ser primigesta
- Embarazo múltiple
- Nefropatía
- Sindrome metabolico
- Diabetes pre y gestacional
- Trombofilias
- Embarazo producto de tecnicas de reproduccion asistida

Existen factores que son de alto riesgo y de moderado riesgo. (moderados son por ejemplo: embarazo
múltiple, obesidad, diabetes, antecedentes familiares de preeclampsia)

Los factores de riesgo guían mi profilaxis: voy a hacer profilaxis si cuento con 1 factor de alto riesgo, o con 2 o
más de moderado riesgo.

Doppler de arterias uterinas: mide la probabilidad de si estas arterias son un factor de riesgo.

Etiopatogenia

Es básicamente bajo flujo sanguíneo placentario. Las arterias espiraladas deben perder la capa muscular y
transformarse en vaso de gran calibre y alto flujo, con baja resistencia. Si esto no pasa a la placenta le llega
menos sangre. Esto genera un desbalance en la producción de citoquinas, y son estas citoquinas las que
explican los cambios a nivel sistémico.

El tratamiento de la preeclampsia es sacar la placenta, o sea terminar el embarazo.

Complicaciones

Las complicaciones pueden ser:

- maternas: daño de órgano blanco, muerte, eclampsia, ACV hemorrágico, edema pulmonar (aumenta
mucho la mortalidad)
- síndrome de HELLP (hemólisis, aumento enzimas hepáticas, disminución de plaquetas (menos de
100.000)). Esto es una combinación de características de falla de órgano blanco.
- ovulares: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
- fetales: RCIU, óbito fetal (muerte), hipoxia crónica
El indicador más sensible es el near miss, son básicamente pacientes que llegaron a CTI pero no murieron.

DPPNI: principal causa de hemorragia del segundo trimestre.

Eclampsia: es la máxima expresión de la preeclampsia. Son convulsiones o coma que no se pueden explicar
con otra causa.

Paraclínica

- Proteinuria: no sirve si es orina aislada. únicamente me sirve para el diagnóstico. No tiene relación con
la severidad (mayor proteinuria no traduce mayor daño)
- LDH
- funcional hepático
- funcional renal
- crasis basica
- hemograma

Paraclínica de una HT crónica:

Las repercusiones de las HTA crónica pueden ser:v

- Macroangiopáticas: infarto de miocardio, ACV, edema agudo de pulmón

- Microangiopáticas: retinopatia, neuropatía, nefropatia

Se pide:
- ECG
- Eco aparato urinario
- Fondo de ojo: esta es la única forma de ver el pequeño árbol vascular.

En gral: importante también pedir ECO fetal (si tengo crecimiento alterado pido doppler)
- El doppler disminuye la mortalidad en casos de: RCIU, EHE y anemia fetal por conflicto en grupo
sanguíneo.

Tratamiento

Para HT crónica, HTA gestacional y preeclampsia sin elementos de severidad: vía oral

Uso fármacos antihipertensivos

- Primera línea: Beta bloqueantes, los que terminan en “lol”. Labetalol, 100 mg cada 12 hs.

- Segunda línea: Inhibidores de calcio (antagonistas de los canales de Ca2 +) ejemplo nifedipina. De
10 - 20 mg cada 12 hs.

- Tercera línea: Alfametildopa 250 mg contiene la pastilla, se da cada 8 hs o 500 mg cada 12 hs.
Contraindicados en el embarazo (teratogénicos):

- iECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Terminan en “pril”. Ejemplo enalapril.

- Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Terminan en “tan”

Conducta obstétrica

Impo: embarazo de alto riesgo se controla más seguido. Paraclínica cada un mes aprox.

Conducta obstétrica expectante hasta las 38 - 39 semanas en HTA crónica o gestacional. Busco siempre
llegar a una PA por debajo de 140/80.

En preeclampsia sin elementos de severidad, expectante hasta las 37 semanas. Paraclínica semanal. Eco
cada 15 días, para que el crecimiento fetal supere el error de la eco.

- La preeclampsia que aparece antes de las 32 semanas se clasifica como precoz.

- La preeclampsia se suele diagnosticar en el tercer trimestre.

Síndrome funcional hipertensivo: cefalea (que mejora con analgésicos), fosfenos y acufenos.

Síntomas neurológicos (señales de severidad)

- cefalea que no clama con analgesicos

- aparición de escotoma (isquemia de la retina)
- amaurosis: perdida fugaz repentina de la visión en uno o ambos ojos.
- señales de ACV
- epigastralgia persistente, hematoma en el hígado (grave)
- convulsiones o coma

Tratamiento preeclampsia con elementos de severidad

- Labetalol IV 20 mg en bolo intravenoso, espero 20 minutos (busco cifras de PA de no severidad). Voy

en aumento si no baja, en 20 minutos doy 40 mg y asi. 80 mg es la dosis maxima que puedo dar de
una sola vez, 300 mg dosis máxima total al dia. (utilizo labetalol para bajar las cifras)

Si con esto no baja, se utiliza una bomba de suspensión, dosis de carga 4 a 6, después dosis de
mantenimiento.

Debo suspender VO por las dudas de que se deba operar

Si no controlo las cifras severas, debe finalizar la gestacion

Muy importante: doy corticoides antenatales en menores de 34 semana de gestacion o ante nacimiento
inminente en los porximos 7 dias. Dexametasona 6 mg IM cada 12 hs, 4 dosis. Y si o si traslado a centro de
tercer nivel de atención que cuente con CTI materno y neonatal.

- Sulfato de magnesio 4 a 6 g en 30 minutos en 500 cc suero glucosado. Mantenimiento 1 a 2 g por

hora. con esto se busca estabilizar la placa motora, es profilaxis de eclampsia. Es para evitar las
convulsiones o coma. Esto se mantiene hasta 24 hs post parto. El problema con el MgSO4 es que
puede ser tóxico a nivel renal y cefálico (posibles complicaciones). Se coloca sonda vesical para medir
diuresis. Mido frecuencia respiratoria (posible bradipnea, confusión)

- Gluconato de calcio (el antídoto ante toxicidad por MgSO4)

 - Conducta expectante hasta terminar la maduración por 48hs (esto en caso de severidad solo por
cifras). Después nace, la maduración se hace solo si es menor a 34 semanas.
- Si es mayor de 34 semanas no hago maduración, solo finalización.

En caso de que la preeclampsia sea severa no solo por las cifras, la interrupción debe ser inmediata. Si una
interrupción es de urgencia debe ser en las siguientes 6 - 8 hs maximo.

- Para las convulsiones no se da medicación, estas son autorreguladas. únicamente poner de costado
para prevenir ahogo con vomito y colocar mascara de oxigeno. Sin embargo, si tengo una convulsión
que dura mas de 30 minutos si debo hacer tratamiento.
- Luego de una convulsión hay un periodo de recuperación donde la paciente queda confusa, esto se
llama periodo postictal (suport dijo leo). que suele durar unos 15 minutos. Cuando una segunda
convulsión aparece antes de finalizado este periodo también es grave, se aplica tratamiento.

El tto es: diazepam intrarrectal o intramuscular.

- Finalización de urgencia independientemente de la edad gestacional.

En preeclampsia severa la paraclínica se hace cada 6hs, en caso de que se haga maduración. (severa por
cifras)

Ojo: algunas preeclampsia o eclampsia pueden aparecer en el puerperio.

Profilaxis: (aspirina) 100 mg de ácido acetilsalicílico por día desde las 12 semanas hasta las 36. (importante
que sea a partir de las 12 porque es cuando ocurre la invasión trofoblástica que forma la placenta/ formación
de la placenta).

El calcio también se usa para la profilaxis pero suele ser mal tolerado, se puede negociar con la paciente para
que consuma un vaso de yogurt o leche por día.

Seminario preeclampsia

La eclampsia antes de las 20 semanas es por embarazo múltiple, embarazo molar o paciente con patología
renal severa. Sino, siempre se ve desde las 20 semanas en adelante. Por eso es muy importante la edad
gestacional.

Al examen físico es importante:

- latidos fetales
- PA materna
- tono uterino

Las plaquetas me importan por si tengo que realizar una cirugía de emergencia, a veces es necesario
transfusión.

La crea alterada es cuando es mayor a 0,8, mayor a 1,1 traduce severidad.

LDH (lactato deshidrogenasa) mayor a 600 habla de síndrome de HELLP. También veo transaminasas.
Crasis para ver el tiempo de protrombina, habla de daño de órgano blanco. Si tiene un TPP alterado, le doy
plasma sanguíneo que tiene factores de coagulación, fibrinógeno.

Sulfato de magnesio: dosis carga es de 4 a 6, después dosis de mantenimiento por bomba. El fármaco no se
excreta bien. El rango terapéutico y no tóxico es muy estrecho.

En la clínicas contorno:
- reflejo patelar
- frecuencia respiratoria
Paraclicna:
- magnesemia cada 6 hs
- doy SDM im si no se puede iv (por convulsión)
- Puedo dar diazepam en una convulsión si no tengo nada más para dar

Las cifras severas las bajo con labetalol. Lo que intento evitar es un ACV que es el principal riesgo.

Paciente convulsionando: lateralizar, evitar trauma, pongo via, tomo PA

tratarlo si o si; doy corticoides antenatales, conducta obstétrica es finalizacion de la gestación. es una
urgencia, busco estabilizar la pte.

En las preeclampsia se puede ver PRES (neurológico en radiografías), es bien caractestico e irreversible

Se hace coombs indirecto a la madre,

coombs positivo = pte aloinmunizada no necesita profilaxis.

examinar MMII; porque aumenta mucho el riesgo de trombosis en el puerperio. (es un periodo trombogénico)

enoxaparina es un anticoagulante subcutáneo que dy para prevenir trombosis.

Edema por TVP es doloroso, asimétrico y signo de homans positivo

Teórico clínica A

fisiopatología: afectación en la fase de placentación, las arterias espiraladas no pierden toda su capa
muscular. hay una placentación anómala con hipoperfusión, que lleva a desequilibrios a nivel sanguíneo con
lesión endotelial en diferentes órganos. hay una vasoconstricción sistemica

Síndrome hellp: síndrome grave de la preeclampsia.

¿Se puede predecir la preeclampsia?

Preeclampsia precoz: 20 semanas a 33+6 días

factor de riesgo de desarrollar preeclampsia:

- preeclampsia en embarazo anterior
- diabetes
- hipertensión arterial crónica
- nefropatía
- enfermedad autoinmunes
- embarazo múltiple

en estas pte doy profilaxis: ácido acetilsalicílico 100 mg a aprt de las 12 semanas
calcio

Preeclampsia se divide en : leve y severa

criterios de severidad:
- daño de órgano blacno
- cifras de severidad (160/110)
- hellp (hemólisis por alto flujo sanguíneo, lleva a aumento de la bilirrubina, ldh y anemia)
- progresión de la insuficiencia renal
- edema pulmonar
 - alteraciones cerebrales o visuales

Eclampsia: complicaciones del SPE

convulsión o coma en embrazada que no tiene otra causa para ello

es una emeregnai

pte con convulsión:

MANEJO DE CIFRAS HIPERTENSIVAS SEVERAS

- labetalol 20 mg IV cada 20 min duplicando la dosis. dosis máxima 300 mg al día. antagonista de los
receptores b adrenérgicos
- sulfato de magnesio: se da a paciente con preeclampsia severa o eclampsia. reduce el riesgo de
eclampsia a la mitad. es estabilizador de las placas motoras.

en preeclampsia severa interrumpir en el embarazo, y le dejamos el sulf mag 24hs. si se vuelve convulsión se
hace un nuevo bolo. rango estrecho, posible intoxicación.

necesito sonda vesical para controlar la diuresis.

intoxicación con SDM; desaparece reflejo patelar, paro CCV, visión borrosa.

SPE leve: a las 37 sem interrupción

SPE severa: interrupción del emb
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
Es una patología fetal frecuente y multifactorial. Aumenta la morbimortalidad del feto neonatal, genera
consecuencias en la infancia y en la vida adulta.
Es controversial buscar el correcto seguimiento para definir el momento óptimo para finalizar el embarazo, hay
que buscar un equilibrio entre riesgos y beneficios.
El principal diagnóstico diferencial es el error en el cálculo de la EG.

Definición teórica e individual: Incapacidad que tiene el feto para alcanzar su potencial de crecimiento
establecido genéticamente. Cómo es complejo llevar esta definición a la práctica se llega a una definición
poblacional.
Definición poblacional: peso fetal estimado (PFE) comparado al esperado para la EG en poblaciones
similares.

El diagnóstico es de sospecha clínica, corroboración ecográfica y confirmación neonatológica.

Sospecha clínica: se sospecha cuando hay una altura uterina estacionaria o en menos para la EG. Asociado al
bajo ascenso ponderal y la impresión clínica del feto chico nos acercamos a un 75-80% del diagnóstico.
Es lo primero que se tiene que pensar cuando una paciente tiene una altura estacionaria o en menos para la
EG. También hay que descartar otras causas de la altura uterina estacionaria.
Corroboración ecográfica: nos basamos en la guía para la aplicación clínica del ultrasonido obstétrico y
ginecológico. Se define RCIU cuando PFE < p3 o < p10 y Doppler alterado, a su vez cuando se presenta
perímetro abdominal < p3 o caída de > 2 cuartiles del PFE o PA.
Certificación neonatología: es por un recién nacido distrófico, el cual se encuentra adelgazado, en hiperalerta,
con piel seca y descamante, con ausencia de bola de bichat, uñas largas, anemia/poliglobulia e hipoglicemias.
Hay que diferenciarlo del PEG (pequeño para la EG), que son fetos que constitucionalmente con pequeños, son
fetos con PFE p3-10 pero con doppler normal. En la valoración del feto siempre hay que tener en cuenta si los
padres son pequeños o no, es esperable que el tamaño del feto sea acorde al de los padres.

Clasificación de RCIU

Precoz: <32 semanas

Tardio: >32 semanas
En la práctica clínica muchas veces se superponen ambas clasificaciones, pero de todos modos hay
diferencias.
Ambos comparten fisiopatología, que es la insuficiencia placentaria. En el precoz es severo, las lesiones son
mucho mayores y en el tardío son más leves.
Diferencias:
- Alteración del doppler:
Precoz: lo primero que se altera es la arteria umbilical, luego de manera escalonada se va afectando el
ductus venoso fetal (shunt que permite que la sangre oxigenada se dirija directamente desde la vena
umbilical a la circulación coronaria y cerebral a través de un paso preferencial por el foramen oval), lo
que después se puede ver en el flujo reverso, flujo en ausencia.
Tardío: no se da esa alteración escalonada del doppler, no se altera primero la A umbilical. Lo que se
afecta es el índice cerebro placentario, lo que nos tiene que llevar a sospechar que va a haber una
vasodilatación de la arteria cerebral media.

Estas diferencias del doppler nos determinan sobre todo los resultados perinatales, en el precoz hay
muchos efectos adversos y mayor morbimortalidad a nivel neonatal, en el tardío no es tan así. Al
conocer el patrón en las alteraciones en el doppler nos permite determinar más o menos cuando vamos
a finalizar. En el tardío al darse justamente de manera tardía es más difícil el diagnóstico, y en el precoz
el problema es el manejo.
 Precoz Tardío

Edad gestacional <32 semanas >32 semanas

El problema es el: Manejo Diagnóstico

Etiopatogenia Representan un 20-30% de los Representan 70-80% de los

RCIU. RCIU.
El 50% son de causa hepática, y Causa hipoxia.
se asocian a compromiso mayor El compromiso no alcanza el
al 30% del territorio placentario. 30% del territorio placentario.
Otro 50% se asocia a causas
genéticas, cromosómicas e
infecciosas.

Adaptación hemodinámica Insuficiencia placentaria severa Insuficiencia placentaria leve.

que expone al feto a hipoxia No asocia los cambios
crónica, con compensación hemodinámicos adaptativos de
cardiaca y por tanto, mejor la hipoxia crónica: baja
tolerancia a hipoxia aguda. tolerancia a hipoxia de esfuerzo.

Alteraciones en el Doppler feto Alteración de la arteria umbilical Baja sensibilidad en este tipo de
placentario RCIU. Alteración del flujo de la
arteria cerebral media y de la
relación cerebro-placentaria.
Flujo en Arteria umbilical suele
ser normal

Morbi-mortalidad Alta, vinculada a prematurez Elevada morbilidad y baja

mortalidad

Etiopatogenia

- Déficit del aporte de sustrato materno como puede ser la anemia o la desnutrición
- Alteración en el intercambio materno-fetal, mayormente asociado a un estado hipertensivo,
también a diabetes gestacional, trombofilias, insuficiencia renal, drogas como la cocaína o el
tabaco, o agentes teratogénicos.
- Incapacidad del feto en usar sustrato, por ej en las infecciones, cromosomopatías,
malformaciones, conflicto Rh, etc

Estos mecanismos llevan a que se genere una hipoxia crónica y el feto tenga que adaptarse. Hay diferentes
mecanismos de adaptación como son la restricción de movimiento porque le está llegando menos sustrato. A
nivel hemodinámico va a generarse una vasoconstricción generalizada tratando de distribuir el flujo sanguíneo,
acá es donde se ve la vasodilatación de la arteria cerebral media (en el doppler). La hipoperfusión también
puede dar oligoamnios.

Complicaciones

Maternas: van a ser las que determinen la etiología, los estados hipertensivos, la diabetes, etc.
Neonatales: síndrome hipóxico isquémico, alteraciones del neurodesarrollo
Infancia y adultez: cambios epigenéticos que a futuro pueden generar enfermedades como la diabetes debido a
este fenotipo ahorrador, en el cual la vasoconstricción que se genera para distribuir el flujo a órganos nobles
disminuye el flujo al páncreas, haciendo que haya menor número de células beta.
Paraclínica

Para confirmar diagnóstico, valorar salud materno-fetal, valorar etiología y descartar complicaciones.

Para confirmar diagnóstico: ecografía obstétrica

- Cálculo de la EG para descartar error del diagnóstico
- PFE para confirmar el diagnóstico mediante los percentiles. Parámetros biométricos: diámetro biparietal,
perímetro cefálico, perímetro abdominal, longitud del fémur.
- Se valora líquido amniótico y placenta

Circulacion fetal (para entender lo del doppler)

En el feto los pulmones no son funcionales entonces lo que nos determina el intercambio hemato gaseoso es la
placenta. Para evitar la circulación pulmonar (porque no queremos que vaya sangre a un lugar donde no va a
haber intercambio) y la circulación hepática, hay tres shunts que son: conducto venoso o de Arancio, agujero
oval y conducto arterioso.
La placenta manda sangre oxigenada a través de la vena umbilical que luego se hace intraabdominal,
redistribuyendose en el hígado y evitando prácticamente toda la circulación hepática mediante el conducto
venoso (Arancio), que lo que hace es vincular la vena umbilical con la vena cava inferior. La VCI va hacia la
aurícula derecha, gran parte de esa sangre oxigenada pasa a la AI a través de agujero oval, a partir de ahí
pasa al VI y es eyectada hacia la aorta favoreciendo la circulación cerebral y del corazón a través de las a
coronarias. Los órganos más privilegiados reciben sangre oxigenada a través del cayado aórtico, sobre todo la
mitad superior.
Después el cayado aórtico recibe sangre mezclada, desde el VD se eyecta sangre desoxigenada hacia el
tronco pulmonar (conducto arterioso) y va hacia el cayado. La sangre que viene desde los pulmones va a
redistribuir hacia la mitad inferior del cuerpo y se va a oxigenar a la placenta a través de las arterias umbilicales.
En resumen los tres shunts evitan la circulación pulmonar y la circulación hepática.

Doppler FUP.
Permite estadificar, seguimiento y manejo.
Estudio no invasivo y gold estándar para la valoración de la hemodinamia fetal.
- Mejora los resultados perinatales, disminuye la morbimortalidad neonatal y de ingresos y estadías del
recién nacido en CTI
- Valora flujos y resistencias feto útero-placentarias:
Materno: arterias uterinas
Placentario: arterias umbilicales
Fetal: ACM y flujos venosos (ductus venoso y vena umbilical)

Índice de pulsatilidad

Habla de la resistencia de los vasos. Tenemos vasos de

alta resistencia y de baja resistencia.

Vasos de baja resistencia: hay alto flujo y bajo índice de

pulsatilidad. Esta es una situación normal de la arteria
uterina y la arteria umbilical, que son de baja resistencia
para privilegiar la irrigación de la placenta.
Cuando patológicamente la resistencia aumenta, la sístole
aumenta y la diástole disminuye y esto aumenta el índice
de pulsatilidad (PI).
Flujo reverso en diástole: en la diástole normal del corazón
hay un flujo anterógrado de sangre que cuando la
resistencia es tal la diástole deja de dejar pasar ese flujo y
hay ausencia de flujo en diástole. Cuando la resistencia
sigue aumentando a tal punto que durante la diástole los
hematíes no solamente no pueden circular anterogradamente sino que hay un flujo retrógrado, y eso es lo que
se expresa en el doppler como flujo reverso en diástole, esta es la situación menos privilegiada.
En los vasos de gran resistencia como la ACM el índice de pulsatilidad normalmente es alto, en situaciones
patológicas hay una vasodilatación (disminuye la resistencia) y por ende el PI baja.

La arteria uterina y la arteria umbilical se

comportan de igual manera, son vasos de
alto flujo y resistencia disminuida, que a
medida que aumenta la hipoxia y la acidosis,
su flujo va a ser ausente o reverso, esto
sería la situación más grave y que nos
marca pérdida del bienestar fetal.
La arteria cerebral media es de bajo flujo, a
medida que aumenta la hipoxia y la acidosis
va a haber mas vasodilatación y por ende un
índice de pulsatilidad aumentado.
El ductus venoso es lo que se altera por
último, marcan pérdida de bienestar fetal, y
cuando hay ausencia o flujo reverso en
diástole del ductus venoso, marca el estadio
más avanzado de RCIU y justifica la
interrupción del embarazo. Se perdieron los mecanismos de adaptación a la hipoxia y hay pérdida del bienestar
fetal.

La arteria uterina es predictora de preeclampsia y RCIU al principio del embarazo porque comparten la base
fisiopatológica, entonces si tenemos un RCIU precoz hay que asociarlo a EHE, y si no está expresado en dicho
momento hay que sospechar su evolución.

RCIU estadíos

DOPPLER FINALIZACIÓN

Tipo 1 SEMANAL 37 SEMANAS:

-Peso menor a p3 parto vaginal o cesárea
-Peso entre p3 y p10 (y uno de los
siguientes criterios):
● Relación cerebro umbilical
alterada.
● ACM menor a p5
● Uterinas IP promedio
mayor a p95

Tipo 2 Cada 2 o 3 días 34 SEMANAS:

Peso fetal menor a p10 y arteria cesárea
umbilical con flujo ausente

Tipo 3 Cada 2 o 3 días 30 SEMANAS:

Peso fetal menor a p10 y uno de cesárea
los siguientes:
● Arteria umbilical: flujo
reverso
● Ductus venoso: IP mayor a
p95
● Vena umbilical pulsátil
 Tipo 4 Cada 12-48 horas 26 SEMANAS:
Peso fetal menor a p10 y alguno cesárea
de los siguientes criterios:
● Ductus venoso: flujo
reverso
● NST patológico

Cardiotocografía basal
- Alto número de falsos positivos
- Interpretación subjetiva sobre todo en fetos <32 semanas que tiene escasa variabilidad
- No hay evidencia demostrada para el seguimiento

Paraclínica según la etiología

EHE: cifras de PA y rutinas hipertensivas

Diabetes gestacional: Hb1Ac y glicemia
Trombofilias: SAFE
Infecciones: TORCH
Tóxicos en orina
Alteraciones genéticas o estructurales: screening 1T y ecografía ME
Desnutrición
Si PFE <p3 ecocardiograma fetal
Amniocentesis si RCIU <24 semanas y <pe o <28 y anomalía estructural

Conducta obstétrica

- Corregir noxa actuante, de ser posible

- Embarazo que debe controlarse por ginecólogo ya que es embarazo de alto riesgo obstétrico
- La maduración pulmonar no está indicada de rutina, es debatible, se debe individualizar a cada paciente

Profilaxis

Primaria
- Control de embarazo sobre todo precoz, además ecografía precoz para el correcto cálculo de EG
- Control de FR
Secundaria
- Medición seriada de arterias uterinas y peso materno
- Educación sobre elementos de alarma obstétrica
Terciaria
- Doppler FUP
- Interrupción del embarazo oportunamente

Biomarcadores: es probable que en un futuro se incorporen para el diagnóstico de RCIU

PIGF (factor de crecimiento placentario): se encuentra generalmente disminuido en el RCIU tardío. Relacion
sFlt-1/PIGF: se eleva en RCIU precoz
sFlt-1 (factor soluble de tirosin quinasa)
PPAP-A (proteína plasmática A asociada a la gestación): marcador de función placentaria en el primer
trimestre. Valor predictivo limitado
 . Diabetes en el embarazo
- Teórico clínica A
- Apuntes GOAR

Teórico clínica A

La diabetes es la alteración metabólica más frecuente que afecta el embarazo. Aumenta la morbimortalidad
materno - perinatal.

Incidencia:
- La hiperglucemia ocurre en el 17% de los embarazos, de esas 84% son diabéticas gestacionales y
16% diabéticas pre gestacionales.

Diabetes mellitus Diabetes gestacional

enfermedad metabólica sistémica que se caracteriza cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se
por el déficit absoluto o relativo de insulina con la instala o se reconoce por primera vez durante el
consiguiente hiper glucemia mantenida que embarazo.
compromete el metabolismo de lípidos y proteínas.

Diabetes gestacional

Criterios diagnósticos

- glicemia plasmática en ayunas mayor o igual a 0,92 g/dL y menor a 1,25 g/dL. la pte debe tener al
menos 8 horas de ayuno, no estar recibiendo fármacos que alteren la glucemia como los corticoides, y
no estar cursando un proceso infeccioso, ya que estos producen hiperglucemia.
- glucosa plasmática por PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa), para el diagnóstico de diabetes
el resultado debe ser mayor o igual a 1,80 g/dL a la hora y/o mayor o igual a 1,53 g/dL a las 2 horas.
La PTOG se solicita entre las 24 y 28 semanas, si la pte tiene factores de riesgo para desarrollar
diabetes se puede adelantar y realizar entre las 14 y 18 semanas

Diabetes pregestacional o manifiesta

Se reconoce por primera vez durante el embarazo, pero sospechamos que es una diabetes previa. Tiene
diferentes riesgo e implicancias

Criterios diagnósticos
- glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 1,26 g/dL
- glucemia al azar mayor o igual a 2.00 g/dL
- glucosa plasmática en la PTOG mayor o igual a 2.00 g/dL a las 2 horas

Fisiopatología

Durante el embarazo normal hay cambios metabólicos que llevan a una menor tolerancia oral a la glucosa.
En la primera mitad del embarazo hay un aumento de los estrógenos que favorecen la liberación de insulina,
aumenta la reserva del glucógeno hepatico, que tiene como objetivo aumentar la reserva materna, para
usarse en la segunda mitad del embarazo cuando aumentan las demandas del feto para su crecimiento.

Clínicamente en la primera mitad del embarazo se tiene a la hipoglucemia,

En la segunda mitad, aumentan las hormonas contra insulínicas que son lactógeno placentario, progesterona
y prolactina. Se produce una resistencia a la insulina que normalmente se compensa con aumento de la
producción de insulina que da como resultado un metabolismo catabólico.

Cuando el páncreas no puede hacer frente a esta demanda de producción de insulina, se produce la
hiperglucemia, esta es la razón de por que se pide la PTOG entre las 24 y 28 semanas.

Factores de riesgo
Son factores de riesgo todas las situaciones que aumenten la resistencia a la insulina o que produzcan un
déficit de insulina pancreática.
- edad materna mayor a 35 años
- sobrepeso o dislipemia
- hiperinsulinemia
- multiparidad
- sindrome de ovario poliquistico
- antecedente osbterico de diabetes gestacional, feto macrosomico, aborto u obito fetal
- antecedente familiar en primer grado de diabetes mellitus

Complicaciones que produce la diabetes sobre el embarazo

maternas ovulares fetales neonatales

APP Polihidramnios (por Macrosomía o GEG Hipoglucemia (durante el

EHE y preeclampsia aumento de la glucosa RCIU nacimiento hay una
Infecciones fetal a expensas de la Aborto caida brusca del aporte
Distocia de la dinámica materna, que lleva a un Obito de glucosa materna)
Intervencionismo aumento de la diuresis Hipoxia intraparto (el SDR (la insulina
obstétrico fetal) hiperinsulinismo interfiere con la síntesis
Hemorragia puerperal RPM disminuye el oxígeno por del surfactante)
(por la sobre distensión Placenta previa consumo) Policitemia
uterina dada por el Malformaciones (la más Ictericia
crecimiento fetal) frecuente: hipertrofia del Traumatismo en el parto
tabique interventricular y Repercusiones a largo
la regresión caudal) plazo
Macrosomia: el feto produce insulina como respuesta a la hiperglucemia, la insulina es una hormona similar a
la del crecimiento, produce un metabolismo anabólico y un crecimiento que es disarmónico en el feto a
expensas del tronco y de los hombros.

SDR: el glucógeno es el sustrato del surfactante. La insulina interfiere sobre el glucógeno y además
disminuye el efecto de los glucocorticoides para la IMPF.

Repercusiones a largo plazo: el aumento en la secreción de insulina lleva a hiperplasia de las células beta
pancreáticas. Esto genera mayor riesgo de desarrollo de obesidad, diabetes e HTA, debido a cambios
epigenéticos a nivel del ADN fetal. Estas manifestaciones se transmiten en las siguientes generaciones.

Complicaciones que produce el embarazo sobre a diabetes

agudas crónicas

síndrome diabteico ACV y AIT

cetoacidosis diabética disminución de la agudeza visual
hipoglucemias proliferación de retinopatía, llevando a hemorragias
y desprendimiento de retina (contraindicación para
PV)
angor, iam
insuf renal cronica
claudicación intermitente doloros
pie diabetico

Diantes pregestacional
- mayor vulnerabilidad y riesgo de complicaciones
- hiperglucemia durante la fecundación y organogénesis que puede llevar a malformaciones
- repercusión materna que se agrava durante el embarazo (nefropatía, retinopatía)
- asociada a mayores infecciones, y las infecciosa su vez pueden desmontar la diabetes

Diabetes gestacional
- es de aparición mas tardía, habitualmente en el segundo y tercer trimestre
- hiperglucemias mas leves
- asociada a malos resultados materno fetales y neonatales a corto y largo plazo

Paraclínica y valoración

Diabetes manifiesta:
- evaluación cardiológica con ECG
- fondo de ojos
- función renal y microalbuminuria
- perfil lipídico
- perfil tiroideo
- examen de prian y urocultivo seriado
- hemoglobina glicosilada (valor óptimo menor a 6)

Feto:
- eco morfo estructural entre las 19 y 24 semanas
- ecografia obstétrica cada 4 semana s a partir de la semana 28 , mirando el crecimiento fetal esperado
y la cantidad de líquido amniótico (dos cosas que hablan del control metabólico)
- eco doppler: se indica en diabetes gestacional
paciente con buen control metabólico:
ecografía mensual a partir de las 28 semanas

paciente con mal control metabólico o en tto farmacológico:

eco mensuales a partir de las 28 semanas, pruebas de bienestar fetal a partir de las 32 semanas (non stress
test de FCF, perfil biofísico fetal y eco doppler)

Manejo

a mayor glicemia = mayor número de compilaciones

se requiere mayor número de controles e intervenciones durante el embrazo y el parto
control con nutri, gine y endocrinólogo
prevención de SPE:
- AAS 100mg/dia 12 - 36 semanas
- Calcio 2g dia en ingesta deficiente

Tratamiento

1er linea: hasta el 80% dieta y ejercicio, cambios en los hábitos, disminución de los hidratos de carbono.
2da linea: hipoglucemiantes orales (metformina) mejora la resistencia periférica a la insulina. e insulina

objetivos del tratamiento; resultados de los HGT, cuando el 80% de sus glicemias están en el rango bteivo
hablamos de buen control metabólico.

Interrupción:

- fetos adecuados para edad gestacion o menor a 3800 que no hay mal control metabólico, no hay obito
previo, no hay polihidramnios. 40 41 sem
- GEG entre 3800 y 4000 o que tiene mal control, vasculopatía u obito previo. inducción a las 38 o 39
semanas xa evitar intervencionismo obstétrico
- mas de 4000 g se ofrece cesarea

Profilaxis
- planificación del embarazo
- consulta preconcepcion
- screening universal: glucemia y ptog
- cambio en los punto de corte diagnóstico

en suma:
 Diabetes gestacional con historia clínica

PTOG: se pide a las 24 - 28 semanas (segundo trimestre). Valores: 180 a la hora, menor de 153 a las 2 horas,
para descartar diabetes gestacional. Es muy importante el diagnóstico precoz. Si a las 2 horas da mayor a
200 es diabetes manifiesta, o una glucemia aislada mayor a 200 ya alcanza para el mismo diagnóstico,
también una glicemia en ayunas mayor a 1,26. El embarazo no modifica tanto el perfil lipídico.

Factores de riesgo para desarrollar diabetes (patología metabólica más frecuente del embarazo):

- 90 % son gestacionales, solo el 10 % es pre gestacional.

- Edad materna mayor a 35 años
- Sobrepeso
- Patologías de intolerancia a la glucosa como SOP o patologías autoinmunes
- Antecedentes familiares de diabetes
- Embarazo múltiple: mayor masa placentaria en el embarazo genera aumento de la producción de
cierta hormona en el páncreas que genera diabetes.
- Antecedente de feto macrosómico.

Complicaciones

Fetales:
- RCIU
- malformaciones
- obito
- aborto
- macrosomía
- hipoxia en el parto

Neonatales:
- hipoglicemia
- SDR
- policitemia ictericia
- traumatismos de parto por macrosomía

Paraclínica en la paciente con diabetes:

- Hemoglobina glicosilada, me habla del control de la glucemia 3 meses hacia atrás. Hb glicosilada
mayor a 6 es diagnóstico de diabetes manifiesta. nos ayuda a ver el control metabólico de la paciente,
debe ser menor a 6 para traducir buen control.
- HGT (hemoglucotest): Se realiza en la diaria, rango basal (preprandial) normal de 70 - 90. Postprandial
a la hora 1,40, o a las 2 horas 1,20. El 80% de las tomas con valores normales me traduce un buen
control.
La valoración de órgano blanco (fondo de ojo, ecografía aparato genito urinario, funcional hepático y renal) se
pide en diabéticas pre gestacionales. A las gestacionales no. Seguimiento ecográfico, evaluación
cardiológica con electrocardiograma.

Si la paciente con diabetes hace hipoglucemias traduce que no tenemos un buen control metabólico.

Elementos clínico saque traducen mal control metabólico; son los asociados a la hiperglucemia:

- aumento de peso de la madre

- feto macrosómico (mientras están dentro de la panza y son GEG (por encima del percentil 90)). El
diagnóstico de macrosómico por gramos se hace recién cuando el feto nace. La insulina tiene efecto
androgénico (crece mucho). El feto genera mecanismo compensadores para disminuir el azúcar en su
sangre, y produce insulina, esta insulina es la que actúa como un factor de crecimiento. Aumenta la
masa grasa a predominio del tórax, lo que tiene implicancias al momento del trabajo de parto (distocia
de hombro, desgarros del periné materno, mayor distensión uterina que afecta la contractibilidad
(distocia de contractibilidad y atonía uterina en el post parto). Este feto en su vida neonatal sufre
hipoglucemia, mayor riesgo de síndrome de distrés respiratorio.
- polihidramnios puede traducir un mal control metabólico. El índice de líquido amniótico es normal
entre 5 y 25 ml. Esto se explica porque la hiperglucemia materna, se traduce en fetal y esto genera
diuresis osmótica (orinan más volumen) y generan aumento del líquido amniótico. En la HC está
aumentado de forma leve. Las complicaciones están asociadas a la sobre - distensión uterina, disnea,
compresión, amayor riesgo de APP. Al haber aumento de la presión dentro del útero, el útero genera
contracciones para contrarrestarlo, eso explica CUD y APP. Aumenta el riesgo de RPM y procidencia
de cordón y partes fetales.
- infecciones genitales y urinarias a repetición (infecciones mal tratadas contribuyen al descontrol
metabólico, es como un círculo vicioso).

Hipoglicemia: el mayor riesgo es que se traduce al feto y genera alto riesgo de óbito fetal.
Diabetes y pro insulinemias: aumentan el estado inflamatorio, esto podría explicar el aumento de riesgo de
desarrollar estados hipertensivos del embarazo. diabetes genera mayor tamaño placentario (mayor masa
placentaria, mayor riesgo de preeclampsia)

Complicaciones de la diabetes:

- riesgo de infecciones genitales o sistémicas

- traumatismo e intervenciones obstétricas
- hemorragia puerperal por la distensión uterina
- estados hipertensivos del embarazo
- descompensar su diabetes de base (en diabéticas manifesta)
- aumenta el riesgo de desarrollar placenta previa
- distocias uterinas
- obito fetal
- malformaciones fetales a nivel del tabique cardíaco y agenesia sacra (hijos de madres diabéticas pre
gestacionales). Se les hace un ECG fetal a las 22 - 28 semanas. Importante el diagnóstico
preconcepcional.
- RCIU (en diabetes pre gestacional). Dado por todo ese estado pro inflamatorio. Se afecta la
vascularización de la placenta, reduciendo el flujo que le llega al feto.

peso ponderal: el que se adquiere en la gestación.

Historia clínica: pte con diabetes gestacional, mal control metabólico y APP (+ infección TU, + anemia, +
polihidramnios)

FP: F.A. 37 años. Procedente de Salto. Bachillerato incompleto. Empleada de supermercado.

AP: Sobrepeso. IMC 28. No patologías crónicas. Alérgica al paracetamol. Colecistectomía laparoscópica hace
8 años

AGO: 2GP, 2 PV (40 sem, 4200g, sin complicaciones. 39 sem, diabetes gestacional, 3900g). FUM 28/9/23.
CR, TMH 4/28. No MAC. No ITS. CCO vigente normal.

AF: Madre DM tipo II.

AI: O Rh negativo. Coombs negativos.

AEA: Cursando gestación de 36 semanas. Embarazo de captación tardía a las 22 semanas. Bien controlado
en cantidad, no en calidad. PTOG a las 26 semanas: 0.96/160/144. Resto de PC normal. Serologías
negativas.

-ME normal.

-Última eco; 25/5/24: 34 semanas, PFE 3400 g, p 100. ILA 28. Polihidramnios leve. Placenta anterior, madura,
normal en altura. Doppler normal.

EA: consulta por cud que comienzan en el dia de hoy, regulares, de moderada intensidad. No genitorragia, no
hidrorrea, movimientos fetales normales. NO sd toxiinfeccioso, no sd funcional anémico. Refiere disuria,
polaquiuria y tenesmo. No otros elementos de sd urinario. TD s/P No sd funcional hipertensivo.

EF: buen estado general. PA 130/80 mmHg. Apirética, normotensa normocoloreada, bien hidratada y
perfundida. CV: RR; 68 cpm, pulsos llenos.

ABD: tono uterino normal, se constata 1 cud en 10 minutos, latidos fetales 148 lpm con doptone. No
sensibilidad, no irritabilidad. AU 36cm. FULC (feto único longitudinal cefálico)

Vulva sin lesiones

ESP cuello sano. No hidrorrea

TV: cuello posterior, 1 cm, permeable a dos dedos. Cefálica por encima del primer plano. Tarnier negativo.

Se solicita PC: Hb 10.8. GB 13000. Examen de orina patológico. PCR 3. Función renal normal.

Trae controles HGT:

Pre Des Post Des Pre Almuer Post Alm Pre Cena Post C

1/6 1.10 1.50

2/6 1.20 1.60

3/6 0.98 1.48 1.20

4/6 1.05 1.10 1.50 0.95 1.30

Se da Ig profilaxis si el feto es Rh +.

No se piden ecos para valoración del crecimiento fetal con menos de 2 semanas de diferencia.

Aca requiere una eco de medición de cuello TV (transvaginal)

Traslado o maduración pulmonar: condiciones para uteroinhibir.

Dexa y betametasona son hiperglucemiantes. Lo cual es un problema, posible descompensación metabólica.

Gran factor de riesgo para el feto. (maduración hasta las 34 semanas).

Tto diabetes gestacional: higiénico dietético y farmacológico, ejercicio físico, cumplir con la dieta.

Metformina: hipoglucemiante oral.

insulina cristalina, si o si debe ver un endocrinólogo.

Finalización de la gestación:
- Diabéticas pre gest: finalización a las 38 semanas si o si.
- Gestacionales con insulina: 38 semanas
- Gestacionales con dieta: pueden irse hasta las 40 semanas.

Todo pte con insulina a las 38 sem si o si se finaliza. PV o CST. Se aconseja CST en diabéticas con fetos
mayor a 4000 g. No diabética más de 4500 g CST se aconseja también.

Gestacionales: 6 semanas post parto se hace nueva PTOG, si da alterada se le hace el diagnóstico de
diabetes, si da normal: fue gestacional. Aun asi aumenta su riesgo de ser diabéticas en el futuro.
 20. Puerperio normal
- Teórico clínica B

Teorico clinica B - Puerperio normal

Proceso fisiológico que inicia luego del alumbramiento. Consiste en la transformación progresiva anatómica y
funcional donde regresan paulatinamente todas las modificaciones gravídicas con excepción de las mamas.
Puerperio: periodo pos alumbramiento donde se da la regresión de los cambios gravídicos.

- inmediato: primeras 24 hs
- mediato: primera semana a los 10 días
- tardío: hasta 42 días después del parto

Es importante conocer su normal evolución para despistar posibles complicaciones potencialmente graves.

Cambios anatómicos y funcionales

Modificaciones locales
- disminución y desaparición del edema
- estrechamiento y desaparición de los senos sanguíneos que contribuyen a la irrigación placentaria
- regresión del músculo uterino, las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal y
desaparecen en ellos los fenómenos de maduración gravídica. Las fibras neoformación sufren
degeneración grasa y hialina.
- La cavidad uterina está tapizada en los primeros días por una delgada capa de células deciduales en
vías de histiocitosis. Más profundamente se encuentran los fondo de saco glandulares a expensas de
donde se realizará la regeneración del endometrio. La capa de fibrina y las células deciduales son
eliminadas con los loquios. Las células de los fondos de saco glandulares comienzan a multiplicarse
desde el sexto día para regenerar el endometrio.

Loquios: eliminación líquida por la vulva de sangre de la herida placentaria y secreción de vagina y cuello.
Los primeros tres días son sanguinolentos, hasta el 7mo día son serosanguinolentos, y serosos hasta los 15
días.

Globo de seguridad de Pinard: es la contracción tónica del útero, principal mecanismo hemostático para el
control de la hemorragia fisiológica.

Involución uterina: (aproximadamente 2 cm por dia)

➔ 1er dia: cicatriz umbilical

➔ 6to dia: mitad entre el ombligo y el pubis
➔ 12vo día: intrapelvico (no palpable)

Cuello uterino

➔ 1er día: recupera su consistencia

➔ 3er día: recupera su longitud normal
➔ 12vo día: el OCI se cierra (el OCE) es más lento
Modificaciones generales

- Después del parto la caída de los estrógenos es rápida, desde el cuarto dia su concentración es muy
baja
- Las pigmentaciones de piel, cara, seno y abdomen se aclaran lentamente, la hipertricosis gravídica
desaparece.
- la cantidad de progestágenos disminuyen progresivamente, llegando al décimo día a un nivel idéntico
a la fase proliferativa post menstrual
- La cantidad de gonadotrofinas foliculoestimulantes es levemente mayor en la mujer que lacta.
- Los niveles de prolactina después del parto disminuyen significativamente

Evaluación del puerperio inmediato

Primeras 2 horas
- mayor riesgo de hemorragia y shock
- posibles causas de hemorragia: atonía uterina (la más común), retención de restos placentarios,
desgarros del canal de parto, alteraciones de la coagulación.

Primeras 24 horas
- controlar temperatura bucal (no axilar, porque las mamás pueden tener calor)
- pérdida inicial de peso de unos 4 a 6 kilos
- balance proteico muestra un ligero aumento de la azoemia
- eritrocitos y hb disminuyen ligeramente
- leucocitos
- elevación de los factores de la coagulación (hipercoagulabilidad): factor de riesgo para TVP y
tromboembolismo pulmonar
- mamas dolorosas, taquicardia, secreción láctea
- Este periodo es el de máxima involución de órganos genitales y de instalación de secreción láctea.
- se debe controlar: PA, pulso, temperatura
- valorar tractos
- vigilar la diuresis, puede haber incontinencia
- deambulación precoz

Puerperio alejado

- Al final el mismo concluye la involución genital

- A los 25 días termina la cicatrización del endometrio y a partir de entonces comienza a manifestarse la
acción hormonal.

Alta hospitalaria: a las 48 hs en partos vaginales, a las 72 hs en CST. Controles a los 10 y 30 dias. reinicio de
las RRSS a las 6 semanas.

Anticoncepcion y lactancia
- explicar que la lactancia no es un método anticonceptivo eficaz
- no hormonales: barrera, DIU T, esterilización tubárica.
- hormonales: solo progestágenos, los estrógenos disminuyen la cantidad de leche y aumentan el riesgo
de trombosis.

Cambios fisiológicos:
- cae beta hcg rápidamente, puede persistir hasta 10 dias
- involución uterina, no palpable a las 2 semanas
- cuello uterino cerrado a los 10 - 14 dias
 - loquios (secreciones del puerperio): van cambiando de hematicos, serohemáticos, serosos y duran de
entre 3 a 6 semanas.

Complicaciones:

Hemorragia post parto (HPP): pérdida sanguínea mayor a 500cc luego del parto o de 1000 cc luego de una
cesárea, en las primeras 24 horas post nacimiento.

Grave: la pérdida es mayor a 1000 mL después del parto por vía vaginal o presenta los signos o síntomas de
inestabilidad hemodinámica

- El 88% de las muertes maternas por HPP ocurren dentro de las 4 horas postparto. Una mujer con HPP
puede morir en 2 horas si no recibe atención médica inmediata.

HPP: tono, trauma, tejidos y trombo.

Medidas profilácticas: manejo activo del alumbramiento, administración de oxitócicos.

Infecciones puerperales:
- endometritis
- mastitis
- infección urinaria
- infección de la herida

Endometritis:
- factores de riesgo: cesárea, parto alargado, número de examinaciones durante el trabajo de parto
(tacto vaginal), parto pretérmino, edad, obesidad, diabetes, vaginosis.
Mastitis:
- importante diferencia de aspectos propios de la lactancia.
- la mastitis deja la mama roja y caliente, con dolor,

ETEV (enfermedad trombótica venosa)

Puerperio patologico

La mayor parte de las enfermedades que complican el embarazo disminuyen su sintomatología o aun
desaparecen totalmente después del nacimiento. Pueden aparecer complicaciones nuevas o algunas
patologías que se presentaron en el embarazo pueden persistir durante el puerperio y aun volverse crónicas o
agravarse en el transcurso del mismo llegando a constituir más tarde secuelas crónicas alejadas, algunas de
ellas invalidantes familiar o laboralmente.

Patologías más frecuentes que complican el puerperio: infecciones y hemorragias. Deberán descartarse
síndromes renales, endocrinos y neuropsiquis También se deberá prestar atención a las cardiopatías,
anemias.

SÍNDROMES INFECCIONES DEL PUERPERIO

Infección puerperal:

Se denomina infección puerperal a los estados mórbidos originados por la invasión de microorganios a los
órganos genitales como consecuencia del aborto o del parto.

Prevalencia: 2%. El parto abre las puertas a los parásitos o bacterias oportunistas.

Factores de riesgo:
- RPM
- trabajo de parto prolongado
- hemorragias profusas
- deshidratación
 2. Infección genital baja
- teorico clinica B

Importancia:
- motivo de consulta muy frecuente
- problema de salud pública a nivel mundial

IGB: es la colonización y proliferación microbiológica patológica del aparato genital inferior, es decir, por
debajo del OCI, siendo su diagnóstico de sospecha clínica y confirmación microbiológica (este último suele no
realizarse y no retrasa el inicio del tratamiento)

Dependiendo la porción anatómica que afecte puede tratarse de: vulvitis (vulva), vaginitis (vagina) o cervicitis
(cuello uterino). La IGB puede dar flujo o úlceras.

Vulvitis

Vaginitis

Cervicitis

Microbioma: la vagina no es un ambiente esteril y está colonizada por múltiples organismos. La comunidad
microbiana es llamada microbiota. La microbiota con su material genético es el microbioma.

La salud vaginal está relacionada directamente con el microbioma. Una alteración en el microbioma
predispone al desarrollo de infecciones.

La salud vaginal está relacionada a factores favorecedores dado por la presencia de lactobacilos y de
estrógenos con un papel fundamental en el mantenimiento del microbioma vaginal.

Los factores de riesgo pueden ser por ejemplo algunas prácticas sexuales, uso de DIU, las prácticas
higiénicas, tabaquismo, uso de fármacos como ACO y ATB.
Cuando se altera el microbioma hay una depleción de lactobacilos, y el pH vaginal no logra mantenerse ácido.
Esto genera eventos indeseables como la infección persistente potencialmente causada por una mezcla de
patógenos difíciles de tratar, más que nada aquellos con capacidad de formar biopartículas, como gardnerella
vaginalis.

La alteración en este sistema es llamada disbiosis de la microbiota vaginal, caracterizada por el descenso de
lactobacilos y sobrecrecimiento de anaerobios.

Causas
endógena: por crecimiento exagerado de un germen que se encuentra habitualmente en la flora vulvo vaginal
exógena: por colonización de un germen que no forma parte de la flora

Suelen ser polimicrobianas, aunque puede pasar que sea un único patógeno

Factores protectores

mecánicos biológicos inmunológicos

- bipedestación - ph vaginal ácido entre 3,8 - inmunidad local,

- coaptación de labios y4 producción de IgA
mayores y menores - trofismo hormonal - células citotóxicas,
- vello pubiano - flora vaginal normal que macrofagos y celulas de
- humedad vaginal antagoniza a los langerhans
- tapón mucoso cervical patógenos - citoquinas producidas por
las células epiteliales

Factores de riesgo
- inmunosupresión, enfermedades médicas como diabetes mellitus
- alteraciones anatómicas del tracto genital bajo
- duchas o irrigaciones vaginales
- uso abusivo de tampones, jabones o perfumes por alteración del pH
- ropa ajustada, material sintético o colorantes
- menstruación (por pérdida del tapón mucoso cervical)
- ACO, embarazo, menopausia (dado cambios del tenor estrogénico)
- antibióticos (por barrido de la flora vaginal normal)
- semen (elevación del pH vaginal)

Presentación clínica: dos formas principales; úlceras o flujo

- úlceras genitales: generado principalmente por herpes virus, treponema pallidum (sífilis)
- secreciones uretrales o cervicitis
- vulvitis
- flujo vaginal: presentación clínica más frecuente. aumento patológico y permanente de los exudados y
trasudados del TGI.

Tipos de flujos más frecuentes

candidiásico: blanco espeso, grumoso, como leche cortada. prurito local y dispareunia superficial

gardnerella vaginalis

trichomonas: amarillo verdoso, cuello aframbuesado

Flujo como presentación clínica

Vaginosis bacteriana

- IGB más frecuente

- no se considera ITS
- prevalencia de un 15% en los embarazos y 20 -25% en mujeres jóvenes
- síndrome resultante de la sustitución de la microbiota vaginal normal (lactobacilos) por bacterias
anaerobias que crean un biofilm y aumentan el pH vaginal, es por eso una de las IG más difíciles de
tratar.

gérmenes más comunes asociados: gardnerella vaginalis, mycoplasma hominis, peptostreptococcus,

bacteroides

clínica: leucorrea blanquecina o grisácea maloliente (olor a pescado) poco frecuente el prurito y la irritación
vulvar.

diagnóstico: presencia de criterios clínicos. para la vaginosis bacteriana existen los criterio de Amsel que
debemos tener presente al menos 3 de ellos para el diagnóstico:
- leucorrea blanquecina adherida a las paredes vaginales
- presencia de células clave o guía: “clue cell” en el examen microscópico
- pH vaginal mayor a 4,5
- olor característico a pescado

tratamiento: nunca vamos a esperar a tener los resultados de los estudios, comenzamos el tratamiento de
forma empírica. todas las mujeres sintomáticas deben tratarse, si el hallazgo es por exudado pero la
paciente es asintomática, no debemos realizar tratamiento.

- metronidazol 500 mg cada 12 hs vía oral por 7 días

- ovulos de metronidazol si tengo sospechas, por 7 dias uno por noche
- alternativa metronidazol 2 g vía oral monodosis

Candidiasis vulvo vaginal

- segunda causa de vulvovaginitis (infección en vulva y vagina)
- inciendicia 30-50%

gérmenes: candida albicans es responsable del 85-95%

clínica: prurito vulvar 90% (de leve a intolerante), ardor o quemazón,

dispareunia, leucorrea con grumos blancos o blanco amarillentos, eritema
genital, escoriaciones y lesiones por rascado.

diagnóstico: no hay un síntoma patognomónico, es por la combinación de la sintomatología que haremos

el diagnóstico. tambien se puede realizar cultivo vgainal, pero no esperamos al resultado para realizar el
tratamiento

tratamiento:
no complicada: fluconazol 150 mg dosis única
- candidiasis que no es recurrente, cursa con síntomas moderados a leves

complicada: fluconazol 150 mg por día cada 72 hs por 3 dosis, y mantenimiento fluconazol 150 mg semanal
por 6 meses
 - recurrente, cuatro a más episodios en un año.

embarazo: imidazoles tópicos por 7 días porque el fluconazol no está recomendado

Gonorrea
- ITS más prevalente
- transmisión: contacto directo con
secreciones infectadas de una mucosa a
otra

gérmenes: neisseria gonorrhoeae, gram negativo

(gonococo)

clínica: asintomática en el 80%, flujo vaginal 50% mucopurulento. puede generar cervicitis, proctitis, dolor
en hipogastrio, disuria, sangrado intermenstrual

diagnóstico: es a través de la clínica: flujo purulento, o a través de un exudado vaginal, examen directo
que muestra un gram negativo, o un cultivo endocervical

tratamiento:
- ceftriaxona 250 - 500 mg intramuscular dosis única + azitromicina 1 g vo dosis única
- en embarzo mismo tratamiento
- tratamiento de los contacto sexuales

Chlamydia trachomatis
- ITS
- puede generar esterilidad

gérmenes: chlamydia trachomatis

diagnóstico: mediante PCR que muestre el ADN viral, mediante

muestras cervicales o anales (si ocurrio sexo anal o presenta
sintomas anorectales)

clínica: asintomática en el 85% de las pacientes, flujo vaginal amarillento aireado y maloliente, cervicitis,
proctitis, uretritis, secreción uretral, sinusorragia (sangrado poscoital)

tratamiento:
- azitromicina a dosis de 1 g vía oral dosis única y repetir a los 7 días
- en embrazo es el mismo tratamiento
- tratamiento de los contactos sexuales

Trichomoniasis
- ITS
- se asocia con riesgo de adquirir VIH

gérmenes: trichomonas vaginalis, protozoo patógeno flagelado

anaerobio

clínica: asintomática en 70-85%, flujo seroso o espumoso,

amarillento grisáceo, maloliente, prurito, disuria, irritación vulvar,
dispareunia
diagnóstico: clínico, se puede realizar un exudado vaginal donde se visualicen trofozoitos, el PCR es el
gold standard

tratamiento:
- metronidazol 2 g dosis única
- mismo tratamiento en el embarazo
- tratar parejas sexuales

control clínico en una semana, retestear si persisten los síntomas.

Vaginitis aeróbica
Síndrome reconocido recientemente, genera un pH elevado e
inflamación vaginal. Se diferencia de la vaginosis bacteriana por la
presencia de una gran cantidad de leucocitos en la vagina.

etiología: desconocida

gérmenes: microorganismos aerobios como enterobacterias,

estreptococos o estafilococos. Se caracteriza por una flora vaginal muy
alterada con alta prevalencia de bacterias aerobias facultativas principalmente EGB, E. coli y S. aureus, y
baja prevalencia de lactobacilos.

clinica: inflamacion, flujo amarillo sin fetidez, dispareunia, eriemna mucoso e irritación vulcar, puede ser
cronica o recurrente

tratamiento: clindamicina en crema 2% intravaginal diaria por 1 a 2 semanas. también podemos usar
óvulos de clindamicina.
Tratamiento empírico del flujo: cuando no podemos caracterizar la infección genital

- metronidazol 2 g a dosis única vía oral

si es persistente
- metronidazol 500 mg cada 12 hs por 7 días + fluconazol 150 mg cada 3 días, 3 dosis.

IGB con úlceras como presentación clínica

Herpes genital
Es una infección crónica incurable causada por el herpes virus (VHS) tipo 1 y
2, permanece en el huésped siendo responsable de las remisiones. causa
más frecuente de úlceras vulvares y también es una ITS

vías de transmisión: sexual o por contacto

clínica: una o más vesículas o úlceras genitales o anales dolorosas. fiebre,

malestar general, cefalea o mialgia, rutod en zona genital sobre todo en primoinfección

tratamiento:
- valaciclovir 500 - 1000 mg cada 12 horas durante 7 a 10 días
- tratamiento sintomáticos: lavados, lidocaína gel o ungüento y AINES

Sífilis
Infección sistémica desde el inicio, de evolución crónica con periodo
asintomático, es prevenible. 100% curable, es una emergencia y un problema de
salud pública, es una ITS. Suele manifestarse como úlceras genitales.

gérmenes: causada por la espiroqueta treponema pallidum

síntomas: dependen de la etapa en la que estamos

 - S. primaria: chancro sifilítico y adenopatías satélites. periodos de incubación de 10 a 90 días. es
contagiosa (imagen)
- S. secundaria: la primera erupción es la roseola sifilítica, diseminación hematógena, en la evolución
vemos condilomas planos. Los síntomas aparecen de unas 4 a 6 semanas luego del primer
contacto.
- S. latente precoz: asintomático, pero la enfermedad progresa.
- S. tardía: repeticiones parenquimatosas cardiovasculares y neurosífilis, no es infecciosa ni
transmisible

diagnóstico: sospecha clínica, confirmación por visualización mediante microscopía de campo oscuro de T.
pallidum. Confirmación serológica: VDRL, RPR, pruebas treponémicas. Títulos mayores o iguales a 8 se
consideran positivos (son cuantitativos)

tratamiento:
- penicilina benzatínica 2.400.000 UI intramuscular por 1 dosis en caso de ser primaria, o secundaria
o latente, menor a una año.
- tres dosis si es mayor a un año o si no se conoce el tiempo de exposición, se deben tratar a los
contactos sexuales de los últimos 90 dias.

Profilaxis de IGB

primaria
- medidas de higiene vulvar: evitar ropa interior ajustada, de color o material sintetico
- evitar uso de adherentes diarios o tampones de forma prolongada
- evitar productos perfumados
- evitar duchas o irrigaciones vaginales
- utilizar preservativo para aquellas IGB que se comportan como ITS

secundaria
- educación en consulta a la paciente con sintomatología

terciaria
- correcto tratamiento y tratamiento de las parejas
 22. Infección genital alta -
enfermedad inflamatoria pélvica
- Teórico clínica A
- teorico clinica B
- Teorico clinica C

Teórico clínica A

Importancia
- Alta prevalencia de esta infeccion en mujeres jovenes sexualemente activas
- Son muy heterogéneas, con diferentes formas de presentación, desde leves a graves. Con
presentaciones agudas que pueden poner en riesgo la vida de la paciente.
- Puede determinar secuelas a largo plazo, lo que determina un alto impacto en la salud reproductiva de
la paciente.

Definición
El límite es el orificio cervical interno.

EIP = IGA: infección del tracto genital superior (útero,

trompas, ovarios e incluso peritoneo), producida
generalmente por el ascenso de bacterias del tracto
genital inferior.

IGB - tipos
- cervicitis
- vaginitis o colpitis
- vulvitis

Etiología de EIP: se puede decir que ocurre en dos etapas. En una primera etapa es causada por agentes
específicos que son de transmisión sexual, esta enfermedad reúne todos los factores de riesgo de una ITS.

En una segunda instancia luego de la infección

inicial específica, ocurre una sobre infección por
agentes inespecíficos de la flora cercana,
generalmente del sistema digestivo. La infección
termina siendo polimicrobiana, causada por
agentes específicos y luego una sobreinfección por
agentes inespecíficos.

Factores de riesgo
- Estar en edad reproductiva (vinculado con las ITS)
- EIP previa o antecedentes de ITS
- Ser portadora de infección genitall baja o vaginosis bacteriana
- Inmunodepresión
- No utilizacion de metodos de barrera
 - RRSS (relaciones sexuales) durante la menstruacion
- Maniobras intrauterinas (ejemplo DIU) que generan el ascenso de gérmenes

Clasificación

1. Tiempos de evolución

- agudas - síntomas que transcurren en menos de 15 días

- crónicas - sintomatología excede los 15 días
- crónica con empujes agudos

2. Tumoral o no tumoral

- tumoral: el cuadro se acompaña de la presencia de un absceso tuboovárico (colección de pus

intratumoral) que tiene implicancias en el manejo y tratamiento de la paciente.

Formas clínicas de presentación

Parametrios: tejido
célulo-linfático que se
encuentran en la base del
ligamento ancho al
costado del cuello uterino.

Clínica

Miometritis: dolor a la palpación del útero a la palpación bimanual, la mano abdominal despierta dolor.

Parametritis: dolor con los movimientos del cuello uterino, si lo movemos a un costado se siente dolor del lado
contralateral al tensar el parametrio inflamado.

Piosalpinx/absceso: generalmente al tactar los fondo de saco laterales vamos a encontrar una tumoración,
muchas veces mal delimitada lo que confirma un absceso tuboovárico.

Peritonitis: se manifiesta por síntomas abdominales de irritación peritoneal, o mediante examen genital
mediante dolor del fondo de saco de douglas. Los signos de irritación peritoneal son: dolor a la palpación
superficial del abdomen, contracción de los músculos abdominales, defensa y dolor a la descompresión en la
palpación abdominal profunda.

Clínica: generalmente estos cuadros son muy heterogéneos

Los motivos de consulta suelen ser:
- dolor en hemiabdomen inferior
- fiebre
- flujo
- genitorragia fétida

En muchos casos están presentes más de uno de los síntomas, juntos.

Luego del interrogatorio por los síntomas, es fundamental el examen físico que nos orienta a que el problema
se encuentre en el aparato genital superior.

Unas de las formas clásicas de presentación de este cuadro es: dolor abdominal y fiebre.

Con dolor abdominal y fiebre podemos pensar en un cuadro infeccioso del hemiabdomen inferior. Este puede
corresponder a los órganos pélvicos pudiendo ser de origen:

- ginecológico
- urinario
- digestivo

Mediante semiología y examen físico nos orientaremos. Debemos hacer diagnóstico diferencial

A nivel urinario: infección urinaria alta

Digestivo: apendicitis

Complicaciones: se dividen en dos grandes grupos: agudas y crónicas

Agudas: dadas por la evolución natural de un cuadro infeccioso. Evolución de la infección que puede llevar a
la sepsis e incluso muerte. Con consiguiente ausentismo laboral y complicaciones económicas.

Crónicas: secuelas que genera la enfermedad. Dadas principalmente por las adherencias que se generan a
nivel de la trompa uterina, generando mayor riesgo de embarazo ectópico, mayor riesgo de esterilidad por
factor tubario, y presencia de dolor pélvico crónico (este es un motivo muy frecuente y difícil de tratar).

Tratamiento: internación o ambulatorio.

Criterios de internación:

- diagnóstico incierto
- paciente con enfermedad severa (fiebre > 38,5 con náuseas y vómitos)
- Presencia de absceso tubo-ovárico (EIP tumoral)
- falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
- intolerancia a tratamiento VO
- embarazo

Paraclínica: como objetivo tiene valorar el proceso infeccioso descartar diagnósticos diferenciales.

EIP leve o no complicada(sin absceso tuboovárico, sin pelviperitonitis, sin peritonitis generalizada):
hemograma, PCR/VES, otras ITS, ECO TV. La eco tv tiene como objetivo ampliar la semiología, valorar la
presencia de masas anexiales, colecciones, líquido libre, absceso tuvooaricos

EIP graves: hemograma, PCR/VES, función renal, funcional y enzimograma hepático, crasis, orina/urocultivo,
otras ITS, ECO TV. Se busca descartar o valorar la presencia de sepsis. Si esto no es suficiente para aclarar
el diagnóstico, tiene lugar la tomografía de abdomen.
Generalmente las pacientes con EIP presentan síntomas urinarios, muchas veces intrincados, por ejemplo el
gonococo tiene preferencia por urotelio y es importante el diagnóstico diferencial, muchas veces conviven
enfermedades urinarias y genitales.

El tratamiento médico se basa en tres pilares: antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios.

Se plantea que si el absceso es mayor a 5 o 6 cm el tratamiento sea intravenoso.

- doxiciclina: mycoplasma, chlamydia,

ureaplasma, [Link]
- metronidazol: activo frente a gram
negativo, de amplio espectro.
- ceftriaxona: activo frente a gonococo
(gonorrea), gram positivo.

Los antibióticos IV los pasamos a VO cuando la

paciente presenta una buena evolución clínica. Por ejemplo las últimas 48hs sin fiebre.

También damos ketoprofeno cada 8 horas

Muy importante: el tratamiento de la pareja, sin esto, hay riesgo de reinfección. El tratamiento de elección
para la pareja es azitromicina 1gr VO dosis única.

Criterios para el alta: minimo 48 sin fiebre, tolerancia oral, dolor que se calma con analgesicos.
Vigilancia, importante controlar:
- dolor
- fiebre

Tratamiento quirúrgico: laparoscopia, laparotomía, drenaje percutáneo.

- de elección es la laparoscopia: se realiza en caso de peritonitis, abscesos rotos o abscesos grandes
(punto de corte discutido)

Imagen de cirugía: se ve al epiplón intensamente adherido a la tumoración pelviana, que no permite

reconocer las estructura genitales. Puedes ver asas intestinales adheridas a la tumoración.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) o infección genital alta

Teórico clínica B y apuntes de la clase

Definición: infecciones genitales que están por encima del orificio cervical interno (OCI).

Engloban: endo cervicitis, endometritis, miometritis, salpingitis, pelviperitonitis, parametritis y colecciones

supuradas como piosalpinx y absceso tuboovárico.

La vía de llegada de los gérmenes se produce casi exclusivamente por vía ascendente (la más común) o
puede ser por vía hematógena o por contigüidad que son menos frecuentes.

Es muy frecuente sobre todo en mujeres sexualmente activas, es un cuadro que no es de inicio brusco.

Agentes patógenos:
1- de transmisión sexual (infección primaria)
- chlamydia trachomatis
- gonococo / neisseria gonorrhoeae - este a su vez puede estar asociado al TU, este agente tiene
preferencia por el urotelio (da uretritis y cervicitis)
- mycoplasma genitalium

2- microoganismos de la flora genital normal comensal, pero que dada la infección primaria estos agentes
ascienden:
- gérmenes potencialmente patógenos si atraviesan la barrera microbiológica del cuello
- estreptococo agalactiae, enterococos, enterobacterias, staphylococcus aureus, bacterias,
haemophilus, etc.
3- Hay agentes involucrados con los abscesos tubo ováricos que tienen flora polimicrobiana
- los más frecuentes son aerobios: [Link], enterococo, Klebsiella, S. Aureus, estreptococo
- anaerobios: bacteroides fragilis, spp, prevotella, peptococcus, peptostreptococcus

Antecedentes y factores de riesgo

- enfermedades de transmisión sexual, los factores de riesgo son cambio frecuente de pareja sexual, no
uso de métodos de barrera.
- métodos invasivos recientes como histeroscopia o la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU).

Signos clínicos:
- dolor en el hemi vientre inferior (gravitatorio, como una pesadez)
- dispareunia
- flujo de aspecto patologico (amarillo, fetido, que procede ardor y prurito)
- genitorragia fuera del periodo menstrual, o que la menstruación dure más días de lo normal,
generalmente sangrado más amarronado y fétido.
- dolor en el hipocondrio
- fiebre (síndrome tóxico infeccioso)
- náuseas y vómitos
- síndrome urinario o rectal
- intolerancia digestiva alta

Diagnóstico: Examen físico

Los elementos más importantes van a ser:

Examen abdominal: vamos a realizar palpación del abdomen y encontramos un dolor a la palpación
fundamentalmente en hemi vientre inferior. Prestar fundamental atención a la compresión y descompresión lo
cual nos puede orientar a una pelviperitonitis.

Luego del examen genital, importa fundamentalmente a la especuloscopo auna leucorrea o flujo que sea
fetido (amarillo, verdoso, aereado) y elementos de una cervicitis.

Palpación genital: importa valorar a nivel del cuello la movilización lateral del cuello del útero, esto pone en
tensión los parámetros laterales, al tensionarse si presenta dolor nos oriente a parametritis

El dolor a la palpación bimanual del útero nos habla de miometritis,

Luego se deben valorar los fondos de saco, ver si están ocupados por tumoración y si son dolorosos o no.

El diagnóstico de EIP es fundamentalmente clínico. Por eso interrogatorio y examen físico son fundamentales.

Diagnósticos diferenciales: apendicitis, sigmoiditis, infección urinaria, tumores de ovario, etc.

Paraclínica:

Estudios microbiológicos: la búsqueda de gérmenes en el tracto genital inferior generalmente no se

correlacionan con los que producen infección genital alta.

Se deben solicitar parámetros infecciosos inespecíficos: leucocitos, proteína C reactiva.

Ecografía transvaginal: fundamentalmente nos sirve para descartar diagnósticos diferenciales, o para ver si es
una EIP complicada (ej piosalpinx u absceso tuboovárico)

Se puede llegar a solicitar una TAC abdomino-pélvica en caso de diferenciales (cuando existen dudas
diagnósticas)

Laparoscopia para diagnóstico positivo, descartar diferenciales, EIP complicadas, sirve para estudios
bacteriológicos (toma de exudados, y gérmenes que estén directamente involucrados en la patología) y para
tratamiento (terapéutica)

Clasificación de EIP

1- infección genital alta sin complicaciones (la más frecuente)

2- IGA con pelviperitonitis
3- IGA con complicación tumoral (piosalpinx o absceso tuboovárico) (EIP tumoral)
4- IGA con peritonitis generalizada

Complicaciones agudas:
- abscesos pélvicos: piosalpinx, absceso tubo ovárico u ovárico, y del fondo de saco de douglas
- los abscesos por actinomyces se asocia con el uso de DIU
- tromboflebitis pélvica, trombosis de venas periuterina e iliacas
- peritonitis generalizada

Complicaciones a largo plazo o secuelas:

- reiteración de las EIP con riesgo de cronificación y de dolor pélvico crónico (dolor permanente y
duradero de más de seis meses)
- lesiones tubáricas, favoreciendo el hidrosalpinx, embarazos ectópicos, infertilidad de causa tubárica.
- adherencias peritoneales (son las que están sobreagregados en el dolor pélvico crónico)

Tratamiento: la base del tratamiento es la antibioticoterapia empírica, de amplio espectro cubriendo

gérmenes más frecuentemente involucrados: aerobios, gram-/+, anaerobios, gonococo, chlamydia,
micoplasma.

1. Sin ingreso hospitalario

En las EIP no complicadas el tratamiento es ambulatorio (solo IGA) (sin absceso tuboovárico, sin
pelviperitonitis, sin peritonitis generalizada). De elección:

- Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única, seguido de:

- Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral (VO) 14 días
- Metronidazol 500 mg cada 12 horas vía oral 14 días

(todos juntos se dan)

 - Tratamiento alternativo: levofloxacina 500 mg día VO por 14 días
- metronidazol 500 mg cada 12h VO 14 días
- azitromicina 2gr VO semanal 2 dosis

2. Indicaciones de ingreso intrahospitalario

- si no tolera VO
- mala respuesta a los antibióticos VO en 48-72 hs, persiste el dolor o fiebre
- EIP tumoral o pelviperitonitis
- para descartar diagnósticos diferenciales cuando quedan dudas
- cuando se plantea tratamiento quirúrgico (absceso mayor a 5 o 6 cm)

Tratamiento pacientes hospitalizadas Tratamiento quirúrgico: si existe un absceso

pelviano el drenaje se hace a partir de los 3 cm de
- ceftriaxona 2 gr intravenoso (iv) día por 5 a 7 diámetro.
días, seguido de: El drenaje puede ser por laparoscopia o por punción
- doxiciclina 100 mg cada 12 horas v/o 14 días guiada bajo control ecográfico. Recordar: la
- metronidazol 500 mg cada 8h iv 14 días. laparoscopia confirma diagnóstico positivo, descarta
diferenciales, sirve para bacteriología y como
- Alternativa: ampicilina sulbactam 3 gr. cada 6 elemento terapéutico para tratar y drenar el absceso.
horas IV 7 a 14 días
- Doxiciclina 100 mg cada 12 hs VO 7 a 14 En esos casos es preferible esperar entre 24 a 48
días horas de antibióticos para realizar el drenaje.
- Azitromicina 2gr VO 1 dosis

Enfermedad inflamatoria pélvica

Teorico clinica C

Infección del tracto genital superior y de los espacios pélvicos subperitoneales

Endometritis: infección del endometrio

Miometritis: los gérmenes invaden el miometrio
Parametritis: alcanzan los tejidos pélvicos subperitoneales
Piosalpinx: llegada de gérmenes a la trompa determinado un absceso tubárico.
Abs. tuboovárico: cuando compromete la trompa y el ovario

EIP complicada: puede llevar a peritonitis pélvica, peritonitis abdominal difusa y sepsis de la paciente.

Patogenia: la flora vaginal normal de las mujeres sanas incluye una variedad de bacterias que viven en
equilibrio, determinadas características normales de la mucosa y fluidos vaginales.
El germen predominante es el lactobacilo generando un ph ácido vaginal normal.

Cuando el equilibrio se rompe, las bacterias pueden volverse patógenos. El canal y moco endocervical
funciona como barrera protegiendo el ascenso de gérmenes. Cuando hay una ITS esta barrera se altera
permitiendo el pasaje de las bacterias.
Neisseria y chlamydia: se encuentran en el 85% en las EIP

Actynomices: común en pacientes con DIU

Neisseria gonorrhoeae: germen que se agrupa en pares, muy exigentes desde el punto de vista nutricional y
atmosférico, haciendo difícil su cultivo. Es un patógeno exclusivamente humano, se transmite en RRSS,
afectando el epitelio sin capa córnea. generando inicialmente cervicitis y uretritis. 15% que tienen infección
endocervical por gonococo desarrollan una EIP.

Chlamydia trachomatis: bacteria intracelular obligatoria gram (-). Produce infecciones persistentes,
recurrentes, mayoritariamente asintomáticas a diferencia del gonococo. Se transmite por vía sexual y el canal
de parto. Su importancia radica en este punto, como no genera ruido suelen desarrollar infecciones crónicas
asintomáticas. Mujeres de 14 a 25 años tienen la mayor tasa de infección reportada.

- Chlamydia y neisseria suelen estar en forma conjunta.

Anamnesis:

- edad
- factores de riesgo para ITS
- antecedente maniobra que permita ascenso de gérmenes
- IGB o IU previa
- dolor pélvico (puede ser leve o intenso, dependiendo del germen y la etapa evolutiva de la
enfermedad)
- genitorragia
- fiebre

Examen físico

- Examen genital con inspección superficial y profunda.

- dolor a movilización cervical
- genitorragia fétida
- dolor a palpación bimanual del útero
- dolor en fondos de saco, laterales y douglas
- tumoraciones parauterinas dolorosas.
Si bien el diagnóstico se realiza con anamnesis y examen físico, se solicita paraclínica complementaria para
la valoración.

- se valora leucocitosis, reactivos de fase aguda (respuesta a cuadro inflamatorio)

- funcional hepático y renal para descartar afectación sistémica
- siempre beta hcg
- exudado vaginal y cervical: no aportan al diagnóstico, son muy discutidos

Piosalpinx

colección de pus dentro de las trompas de falopio

Absceso tubo ovárico

Se generan adherencias tubo ováricas, a nivel ecográfico se observa como una imagen quística. Se altera la
anatomía de los anexos y los fondos de saco.

Laparoscopia: herramienta útil para el diagnóstico.

Complicaciones: pueden darse por retraso del tratamiento

Agudas
- piosalpinxs
- absceso tubo ovárico
- absceso en el saco de douglas - se presenta como cuadro agudo de abdomen con fiebre. EF se palpa
tumoración siempre adosada al útero uni o bilateral, leucocitos elevados y PCR elevada también. Se
puede confundir con apendicitis aguda, en esta caso la laparo es mandatoria. suele acompañarse
además de pujos y tenesmos rectales.
- pelviperitonitis
- peritonitis generalizada
- sepsis
- muerte

Crónicas

- alteración anatómica de trompa y órganos pélvicos

- adherencias pélvicas
- dolores pélvicos crónicos
- perihepatitis de Stajano, adherencias peritoneales a nivel extrapelvico. ejemplo: adherencia del hígado
a la pared abdominal.

Tratamiento: debe ser precoz, apropiado y prolongado.

salpingectomía: extirpación de una o ambas trompas

Apuntes clase

La infección urinaria baja no da fiebre, la alta si. A veces se acompaña de síndrome neurovegetativo.

Shock séptico no es lo mismo que sepsis: PA menor o igual a 90/60. Compromiso hemodinámico,
compromiso de la perfusión periférica por hipotensión.
La sepsis es disfunción de algún órgano blanco. Alteración de uno o más órganos, linfopenia y plaquetopenia.

Si la EIP es tumoral el tratamiento es intravenoso, empírico de amplio espectro. Parte del tratamiento es el
reposo relativo, y la comida depende de la tolerancia VO.

Si el miometrio está infectado, si o si el endometrio también. El endometrio infectado no suele dar dolor ni
sangrado, y suele no considerarse una EIP.

Las EIP tienen una etiología multifactorial y no todas las IGB son factores de riesgo

En embrazada no se considera EIP, se considera corioamnionitis.

 23. Sangrado uterino anormal
- Teórico clínica A

Definición: es el sangrado proveniente del cuerpo uterino que es anormal en regularidad, volumen,
frecuencia o duración y/o es independiente de la menstruación y que ocurre en ausencia de embarazo.

Importancia del tema:

- Es una de las condiciones más comunes experimentadas por las mujeres en edad reproductiva
- Constituye un tercio de los motivos de consulta en mujeres premenopáusicas y más del 70% de las
causas de consulta en mujeres peri y postmenopáusicas.
- Más del 30% experimentaran a lo largo de su vida una sangrado abundante
- Puede afectar la calidad de vida, ausencia laborales, conducir a intervenciones quirúrgicas (incluyendo
histerectomía)

SUA
definición: salida de sangre a través del oficio externo del cuello uterino, los SUA siempre son en edad
reproductiva

diagnósticos diferenciales:
- genitorragia
- cervicorragia
- colporragia
- vuvloragia
- hematuria (sangre en la orina)
- rectorragia

Diagnóstico de SUA

Lo más importante es realizar examen con espéculo, pudiendo confirmar la salida de sangre por el OCE y
descartar lesiones vulvovaginocervicales. Eventualmente se puede realizar tacto rectal

Paraclínica: examen de orina si quedan dudas en cuanto al origen de ese sangrado.

1. SUA crónico: alteraciones en la cantidad, la regularidad o la duración mayor a 6 meses

2. agudo: episodio de SUA de suficiente entidad que requiera intervención inmediata
3. SUA intermenstrual: ocurre entre ciclos claramente definidos y menstruaciones predecibles
4. post coital: luego de la relaciones sexuales
5. spotting pre y post menstrual: sangrado de uno o más días antes o después de la menstruación
6. sangrado por disrupción: posterior a tratamiento (ACO, estrógenos, gestágenos, etc)

Diagnóstico diferencial: sangrado que proviene de la vulva, vagina, cuello se denominan sangrados
anormales del tracto reproductivo.

Trastornos del ciclo menstrual

Periodicidad: ciclos normales de 21 a 35 días

sangrado menstrual infrecuente: más de 35 días (oligomenorrea)

ausente: amenorrea más de 90 días
frecuente: polimenorrea ciclos menores de 21 días

Habitualmente ligados a trastornos endocrinos-hipotálamo-hipófisis-ovario, tiroides, suprarrenales etc.

- la polimenorrea puede confundirse con sangrados intermenstruales

Duración normal del sangrado menstrual: de 3 a 8 días

Más de 8 días: sangrado menstrual prolongado

- vinculado a patología uterina (miomas, pólipos, adenomiosis, histeomegalia)
- trastornos de la coagulación
- disfunciones hormonales (déficit de fase lútea)

Menos de 3 dias: sangrado menstrual acortado

- vinculado a sinequias uterinas: adherencias fibróticas (las más comunes) dentro del útero que
ocasionen una disminución del endometrio funcional
- secundario a ACO, estrógenos exógenos, o DIU liberador de LNG (levonorgestrel)

Cantidad: lo normal es de 30 a 80 cc

Hipermenorrea: sangrado menstrual abundante, supera los 80 cc

es una pérdida excesiva que interfiere con la calidad de vida de la mujer tanto desde el punto de vista físico,
emocional, social y/o material

- vinculado a alteraciones uterinas orgánicas (miomas pólipos, adenomatosos) o a trastornos

disfuncionales anovulatorios (ejemplo hiperplasia endometrial)

Sangrado menstrual escaso: síndrome de asherman, sinequias o adherencia uterina, secundaria a ACO, DIU.

SUA siempre es en edad reproductiva

PALM: pólipos, adenomiosis, miomatosis, malignidad

(causas visualizables por imagen o anatomía
patológica) Sangrados de origen estructural u
orgánicos

COEIN: coagulopatías, disfunción ovulatoria,

endometrial, iatrogénica, no clasificadas (provenientes
de sangrados no estructurales o no orgánicos, no
visualizables por imagen o anatomía patológica, son
sangrados funcionales)

La histeroscopia es el gold standard de los SUA, todo SUA lleva histeroscopia

PALM

Pólipos
Habitualmente son benignos (una pequeña minoría es maligna, 2%)
Pueden ser:
- endometrial o endocervical
 - glandulares, fibromusculares, conjuntivos
Se excluyen los endometrios pseudo polipoides que son variantes de la normalidad o producto de
hiperplasia.

Los pólipos uterinos, también conocidos como pólipos endometriales, se forman como resultado de la
multiplicación excesiva de las células en el recubrimiento del útero (endometrio). En general, estos pólipos
no son cancerosos (son benignos). Son proliferaciones focales del
endometrio, los hay estrógenos dependientes.

Clínica: sangrado intermenstrual

Diagnóstico: ecografía transvaginal, el gold standard es la histeroscopia

Tratamiento: polipectomía histeroscópica (se sacan por histeroscopia) ,

legrado, histerectomía en algunos casos.

Adenomiosis
Localización ectópica del endometrio en el miometrio, que responde a los estrógenos. Es de diagnóstico
ecográfico, por resonancia nuclear (RMN) o anatomopatológico (histeroscopia, este es el verdadero
diagnóstico)

Clínica que me orienta: histeromegalia regular, puedo tener la sospecha clínica por una dismenorrea muy
importante (exacerbación del dolor que acompaña la menstruación). La
consistencia del útero está disminuida.

Puede ser difusa, focal o multifocal

Diagnóstico: El diagnóstico es por histeroscopia

Tratamiento: DIU con gestágenos, ACO y fármacos agonistas de la

GnRH, danazol, gestrinona. Histerectomía.

Leiomiomatosis o miomatosis
Es la proliferación benigna de las células musculares lisas del músculo uterino, que se originan a partir de
fibras inmaduras con células en estado de hiperplasia. Es una proliferación focal; tumoraciones benignas
del miometrio. Es la proliferación monoclonal de una célula del músculo liso. Los miomas son estrógenos
dependientes.

Clínica: El principal síntoma clínico es la menometrorragia (sangrado que aparece en fecha menstrual
abundante en volumen y aumentando en duración), aumenta la superficie endometrial (por lo tanto tengo
más endometrio para descamar), y aumenta la contractibilidad uterina.
Pueden dar síntomas compresivos urinarios: polaquiuria y tenesmo, y
digestivos como estreñimiento, aunque frecuentemente es
asintomática al 50%. Puede también presentarse como una
tumoración abdominopélvica

Clave: histeromegalia irregular, con esto hago el diagnóstico clínico.

Estos se pueden localizar en distintos lugares del útero.

En los miomas debe considerarse:

- tamaño uterino (en semanas de gestación)
- número de miomas
 - tamaño de los miomas
- localización de las miomas (fondo, cuerpo, segmento, cérvix)

Clasificación
De 0 a 8 siendo:
- 0, 1 y 2 submucosos, dentro de la cavidad
- 3, 4 y 5 intramurales
- 6 y 7 subseroso
- 8 cervicales

Factores de riesgo:
- hiperestrogenismo: menarca precoz, menopausia tardía, nuliparidad
- raza negra
- ser mayor de 40 años

Paraclínica: Ecografia trasvaginal, histeroscopia, y si corresponde una

resonancia (para evaluar interacciones con órganos vecinos)

Tratamiento: quirúrgico o médico, observación y seguimiento

El tratamiento médico es la primera línea: puede ser hormonal o no hormonal

- ACO combinado o ACO progesterona, para atrofiar el endometrio y
disminuir el sangrado, de primera línea el nomegestrol
- tratamiento sintomático, no etiológico
- tratamiento médico con análogos de GnRH, ulipristal, etc (permiten llevar al paciente a mejores
condiciones para llevar a una cirugía). La inhibición del eje por GnRH disminuye el tamaño del
mioma, esto no puede extenderse más de 6 meses.

El tratamiento quirúrgico es de elección cuando fracasa el tratamiento médico o los miomas son de gran
tamaño.
- conservador: miomectomía laparotómica
- no conservador: histerectomía simple (sin sacar los ovarios), esto se hace cuando no hay deseo
concepcional.

Complicaciones:
- degeneración sarcomatosa (leiomiosarcoma). El sarcoma uterino es solo el 3% de los tumores
uterinos.
- mioma parido en vagina: mioma intrauterino submucoso pediculado, que el útero intenta expulsar,
tapa el OCE y aumenta la contractibilidad uterina. En la especuloscopia observamos un tumor
obstruyendo el OCE. El tratamiento es quirúrgico.

Malignidad e hiperplasia
Proliferaciones del endometrio producidas por ciclos anovulatorios donde no se produce el cuerpo lúteo,
haciendo que este esté expuesto a estrógenos por mucho tiempo. La hiperplasia puede ser simple o
compleja y con o sin atipias celulares.

Sobre todo las que tienen atipias celulares son lesiones pre neoplásicas.

Dentro de las causas M, se encuentra el cáncer de

endometrio.

Tratamiento de hiperplasia sin atipias: se pueden dar

estrógenos vía oral, intramuscular o intrauterina (DIU
mirena), ACO, inductores de la ovulación si se desea
embarazo, ablación endometrial o endometrectomia
histeroscopica, histerectomía.

Con atipias: histerectomía ya que el cáncer y la

hiperplasia pueden coexistir. solo en casos muy
excepcionales se pueden realizar otros tratamientos.
COEIN

Coagulopatías
Desordenen en la hemostasis, se ven hasta en el 13% de las pacientes, la más frecuente es la enfermedad
de Von Willebrand (20% de los SUA), y se incluye la anticoagulación crónica (no se incluyen en las causas
iatrogénicas)

Clínica: petequias que no desaparecen con la presión y equimosis (sin relieve), gingivorragia y rectorragia

Tratamiento específico de la coagulación

Disfunciones ovulatorias
Pueden ocasionar sangrados, son la causa más frecuente. Explica las irregularidades menstruales.

Ciclos ovulatorios:
puede haber déficit de la fase folicular o lutea, persistencia del cuerpo lúteo (enfermedad de Halban por
aumento de LH) o spotting ovulatorio intermenstrual (disminución fisiológica de E2 (pg))

Ciclos anovulatorios:
pueden ser fisiológicos: etapa de la adolescencia y transición menopáusica
patologico:
- por causas ováricas: SOP, quistes funcionales de ovario, tumores secretantes de estrógenos o
andrógenos
- causas endocrinas extra-ováricas: hipo e hipertiroidismo, hiperprolactinemia, estrés psíquico,
obesidad (el aumento de estrógenos inhibe el eje), anorexia o adelgazamiento, ejercicio extremo,
patología suprarrenal en - o + y tumores. Todo esto genera modificaciones hormonales que pueden
modificar el ciclo. Las pacientes con obesidad tienen alto riesgo de desarrollar cáncer de endometrio
e hiperplasia por aumento de la acción de la enzima aromatasa a nivel del tejido adiposo.
- causas generales: autoinmunes por insuficiencia ovárica prematura: artritis reumatoide, tiroiditis de
hashimoto, LES, ooforitis parotiditis, hepatopatías crónicas por alteración en el metabolismo de
esteroides sexuales, insuficiencia renal y aumento de la prolactina.

Tratamiento: ACO
- gestágenos
- estrógenos + gestágenos
- quirúrgico

Deseo de embarazo: inductores de la ovulación

Sin deseo de embarazo:

Gestágenos Estrógenos más Quirúrgico

- medroxiprogestero gestágenos - ablación
na - velaro estradiol + endometrial
- acetato de norgestrel - histerectomía
noretisterona - ACO hormonales
- progesterona - TRH en la
micronizada perimenopausia
- DIU LNG

Endometriales
Habitualmente se producen con función ovulatoria normal y menstruación cíclica típica y predecible. Es un
problema histológico del endometrio.

Pueden ser desórdenes primarios de los mecanismos que regulan la hemosarias local (habitualmente
menometrorragias abundantes)
- déficit en la producción de vasoconstrictores
 - lisis acelerada del coágulo endometrial (excesiva producción de activadores de pasmigoneo)
- aumento de producción local de sustancias que promueven vasodilatación

Los más importantes son las deficiencias en los mecanismo moleculares de la reparación endometrial (en
general metrorragias intermenstruales o prolongadas)
- inflamación (DIU T de cobre)
- infección endometrial (endometritis)
- anomalías en la respuesta inflamatoria local
- aberraciones en la vasculogénesis endometrial y fibrosis de arterias espiraladas

Tratamiento: AINES y antibióticos

Iatrogénicas
Producen sangrados no programados, intermenstrual, acíclico

Terapias con esteroides gonadales solos o combinados

- estrógenos
- progestágenos
- andrógenos
- ACO
- TRH (terapia de reemplazo hormonal)
- DIU liberador de levonorgestrel (principalmente)

Fármacos que reducen las niveles de estrógenos y progesterona

- antibióticos
- anticonvulsivantes
- tabaquismo

Fármacos que interfieren con el metabolismo de la dopamina (hiperorolacienitmeia)

- antidepresivo tricíclicos
- fenotiazinas, clorpromazina
- reserpina
- morfina
- anticolinérgicos
- antiserotoninérgicos

PC: ecografía TV, histeroscopia

Tratamiento: suspensión del fármaco responsable si es posible

No clasificación aún
Son causas no bien definidas o adecuadamente examinadas
- endometritis crónica
- hipertrofia miometrial
- malformaciones arteriovenosas
- otros desordene no identificados, que podrían definirse solo por análisis biológicos, bioquímicos o
moleculares
- otras causas no conocidas aun

Tratamiento: DIU mirena o AINES, ablación endometrial, histerectomía

Edad no reproductiva: sangrado post menopáusica

Nunca van a ser de origen gravídico o ovulatorios, o disfuncionales (no hay función ovárica ni posibilidad de
embarazo)

Causas orgánicas:
malignas
- cáncer de endometrio
 - cáncer de endocérvix
- sarcomas
- cáncer de trompa

benginas
- hiperplasia endometrial (obesidad, tumores ováricos o suprarrenales productores de estrógenos)
- pólipos
- miomas submucosos: por aumento de la superficie endometrial (no otros), poco frecuente en
menopausia tardía

Causas no orgánicas

- endometritis (poco frecuente, asociada al cáncer de endometrio)

- atrofia endometrial (la más frecuente, 80%)
- HTA, angioesclerosis, hemangiomas
- iatrogénicas: hormonas, digitálicos, anticoagulantes

Paraclínica en los SUA

- descartar embarazo en edad reproductiva: bhcg

- hemogram para valorar repercusión hematológica
- clasificación de grupo y rh, por eventual transfusión

Es importante descartar sobre todos los PALM; sangrados orgánicos y estructurales

Se realiza ecografía TV
- descartar embarazo si es mayor a 6 semanas
- forma y tamaño uterino
- miomas
- medir el grosor de la línea endometrial
- valoración anexial

RMN: útil en adenomiosis y miomatosis (caro y no accesible en muchos entornos)

Histeroscopia: es fundamental pedirla cuando se pretende avanzar en el diagnóstico y descartar causas

orgánicas intracavitarias. permite visualizar directamente el endocérvix y la cavidad uterina, además podemos
tomar biopsias endometriales (para descartar causas M)

Legrado endometrial: sobre todo en pacientes con sangrado persistente y abundante, porque es hemostático
y útil para detener el sangrado

Paraclínica orientada por la clínica:

- crasis sanguínea, factores de coagulación
- prolactina
- TSH y otras pruebas de función tiroidea
- andrógenos séricos
- progesterona de fase luteínica media
- gonadotrofinas, relación LH y FSH
- valoración renal y hepática
- pruebas de función suprarrenal

Tratamiento: médico - quirúrgico

PALM: predominantemente quirúrgico

COEIN: predominantemente médico

- DIU con LNG
- ACO
- ácido tranexámico
- AINE
- gestágenos
- otros fármacos

Paciente en shock con SUA: Legrado hemostático en block.

Tratamiento casero y medio falopa: una ACO cada 8 horas por 10 días para parar el sangrado y evitar
repercusiones generales

También: primosiston 10 días 1 comprimido cada 8 horas

Sangrado que no genera repercusión: tratamiento no hormonal

- AINES regulados 400mg cada 8 horas de 3 a 5 días. Disminuye el volumen del sangrado
- Acido tranexamico: vía oral 250 mg cada 8 horas de 3 a 5 dias.
 4. Climaterio
- Teórico clínica A
- Apuntes seminario

Teórico clínica A - Climaterio

Periodo fisiológico en la vida de las mujeres que se encuentra condicionado por los cambios hormonales que
en él acontecen. La función ovárica cesa de una manera progresiva y paulatina. Se produce una deificineia de
hormonas seculares, estrógenos y progesteronas, y la aparición de síntomas ligados a esa deficiencia
hormonal.

Tipos de menopausia

Natural edad promedio 50 años

Precoz antes de los 40

Temprana antes de los 45

Tardía después de los 55

Inducida QT, cirugía, radiación

Cambios fisiológicos de la menopausia

Hormonas sexuales
Ciclo ovárico: se secretan estradiol y progesterona que inhibe en la
hipófisis la secreción de gonadotrofinas: LH y FSH. Al disminuir los
estrógenos, no existe el freno biológico y las gonadotrofinas aumentan
(no se inhibe más el eje).

¿A qué se debe el aumento de la FSH?

- Disminución de la bioactividad de la hormona
- A medida que el ovario gasta sus folículos hay disminución de la
inhibica serica.

A menor secreción de estrógeno = aparición de diferentes síntomas

Síntomas y signos

Esto no necesariamente ocurre en

todas las mujeres. Los síntomas
varían en cada mujer.

Tratamientos: el objetivo es mejorar la calidad de vida de la mujer

Hormonales: son beneficios en los sofocos, atrofia agenital y disminuir la osteoporosis. Pero tiene riesgo de
cáncer de endometrio, mama, litiasis biliar y riesgo cardiovascular.

Indicaciones del tratamiento hormonal: estrogenoterapia

- tratamiento de signos y síntomas que se deben al déficit estrogénico
- vaginitis atrófica
- prevención de osteoporosis con riesgo elevado de futuras fracturas.

Los estrógenos son la primera línea para tratar: sofocos, atrofia vulvo vaginal y disminuir fracturas por
osteoporosis.

Contraindicaciones de estrógenos
- genitorragia inexplicada
- cáncer de mama o endometrio
- endometriosis
- miomatosis
- insuficiencia hepática severa
- cardiopatía
- ACV
- alto riesgo tromboembólico
- porfiria
- hiperlipidemia
- migraña

Los riesgos de los estrógenos dependen del tipo y dosis, la edad de inicio de administración, la vía de
administración y la duración del tratamiento.

Ventana terapéutica: son beneficiosos en pacientes menores de 60 años o con menos de 10 años de
menopausia. Más allá de eso los riesgos son superiores a los beneficios.

Terapia farmacológica no hormonal: paroxetina (antidepresivos) a bajas dosis, disminuyen los sofocos.
Fitoestrógenos, otros.
Apuntes seminario:

El climaterio es un periodo de transición en la vida de la mujer que marca el final de su capacidad

reproductiva. Este proceso se extiende desde los años antes de la menopausia hasta varios años después de
ella. La menopausia es un evento puntual que se define como la ausencia de menstruación durante 12 meses
consecutivos y suele ocurrir entre los 45 y 55 años de edad.

El climaterio puede dividirse en tres fases:

1. Perimenopausia: Esta fase abarca los años previos a la menopausia y el primer año después de la
última menstruación. Durante este tiempo, las mujeres pueden experimentar cambios en sus ciclos
menstruales (como irregularidad, cambios en el flujo menstrual), así como síntomas como sofocos,
sudoraciones nocturnas, cambios de humor y problemas para dormir.
2. Menopausia: Es el punto en el tiempo en el que una mujer no ha tenido su período menstrual durante
12 meses consecutivos. La menopausia marca el final de los ciclos menstruales y de la fertilidad.
3. Posmenopausia: Esta fase comienza después de la menopausia y se extiende durante el resto de la
vida de la mujer. Durante la posmenopausia, los síntomas del climaterio pueden continuar pero suelen
disminuir con el tiempo. Además, las mujeres en esta etapa tienen un riesgo aumentado de ciertas
condiciones de salud como osteoporosis y enfermedades cardiovasculares debido a la disminución de
los niveles de estrógeno.
 25. Sangrados de la post menopausia - Cáncer de endometrio

- teórico clínica A
- apuntes clase

Teórico clínica A

Importancia del tema

- cáncer ginecológico más frecuente en países desarrollados, vinculado al estilo de vida y alimentación
- en nuestro país ocupa el 2do lugar dentro de los cánceres genitales y el 3er lugar dentro de los
genitomamario
- presenta manifestaciones clínicas en un 90% de los casos
- permite el diagnóstico en estadios precoces en el 75% de los casos, cuando la paciente consulta ante
la aparición de síntomas

Epidemiología
- sexto en incidencia
- baja mortalidad
- mayor reincidencia entre los 50 y 64 años (post
menopausia precoz)
- la mayoría en la postmenopausia
- 15% antes de los 50 años
- 5% antes de los 40 años

Clínica: sangrado escaso, oscuro y autolimitado

Examen físico: especuloscopia para confirmar/ constatar metrorragia.

- El cáncer de endometrio no es la causa más frecuente de metrorragia postmenopáusica, la más

frecuente es la atrofia uterina (80%)
- le genitorragia es patología en la menopausia
- histeromegalia regular, esperable en cáncer de endometrio

Examen físico: otras cosas que se pueden encontrar: cuello uterino pálido, adelgazado sugestivo de atrofia
endometrial, paredes pálidas sin hidratar, vagina corta, vulva adelgazada, vello distinto

El liquen no es normal, no es un déficit de estrógeno

Piometra: colección intrauterina de pus, se presenta con histeromegalia dolorosa, que puede presentar fiebre
y elementos infecciosos. Se produce por la oclusión, sobre todo en tumores cercanos al OCE. (la piometra es
una complicación del cáncer de endometrio)

Etiopatogenia:
Clásicamente:

tipo 1 - asociado al 75% de los casos, causado por hiperestrogenismo relativo (estímulo persistente y
prolongado de estrógenos sin contrabalance de progesterona) la progesterona es antimitótica del cáncer de
endometrio. (mitótica en el de mama) determina disminución del riesgo
de desarrollo de cáncer de endometrio.

¿Por qué surge? durante la edad reproductiva pasa en las pacientes

con anovulación crónica porque no forman cuerpo lúteo y no hay
progesterona, sucede en pacientes con SOP. Otro factor que se asocia
es la obesidad.

El cáncer de endometrio se desarrolla por hiperestrogenismo relativo a

nivel endometrial y provoca una neoplasia intraepitelial endometrial (el
verdadero precursor del cáncer de endometrio: NIE). Esta puede
progresar al adenocarcinoma.

Factores protectores: los que disminuyen el hiperestrogenismo, ejemplo tabaquismo, multiparidad y terapia
hormonal combinada

Factores de riesgo: los que incrementan el hiperestrogenismo relativo

- TRH - terapia de reemplazo hormonal solo estrógenos
- obesidad (aumenta la producción de estrógenos por aumento de la enzima aromatasa a nivel del tejido
adiposo, incremento de la conversion de la andosternetiodna en estrona, la estrona es estrógeno débil
pero su estímulo persistente determina aumento de riesgo de desarrollo de cnae de endometrio ).
- ciclos anovulatorios
- tumores productores de estrógeno
- menarca precoz
- menopausia tardía
- esterilidad
- nuliparidad
- edad avanzada al momento de tener el
primer hijo
- tamoxifeno (se utiliza como
hormonoterapia para el cancer de mama)
- fármacos estrógeno símiles

NIE: lesión precursora del cáncer de endometrio, este es el

verdadero factor de riesgo para desarrollar cáncer de endometrio. El
60% puede progresar a cáncer de endometrio. El diagnóstico de NIE
es histológico.

tipo 2 - Ocurren en edad avanzada, normalmente con histologias

más agresivas, peor pronóstico. no se vinculan a la exposición de
estrógenos. surgen en un endometrio que rodea el tumor del cáncer
invasivo.

Nueva calificación
En esta se requiere el análisis genético y de inmunohistoquímica del tumor.

Esta clasificación es mejor que la otra que se basaba únicamente en criterios clínicos. esta determina
elementos pronósticos para guiar el tratamiento quirúrgico y adyuvante,
Estadificación de cáncer de endometrio: es quirúrgica

- Siempre se deben interrogar los tránsitos.

- Se disemina principalmente a los ganglios pélvicos
- La diseminación hemática es tardía.

Estadios según la figo

II: se divide en dos de acuerdo al grado de infiltración del miometrio, menor al 50% 1a, mayor 1b. cambia el
estadio y el pronóstico, mayor riesgo de compromiso parametrial y linfático.

III: a,b y c

Complicaciones:
- hemorragias son las principales, anemia aguda
- infecciosas: ejemplo piometra
- diseminación a distancia
- psicológicas

Paraclínica
Siempre se puede pedir ecografía transvaginal, se mide la línea
endometrial, en posmenopausia debe ser menor o igual a 5mm. con
sangrado y mayor a 5mm se sugiere el estudio de la cavidad
endometrial que se realiza de 3 maneres:

- Histeroscopia - sin anestesia

- Legrado biópsico y hemostático, para paciente con
sangrados muy agudos, para detener el sangrado.
- Pipell; biopsia que se hace en el consultorio de rápido acceso

Se valorará
- elementos locales como la infiltración miometrial y de cuello
- compromiso a distancia
 La primera opción siempre es la cirugía. Es una cirugía
estadificadora que permite eliminar el tumor y la vías de
diseminación. Para el tratamiento local se hace resección del útero
y anexectomía bilateral, y la estadificación linfática; resección de los
ganglios completos o el centinela (más probablemente
comprometido).

Post cirugía se realiza tratamiento con radio, quimio y oncoterapia.

Excepciones del tratamiento quirúrgico radical: en pacientes

jóvenes, con deseo concepcional, casos muy seleccionados. También se plantea la conservación ovárica, es
raro el compromiso ovárico en estados iniciales.

QT:quimio
RT: radioterapia
HT: horno terapia

Profilaxis
- no hay screening, porque es de aparición precoz
- control ginecológico
- consulta precoz ante metrorragia de la post menopausia

Apuntes clase:

La metrorragia en la postmenopausia nunca es normal, siempre se debe consultar.

Al momento de la consulta debo pensar si la paciente se encuentra en la menopausia temprana o tardía. La
menopausia tardía me orienta a pensar en atrofia endometrial, debido a que ese endometrio estuvo mayor
tiempo privado de hormonas. El sangrado en menopausia temprana orienta a pensar en cáncer de
endometrio.

Causas del sangrado en la post menopausia:

- 80% es por atrofia
- 20% es por cáncer de endometrio

El cáncer de endometrio suele dar síntomas precoces, se diagnostica en etapa temprana y el nivel de
sobrevida es muy alto.

Clínica:
- Interrogar síntomas de repercusión general: astenia, adinamia, anorexia y adelgazamiento. No sirve
aplicar PALM y COEIN en estos casos
- Sangrado escaso, oscuro, autolimitado
- Al examen físico puedo encontrar histeromegalia regular

Paraclínica:
- ecografía transvaginal, mido la línea endometrial, el punto de corte es 5. Una línea menor a 5 orienta a
pensar en atrofia, es poco probable que el cáncer de endometrio se presente con una línea menor o
igual a 5.
- La histeroscopia es el gold standard, puede ser conversado con la paciente, y en algunos casos no
realizarse. En la histeroscopia el 80% de la conclusión que obtiene el observador se corresponde con
el diagnóstico de anatomía patológica. Nos permite observar, y obtener biopsia.
El diagnóstico de cáncer siempre requiere biopsia ya que se obtiene mediante anatomía patológica.

Antes se hacía legrado biópsico, al día de hoy no se utiliza más. También se usaba el pipell en policlínica, es
una biopsia a ciegas y no tan específica; está en desuso.

Factores de riesgo y factores protectores:

El único objetivo de la terapia hormonal combinada (estrógenos y progesterona) es proteger el endometrio.

Estrógenos: inducen la proliferación del endometrio, es decir aumenta en número las células.
Progesterona: induce la diferenciación de las células endometriales, para que este se vuelva secretor. Es
antimitótica para el cáncer de endometrio (factor protector)

Estas hormonas funcionando en conjunto son la clave para que el endometrio se renueve. Sin el estímulo de
la progesterona, únicamente estimulo el aumento de número celular, y esto aumenta la probabilidad de que se
genere cáncer.

FR: Tamoxifeno: tratamiento que se usa en el cáncer de mama, tiene efecto agonista de los estrógenos en el
endometrio. inducen aumento de células endometriales.

FP: tabaco, por inhibición de la aromatasa, lo que lleva a una disminución de estrógenos.
FR: de la mano con esto (acción de la aromatasa) es que la obesidad es un factor de riesgo. La diabetes es
también un factor de riesgo.

Cáncer

El cáncer tiene atipias por definición. Cuanto más diferenciado sea, y más parecido al endometrio, mejor es el
pronóstico. cuanto más diferente al tejido es, peor pronóstico.
 26. Cáncer de mama
- Teorico clinica B

El cáncer de mama es el primero en incidencia y en mortalidad en las mujeres uruguayas.

En Uruguay se diagnostican unos 2000 casos al año. 700 de ellas

mueren.

La tendencia y la mortalidad se ha reducido. Esto gracias a los

avances en screening y tratamiento oportuno.

El 77% de los cánceres se diagnostican en pacientes mayores de 50

años.

Factores de riesgo

no modificables
- sexo
- edad
- antecedente personal de cáncer de mama
- predisposición genética
- mamas densas
- menarca precoz
- menopausia tardía
- nuliparidad

modificables
- obesidad (por conversión de andrógenos a estrógenos, gracias a la acción de la aromatasa)
- consumo de alcohol
- sedentarismo
- exposicion a radiacion ionizante
- terapia de reemplazo hormonal

Cáncer heredado: explica el 5-10% de los cánceres de mama

Sospechar ante la presencia de elementos sugestivos
- diagnóstico en mujeres de la familia antes de los 50 años
- cancer bilateral o multicentrico
- cáncer de mama en un hombre
- 2 o más casos de cáncer de mama en familiares de 1er y 2do grado

Presentación clínica
- hallazgo mamográfico, en nuestro país la mayoría se detectan en etapas asintomáticas
- tumoración mamaria, con o sin cambios en la piel como rubor, calor, edema, piel de naranja,
ulceración, retracción del pezón, secreción por un pezón sanguinolenta, la secreción bilateral obedece
a cambios hormonales.
- tumoración axilar
 - diseminación a distancia, lo más frecuente es pulmón, hígado, hueso

Examen físico

La glándula mamaria sufre cambios en respuesta a las hormonas sexuales del ciclo menstrual.

Clasificación

Histológica
- ductal (90%) - se origina en el epitelio de los ductos
- lobulillar (8-10%) - originado de las células del epitelio glandular

Molecular
- Luminal: expresan receptores de estrógenos y progesterona
- Her2Neu positivo: nos habilita un tratamiento específico
- Triple negativo: de los que tiene peor pronóstico porque no expresa receptores para nada
- Similar a mama normal: no tiene un perfil molecular propio

Paraclínica
Imagen
- mamografía - gold standard
- ecografía - de preferencia en pacientes jóvenes con mamas densas, nos permite caracterizar
tumoraciones
- RMN

Histología: como todo cáncer, el diagnóstico es histológico

- PAAF
- biopsia core
- arponaje

Mamografía

Alta sensibilidad y especificidad. Dos enfoques: cráneo caudal y medial oblicuo lateral.
Hallazgos: nódulos, microcalcificaciones, distorsión de la arquitectura o asimetría entre las mamas.

La interpretación de los resultados se hace mediante la escala de BI-RADS: es la probabilidad de que el

resultado del estudio se relacione con una patología maligna.
Tratamiento

La cirugía es el pilar principal del tratamiento del cáncer de mama. La técnica depende del tamaño del tumor y
el tamaño de la mama.
- de elección; la cirugía conservadora: lumpectomia, consiste en sacar solo el tumor y un poco de tejido
sano a su alrededor.
- mastectomía sectorial: se saca solo un cuadrante de la mama
- mastectomía: sacar el total de la mama
Siempre se realiza valoración axilar, por ganglio centinela y/o linfadenectomía.
Construcción mamaria: en la misma cirugía o en diferido, para el bienestar psicológico de la paciente.

Neoadyuvancia (previo a la cirugía) y adyuvancia (luego de la cirugía)

- QT
- RT
- hormonoterapia
- terapia target

Prevención y tamizaje

- Comienzo de tamizaje a los 50 años, cada 2 años hasta los 69. mediante mamografía.
- A las pacientes entre los 40 y 49 y los 70 y 74 la podemos ofrecer, pero no es obligatoria.
- En función de los resultados:
- BR 1 y 2: tamizaje normal
- BR 3: mamografía en 6 meses
- BR 4 y 5: requiere diagnóstico histológico (mediante biopsia core)
Tratamientos
Ginecología / obstetricia

La antibiótico terapia comienza a las 6 hs de la rotura de

Rotura prematura de membranas ovulares
membranas
- Ampicilina 1 g cada 6 hs intravenoso por 48 hs
seguido de amoxicilina 500 mg vía oral durante 10
días
- Azitromicina 2 g vía oral dosis única o 500 mg por
día por 3 días

corioamnionitis

- Ampicilina sulbactam 1,5 g intravenoso cada 6 hs

por 48 hs + clindamicina 900 mg cada 8 hs vía oral

Únicamente antes de las 34 semanas de edad gestacional

- Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 hs - 2

dosis
Inducción de la maduración
pulmonar fetal
- Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 hs - 4
dosis

Uso únicamente para traslado y IMPF

- Indometacina 100 mg intrarrectal por día por 48

hs - menores de 32 semanas

- Nifedipina 10 a 20 mg, luego 10 mg cada 15

minutos (40 mg es la dosis máxima en la primera
Uteroinhibidores en APP hora). Dosis de mantenimiento 20 mg cada 6 - 8 hs
por 48 hs vía oral - mayores de 32 semanas
 2

Acción loca t l a nivel del cérvix, se da en pacientes con antecedente

de parto pretérmino y que a su vez asocia cuello corto

- Progesterona 200 mg intravaginal

Amenaza de parto pretérmino

Amenaza de aborto
Metrorragias de la primera
mitad - Progesterona 200 mg por 15 dias via oral o
intravaginal

Aborto en curso o enminnete

- Misoprostol 800 mcg monodosis en la mucosa

yugal

Aborto incompleto

- Prostaglandina E2 800 mcg subyugal, repetir

hasta la expulsión
- Legrado aspirativo

Huevo muerto y retenido

- Prostaglandina E2 800 mcg subyugal monodosis

Aborto diferido

- Mifepristona 200 mg vía oral seguido de

misoprostol a las 24 a 36 hs

Aborto infectado

- Ampicilina sulbactam 3 g cada 6 horas +

clindamicina 600 mg cada 6 hs intravenoso
- Metronidazol
- Legrado aspirativo luego de 6 hs de
antibioticoterapia

Embarazo ectópico

- Metotrexato 1 mg/kg los días 1, 3, 5 y 7 + ácido

fólico 0,1 mg/kg los días 2, 4, 6 y 8
- Resolución quirúrgica por laparoscopia
 3

Placenta previa
Metrorragias de la segunda Internación en centro de tercer nivel de atención con CTI neonatal
mitad y materno

- Reposición de cristaloides, coloides y hierro

- Transfucion de globulos rojos

DPPNI: emergencia obstétrica

- Oxígeno y VVP
- Romper membranas
- Interrupción del embarazo

Bacteriuria asintomática
Infección del tracto urinario
bajo - Fosfomicina trometamol 3 g dosis única de 7 a 10
días
- Cefalosporina

ITU recurrente: medida profiláctica en la noche y post coital

- Nitrofurantoina 50 a 100 mg vía oral

- Cefalexina 250 a 500 mg via oral

Hospitalización, hidratación
Pielonefritis aguda
- Cefuroxime 750 mg intravenosa cada 8 hs,
mantener 48 hs luego de desaparición de la fiebre y
rotar a vía oral 500 mg cada 12 hs vía oral 10 a 14
días
- Ceftriaxona 1 g intravenoso o intramuscular cada
12 hs por 14 días
- Paracetamol 1 g vía oral cada 8 hs

Tratamiento profiláctico

Estados hipertensivos del - Ácido acetilsalicílico 100 mg por día, a partir de la

embarazo semana 12 hasta la 36 + calcio

HTA crónica, HTA gestacional y preeclampsia sin severidad

- Labetalol 100 mg cada 12 hs

- Nifedipina 10 - 20 mg cada 12 hs
- Alfametildopa 250 mg - una pastilla - cada 8 hs
 4

Preeclampsia con severidad

- Labetalol 20 mg intravenoso en bolo, espero 20

minutos, si no bajan las cifras doy 40 mg, después 60
mg y 80 mg es mi máxima dosis a dar en una sola
vez, la dosis máxima al dia es 300 mg
- Sulfato de magnesio 4 a 6 g en 30 minutos en 500
cc de suero glucosado. Dosis mantenimiento 1 a 2 g
por hora.

Preeclampsia - eclampsia

- Diazepam 20 mg intrarrectal o intramuscular

- Finalización urgente de la gestación

Infección que data desde hace 3 semanas

Toxoplasmosis
- Espiramicina 1 g cada 8 hs durante todo el
embarazo

Alto riesgo de transmisión vertical o afectación fetal

- Pirimetamina 25 - 50 mg al día, asociada a

sulfadiazina 1,5 g cada 6 hs y ácido folínico 10 -25
mg al día

- Penicilina cristalina 5.000.000 UI intravenoso al

SGB + comienzo del trabajo de parto
- Dosis mantenimiento 2.500.000 UI cada 4 hs hasta
el parto

Si es alergica a la penicilina

- Clindamicina 900 mg intravenoso cada 8 hs hasta

el parto

- Mifepristona 200 mg vía oral seguido de

IVE - Misoprostol 800 mcg via subyugal o intravaginal

Leve o no complicada / tratamiento ambulatorio

Enfermedad inflamatoria - Ceftriaxona 500 mg dosis única intramuscular

pélvica (EIP)
- 14 días: Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 hs +
metronidazol 500 mg vía oral cada 12 hs
 5

Complicada / ingreso hospitalario

- Ceftriaxona 2 g intravenoso dia por 5 a 7 días

- 14 días: Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 hs +

metronidazol 500 mg intravenoso cada 8 hs

Tratamiento a la pareja: azitromicina 1 g vía oral dosis única

- Metronidazol 500 mg cada 12 hs vía oral por 7

Vaginosis bacteriana días

- no complicada: 150 mg de fluconazol monodosis

- complicada: 150 mg de fluconazol cada 72 hs (3
dosis), luego dosis mantenimiento de 150 mg
fluconazol por 6 meses
Candidiasis - embarazo: imidazoles

- Ceftriaxona 250 - 500 mg monodosis

Gonorrea intramuscular + azitromicina 1 g vía oral
monodosis

- Azitromicina 1 g vía oral dosis única y repetir a los

Chlamydia trachomatis 7 días

- Metronidazol 2 g vía oral dosis única

Tricomoniasis

- Clindamicina en crema al 2% intravaginal diaria

Vaginitis aeróbica por 1 a 2 semanas

Tratamiento empírico

Flujo sin caracterizar - Metronidazol 2 g vía oral dosis única

Si es persistente

- Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 hs por 7 días

+ fluconazol 150 mg cada 3 días 3 dosis
 6

- Valaciclovir 500 a 1000 mg cada 12 horas durante

Herpes genital 5 a 7 días

Secundaria, primaria o latente menor a un año

Sífilis - Penicilina benzatínica 2.400.000 UI

intramuscular monodosis

Mayor a un año, o desconocimiento del tiempo de infección

- Penicilina benzatínica 2.400.000 UI

intramuscular por 3 dosis