CURSO
ADMINISTRATIVO EN INSTITUCIONES DE
SALUD
METODOLOGÍA DE LA ADMINISTRACIÓN EN SALUD
GESTIÓN CLÍNICA:
Conceptos y metodología de implantación
Existen numerosos condicionantes de la actividad sanitaria que han dado lugar a nuevos
planteamientos en la organización de los centros sanitarios. Se pretende mejorar los
resultados de la práctica clínica, a la vez que una mayor participación e implicación de los
profesionales en la gestión de los recursos que utilizan en su actividad asistencial. Entre los
más importantes destacan:
• La variabilidad en la práctica clínica.
• Las crecientes expectativas ciudadanas.
• La gran innovación de tecnologías.
• El marco económico en los servicios públicos.
La propuesta es la gestión clínica (GC), que definimos como el uso de los recursos
intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos, para el mejor cuidado de los
enfermos. Para hacer gestión clínica es necesario:
a) Investigar y mejorar la eficacia y efectividad de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
b) Analizar y optimizar los procesos de atención a los enfermos.
c) Dotarse de la estructura organizativa y de control adecuada.
La metodología de implantación incluye el análisis de la práctica clínica, el estudio de la
producción asistencial de la unidad y de utilización de recursos, el análisis organizativo, el
desarrollo de un sistema de evaluación y la elaboración de criterios de atención ética y de
calidad.
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Este concepto entronca con los fundamentos éticos de la medicina, puesto que persigue el
máximo beneficio para el paciente y la sociedad en su conjunto.
La gestión clínica es algo más que una herramienta de gestión. Es un cambio cultural que
aportará nuevos valores al quehacer de los profesionales y al conjunto de la organización.
No obstante, ello exige determinados compromisos del equipo humano como son los de
aprender a dirigir y ser dirigidos, contribuir a las decisiones de gestión y de organización en
el mejoramiento de las instituciones.
La gestión, en el ámbito de salud, se puede dividir en tres grandes niveles que, son los
siguientes:
Macrogestión o gestión reguladora: Se refiere a la política sanitaria y al papel del Estado
que se expresa en dos ámbitos principales:
a. Intervención en aquellos aspectos en los que el mercado no garantiza el derecho
a la salud de los ciudadanos.
b. Creación y aplicación de políticas públicas que protejan y ayuden a mejorar el
estado de salud de la población.
Estas líneas de acción se materializan en medidas como la educación en estilos de vida
saludables, protección del medio ambiente, incorporación de tecnología en el marco del
desarrollo sustentable; cobertura financiera de las atenciones de salud mediante el seguro
público de salud, la definición de políticas y prioridades para la asignación de recursos de la
red pública.
Mesogestión o gestión de redes: Comprende la articulación de los establecimientos de
complejidad diferenciada para el cumplimiento de los objetivos sanitarios. Incluye la
coordinación entre los diversos centros, hospitales y otros establecimientos de salud
(públicos o privados), los cuales deben ofrecer una cartera de prestaciones definida que
incorpore acciones preventivas, promocionales, curativas y de rehabilitación, con el fin de
concretar las metas sanitarias establecidas para el país.
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Microgestión o gestión clínica: Se lleva a cabo al interior de los servicios clínicos y
centros ambulatorios. Se ocupa principalmente del quehacer de los profesionales del área
clínica. Una particularidad del sector de la salud es que los profesionales se encargan de
asignar la mayor parte de los recursos, por intermedio de millares de decisiones
diagnósticas y terapéuticas tomadas a diario en condiciones de incertidumbre. Las
actividades tendientes a disminuir la incertidumbre y controlar los resultados de este
proceso competen a la gestión clínica.
ANTECEDENTES.
En el marco de la evolución y de los cambios sociales acontecidos en el siglo XX, surge en
el sector sanitario del mundo occidental la necesidad de nuevas fórmulas de gestión para
adaptarse a las demandas de la sociedad. La nueva situación está marcada por los cambios
epidemiológicos, las innovaciones en los sistemas de información y en la tecnología, la
presión de los usuarios que exigen mejores servicios y, principalmente, por un gigantesco
aumento de los costos que no se respalda con evidencia respecto de una mayor eficiencia en
los resultados sanitarios.
Este aumento en los costos, evidenciado en la últimas décadas en la casi totalidad de los
sistemas de salud, tiene causas profundas y complejas.
Primero: La evidencia respecto de la influencia relevante en el aumento de los costos que
han tenido los sistemas de pago de la actividad hospitalaria, en particular el llamado pago
por prestación. Este modelo ha incentivado a los centros y a los profesionales a utilizar más
prestaciones que las necesarias para resolver los diferentes casos. Por ejemplo, más
exámenes de laboratorio y más días/cama utilizados tienen el incentivo de mayor pago, aún
cuando clínicamente no se justifiquen.
En este aspecto, los gobiernos y gestores en el mundo occidental han elaborado diversas
estrategias para contener este incremento desmedido, especialmente en el ámbito
hospitalario.
Entre estas diversas estrategias, la implantación de un nuevo sistema de pago de las
prestaciones denominado Pago por Resultados en Salud, ha sido la que ha tenido más éxito.
Por eso, la lógica implícita en los procesos de reforma sanitaria en el mundo occidental
apunta a un cambio paradigmático en salud: la lógica de los resultados sanitarios.
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En este nuevo paradigma las aseguradoras han traspasado progresivamente el riesgo a los
prestadores, quienes deben garantizar que producirán estos resultados sanitarios con los
más bajos costos y a un nivel de calidad que les permita satisfacer a usuarios cada vez más
exigentes. De esta nueva responsabilidad, propia de dicho sistema de pago, surge en los
prestadores la necesidad imperiosa de controlar sus procesos productivos y asegurar la
obtención de resultados satisfactorios y competitivos en la atención de salud. No obstante
esta necesidad, desde el punto de vista de la gestión, resulta complejo controlar la
producción de miles de casos diferentes que son atendidos en los hospitales.
Si consideramos que la producción de servicios de salud es una actividad científica, en la
cual es posible establecer rasgos comunes que asemejan a algunos y diferencian a otros, y
que las enfermedades tienen un conjunto específico de maneras de presentarse, es posible
clasificar a los pacientes en grupos similares en cuanto a necesidades de diagnóstico,
tratamiento y tipo de cuidados.
Este modelo ha encontrado reconocimiento en los grupos de profesionales sanitarios,
quienes, al validar las agrupaciones como categorías clínicamente interpretables, las han
incorporado a sus prácticas cotidianas en la medida que los centros hospitalarios primero y
luego los países, han adoptado modelos de gestión o financiamiento de la actividad clínica.
Estos últimos se basan en la utilización del modelo GRD (Grupos Relacionados de
Diagnósticos). Existe abundante evidencia respecto a las ventajas que este modelo
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representa en la contención de costos y evaluación de calidad en cuanto al proceso de
atención de salud, especialmente en escala hospitalaria.
El propósito original del sistema GRD que se desarrolló en la década de 1960 en la
Universidad de Yale para facilitar el mejoramiento de la calidad de la asistencia sanitaria,
fue el de medir el rendimiento de un hospital con el fin de facilitar el mejoramiento de su
calidad y como apoyo para pago de hospitales y financiamiento del sistema sanitario.
Estos sistemas de clasificación de pacientes se utilizan para establecer una base de
comparación que permita homologar casos y así poder revisar la utilización de los recursos
empleados en los procesos respectivos, además del desarrollo de programas de garantía de
calidad en los centros hospitalarios.
Las cantidades de prestaciones necesarias en estos modelos no las define cada profesional
en forma separada e individual. Éstas se determinan sobre la base de los resultados
obtenidos con grandes grupos de casos e instituciones, con cumplimiento de estándares
internacionales de comparación respecto del costo de resolución de casos homogéneos. Por
ello, la lógica del pago por resultados en salud corresponde directamente a la estructuración
de grupos de enfermedades homogéneos respecto de su consumo de recursos y su tipo,
dado que permite controlar una cantidad manejable de procesos productivos. Los hospitales
que trabajan con estos modelos concentran en 25 tipos de GRD casi el 70% de sus egresos.
Segundo: Este incremento de costos se relaciona con la explosión de tecnología disponible
para el diagnóstico y tratamiento, cuyos beneficios, aunque indiscutibles en lo general, hay
que analizarlos en lo particular. Este análisis debe centrarse especialmente en la pertinencia
y cantidad con que se utilizan en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y, sobre
todo, en el costo-beneficio que ellos presentan respecto de otras intervenciones de menor
costo y riesgo. En las organizaciones sanitarias, los profesionales de la salud toman día a
día decisiones que afectan la oportunidad y la calidad de los servicios, además de su costo.
Tales decisiones se basan en los conocimientos y valores de cada uno de ellos y son
decisivos en la eficacia y eficiencia de la atención. En este proceso de decisiones
personales, los pacientes quedan a merced del grado de información que tenga el
profesional que los atiende. En consecuencia, aumenta el riesgo de alteraciones iatrogénicas
y, sobre todo, la dependencia de un juicio clínico que no se basa en el saber conjunto de las
profesiones respectivas en un momento determinado.
Un elemento que se ha de considerar es la presión intensa que ejerce sobre los profesionales
clínicos la industria tecnológica y farmacéutica de salud con el objeto de influir en las
decisiones de consumo que ellos toman cotidianamente. Esta presión se expresa en
múltiples formas, algunas sutiles y otras no tanto, que se pueden observar en las
instituciones de salud. Podemos citar algunas, como la utilización de marcas registradas de
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fármacos respecto de los cuales no hay evidencia de mayor eficacia clínica, pero que
algunos profesionales indican repetidamente.
Asimismo, ocurre con insumos como los stent para cardiocirugía o las suturas metálicas y
otros, de gran impacto en los costos que se utilizan sin evidencia de respaldo que justifique
su incorporación.
Esta gran variabilidad no deseada en la práctica clínica, que afectan a todos los actores del
sistema sanitario en escala mundial, ha determinado un gigantesco aumento del gasto en
salud sin la correspondiente mejora de la calidad o de los resultados de las atenciones. Lo
anterior se manifiesta en más días de estadía, procedimientos no justificados, uso
inadecuado de recursos, aumento de complicaciones, entre otros.
Por eso ha surgido como estrategia mundial para hacer frente a esta situación, la
incorporación de diferentes sistemas de normalización de prácticas clínicas que se
fundamentan en los principios de la Medicina Basada en Evidencias.
A partir de estas consideraciones surge la necesidad de evaluar las diferentes opciones de
manejo de una misma entidad, en pos de evidencia que sustente las ventajas de una opción
sobre las demás. La gestión clínica parte del principio de que las decisiones diagnóstico-
terapéuticas, además de las correspondientes medidas de promoción, prevención y
rehabilitación, deben apoyarse en evidencias científicas que validen las bondades de los
distintos manejos y también las consecuencias y costos de dichas medidas.
“El ejercicio clínico del futuro se basa en la evaluación, la reflexión y la autocrítica, porque
sin ellas no es posible mejorar la atención”.
Tercero: Por otra parte, hay evidencia aplastante de que el mayor gasto en salud ocurre al
interior de las estructuras hospitalarias, donde se concentra más de 50% del gasto total.
Además, el mayor impacto en la mejora de indicadores de salud se asocia con las
estrategias preventivas y promocionales vinculadas a la atención abierta y extrahospitalaria,
y a cambios sociales ajenos a las estructuras de salud.
La complejidad organizativa de las instituciones de salud, que presentan estructuras muy
rígidas y lentas para adaptarse a los cambios vertiginosos de la época actual, no ayuda a
incorporar la nueva cultura de los resultados, ya que ellas se centran en la tarea de cada
departamento o área y no en el proceso general, elemento central en el nuevo paradigma.
La tradicional separación entre lo administrativo y lo clínico que se encuentra en la mayor
parte de los hospitales y centros, genera un modelo que en la práctica los condena a la
ineficiencia. Esto debido a que quienes deciden los presupuestos en el papel, se enteren en
post de que el número de exámenes de laboratorio aumentó en 20%; que se utilizaron
fármacos cuyo precio es el doble del presupuestado; que el total de las placas radiológicas
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del mes se terminó antes, porque al revelarlas resultaron ilegibles y hubo que repetirlas; y
un sin fin de situaciones semejantes.
En el ejercicio clínico diario, donde en realidad se administran los recursos y se toman
decisiones en torno a los procesos de atención, resulta indispensable incorporar a los
profesionales en la gestión de los centros como actores protagónicos de los procesos
asistenciales. Con tal fin se pretende que participen en la gestión del servicio que prestan.
Esto significa, que se hagan responsables del impacto que causan sus decisiones,
responsables no sólo del paciente sino también de los recursos que se utilizan para su
atención y que su credibilidad se base en evidencias, no tan sólo en su prestigio. También
es preciso que ellos respondan a las necesidades totales de la organización de salud y no
únicamente a las de los pacientes, aunque debe quedar en claro que la organización existe
para servir a los pacientes.
Ello conduce inevitablemente a un cambio en los roles y en las relaciones que se establecen
entre los profesionales y directivos de las instituciones, de tal forma que los clínicos son
responsables de sus resultados y los directivos se convierten en los responsables de obtener
los apoyos instrumentales y operativos para la gestión.
Estas estrategias de gestión se unen a un cambio en la visión de la enfermedad, que hoy se
ve como un proceso que nace en la comunidad y en el que se puede intervenir con
anterioridad. Así se atribuye gran valor a las estrategias preventivas y promocionales, las
que son de menor costo y de gran impacto.
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LA GESTIÓN CLÍNICA Y SUS CARACTERÍSTICAS.
Estas estrategias de respuesta a los problemas más relevantes del sector salud, que apuntan
a cambios en el modelo de atención, están sistematizadas en lo que se denomina Gestión
Clínica (GC) y son una herramienta principal en los Procesos de Reformas Sanitarias en el
mundo.
Entenderemos por GESTIÓN CLÍNICA:
“Estrategia de mejoramiento que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención de
salud, sustentados en la mejor evidencia científica del momento, con la participación del
equipo de salud en la toma de decisiones.”
El fin es procurar atención efectiva, eficiente y de alta calidad, con miras a lograr resultados
positivos desde la perspectiva individual y social, así como procurar mayor equidad y
accesibilidad a los servicios de salud.
La GC descansa en tres principios fundamentales:
Principios Estrategias
Orientación al Proceso asistencial, con el Protocolizar los procesos asistenciales
objeto de controlar los resultados sanitarios. basados en la mejor evidencia médica del
momento.
Prestar atención integral.
Fortalecer los sistemas de información.
Utilizar sistemas de clasificación de
pacientes.
Promover el mejoramiento continuo.
Autoevaluación permanente. Analiza sistemáticamente:
La calidad de los cuidados médicos y de
enfermería.
Los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
Los recursos utilizados.
Los resultados clínicos.
Autonomía de Gestión. En la gestión de recursos humanos y
materiales.
En la gestión del presupuesto clínico y la
rendición de resultados.
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La finalidad de esta nueva fórmula de gestión está en garantizar que una comunidad o un
grupo de pacientes obtengan el máximo de beneficio sanitario con el menor riesgo y los
costos más bajos posibles, con los recursos disponibles.
La GC reorienta la atención a las necesidades de los pacientes por medio de buenas
prácticas clínicas que tomen en cuenta a todo el equipo de salud e integren el proceso de
atención de salud a la gestión de recursos, insumos y resultados, para maximizar la eficacia,
eficiencia, efectividad y calidad de los servicios.
Para alcanzar lo anterior es indispensable:
• Que el personal de salud participe en la toma de decisiones.
• Reducir la variabilidad en el ejercicio clínico.
• Promover el uso de la información clínica para la toma de decisiones.
• Optimizar el uso de los recursos.
Para ello se procura que los profesionales de la salud se interesen y participen en la gestión
del servicio que prestan. Esto es, que se hagan responsables del impacto que causan sus
decisiones.
Por esto, la gestión clínica es algo más que una herramienta de gestión. Es un cambio
cultural que aportará nuevos valores al quehacer de los profesionales y al conjunto de la
organización. No obstante, ello exige determinados compromisos del equipo humano como
son los de aprender a dirigir y ser dirigidos, contribuir a las decisiones de gestión y de
organización en el mejoramiento de las instituciones.
La opinión mayoritaria de los expertos es que la necesidad de orientar la organización de
salud hacia los pacientes exige descentralizar la gestión e interesar a los profesionales.
Para impulsar este proceso en el marco de la GC se necesita una serie de cambios:
Ante la rigidez Autonomía de gestión en los niveles más cercanos al paciente.
burocrática.
Ante el alejamiento Participación activa en la toma de decisiones.
de los profesionales
respecto de la
gestión.
Ante la variabilidad Mejorar los conocimientos sobre diagnóstico y necesidades
del ejercicio clínico. utilizando guías y protocolos para los cuidados y tratamientos.
Ante el uso poco Evaluación de la idoneidad de los cuidados y de la tecnología
racional de los diagnóstica y terapéutica.
recursos.
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La GC no pretende que los profesionales pierdan su individualidad en la forma como
trataría sus pacientes, tampoco centra sus iniciativas únicamente en generar ahorros en los
presupuestos. Por el contrario, la GC permite comprender mejor y dominar los procesos de
atención médica, fundamentar las decisiones en evidencias científicas, reducir la
variabilidad en las prácticas clínicas, bajar el nivel de incertidumbre y evitar la diversidad
de interpretaciones y conductas en pacientes que sufren patologías con características
similares. Todo esto conlleva un número menor de iatrogenias y reduce el número de
procedimientos innecesarios o de prácticas empíricas cuya solidez no esté probada.
Un elemento central para que la GC pueda funcionar es la existencia de sistemas de
información clínico-administrativa, que permitan el seguimiento y la evaluación oportuna
para fundamentar las decisiones. Estos sistemas, además, apoyan la disponibilidad de
protocolos y guías para que se puedan ser utilizar en la asistencia.
Gestionar los recursos con mayor autonomía permite modificar las relaciones entre clínicos
y directivos. Los clínicos y el equipo de salud adquieren compromiso y responsabilidad
respecto, tanto del buen uso de los recursos como de mejorar la calidad de la información
clínica y los registros administrativos; de manera que se puedan realizar análisis y
evaluaciones periódicas de la calidad de los servicios prestados y de su impacto sobre la
salud.
Los directivos, por su parte, ceden facultades a sus equipos, fortalecen los sistemas
informáticos, muestran transparencia en la gestión de los recursos y equidad en su
asignación.
Un sistema de salud eficiente y de calidad, basado en la GC beneficia a los clínicos,
directivos y usuarios.
• A los clínicos les facilita su trabajo diario, permite mejorar la calidad técnico–
médica, aumenta el prestigio profesional y evita el desperdicio.
• A los directivos les permite potenciar su capacidad de gestión, flexibilizar la
organización y contener los gastos. Así ayuda a dar solución a los problemas
actuales y prevenir problemas futuros.
• A los usuarios les da seguridad, ya que disminuye el riesgo de iatrogenias y les
garantiza una atención respaldada en evidencia científica comprobada.
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A modo de resumen, podemos señalar que la Gestión Clínica pretende obtener eficacia,
eficiencia y efectividad. Además, para cada uno de estos propósitos ha desarrollado
instrumentos diferentes.
Aspecto Propósito Descripción Instrumentos
Gestión de la Eficacia Mejorar el Guías clínicas y protocolos;
asistencia diagnóstico, interpretación de fuentes,
sanitaria tratamiento y documentales, análisis de decisión
cuidado de los clínica, ETESA .
pacientes.
Gestión de los Efectividad Mejorar los Gestión y optimización de procesos,
procesos resultados de la nuevos modelos asistenciales,
asistenciales práctica clínica. integración de cuidados, vías clínicas.
Gestión de los Eficiencia Optimizar costos. Sistemas de control de gestión,
recursos medición de actividad y producto
sanitario, análisis presupuestario,
innovaciones organizativas.
¿EN QUÉ CONSISTE LA GESTIÓN POR PROCESOS DE LAS
INSTITUCIONES DE SALUD?
Para salvaguardar la calidad del servicio y la satisfacción de los pacientes, deben emplearse
una serie de herramientas que optimicen el trabajo de la entidad médica.
La gestión por procesos en una institución de salud -sea un hospital, clínica, centro de salud
u otra institución- está destinada a brindar herramientas para la toma de decisiones
eficientes. Además, se orienta a la satisfacción final de los clientes al mismo tiempo en que
genera ventajas competitivas y rentables. Pero, ¿cómo se desarrolla?
El primer paso es poner en práctica una metodología, la cual identifica los procesos más
importantes del establecimiento de salud. Una vez determinado cada uno de ellos de
manera visual (en gráficas, diagramas o esquemas), se tiene una idea más clara de las tareas
y los procedimientos organizacionales.
La gestión por procesos, también conocida como BPM (Business Process Management),
surgió en el mundo empresarial comercial y se ha aplicado a muchos campos; entre ellos, el
sector salud. El Ministerio de Salud afirma que "cuando se trata de una organización, los
procesos estratégicos y los de apoyo están relacionados con las propias unidades orgánicas
y, con menos frecuencia, con proveedores ajenos. Nunca se relacionan con el cliente. Sin
embargo, los procesos operativos se vinculan con determinadas unidades orgánicas y
siempre con el cliente".
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De acuerdo con el Ministerio de Salud, para identificar los procesos que corresponden al
sector salud se debe contar, como elementos de referencia, con seis funciones de este rubro:
• Conducción sectorial.
• Regulación y fiscalización.
• Medición de la ejecución de las funciones esenciales de salud pública.
• Armonización de la provisión de servicios de salud.
• Garantía del aseguramiento de salud.
• Modulación del financiamiento.
Una vez definidas las funciones dentro de una institución, se pueden reagrupar los procesos
en los siguientes campos:
• Procesos estratégicos, como el diseño de políticas institucionales de salud o la
concertación presupuestal.
• Procesos operativos, como la formulación y aplicación del marco legal o la
protección y promoción de las actividades internas.
• Procesos de apoyo o soporte, como el control de la aplicación de las normas que se
han definido.
El segundo paso es reunir las metas estratégicas institucionales y -basándose en ellas- se
plantean propuestas para mejorar cada proceso identificado. Este punto se realiza utilizando
técnicas y herramientas de la gestión de procesos, como por ejemplo:
Metodología ARIS
• Diagrama de procesos de negocio
• Diagramas de flujo de datos
• Redes de Petri
• Familia IDEF (Integration Definition)
En conclusión, el objetivo final de la gestión por procesos es el mejoramiento permanente y
la excelencia de cada procedimiento dentro de un establecimiento de salud. Solo a través de
la gestión es posible controlar cada recurso, estrategia y objetivo que se desee obtener a
corto y largo plazo.
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CLASIFICACIÓN DE LOS PROCESOS.
Procesos Estratégicos: Son los que definen y despliegan las estrategias y objetivos de la
institución, proporcionan directrices, límites de actuación al resto de los procesos y.
intervienen en la visión de la institución. En el caso del Ministerio de Salud, se han
denominado “Procesos Gobernantes” dado que estos procesos estratégicos además tienen
un alcance sectorial y no sólo institucional, y entrañan las directrices para la conducción de
las políticas sectoriales y nacionales.
Procesos Misionales: Constituyen la secuencia de valor añadido del servicio e impactan
sobre la satisfacción del usuario, se vinculan directamente con los procesos
misionales/operativos de las instituciones del Sector hasta los servicios directos,
manteniendo una interrelación con los procesos estratégicos y de soporte.
Procesos de Soporte: Abarcan las actividades necesarias para el correcto funcionamiento
de los procesos operativos y estratégicos.
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NIVELES DE PROCESOS.
Existen múltiples denominaciones para los niveles de detalle de los procesos. En el
Ministerio de Salud se ha convenido denominarlos de la siguiente manera:
• Nivel 0: son los procesos principales o de contexto, representan el funcionamiento
de la organización.
• Nivel 1: muestra todos los procesos o bloques de acción estratégica que describen al
proceso de nivel 0 y que explicitan una cadena que generar valor.
• Nivel 2: muestra los procesos o actividades (según complejidad) contenidos en los
procesos de nivel 1.
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