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Formato de Entrega de EPP

El documento detalla un formato para la entrega de Elementos de Protección Personal (EPP) en diferentes contextos laborales, incluyendo manejo de derrames de sustancias químicas, servicios generales y almacenes. Se especifican los elementos a entregar, así como las responsabilidades del receptor en cuanto a su uso y conservación. Además, incluye secciones para la firma de recibido y datos del entregador.

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El documento detalla un formato para la entrega de Elementos de Protección Personal (EPP) en diferentes contextos laborales, incluyendo manejo de derrames de sustancias químicas, servicios generales y almacenes. Se especifican los elementos a entregar, así como las responsabilidades del receptor en cuanto a su uso y conservación. Además, incluye secciones para la firma de recibido y datos del entregador.

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FORMATO ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP

EPP: MANEJO DE DERRAME SUSTANCIAS


QUIMICAS (Marcar X)

Respirador media cara

Zapatones de caucho

Chaleco reflectivo de
Cartucho para gas
Guantes de nitrilo

ácido o vapores
doble cartucho
FECHA DE NRO.

Monogafas

seguridad
orgánicos
NOMBRES Y APLELLIDOS CARGO FIRMA DE RECIBIDO
ENTREGA: IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos
DATOS DE QUIEN ENTREGA Cargo:
Firma:

DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO EL
COMPROMISO QUE SE SOLICITA DE:
a. Utilizar el EPP durante el manejo del derrame de la sustancia química.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo EPP en caso de pérdida o deterioro del mismo.
FORMATO ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP

EPP: SERVICIOS GENERALES (Marcar X)

Mascarilla de

Guantes de
respiratoria
FECHA DE NRO.

protección

partículas
NOMBRES Y APLELLIDOS CARGO FIRMA DE RECIBIDO

contra

caucho
ENTREGA: IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos
DATOS DE QUIEN ENTREGA Cargo:
Firma:

DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO
EL COMPROMISO QUE SE SOLICITA DE:
a. Utilizar el EPP durante la jornada de trabajo laboral.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo EPP en caso de pérdida o deterioro del mismo.
EPP: ALMACENISTAS (Marcar X)

protección respiratoria

barbuquejo de tres o
Guantes de vaqueta

Casco de seguridad

Botas de seguridad
cuatro puntos de
contra partículas

dieléctrico con
Mascarilla de

tipo ingeniero
FECHA DE NRO.

Monogafas

dieléctrica
NOMBRES Y APLELLIDOS CARGO FIRMA DE RECIBIDO

sujeción
ENTREGA: IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos
DATOS DE QUIEN ENTREGA Cargo:
Firma:

DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO EL
COMPROMISO QUE SE SOLICITA DE:
a. Utilizar el EPP durante la jornada de trabajo laboral.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo EPP en caso de pérdida o deterioro del mismo.

CÓDIGO: ELABORÓ REVISÓ APROBÓ


F-SST-11 LÍDER DEL PROCESO SIGCMA - CENDOJ COMITÉ DE LIDERES DEL SIGCMA
VERSIÓN: FECHA: FECHA: FECHA:
02 29/05/2019 05/06/2019 11/06/2019

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