LIBRO DIAPOSITIVA CLASE
★ El dengue es una de las enfermedades virales más difundidas en el mundo
★ Se presenta como endemia o epidemia, en las regiones tropicales y subtropicales de Asia,
África y América Latina. Presenta picos de acuerdo a la temporada
★ La incidencia entre fiebre dengue/dengue hemorrágico de 18 a 1.
★ La denominación de «Dengue" fue introducida en 1828 para describir un síndrome
desconocido, caracterizado por la presencia de fiebre, exantema y artralgias en la región
del Caribe. Sin embargo, se describe incluso desde 1780 como la “Fiebre rompehuesos”,
descrita por Benjamin Rush.
★ El Dengue es una sola enfermedad que tiene un proceso con varias formas de expresión
clínica y de evolución poco predecible, autolimitada y temporalmente incapacitante.
Actualmente su clasificación es con o sin signos de alarma, y puede llevar a sepsis. No se
puede predecir su evolución, pero mientras más serotipos yo adquiera más posibilidades se
tiene de desarrollar un curso severo.
★ Dengue una enfermedad sistémica y dinámica. Encefalitis, carditis, afección de pulmones,
etc. Afecta todos los órganos
★ Espectro clínico amplio que incluye formas graves y no graves
Agente etiológico
★ Virus causante del dengue: ARN Virus
★ genero Flavivirus Familia flaviviridae
★ tiene cuatro serotipos, conocidos como: DEN-1, DEN- 2, DEN-3 y DEN-4. Unos son más
virulentos y con más potencial epidémico como el DEN 3 y DEN 2, pero los 4 pueden ser
mortales. En Venezuela circulan los 4
DEN 1
DEN 2 * Asiático, casos severos
DEN 3 * Más virulento
DEN 4 Menos casos de dengue hemorrágico
★ Los cuatro pueden causar enfermedad grave y mortal
★ En Venezuela circulan 4 serotipos
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★ El virus no da inmunidad cruzada. La inmunidad aplica sólo para el serotipo adquirido,
SE DICE que solo los primeros meses hay cierta inmunidad cruzada. Tener inmunidad
contra un serotipo es fx de riesgo para desarrollar un cuadro grave
★ Predisposición a los casos más graves a otros serotipos
VECTOR
★ Transmitido por mosquitos hembra infectado, hematófago, principalmente de la especie
Aedes aegypti y, en menor grado, de A. albopictus, esto es porque A. aegypti es URBANO
mientras que A. albopictus es SELVÁTICO.
A. aegypti suele estar por debajo de 1800 o 2200 metros debajo del mar porque NO toleran
el frío, albopictus sí.
Tiene habito diurno, en la mañana y en la tarde
★ Tiene hábitos peridomésticos, por lo que la enfermedad tiene una distribución urbana.
★ Tiene una vida media de 30 a 60 días, puede transmitir la enfermedad toda su vida.
★ Aegypti: Principalmente tropical y subtropical, se ha empezado a ver en Europa y otras
zonas más frías. La exportación de cauchos por ej. Ha ayudado a diseminarlo.
El virus del dengue puede estar en el mosquito
adulto o las larvas, es decir, lo puede transmitir
a su descendencia
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El virus del dengue dentro del vector infecta al
mismo. El periodo de incubación es de 8 a 12
días, se reproduce en cerebro, intestino y
glándulas salivales y también se puede producir
una transmisión transovárica (en el vector).
EPIDEMIOLOGIA
★ 1900 millones de personas expuestas al virus
★ Se infectan 390 millones al año
★ Prevalece en Suramérica, Asia y el Pacifico
★ 2010: 4.900/1.600.00 casos graves/reportados
★ Mortalidad 2016: 1.032 muertes / 2.380.000 casos
★ Habita en zonas con menos de 2200 msnm. La prevalencia es mayor en estas zonas.
Aumento en 2019 por cuestiones de pobreza, hacinamiento y migraciones
★ La transmisión es indirecta. Ud puede convivir con el paciente infectado y no lo va a
transmitir a menos que sea por un vector infectado
★ No hay transmisión por contacto directo
★ Período de incubación gira alrededor de 7 días
★ Viremia: Comienza un día antes del inicio de la fiebre y se extiende hasta el 5° a 6° día de
la enfermedad. Normalmente la viremia coincide con el periodo febril el cual dura 2 a 7 días
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en promedio, es allí donde debemos ponerle el mosquitero al muchachito. Cuando cae la
fiebre, cae la viremia, no circula en sangre, y no se justifica usar el mosquitero.
FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIBILIDAD
MACROFACTORES MICROFACTORES
Hacinamiento
Almacenes de agua potable (donde le gusta reproducirse)
Migración
HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNSIS DEL DH-1
Personas que experimentan una infección por dengue desarrollan anticuerpos séricos que
pueden neutralizar al virus del mismo serotipo denominados Ac. Homólogo
Esta hipótesis explica por qué cuanta más inmunidad por otros serotipos se presenta, más
agresiva tiende a ser. Se dice que los ac homólogos forman complejos no infecciosos,
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entonces en una primoinfección se forman anticuerpos que serán homólogos y servirán contra
el mismo serotipo, pero será heterólogos y no servirán contra otros serotipos.
HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNSIS DEL DH-2
En una 2da infección la presencia de Ac heterólogos que forman complejos contra el nuevo
serotipo viral infectante pero no lo neutraliza
HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNSIS DEL DH-3
La estimulación dependiente de los anticuerpos es un proceso en el que ciertas cepas del virus
del dengue forman complejos con Ac. No neutralizantes y pueden entrar a las células
mononucleares y así incrementar la producción viral.
Esos complejos heterólogos se introducen, infectan los macrófagos y monocitos, se
multiplicas, pero como la célula no lo puede destruir, sufre apoptosis y los virus se
liberan, aumentando la carga viral y por lo tanto haciendo que el cuadro sea más
severo.
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HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNSIS DEL DH-4
Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, que aumentan la permeabilidad
vascular y manifestaciones hematológicas.
El virus una vez que pe
ubica en el sistema linfátic
el linfocito B (inducie
anticuerpos) y T e infecta
etc.
Se produce una inversión
las defensas del hués
citoquinas las cuales
enfermedad.
Ahora, la respuesta pued
enfermedad o que sea e
citoquinas y se daña e
aumento de permeabilida
líquido y formación de ede
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Además, se disminuye la
sumándose los problemas
En el hígado también se a
K-dependientes, alteran
coagulación
*Habrá producción de an
plaquetas, el endotelio y
características
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A nivel de medula óse
supresión, esto disminuye
Anteriormente se decía qu
la calidad, actualmente ha
lo hace, pero vemos que a
Hemos visto pacientes c
sangran, y pacientes con p
donde sí se altera la es
plaqueta y ellos sangran te
Esa supresión de MO es
bloquea la liberación d
explicaría por qué despué
fiebre se muestran plaque
ya ellas están en 190-200
día para otro
El dengue no produce c
esté en fase de shock
multiorgánica
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Hablamos de dengues sin signos de alarma: Px. Con fiebre, que viene de un área endémica,
no hay manifestaciones hemorrágicas importantes, ni extravasación de líquidos
Signos de alarma: Dolor abdominal, persisten todos los signos anteriores, pero ya puede haber
pequeñas manifestaciones hemorrágicas como petequias, gingivorragia, pero no comprometen
la vida
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ETAPAS CLÍNICAS
Este cuadro correlaciona diferentes aspectos de la enfermedad. La temperatura es un aspecto
importante, es elevada hasta de 40°C. Luego de un periodo de incubación de hasta 5 días, él
comienza a presentar fiebre elevada, mantenida, con antipirético baja un poco pero no a
normal.
A veces esta fiebre puede ser bifásica, teniendo picos por algunos días, baja y luego se vuelve
a elevar, esto igual dura 5 días.
En ese momento las manifestaciones son generales como artralgia, mialgia, hiporexia, etc. No
se considera signos de alarma.
La fiebre también aumenta las perdidas insensibles de agua. Hay taquipnea y además
hiporexia, por lo que todo esto contribuirá a que se deshidrate.
En la hematología habrá leucopenia con linfocitosis, la Hb y Hto normales, en el periodo inicial
de la enfermedad las plaquetas suelen estar normales. Cuando la fiebre cae, es cuando las
plaquetas descienden, aquí es donde debemos estar pendientes. Aquí se ven todos los
efectos adversos de la liberación de citoquinas y el daño al endotelio con extravasación de
plasma, sube el hematocrito por la hemoconcentración.
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Cuando la fiebre cae en la paraclínica no vemos solo las plaquetas, debemos vigilar la
hemoconcentración porque es lo que nos dará las complicaciones.
En el dengue el problema es más con cantidad que por calidad de plaquetas.
El hematocrito nos habla de pronostico y evolución. Cuando el hematocrito sube ojo, se está
complicando, hay extravasación de líquidos. En base a este Hto será la conducta con el px.
En el periodo inicial, los primeros 5 días, en la fase febril, ocurre la viremia, y allí es donde
debemos colocarle el mosquitero al paciente, para evitar la diseminación con los mosquitos. No
se justifica el uso de mosquitero después de que cae la fiebre, en ese momento cae la viremia,
no se contaminará el mosquito.
Después de este periodo (fíjense en el gráfico) es que comienza a subir la IgM, lo que significa
que no tiene sentido pedir serología los primeros 5 días de la enfermedad; en todo caso
sospecharíamos de la enfermedad por el nexo epidemiológico, por la clínica o por descarte.
Inclusive en el 5to día de la enfermedad hay un 50% de posibilidades de tener un falso negativo
con la serología, lo mejor es pedirla después del 7mo día.
La segunda fase es la fase crítica, cae la fiebre, pero no significa que esté mejorando. En
algunos casos puede pasar la enfermedad, se ve bien, hacemos la paraclínica y también está
bien. Pero, en otros casos, puede seguir con malestar, con dolor abdominal, vómitos y siendo
así sospechamos que esté entrando a esta fase crítica. ¿Qué hacemos? Buscar extravasación
de plasma en pulmones, corazón, abdomen, etc. Puede haber falla multiorgánica. Encontramos
elevación de transaminasas, caen las plaquetas, sube el Hto. Esta fase dura de 3 a 5 días.
Debemos sacar la relación de Hb/Hto para saber si hay hemoconcentración. Ojo, se puede
complicar.
No vamos a puyar al paciente todos los días, en el tercer día de fiebre puedo pedir la
hematología, aunque si hay más casos de dengue de lo usual yo podría hacer el control al 5to
día donde sé que van a bajar las plaquetas. Al día siguiente sabemos que las plaquetas
seguirán bajando, y así durante unos 3 días (72 horas). Dependiendo de como se vea el
paciente y de las manifestaciones hemorrágicas voy a pedir el siguiente control. Con 80k
plaquetas debería estar hospitalizado. Espero unas 48H. Si las plaquetas suben, listo, cuando
empiezan a subir no vuelven a bajar; si eso ocurre busque otra enfermedad, purpura o algo,
porque no es dengue. Esto se explica por la fisiopatología, en el dengue hay una supresión en
la medula ósea en el sentido que la salida de las plaquetas se bloquea, pero cuando el efecto
del dengue pasa no hay vuelta atrás, ellas salen. Pedimos paraclínica una semana después de
que el paciente se fue a su casa, sólo para corroborar. Ha habido casos que el paciente se va a
su casa con dx de dengue, regresa y resulta que era leucemia.
Si por el contrario el paciente tenía las plaquetas en 80k, luego en 50k, hacemos un nuevo
control y estamos atentos porque quizá este paciente se está deteriorando.
Luego viene la fase de recuperación, a menos que la fase crítica se complique (neumonía,
shock, CID, muerte) y prolongue. En la fase de recuperación estamos atentos con la
reabsorción de líquidos, porque si el paciente hizo derrame pleural, pericárdico, ascitis, tenía
hemoconcentración, pero se le puso una solución parenteral y además el paciente empezó a
comer, OJO CON UNA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS. Vemos que aquí las plaquetas
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empiezan a subir, con la reabsorción disminuye la hemoconcentración y el hematocrito
empieza a bajar, la IgM alcanza valores altos y comienza a aparecer la IgG.
Paciente que tengamos sospecha de dengue, no lo dejamos en paz hasta que tengamos
serología positiva.
Etapa febril
⦿ Asocia a la presencia del virus en sangre (viremia)
⦿ Evolución hacia la curación pasa por la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va
a tener sudoración, astenia o algún decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria
⦿ La caída de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava. Es importante
porque en este punto se tiende a pensar que mejoran con la caída de la fiebre
Etapa crítica
⦿ Entre el 3º y 6º día para los niños,
⦿ La fiebre desciende (defervescencia)
⦿ Los que mejoran después de la defervescencia: dengue sin signos de alarma
⦿ Los que se deterioran y manifiestan signos de alarma: dengue con signos de alarma
⦿ El dolor abdominal se hace intenso y mantenido. Por colección de líquido en la corredera
parietocólica
⦿ Vómitos persistentes
⦿ Sangrado de mucosas. Las niñas pueden tener sangrado vaginal
⦿ Letárgia o inquietud
⦿ Derrame pleural o ascitis, hepatomegalia. Pueden ser incluso derrames masivos
⦿ Coincide con la extravasación de plasma
⦿ Aumenta Hematocrito
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⦿ Disminuye Plaquetas
Manifestaciones hemorrágicas en dengue
⦿ Hemorragias cutáneas: petequias y equimosis
⦿ Sangrado gingival o nasal.
⦿ Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena y hematoquecia
⦿ Hematuria
⦿ Aumento del flujo menstrual.
Serotipos 2 y 3 dan una enfermedad más severa. La existencia de anticuerpos para otras
serologías también se correlaciona, aquí en Venezuela hay los 4 serotipos. También
comorbilidades, deficiencias inmunes, se asocian a un cuadro severo
Síndrome de Shock del dengue.
⦿ Frialdad de la piel
⦿ Pulso filiforme
⦿ Taquicardia
⦿ Hipotensión.
complicaciones tales como:
� Hemorragias masivas
� Coagulación intravascular diseminada
� Edema pulmonar no cardiogénico,
� Fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión).
� Encefalopatía.
� Insuficiencia hepática o hepatitis fulminante.
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� Cardiomiopatía.
Etapa de recuperación
⦿ La reabsorción gradual de líquido del espacio extravascular tiene lugar en un periodo de 48-
72 horas. La indicación para la hidratación parenteral es la hemoconcentración, y cuando
se resuelve la hemoconcentración se para la hidratación parenteral
⦿ Mejoría del estado general, se estabiliza el estado hemodinámico y la diuresis se normaliza
(porque como el estaba deshidratado, con hipoperfusión e hipovolemia, su diuresis estaba
disminuida, tenía oliguria)
⦿ Se estabiliza el hematocrito o disminuye debido al efecto de la reabsorción de líquidos.
También suben las plaquetas.
⦿ Los leucocitos usualmente comienzan a aumentar poco después de la defervescencia de la
fiebre
⦿ El conteo de plaquetas típicamente se recupera poco después de los leucocitos.
Presentaciones atípicas
1. Encefalitis, ataxia, trastornos de conducta. Punción lumbar positiva para el dengue.
2. Meningomielitis
3. Hepatitis. El tiene afinidad por el hígado, pero no hace colestasis, no hay ictericia, sólo
hay elevación de transaminasas. En condiciones normales no cursa con ictericia.
4. Miocarditis
5. Neumonitis. El px puede tener un cuadro respiratorio, pero viral, no requiere antibiótico
a menos que se sobreagregue una fiebre. El rx, procalcitonina y el infiltrado inflamatorio
nos orienta.
DIAGNOSTICO
CLINICA
LABORATORIO
⦿ Hemograma
⦿ Hematocrito
⦿ Plaquetas
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⦿ Tp tpt
⦿ Aminotransferasas, generalmente no tan importantes a menos que estemos en shock
⦿ Proteínas, por descenso de la albúmina
⦿ Serología
NS-1 es una proteína que esta positiva antes
que la IgM. Aquí no la he visto en
laboratorios, generalmente pedimos IgM e
IgG
La igM es mejor pedirla al 7mo día. IgG será
de por vida de acuerdo al serotipo
Al inicio del aumento de IgM puede haber
falso negativo porque hay pocos ac.
Podemos tener dengue 4 veces porque hay
4 serotipos.
Dan inmunidad sólo para el mismo serotipo,
pero unos 3 meses después de la
enfermedad se puede tener inmunidad
cruzada con otros serotipos.
Cuanta más inmunidad tengamos para otros
serotipos más chance hay de que se
desarrolle un cuadro grave.
Dengue
Paso 1: Evaluación general /historia
⦿ Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad
⦿ Cantidad de ingesta por vía oral
⦿ Evaluar los signos de alarma
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⦿ Diarrea
⦿ Cambios en el estado mental (convulsiones, mareos)
⦿ Producción de orina (frecuencia, volumen y tiempo de la última micción)
Evaluación general /Examen físico
⦿ Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow. Puede estar alterado por la
deshidratación
⦿ Evaluar el estado de hidratación
⦿ Evaluar el estado hemodinámico
⦿ Evaluar presencia de taquipnea, acidosis respiratoria y derrames pleurales
⦿ Verifique la presencia de dolor abdominal, hepatomegalia o ascitis. Antes se decía que el
dolor era por la distensión de la capsula de Glisson, el px cursa con hepatomegalia porque
el virus es hepatotrofico, pero ahora se habla que es más que todo por la extravasación de
líquido en la corredera hepato-colica.
⦿ Busque la presencia de exantema o manifestaciones hemorrágicas. Rash generalizado por
vasodilatación. Se habla de un clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”, es
decir, la piel roja con puntos blancos acentuados, se llama signo de Herman.
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⦿ Practique la prueba del torniquete (repetir si es negativa al inicio o si no hay evidencia de
sangrado).
TRATAMIENTO
Manejo en el hogar
⦿ Toleran satisfactoriamente la vía oral
⦿ Han orinado normalmente en las últimas 6 horas
⦿ Revisar que no tienen signos de alarma, particularmente cuando la fiebre cae
⦿ Hematocrito estable
⦿ No hay condiciones co-existentes
⦿ El paciente ambulatorio debe de ser revisado diariamente para identificar signos de alarma,
agravamiento de la enfermedad durante la fase crítica
Eso sí, no podemos mandar a la casa a un niño que se ve con padres despreocupados, que
vive muy lejos o que en líneas generales vive en condiciones vulnerables. A ese paciente lo
necesitamos tener cerca por si se complica.
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El px se hospitaliza cuando sus plaquetas están por debajo de 100k/ml3
Manejo ambulatorio
⦿ Hidratación
⦿ Antipiréticos, como paracetamol o acetaminofén. No damos otros aines porque inhiben
las COX, pueden producir trombocitopenia (igual que la ranitidina, por ej)
⦿ Reposo. No puede brincar por ahí un niño con hepatomegalia considerando que se
pueden lesionar los ligamentos que suspenden al órgano
⦿ Monitoreo clínico
⦿ Prueba de lazo o torniquete
⦿ Vigilar signos de alarma
⦿ Laboratorio
⦿ Mosquitero
⦿ Notificación obligatoria
¿Qué es lo que no se debe hacer?
⦿ No dar: Esteroides (aquí es problema no es igual a la purpura trombocitopénica, la cual si
se trata con esteroides), AINES
⦿ Si ha consumido alguno de estos medicamentos consultar con un médico
⦿ Evitar las inyecciones y los supositorios
⦿ Antibióticos no son necesarios
Referir para evaluación en un hospital
⦿ Pacientes con las siguientes condiciones:
− Signos de alarma
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− Condiciones co-existentes
− Lactantes
− Obesos
− Diabéticos
− Insuficiencia renal
− Hemoglobinopatias crónicas
− Riesgo social, lo que se decía antes de los padres o que vive lejos
Criterios de hospitalización
⦿ Signos de alarma
⦿ Manifestaciones hemorrágicas
⦿ Laboratorio
Plaquetas especialmente debajo de 100k
Htc > 20% del basal. Sacamos la relación Hb/Hto.
En condiciones normales el Hto es 3 veces la hemoglobina, es decir, Hb x 3.
Si la hemoglobina es 10, el hematocrito debería ser 30%, más o menos 2, es
decir, de 28 a 32%, si la paraclínica está por encima de esto pues está
pasando algo.
Si tiene 40% de Hto con 10 de Hb, ud divide 40 Hto/10 Hb y dará 4. Sacando
esta relación Hto/Hb y si está por encima de 3,2 a 3,5 entonces el px está
hemoconcentrado
⦿ Evidencia de derrames
⦿ Alteración del estado general
⦿ Intolerancia oral
⦿ Domicilio lejano
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TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
⦿ Hidratación, parenteral si hay hemoconcentración
⦿ Antipirético
⦿ Protector gástrico, pero si el paciente no está comiendo. El mejor protector gástrico es la
comida. Si el px no está comiendo pues está secretando mucho HCl
⦿ Mosquitero
⦿ No usar vía IM
⦿ Reposo en cama
⦿ Monitoreo de signos vitales – TA
Dengue con signos de alarma
⦿ Obtener hematocrito de base antes de iniciar la fluidoterapia. Dificil
⦿ Administrar solo cristaloides: SSN isotónica, lactato de Ringer‘s si está en shock
Comenzar 5-7 ml/kg/h, por 1-2h, reducir según la evolución clínica
3 – 5 ml/kg/h, por 2-4h, luego reducir
2-3 ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clínica
⦿ Reevaluación clínica y repetir hematocrito. Si mejoró se quita la hidratación parenteral, si
no, se continúa
⦿
Dar el mínimo volumen de líquidos IV requeridos para mantener una adecuada perfusión y un volumen urinario 0.5 m
En 3H un paciente de 10k hizo 50cc. 50cc/3H/10kg es 1,6. Lo normal es de 0,5 a 1,5 o 2cc
por hora
⦿ Líquidos IV, son necesarios usualmente solo por 24-48 h.
⦿ Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la tasa de fuga capilar disminuye al final de la
fase crítica
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⦿ El gasto urinario, la tolerancia de líquidos orales es adecuada
⦿ El hematocrito disminuye por debajo de su valor basal del paciente
Tratamiento de emergencia
Choque compensado
⦿ Bolo de cristaloide a razón de 5-10 ml/kg/infundir en una hora
⦿ A continuación, vuelva a evaluar la condición del paciente (signos vitales, llenado capilar,
hematocrito, gasto urinario) y decida dependiendo de la situación
⦿ Si los signos vitales continúan inestables (choque persistente) controle el hematocrito
después del primer bolo
⦿ Si Hto. Aumenta o sigue siendo elevado (>50%)
⦿ Repita un segundo bolo de cristaloide 10-20 ml/kg/h, infundir en una hora
⦿ Después del 2° bolo si mejora reducir el volumen a 7-10 ml/kg/h por 1-2 horas y continué
reduciendo como se explicó antes
⦿ Nuevos bolos de cristaloide o coloide pueden ser necesarios durante las siguientes 24-48h
⦿ Si el hematocrito disminuye comparado con el de referencia (<40% en niños y mujeres
adultas, < de 45% en hombres)
⦿ Esto significa sangrado y la necesidad urgente de transfusión de sangre. Los
hemoderivados no se usan de rutina, la literatura dice que si se coloca plaquetas o plasma
incluso son trombocitopenia las manifestaciones hemorrágicas se agrava. Esto pasa porque
el virus ataca estos elementos. Si el paciente sangra se le pone sangre, pero no plaquetas.
⦿ Bolos de cristaloide o coloide pueden ser necesarios durante las siguiente 24-48 horas
Choque hipotensivo
⦿ El tratamiento es más vigoroso
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⦿ Iniciar cristaloide IV o coloide (si están disponibles): 20 ml/kg/infundir en 15 minutos para
que el paciente se recupere del choque lo antes posible. Dependiendo de la respuesta
vemos si repetir. Se puede repetir 3 veces.
Interpretación del hematocrito
⦿ Los cambios en el hematocrito son la guía práctica para el tratamiento, lo cual debe
interpretarse junto al estado hemodinámico, la respuesta clínica a la fluidoterapia y al
balance hidro-electrolítico. Es el hto más que las plaquetas lo que nos dice que es lo que
vamos a hacer.
⦿ Un aumento o persistencia del hematocrito alto Mas signos vitales inestables
(particularmente a la reducción de la presión de pulso) indica actividad de fuga plasmática y
que necesita reposición de líquidos.
⦿ Con un estado hemodinámico estable y adecuado gasto urinario no requiere líquidos extra
⦿ Continué el monitoreo estricto del hematocrito hasta que la fuga de plasma pare dentro de
las siguiente 24 horas
La disminución del hematocrito
⦿ Junto a signos vitales inestables indica hemorragia mayor y necesidad urgente de
transfusión de sangre.
⦿ Junto a estado hemodinámico estable y adecuado gasto urinario indica hemodilución y/o
reabsorción de líquido extravascular; los líquidos IV deben ser descontinuados
inmediatamente para evitar edema pulmonar.
Complicaciones hemorrágicas
⦿ Sangrado de mucosas puede ocurrir en pacientes con dengue, pero si estas se estabilizan
con la reanimación con fluidos (no con hemoderivados), deberán ser consideradas como
menores.
⦿ Pacientes con trombocitopenia profunda, reposo estricto en cama y protección para
traumas reducen el riesgo de sangrado.
⦿ No administre inyecciones IM, para evitar hematomas.
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⦿ La transfusión profiláctica de plaquetas en trombocitopenia severa y paciente
hemodinamicamente estable no es necesaria.
Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas
⦿ Administrar 5-10 ml/kg de paquete de glóbulos rojos o 10-20 ml/kg de sangre fresca y
observar la respuesta clínica
Adecuada respuesta clínica incluye mejoría del estado hemodinámico y acido base
⦿ Considere repetir la transfusión si:
� Más la pérdida de sangre
� No hay un aumento apropiado del hematocrito después de la transfusión
� Hay pequeña evidencia que soporta la transfusión de plaquetas ó plasma fresco en
sangrado grave.
Criterios de alta
⦿ Ausencia de fiebre por 24-48 horas
⦿ Mejoría del estado clínico
⦿ Buen estado general
⦿ Adecuado apetito
⦿ Buen estado hemodinámico
⦿ Adecuado gasto urinario
⦿ No hay dificultad respiratoria
⦿ Incremento del número de plaquetas (usualmente preceda al de leucocitos)
⦿ Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Condiciones que imitan dengue
Fase febril
Síndrome de influenza “like”
Influenza
Sarampión
Mononucleosis infecciosa
Seroconversión por VIH
Exantema
� Rubéola
� Sarampión
� Fiebre escarlatina
� Meningococemia
� Exantema por drogas
� Chikungunya, zika
• COVID-19 (Rash y trombocitopenia)
• Kawasaki
• Mononucleosis
Este algoritmo les sirve para la rural o el hospital:
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