Formato de recopilación de

información preliminar

Antecedentes de la Empresa:
Entidad Empleadora: RUT:
Representante Legal: RUT:
Fono: e-mail:
Contacto en la organización: Fono: e-mail:

Antecedentes del Accidente:

Nombre del accidentado: Sexo: RUT:

Nombre de testigos del accidente:

Ubicación y características del lugar del accidente:

Descripción del Accidente:

Formato de recopilación de
información preliminar

TAREA (Actividad que realizaba la persona accidentada en el momento del accidente)

1. ¿La tarea que desarrollaba en el momento del accidente era propia de su puesto de trabajo?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 2, y si es “no” pasar a 3

2. ¿La tarea que desarrollaba era habitual? (si se realiza varias veces durante el desarrollo normal del trabajo)

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 2.1, y si es “no” pasar a 3

2.1. ¿Se realizaba la tarea habitual 2.2. Desarrollando la tarea de la forma habitual 2.3. ¿Por qué la persona
de la misma manera con la que se ¿era posible que ocurriera el accidente? accidentada realizaba la
venía realizando normalmente? tarea habitual de diferente
manera? (sólo completar si
la respuesta en 2.1 es no)
Sí No Sí No
No era posible realizarla
de la forma habitual.

Desconocía la forma
habitual de realizar la
tarea.

Había recibido
instrucciones de realizarla
de esta manera.
OBS: Si la respuesta es “no”, pasar OBS: Pasar a 3 directamente.
a 2.3 Otros (especificar):

3. ¿Con qué frecuencia el(la) trabajador(a) accidentado(a) había desarrollado durante su vida laboral esta misma tarea?

Era la primera vez

De manera esporádica

Frecuentemente

4. ¿El(la) trabajador(a) accidentado(a) había recibido en la empresa instrucciones sobre cómo realizar la tarea?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 4.1, y si es “no” pasar a 5

4.1. ¿Qué tipo de instrucciones? 4.2. ¿De quién recibió las instrucciones? 4.3. ¿Estaba realizando la
tarea de acuerdo con esas
Escritas Instrucciones del empleador instrucciones?

Verbales Instrucciones del jefe

Instrucciones del encargado Sí No

Ambas
Instrucciones de compañeros

5. ¿La tarea se realiza habitualmente con algún tipo de equipo de protección personal (EPP)?:

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, indicar cuáles y pasar a 5.1, y si es “no” pasar a 6 (ítem “LUGAR”)

5.1. ¿El equipo de protección 5.2. ¿La persona accidentada utilizaba estos 5.3. ¿Hubiera evitado el
personal es el adecuado al riesgo equipos en el momento del accidente? accidente la utilización
que cubre? de algún otro equipo de
protección personal?

Sí No Sí No Sí No

LUGAR (Espacio físico en el que sucedió el accidente)

6. ¿La tarea se realizaba en el lugar habitual de trabajo?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 6.1, y si es “no”, pasar a 6.2

6.1. Desarrollando la tarea en el 6.2. ¿Por qué la persona accidentada no realizaba la tarea en el lugar habitual de
lugar habitual ¿era posible que trabajo? (sólo completar si la respuesta en 6 es no)
ocurriera el accidente?
No era posible realizarla en el lugar habitual.

Sí No Desconocía el lugar habitual.

Había recibido instrucciones de realizarla en otro lugar.

Otros (especificar):

OBS: Pasar a 7 directamente.

7. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes asociadas a las instalaciones
existentes en el lugar en donde sucedió el accidente? (marque todas las que correspondan)

Protección frente a contactos eléctricos directos defectuosa o inexistente.

Protección frente a contactos eléctricos indirectos defectuosa o inexistente.

Focos de ignición nocontrolados.

Inexistencia de compartimentación de áreas de riesgo.

Insuficiencia de compartimentación de áreas de riesgo.

Sistemas de detección incendios-transmisión de alarmas incorrectos.

Instalaciones de extinción de incendios incorrectas.

Otros (especificar):

TIEMPO (Momento en el que sucedió el accidente)

8. ¿La tarea relacionada con el accidente se estaba realizando en el momento habitual en que solía realizarse?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 8.1, y si es “no”, pasar a 8.2

8.1. Desarrollando la tarea en el momento habitual ¿era posible 8.2. ¿Por qué la persona
que ocurriera el accidente? accidentada no realizaba
Sí No la tarea en el momento
habitual? (sólo completar
si la respuesta en 8 es no)

Había surgido algún

imprevisto.

Había recibido
OBS: Pasar a 9 directamente instrucciones.

Otros (especificar):
9. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes? (marque todas las que
correspondan)

Realizando horas extra

Doblando un turno

Realizando una jornada superior a la ordinaria

Después de una pausa

Otros (especificar):

EQUIPO DE TRABAJO (toda máquina, herramienta, accesorio y/o vehículo, que se utilizaba cuando
sucedió el accidente)
10. ¿Se estaba utilizando equipo(s) de trabajo durante la realización de la tarea relacionada con el accidente?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, indicar cuáles y pasar a 10.1, y si es “no” pasar a 11

10.1. ¿El equipo de trabajo 10.2. Utilizando el equipo de 10.3. ¿Por qué la persona accidentada no
utilizado era el habitual para el trabajo habitual ¿era posible que utilizaba el equipo de trabajo habitual?
desarrollo de la tarea (el que se ocurriera el accidente? (sólo completar si la respuesta en 10.1 es
utiliza normalmente para esa no)
tarea)?
Desconocía la existencia de un
equipo habitual.
Sí No Sí No
El equipo habitual lo estaba
utilizando otra persona.

OBS: Pasar a 11 directamente. El equipo habitual estaba

OBS: Si la respuesta es “no”, pasar
estropeado o en mal estado.
a 10.3

Otros (especificar):
11. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes asociadas a equipos
de trabajo? (marque todas las que correspondan)

Órganos móviles alejados del punto de operación accesible.

Zona de operación desprotegida o parcialmente protegida.

Arranque intempestivo.

Anulación de protectores.

Inexistencia de elementos o dispositivos de control (indicador nivel, limitador de carga, etc.).

Ausencia de alarmas (puesta en marcha máquinas peligrosas, marcha atrás vehículos, etc.).

Paro de emergencia inexistente.

Paro de emergencia no accesible.

Ausencia de medios para la consignación de la máquina.

Ausencia de protecciones antivuelco (R.O.P.S.) en máquinas automotrices.

Deficiencia de protecciones antivuelco en máquinas automotrices.

Ausencia de pantallas de protección contra caída de materiales.

Deficiencia de cabina de protección contra caída de materiales.

Otros (especificar):

MATERIALES, SUSTANCIAS Y/O PRODUCTOS

12. ¿Estaba involucrado en el accidente alguna sustancia o producto?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 12.1, y si es “no” pasar a 13

12.1 Indique el tipo de sustancia y/o 12.2. ¿Es habitual la utilización o 12.3. ¿Por qué se estaba
producto involucrado (marque todas presencia de esa sustancia/producto utilizando una sustancia/
las que correspondan) para el desarrollo de la tarea producto que no era de
relacionada con el accidente? uso habitual?
Sustancia/producto explosivo

Sustancia/producto inflamable Sí No Porque la habitual

estaba agotada.
Sustancia/producto tóxico
Normalmente no se
Sustancia/producto corrosivo utiliza ninguna sustancia,
pero por circunstancias
Sustancia/producto irritante
excepcionales se estaba
Sustancia/producto sensibilizante utilizando.
por inhalación o cutánea
Otros (especificar:
Sustancia/producto que reacciona
peligrosamente con el agua OBS: Si la respuesta es “no”, pasar a
12.3. De locontrario pasar a 13.
Otros (especificar):
13. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes asociadas a Materiales?
(marque todas las que correspondan)

Materiales muy pesados en relación con los medios de protección utilizados.

Materiales con aristas, perfiles cortantes.

Inestabilidad en almacenamiento por apilado.

Manipulación manual de cargas

Otros (especificar):

AMBIENTE DE TRABAJO
14. Marque todas las alternativas que tengan relación entre el accidente ocurrido y las siguientes circunstancias asociadas
a condiciones ambientales.
Factores de riesgos asociados a Presencia durante el accidente Presencia Habitual
condiciones ambientales Sí No Sí No

Agresión térmica por frío/calor

Nivel de ruido elevado

Iluminación incorrecta (insuficiente,

deslumbramientos, efecto
estroboscópico, etc.)

Nivel de vibración que provoca

pérdida de tacto o fatiga.

Exposición ambiental a sustancias /

productos tóxicos

Exposición a contaminantes
biológicos.

Agresiones por seres vivos.

Otros (especificar):
 FACTORES MÚSCULO ESQUELÉTICOS
15. Marque todas las alternativas que tengan relación entre el accidente ocurrido y las siguientes circunstancias asociadas
a factores músculo esqueléticos.
Factoresde riesgo Presencia durante el accidente Presencia Habitual
Sí No Sí No

Exceso de esfuerzo físico

Manipulación de cargas

Posturas forzadas

Movimientos repetitivos

Otros (especificar):

ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

16. Marque todas las alternativas que tengan relación entre el accidente ocurrido y las siguientes circunstancias asociadas
a organización del trabajo.
Presencia durante el accidente Presencia Habitual
Condiciones
Sí No Sí No
Simultaneidad de tareas por
el mismo operario

Trabajo a velocidad o ritmo elevado

Primas por productividad

Trabajo monótono

Trabajo aislado/solitario

Falta de supervisión

Trabajo a turnos

Trabajo nocturno

Trabajo temporal

Exceso de horas de trabajo

Exceso de esfuerzo mental

Otros (especificar):
Formato de informe para la
investigación de accidentes

1. Antecedentes Generales
Datos del empleador
Entidad Empleadora Actividad económica:

Dirección (Avenida/calle): Número: Comuna: Ciudad /Región:

Teléfono Mail

N° de Trabajadores: Propiedad de la empresa19 : Tipo de empresa 20: Promedio anual de trabajadores:

Datos del trabajador/a accidentado

Nombre Completo: C.I: Fecha de nacimiento.
(D- M-A):
Lugar de nacimiento: Pueblo originario 21 : Nacionalidad

Sexo: Edad: Profesión u oficio: Fecha de ingreso:

Fecha de contrato: Tipo de ingreso 22 : Categoría ocupacional 23 : Antigüedad en el

puesto:

Dirección Número: Comuna: Ciudad /Región:

(avenida/calle):

Teléfono fijo Teléfono móvil de trabajador accidentado: Persona de contacto Número de

de trabajador del accidentado: telefónico del
accidentado: contacto:

Datos del accidente

Fecha del Día de la Hora del día: Horas de trabajo: Dirección lugar del
accidente: semana: accidente:

24
Comuna Criterio gravedad : Fecha defunción Lugar de defunción
(si corresponde): (si corresponde):

19 Indicar si corresponde a una empresa pública o privada.

20 Indicar si corresponde a una empresa principal, contratista, subcontratista o de servicios transitorios.
21 Alacalufe, Atacameño, aimara, Colla, Diaguita, Mapuche, quechua, Rapa Nui, Yamana (Yagán), otro.
22 Corresponde a remuneración fija, remuneración variable o honorarios.
23 Indicar si corresponde a empleador, trabajador dependiente, trabajador independiente, familiar no remunerado o trabajador voluntario.
24 Indicar si corresponde a muerte del trabajador , desaparecido producto del accidente, maniobras de reanimación, maniobras de rescate,
caída de altura de más de 1.8 mts., amputación traumática, número de trabajadores afecta el desarrollo normal de la faena o accidente
en condición hiperbárica.