Buenos Aires, 01 de abril 2025
Paciente: Desalvo Ruben
Domicilio: Coronel Morales 1058, Tigre
Teléfono: 156-684-0874
CEMIC – Afiliado N° 06060 600907 006
Se solicita traslado en AMBULANCIA para el paciente de referencia, desde su domicilio hasta:
DIÁLISIS: NEFRA SEDE CEMIC SAAVEDRA (Galván 4102, Capital Federal, Te. 4547-2747/48)
CON RETORNO A SU DOMICILIO.
El miércoles 02 de abril, sesión extra.
HORARIO DE INGRESO: 11:15Hs. en diálisis
HORARIO DE RETORNO: 16:00Hs.
DIAGNOSTICO: Insuficiencia Renal Crónica Terminal en hemodiálisis trisemanal.
Dificultad para deambular por sus propios medios, debilidad muscular
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Firma y sello del solicitante