CUERPO EDITORIAL

DIRECTOR
x Dr. Esteban Sanchez Gaitan, Hospital San Vicente de Paúl, Heredia, Costa Rica.

CONSEJO EDITORIAL
x Dr. Cesar Vallejos Pasache, Hospital III Iquitos, Loreto, Perú.
x Dra. Anais López, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú.
x Dra. Ingrid Ballesteros Ordoñez, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
x Dra. Mariela Burga, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
x Dra. Patricia Santos Carlín, Ministerio de Salud (MINSA). Lima, Perú.
x Dr. Raydel Pérez Castillo, Centro Provincial de Medicina Deportiva Las Tunas, Cuba.

COMITÉ CIENTÍFICO
x Dr. Zulema Berrios Fuentes, Ministerio de Salud (MINSA), Lima, Perú.
x Dr. Gerardo Francisco Javier Rivera Silva, Universidad de Monterrey, Nuevo León, México.
x Dr. Gilberto Malpartida Toribio, Hospital de la Solidaridad, Lima, Perú.
x Dra. Marcela Fernández Brenes, Caja costarricense del Seguro Social, Limón, Costa Rica
x Dr. Hans Reyes Garay, Eastern Maine Medical Center, Maine, United States.
x Dr. Steven Acevedo Naranjo, Saint- Luc Hospital, Quebec, Canadá.
x Dr. Luis Osvaldo Farington Reyes, Hospital regional universitario Jose Maria Cabral y Baez, Republica
Dominicana.
x [Link] Maria Tamayo Reus, Hospital Pediátrico Sur Antonio María
Béguez César de Santiago de Cuba, Cuba.
x Dr. Luis Malpartida Toribio, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao, Perú.
x Dra. Allison Viviana Segura Cotrino, Médico Jurídico en Prestadora de Salud, Colombia.
x [Link] Eduardo Traviezo Valles, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA),
Barquisimeto, Venezuela.
x [Link] Paúl Ulloa Ochoa, Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo”, Guayaquil,
Ecuador.

EQUÍPO TÉCNICO
x Msc. Meylin Yamile Fernández Reyes, Universidad de Valencia, España.
x Lic. Margarita Ampudia Matos, Hospital de Emergencias Grau, Lima, Perú.
x Ing. Jorge Malpartida Toribio, Telefónica del Perú, Lima, Perú.
x Srta. Maricielo Ampudia Gutiérrez, George Mason University, Virginia, Estados Unidos.

EDITORIAL ESCULAPIO ENTIDAD EDITORA

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Revista Médica Sinergia
Vol.5 Num,8, Agosto 2020, e559
revistamedicasinergia@[Link]

Sífilis: abordaje clínico y terapéutico en primer

nivel de atención
Syphilis: clinical and therapeutic approach in the first level of care

1
Dra. Yuliana Pereira Rodríguez
Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica
[Link]
2
Dr. Javier Pereira Calvo
Área de salud de Coronado, San Jo´se, Costa Rica
[Link]

3
Dr. Luis Quirós Figueroa
Consultorio médico Astorga, San José, Costa Rica
[Link]

RECIBIDO CORREGIDO ACEPTADO

09/03/2020 25/04/2020 01/06/2020

RESUMEN
La sífilis es una infección bacteriana causada por Treponema pallidum, se
transmite principalmente por vía sexual. La enfermedad tiene importancia
no solo clínica sino también de salud pública, debido a su frecuencia. Las
manifestaciones clínicas son muy variadas y van desde una úlcera o
chancro hasta lesiones cutáneas diseminadas, cardiovasculares,
neurológicas, oftalmológicas o articulares. Sin tratamiento, la enfermedad
progresa durante años y puede provocar complicaciones neurológicas y
cardíacas. El diagnóstico se basa principalmente en las manifestaciones
1
Médica general, graduada
clínicas e interpretación de pruebas serológicas. A pesar de su antigüedad,
de la Universidad Latina de los principios del tratamiento han permanecido estables hasta la actualidad.
Costa Rica ([Link]). La penicilina es el tratamiento de elección. La respuesta al tratamiento se
cod. MED16212 .
yulipr_28@[Link]
determina en base a los cambios de los títulos de anticuerpos durante
meses tras el tratamiento.
2
Médico general, graduado
de la Universidad Autónoma
PALABRAS CLAVE: sífilis; enfermedades de transmisión sexual;
de Costa Rica (UACA). atención primaria de salud; chancro: penicilina G benzatinica.
cod. MED16280.
javiper_7@[Link] ABSTRACT
3 Syphilis is a bacterial infection caused by Treponema pallidum, it is mainly
Médico general, graduado
transmitted sexually. The disease is important not only clinical but also of
de la Universidad Autónoma
de Costa Rica (UACA). public health, due to its frequency. The clinical manifestations are varied
cod. MED16283 . and range from an ulcer or chancre to disseminated skin lesions,
alonso979@[Link]

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cardiovascular, neurological, ophthalmological or joint. Without treatment,

the disease progresses for years and can cause neurological and cardiac
complications. The diagnosis is mainly based on clinical manifestations and
interpretation of serological tests. Despite its age, the principles of treatment
have remained stable until today. Penicillin is the treatment of choice. The
response to treatment is determined based on changes in antibody titers for
months after treatment.
KEYWORDS: syphilis; sexually transmitted diseases; primary health care;
chancre; penicillin G benzathine.

INTRODUCCIÓN preventivas que se deben tener en

La sífilis es una infección de transmisión consideración durante la evaluación y el
sexual causada por una espiroqueta, que abordaje en el primer nivel de atención a
continúa muy presente en la actualidad, aquellos pacientes de quien se sospeche
representando un importante problema de sífilis.
de salud pública a nivel mundial, con
altos costos asociados. De acuerdo a MÉTODO
datos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), en el año 2012 hubo 5.6 Se realizó la revisión bibliográfica de 20
millones de casos nuevos de sífilis, la artículos acerca sífilis, los cuales fueron
afectación a nivel mundial es similar en elegidos de bases de datos sobre
hombres y mujeres, con una tasa de 17.2 ciencias de la salud, como Elsevier, The
y 17.7 respectivamente (1,2). New England Journal Medicine,
Al tener alta transmisión sexual, se Formación Médica Continua, Academia
observa generalmente en personas que Española de Dermatología y
presentan un número de contactos Venereología. Se eligieron los 16
sexuales y que mantienen prácticas artículos con menos años de antiguedad,
sexuales sin protección. y se descartaron aquellas revisiones que
Presenta diferentes etapas clínicas, cada presentaban más de 5 años desde la
una de ellas con características fecha de su publicación. Se
específicas, las cuales permiten realizar seleccionaron artículos en idioma inglés
un adecuado diagnóstico en atención y español, los cuales tuviesen
primaria, junto con otros estudios de importancia relevante en el abordaje de
laboratorio (3, 4). sífilis y enfermedades de transmisión
El tratamiento se decide de acuerdo a la sexual en general.
etapa en la que se presente. El
medicamento de elección es la penicilina, ETIOLOGÍA
el cual presenta excelente respuesta
clínica para lograr la curación de la El microorganismo causante de la sífilis
enfermedad (3). es la bacteria Treponema pallidum. En su
El objetivo de esta revisión bibliográfica estructura, este patógeno posee flagelos
es explicar las clínicas, terapéuticas y

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periplásmicos, que le permite Otras formas de transmisión, menos

desplazarse y tener movimiento, esto se frecuente, son el uso compartido de
vuelve importante en el momento de agujas entre personas que utilizan
visualizar su forma y movimientos drogas por vía parenteral, o luego de
característicos para la identificación recibir un órgano o transfusiones
mediante un microscopio de campo sanguíneas (6).
oscuro (2).
Treponema pallidum logra penetrar de ETAPAS DE LA SÍFILIS
forma rápida las mucosas íntegras o a
través de erosiones pequeñas en la piel, Cronológicamente, la sífilis se puede
y así ingresa primero a los vasos clasificar en temprana o tardía, lo cual
linfáticos y posteriormente accede al ayuda en el momento de decidir el
torrente sanguíneo, provocando una tratamiento. En la TABLA 1, se
infección sistémica, antes de que mencionan las diferentes etapas de la
aparezcan las lesiones características de sífilis.
la infección (5).
TABLA 1. Etapas de la sífilis
TRANSMISIÓN Sífilis temprana Sífilis tardía

La bacteria se transmite a través de x Sífilis primaria

x Sífilis terciaria
contacto sexual, así como de otros x Sífilis secundaria
x Sífilis latente
contactos en diferentes localizaciones en x Sífilis latente
mayor a un año
menor a un año
donde exista afectación (5). de evolución
de evolución
El riesgo de infección después de un
contacto con una persona que padezca Fuente: Maider Arando Lasagabaster, Luis Otero
Guerra.
esta infección, depende principalmente
del estadio de la enfermedad en la que
se encuentre. El riesgo es mayor para El periodo de incubación una vez que
aquellas lesiones que se encuentran en ocurre el contagio es de
la fase inicial de la infección (Sífilis aproximadamente 10 a 90 días para que
primaria y secundaria), debido a la mayor se presente la lesión primaria. Lo
cantidad de Treponema pallidum característico es que las lesiones de esta
presente (3). etapa desaparezcan sin ninguna
La vía de transmisión más común es a intervención adicional (6,7).
través del contacto directo, pero también Aunque en algunos casos pueden existir
existen otras maneras de adquirir esta lesiones primarias y secundarias de
infección. La transmisión madre-feto a forma simultánea, lo usual es que
través de la vía transplacentaria causa la aparezcan lesiones de la sífilis
sífilis congénita, la cual es mas probable secundaria, aproximadamente de 6 a 8
en los casos de madres con sífilis semanas después de la resolución de la
primaria o secundaria. Actualmente, las sífilis primaria (7).
pruebas de detección de sífilis están Generalmente, después de 2 a 6
incluidas en los programas de control semanas las lesiones secundarias
prenatal. remiten y la persona inicia un periodo de

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latencia, el cual se conoce como sífilis lo usual es que se localice en la zona

latente (6). Esta etapa de la infección genital (pene o vulva). Sin embargo,
suele diagnosticarse en dos situaciones. se han descrito casos de chancro
La primera, es en aquellas personas que sifilítico en sitios como vagina, cuello
recibieron tratamiento para sífilis y se uterino, cavidad oral, faringe y zona
llega a documentar por medio de anorrectal (3).
serología que aún existe infección. El
segundo caso, son los pacientes que x Sífilis secundaria
tuvieron resolución espontánea de las Durante esta etapa, las
manifestaciones clínicas, y al realizarse manifestaciones clínicas son
estudios serológicos, se evidencia variadas. Lo usual es que las
infección por Treponema pallidum (3, 6). lesiones de esta etapa se presenten
Cerca del 35% de los pacientes que después de la resolución del chancro
presentan sífilis latente y no se les trata inicial, sin embargo, en pacientes con
de forma correcta, progresan a la última VIH, podrían existir ambas lesiones
etapa de la infección, la sífilis terciaria de forma simultánea (3).
(2). Se considera que todas las lesiones Los principales hallazgos son
que implican la sífilis temprana son cutáneos. La gran variedad de
contagiosas, mientras que las de la sífilis formas de presentación, ha hecho
tardía, no lo son (3). que se conozca esta etapa como “la
gran simuladora”. La lesión típica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS mas característica consiste en un
brote maculopapular eritematoso,
x Sífilis primaria que típicamente afecta de forma
La lesión inicial característica de esta bilateral las palmas y plantas, pero
etapa, es un chancro en el sitio de podría presentarse de forma
inoculación. Este chancro inicia como generalizada. No suele asociarse a
una pápula indolora con bordes prurito ni a lesiones vesiculares (6).
endurecidos. Generalmente es una Cuando estas lesiones se presentan
lesión única, pero podría ser múltiple en zonas húmedas del cuerpo (zona
principalmente en pacientes con VIH perianal, vulva o escroto) se
(5). denominan condilomas planos (2).
La ausencia de dolor y su En otros pacientes, se pueden
consistencia dura, es lo que permite presentar lesiones erosivas en la
diferenciarlo de otras infecciones que mucosa de la cavidad oral, las cuales
se manifiestan con úlceras genitales son indoloras y se les conoce como
y que se deben de descartar como “lengua en pradera segada”.
diagnóstico diferencial. Suele Cuando hay afectación de folículos
acompañarse de linfadenopatía pilosos, se genera alopecia en el
inguinal unilateral o bilateral que cuero cabelludo, en cejas, párpados
también es asintomática (5, 7). o barba (8).
El lugar en donde se encuentra el Además, durante la sífilis secundaria,
chancro puede variar dependiendo aparecen síntomas sistémicos
del sitio de inoculación, sin embargo, inespecíficos como malestar general,
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fiebre, linfadenopatía generalizada características son las gomas, que se

indolora, afectación de los ojos, manifiestan como nódulos
alteraciones gastrointestinales, granulomatosos subcutáneos que
mialgias, artralgias, alteración pueden ulcerarse y dejar una cicatriz.
hepática y renal (5). Cuando estos granulomas se forman
Existe una variante ulcerativa de la en otros órganos, se manifiestan en
sífilis secundaria, conocida como forma de masas (3).
sífilis maligna. Su nombre deriva de Cuando se afecta la vasa vasorum de
la similitud que tiene en la la aorta ascendente, se presenta una
presentación clínica con respecto a calcificación que se aprecia en la
neoplasias cutáneas. Aunque suele radiografía de tórax, lo cual es
ser rara, se asocia a paciente con característico de aortitis sifilítica (10).
alteración en su sistema La invasión e infección de
inmunológico (8, 9) Treponema pallidum en el sistema
nervioso central (SNC), se conoce
x Sífilis latente como neurosífilis. A pesar de que la
Esta etapa se caracteriza por la invasión al SNC es frecuente, no en
ausencia de síntomas, y se logra todos los casos existen síntomas
identificar solamente por medio de neurológicos y se desarrolla una
estudios serológicos positivos en forma asintomática de neurosífilis.
personas en riesgo con antecedente Sin embargo, en aquellos pacientes
confirmado de sífilis o sin haber en los que sí se produce
tenido diagnóstico previo y con sintomatología, podría aparecer de
resolución espontánea de las forma temprana un cuadro de cefalea
lesiones primarias y secundarias (3, y rigidez nucal por meningitis,
6). alteración visual por sífilis ocular,
hipoacusia secundario a otosífilis y
x Sífilis terciaria síntomas neurovasculares por sífilis
meningovascular. En otros casos
Antes de la era de los antibióticos, mas severos, existe afectación
cerca de un tercio de las personas parenquimatosa cerebral extensa,
que presentaba infecciones por con paralisis general, en donde existe
Treponema pallidum avanzaban a demencia y alteraciones de la
sífilis terciarias. En la actualidad, personalidad (3,10). En los casos en
dicha etapa de la sífilis es inusual, donde se presenta desmielinización,
esto se atribuye al diagnóstico y se origina un trastorno conocido
tratamiento eficaz (2). como Tabes dorsal. Se caracteriza
Típicamente, las tres lesiones que se por pérdida de inervación,
presentan en estas etapas son la ocasionando ataxia, dolor
neurosífilis, la sífilis cardiovascular y neuropático, alteraciones pupilares
las lesiones cutáneas o gomas (Signo de Argyll-Robertson con
sifilíticas, sin embargo, pueden abolición del reflejo fotomotor directo
implicar múltiples órganos y tejidos y consensuado, manteniendo el
(7). Las lesiones cutáneas mas reflejo de acomodación), alteración

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vesical, degeneración articular patologías que deben descartarse ante

(Articulación de Charcot) y arreflexia un rash generalizado (3).
(11).
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen pruebas directas e indirectas
En la sífilis, al presentar gran variabilidad para realizar el diagnóstico de sífilis. Las
en sus presentaciones de acuerdo a la directas solamente se pueden utilizar en
etapa de la enfermedad en la que se los casos en donde existe la presencia
encuentre, se deben tener en de lesiones macroscópicas que permita
consideración otras manifestaciones tomar las muestras (13).
dentro de un diagnóstico diferencial.
Si bien el chancro de sífilis, suele ser x Pruebas directas
característico por ser indoloro, las Debido a que Treponema pallidum no
infecciones por Haempophilus ducreyi se puede cultivar, se requiere la
(cancroide), virus del herpes simple visualización directa del
(herpes genital), Chlamydia trachomatis microorganismo. Por lo tanto, se
(Linfogranuloma venéreo) y Klebsiella debe tomar muestra de las lesiones
granulomatis (Granuloma inguinal), de sífilis primaria o secundaria y
suelen también manifestarse por una enviar a estudiar (13, 14).
úlcera como lesión primaria. Existen tres diferentes pruebas (7):
La ausencia o presencia de dolor, así
como de adenopatías regionales, son las o Microscopio de campo oscuro
principales características que se toman o Inmunofluorescencia directa
en cuenta para diferenciar entre estas o Reacción en cadena de la
enfermedades infecciosas y la sífilis (2, polimerasas (PCR)
5).
Distintas enfermedades infecciosas y no x Pruebas indirectas
infecciosas, como patologías Son pruebas serológicas, que
reumatológicas o reacciones a fármacos, detectan anticuerpos presentes por la
tienen presentación dermatológica, y respuesta inmunitaria, se dividen en
también deben de ser descartadas antes pruebas treponémicas y no
de confirmar la presencia clínica de sífilis treponémicas (13).
secundaria. La historia clínica y el
examen físico detallado brindan algunos o Pruebas no treponémicas:
síntomas externos a las manifestaciones detectan la presencia de
en piel, que permiten esclarecer la anticuerpos dirigidos contra
sospecha diagnóstica (12). antígenos localizados en células
La pitiriasis rosada, el eritema dañadas por la infección. Las dos
multiforme, la erupción medicamentosa, más utilizadas son el VDRL y el
linfomas, la mononucleosis infecciosa, el RPR (4). Brindan un resultado
lupus eritematoso sistémico y la semicuantitativo expresado como
dermatofitosis, son las principales un título de acuerdo a los
anticuerpos detectados en el

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suero. Por lo tanto, la titulación pallidum particle aglutination) (3,

varía de acuerdo a la fase de la 4, 14).
enfermedad y del tratamiento, lo El principal incoveniente que
que las hace prácticas para presentan estas pruebas, es que
analizar la actividad de la permanencen positivas durante
infección y la respuesta al toda la vida, independientemente
tratamiento empleado (14). de la fase de la enfermedad y del
Cuando se otorga tratamiento tratamiento recibido (13). Sin
para la sífilis temprana, los títulos embargo, existe un pequeño
de estas pruebas no porcentaje de casos en los que
treponémicas se negativizan o estas pruebas se negativizan a
disminuyen de forma significativa los 2 años después de recibir el
durante el primer año. Se tratamiento correctamente (14).
considera una respuesta
favorable al tratamiento, en TRATAMIENTO
aquellos pacientes que presentan
una disminución de 4 veces los El tratamiento de elección es la penicilina
títulos de anticuerpos (Por en todos los estadios de la enfermedad.
ejemplo de 1:32 a 1:8) (3). La dosis, la vía, la duración y la forma
El resultado de estas pruebas farmacéutica utilizada, depende de la
puede ser negativo durante el fase de la infección y de sus
periodo de incubación y en la manifestaciones clínicas (1, 3, 15).
sífilis primaria, sin embargo,
siempre son positivas en la sífilis x Sífilis temprana: incluye fase de sífilis
secundaria (14). Algunas primaria, secundaria y latente
situaciones podrían asociarse con temprana
falsos positivos, como en el Penicilina G benzatínica, 2.4 millones
embarazo, personas que usan de unidades vía intramuscular en una
drogas parenterales, en pacientes sola dosis
con lupus, tuberculosis o
personas mayores de 70 años (3, x Sífilis tardía: incluye sífilis latente
4). mayor de un año de evolución o de
tiempo intederminado, gomas
o Pruebas treponémicas: estas
sifilíticas y sífilis cardiovascular.
pruebas son más específicas
Penicilina G benzatínica, 2.4 millones
debido a que cuantifican los
de unidades vía intramuscular, cada
anticuerpos dirigidos contra
semana por tres semanas. Para un
antígenos de Treponema
total de 7.2 millones de unidades.
pallidum. Las mas utilizadas en la
práctica clínica son la FTA-Abs
x Neurosífilis: penicilina G cristalina
(fluorescent treponemal antibody
acuosa, 3-4 millones de unidades vía
absorption), TPHA (Treponema
intravenoso cada 4 horas o en
pallidum haemagglutination
infusión continua por 10 a 14 días.
assay) y TPPA (Treponema

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Para todas aquellas personas que hayan transmisión sexual. Los adolescentes,
sido expuestas y presenten síntomas personas institucionalizadas, los
dentro de los 90 días después del homosexuales, trabajadores de sexo
contacto sexual, se debe brindar comercial o sexoservidores y población
tratamiento, sin tomar en cuenta el de bajos recursos con dificultad para la
resultado serológico. El tratamiento en accesibilidad médica, forman parte esta
estos casos es el mismo que para la población de riesgo y es en los cuales
sífilis temprana (1). desde el punto de vista de primer nivel
Se considera una respuesta favorable al de atención, se debe procurar intervenir
tratamiento, en los casos en que se con medidas de prevención (2).
presente disminución de dos diluciones o Actualmente, el pilar de la prevención de
una cuarta parte de título de anticuerpos la sífilis y de otras enfermedades de
no treponémicos, en un lapso de tiempo transmisión sexual, es la educación
de 6 a 12 meses. Si se presenta fracaso sobre las prácticas sexuales que ponen
al tratamiento, se recomienda tratar con en riesgo de adquirir esta infección, así
2.4 millones de unidades cada semana como el control de otras enfermedades
por tres semanas (15). de transmisión sexual (1).
El uso de doxiciclina 100 mg cada 12 Los enfoques para controlar estas
horas vía oral por 14 días, se utiliza en infecciones se basan en estudios
los pacientes alérgicos a la penicilina. Sin serológicos en personas de alto riesgo,
embargo, en embarazadas al estar educación a la población, diagnóstico y
contraindicado este fármaco, el único tratamiento temprano (16).
tratamiento efectivo es la penicilina, por A pesar de que se ha utilizado la
lo que en casos de alergia, se debe profilaxis con doxiciclina para aquellas
realizar desensibilización (3). personas en riesgo, su uso aún no se
En algunos casos, se presenta una recomienda y se realizan estudios para
reacción inmunológica, posterior al establecer su uso. Por lo tanto, para un
tratamiento empleado, conocida como futuro se podría convertir en una medida
Reacción de Jarisch-Herxheimer. Ocurre preventiva útil (15).
principalmente durante las etapas de la
enfermedad con mayor carga de CONCLUSIÓN
treponemas, es decir sífilis primaria y
secundaria. Esta reacción suele El primer nivel de atención en el abordaje
presentarse en las primeras 24 horas clínico de las enfermedades de
tras el inicio del tratamiento, causando un transmisión sexual en general, presenta
cuadro de mialgias, cefalea y malestar gran importancia, debido a que la
general. El manejo es sintomático, con mayoría de estas infecciones se pueden
medicamentos antipiréticos, debido a que sospechar e identificar durante una
es un cuadro autolimitado (8). primera consulta médica, además que
resulta práctico iniciar con la educación a
PREVENCIÓN la población general sobre las medidas
preventiva específicas. Por su alta
Existen algunos grupos poblacionales en prevalencia, la sífilis, es una de las
riesgo de adquirir alguna enfermedad de principales causas de consulta en

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servicios de salud a nivel mundial. A la lograr realizar un diagnóstico oportuno a

hora de realizar el abordaje clínico de un partir de la interpretación de las mismas,
paciente en quien se sospeche de esta e iniciar un tratamiento efectivo. Además,
enfermedad infecciosa, se debe de tomar parte del abordaje completo que se
en consideración las actividades que realiza en este nivel de atención, incluye
aumentan el riesgo de adquirir esta la valoración y el tratamiento de
patología, así como las manifestaciones contactos cercanos, junto con la
clínicas típicas. Se debe enviar de forma instauración de medidas preventivas que
individualizada las pruebas serológicas ayuden a disminuir su transmisión.
no treponémicas y treponémicas, para

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