Capítulo 9 - Aparato osteoarticular 215

ARTRITIS
Dr. Gabriel Sequeira

Definición c) Relacionadas a colagenopatías (artritis reumatoi-

(VODLQÀDPDFLyQGHODRODVDUWLFXODFLRQHV dea, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia,
 6HGH¿QHFOtQLFDPHQWHSRUFDORUUXERUGRORU\WX- psoriasis, artritis reactivas, etc.)
mor, sin embargo se debe recordar que el calor y el rubor d) Degenerativas (osteoartritis)
QRVRQHVSHFt¿FRV\SXHGHQFRUUHVSRQGHUDRWUDVFDXVDV e) Por depósito de cristales (gota, seudogota, hombro
como bursitis o celulitis. El dolor sobre una articulación de Milwauke, etc.)
puede ser referido de otra estructura no articular adya- f) Metabólicas (acromegalia, hipotiroidismo, hemo-
cente, por ejemplo, patología pulmonar o diafragmáti- cromatosis, etc.)
FDTXHVHUH¿HUHDOKRPEUR\DVXYH]HOGRORUGHXQD g) Otras: necrosis ósea avascular, secundarias a tras-
articulación puede ser referido a otra articulación, por tornos de la coagulación, etc.
HMHPSORDOJXQDVSDWRORJtDVGHODFDGHUDUH¿HUHQHOGRORU
a la rodilla. En algunas articulaciones profundas, como la Fisiopatología
cadera, la limitación en el rango de movilidad puede ser Como se ha visto anteriormente las condiciones clíni-
un equivalente clínico de la tétrada de Celso. FDVTXHFDXVDQLQÀDPDFLyQVRQQXPHURVDV\QRWRGDV
se suceden de la misma manera. Como prototipo de la
Clasificación HQIHUPHGDGLQÀDPDWRULDFUyQLFDDUWLFXODUVHGHVFULELUi
VRPHUDPHQWHHOSURFHVRLQÀDPDWRULRGHODDUWULWLVUHX-
matoidea que, aunque pueda compartir ciertos rasgos con
otras condiciones, no es extrapolable a todas las demás
entidades clínicas.
En la Artritis Reumatoidea antígenos desconocidos,
captados por células presentadoras de antígenos, se unen
a los linfocitos T CD4 + y los activan. Los linfocitos
T CD4 + activados estimulan a monocitos, macrófagos
\¿EUREODVWRVVLQRYLDOHVDSURGXFLUFLWRTXLQDVFRPROD
interleucina 1 (IL-1), IL6 y TNF alfa y a secretar meta-
loproteinasas de la matriz mediante señales de membrana
como CD69 y CD118, así como otros mediadores solu-
bles como el interferón gamma y la IL 17. Los linfocitos
7&'DWUDYpVGHOFRQWDFWRGHODVVXSHU¿FLHVFHOXODUHV
y mediante integrinas como CD154 (ligando CD40) y
CD 28, estimulan a las células B a producir inmunoglo-
bulinas (por ejemplo, factor reumatoideo). Los linfocitos
CD 4+, a su vez, expresan ligandos para la osteoprote-
gerina que estimula el proceso de osteoclastogénesis. El
71)ĮHVXQDSRWHQWHFLWRTXLQDTXHHMHUFHVXVHIHFWRV
mediante la estimulación de una diversa variedad de cé-
lulas. Una vez liberado se une a su receptor y promueve
ODLQÀDPDFLyQDFWLYDQGRDGHPiVDRWUDV,/FRPR,/
IL6, IL8 y factor estimulante de colonias de granulocitos
El reumatismo palindrómico es, por último, una en- \PRQRFLWRV/RV¿EUREODVWRVVLQRYLDOHVVRQHVWLPXOD-
tidad clínica donde se observa la ocurrencia de múltiples dos a expresar moléculas de adhesión que, interactuando
DWDTXHVDIHEULOHVGHDUWULWLVRLQÀDPDFLyQGHWHMLGRVDG- con ligandos correspondientes en leucocitos, resultan en
yacentes a las articulaciones que mejoran en un lapso de XQDXPHQWRGHOWUDQVSRUWHGHpVWRVDORVVLWLRVGHLQÀD-
24-48 hs. y sin secuelas. mación. La IL-1 es una proteína producida mayoritaria-
mente por los monocitos y macrófagos pero también por
Etiología las células endoteliales, células B y células T activadas.
La lista de causas que provocan artritis es extensa y 8QLGRDVXUHFHSWRUDFWLYDDORV¿EUREODVWRV\ORVFRQGUR-
HVFDSDDHVWHDOJRULWPR6LQHPEDUJRSXHGHQFODVL¿- citos a liberar metaloproteinasas de la matriz. La IL-6 se
carse en: relaciona con la producción de reactantes de fase aguda,
a) Traumáticas la estimulación del crecimiento y diferenciación de cé-
b) Infecciones (bacterianas, virales, micobacterias, lulas precursoras hematopoiéticas y la proliferación de
hongos, etc.) ¿EUREODVWRVVLQRYLDOHV
216 Sanguinetti - Síndromes en Medicina Interna

En resumen, la membrana sinovial se hiperplasia, au- 7XPHIDFFLyQDUWLFXODU se observa en la mayoría de las

PHQWDVXYDVFXODUL]DFLyQ\VHLQ¿OWUDGHFpOXODVLQÀDPD- patologías que afectan la articulación, independiente de
torias. El líquido sinovial se vuelve turbio, pierde visco- su causa.
sidad y aumenta en celularidad y volumen. Los macrófa- &DORUORFDO al igual que la tumefacción no orienta hacia
JRVOLQIRFLWRV\¿EUREODVWRVHQIRUPDGLUHFWDRDWUDYpV una patología en particular aunque puede no observarse
de sus productos, estimulan la angiogénesis. Las células sobre articulaciones profundas como la cadera.
endoteliales de la sinovial articular expresan moléculas 'RORUDODPRYLOL]DFLyQGHODODVDUWLFXODFLRQHV DIHF
de adhesión que favorecen el reclutamiento de células WDGDV el dolor con el movimiento activo que no apa-
LQÀDPDWRULDVGHVGHODFLUFXODFLyQKDFLDODVLQRYLDO(VWH rece con el movimiento pasivo, permite diferenciar la
proceso está favorecido por la liberación de citoquinas, patología de partes blandas (por ejemplo, tendinitis del
FRPROD,/SRUODVFpOXODVLQÀDPDWRULDVGHQWURGHOD supraespinoso en el hombro), de la verdadera patología
DUWLFXODFLyQ/RVQHXWUy¿ORVOLEHUDQHODVWDVDV\SURWHDVDV articular.
que degradan el proteoglicano del cartílago subyacente. /LPLWDFLyQGHUDQJRGHPRYLOLGDGODDUWLFXODFLyQLQÀD-
Las metaloproteinasas, como la estromelisina y las cola- mada pierde su rango de movilidad normal. Es preciso
genasas, degradan la matriz de tejido conectivo y median chequear en forma somera el rango de movilidad de cada
el daño articular cuya expresión radiológica son erosio- DUWLFXODFLyQD¿QGHQRSDVDUSRUDOWRSDWRORJtDDUWLFXODU
nes, pinzamiento del espacio articular, etc. TXHSXHGHQRDFRPSDxDUVHGHRWURVVtQWRPDVLQÀDPDWR-
rios como dolor, tumor o calor; por ejemplo, la limitación
Cuadro clínico GHODÀH[LyQGHODFROXPQDOXPEDUTXHVHREVHUYDHQOD
espondilitis anquilosante.
Antecedentes )LHEUHVHKDQGHVFULWRGLIHUHQWHVSDWURQHVGH¿HEUH FRQ-
Se debe preguntar acerca de traumatismos, infecciones, tinua, remitente, recurrente, intermitente, héctica, inverti-
coagulopatías, consumo de medicamentos (corticoides, GDHWF TXHVLQHPEDUJRQRVRQHVSHFt¿FRVGHXQFXDGUR
que en dosis elevadas se asocian a necrosis ósea avas- articular en particular. Sin embargo, se puede mencionar
cular, diuréticos que pueden precipitar una crisis gotosa) OD¿HEUHHQSLFRVYHVSHUWLQDTXHVHDFRPSDxDGHXQ
y registrar toda condición clínica previa del paciente. El rash asalmonado y evanescente en el Still del adulto.
antecedente de una condición clínica que pueda causar 2WURV KDOOD]JRV En la gota se pueden observar tofos
artritis como la gota o la artritis reumatoidea es de utili- HLQÀDPDFLyQGHODVEXUVDVHQSDUWLFXODUHQORVFRGRV
dad, sin embargo un error común en estas patologías es 7DPELpQHQORVFRGRVDVtFRPRHQVXSHU¿FLHVGHH[-
DGMXGLFDUWRGDLQÀDPDFLyQDUWLFXODUDODSDWRORJtDFRQR- tensión se encuentran los típicos nódulos de la artritis
cida y pasar por alto otra condición concomitante o una reumatoidea. La psoriasis cutánea cuando no es evidente,
complicación, por ejemplo una infección. por ejemplo, en las uñas o los codos, debe buscarse en el
cuero cabelludo, el surco anal o el ombligo.
Síntomas  (OGLDJQyVWLFR¿QDOGHODDUWULWLVFDVLQXQFDHVWiHQHO
'RORU\OLPLWDFLyQIXQFLRQDO en la o las articulaciones examen semiológico de la articulación afectada. Sin em-
afectadas. bargo, es imprescindible determinar si el paciente tiene o
)LHEUH: puede estar presente en artritis infecciosas, pero QRDUWULWLVD¿QGHGLIHUHQFLDUORGHPLDOJLDVFRQWUDFWXUDV
WDPELpQHQRWUDVHQIHUPHGDGHVLQÀDPDWRULDVFRPRDUWUL- PXVFXODUHVRGRORUDUWLFXODUVLQLQÀDPDFLyQ DUWUDOJLD 
tis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, enferme- El examen físico debe ser completo aunque el motivo de
dades cristálicas, etc. consulta sea una monoartritis de rodilla. El dato pasado
6tQWRPDVGHFRPSURPLVRVLVWpPLFR (pérdida de peso, as- por alto por otro profesional y que permitirá arribar al
tenia, anorexia) que se observan en lupus eritematoso diagnóstico puede ser, por ejemplo, una psoriasis cutánea
sistémico y vasculitis primarias. del ombligo o del cuero cabelludo. En pacientes de corta
&RPSURPLVRGHyUJDQRRVLVWHPD (hematológico, renal, edad puede descubrirse al examen físico artritis franca
respiratorio, intestinal, nervioso, etc.). en articulaciones que, sin embargo, el paciente no refería
como afectadas.
Examen físico
'HIRUPLGDGHVDUWLFXODUHV desviación cubital, dedos en Exámenes complementarios
cuello de cisne o en ojal, son típicas de la artritis reumatoi- Laboratorio básico: forma parte de la rutina de estudio
dea. El compromiso es característico en las articulaciones de todo cuadro articular. Permite establecer o descartar el
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. El Jac compromiso sistémico así como evaluar la toxicidad de
coud es un cuadro clínico similar al de la artritis reuma- determinados medicamentos. Escapan a este algoritmo
toidea, que se observa en el lupus eritematoso sistémico, todas las alteraciones posibles de observar en las diversas
aunque sin lesiones erosivas en la radiografías de mano. patologías articulares. Sin embargo se mencionarán:
La artropatía psoriática afecta preferentemente las interfa- +HPRJUDPD la anemia de la mayoría de las patologías
lángicas distales. Nódulos duros de consistencia ósea (de LQÀDPDWRULDVFUyQLFDVHVXQDDQHPLDQRUPRFtWLFDQRUPR-
Heberden en interfalángicas distales o de Bouchard en in- crómica. Sin embargo anemia hemolítica es una forma de
terfalángicas proximales) son típicos de la Osteoartritis. presentación y complicación habitual del lupus eritema-
 Capítulo 9 - Aparato osteoarticular 217

toso sistémico, al igual que el descenso del número de pronóstico ni diagnóstico de ninguna enfermedad reu-
glóbulos blancos (leucopenia) y de plaquetas. mática.
En el otro extremo la leucocitosis (más de 10 000 $QWLFXHUSR FRQWUD HO FLWRSODVPD GH ORV QHXWUy¿ORV
glóbulos blancos por mm3) puede verse en artritis bac- $1&$ SRUXQDUWHIDFWRGHSUHSDUDFLyQWUDVOD¿MDFLyQ
terianas, seudogota, Still del adulto y vasculitis, entre en alcohol, se dividen en citoplasmáticos y perinucleares.
otras. Los primeros son típicos de la enfermedad de Wegener y
(ULWURVHGLPHQWDFLyQ su aceleración, incluso mayor de los segundos se ven en otras vasculitis primarias como el
100 mm es típica de diversas patologías (artritis reuma- Churg Strauss o la poliangeítis microscópica.
toidea, infecciones, vasculitis, etc.). Sin embargo es un $QWLHVWUHSWROLVLQD 2 $672  indican el contacto del
GDWRLQHVSHFt¿FR$OLJXDOTXHODSURWHtQD&UHDFWLYD TXH LQGLYLGXRFRQHOHVWUHSWRFRFR6RQ~WLOHVHQ¿HEUHUHX-
HVPiVVHQVLEOHDORVFDPELRVHQHOHVWDGRGHLQÀDPD- mática.
ción) pueden ser usadas como marcadores de la actividad
LQÀDPDWRULD Antígeno leucocitario humano (HLA): si bien existen
+HSDWRJUDPD la elevación de la fosfatasa alcalina es asociaciones de interés (HLA B27 y espondilitis anqui-
la alteración más común en la artritis reumatoidea. La losante, HLA DR1- DR4 con artritis reumatoidea) por el
elevación de la TGO y TGP puede verse en hepatitis vi- momento no tienen utilidad clínica.
UDOHVRSRUWR[LFLGDGDPHGLFDPHQWRV DQWLLQÀDPDWRULRV
metotrexate). Cultivos: la toma de cultivos (hemocultivos, urocultivos,
8UHD\FUHDWLQLQD las alteraciones de la función renal cultivos de líquido sinovial) es regla ante la sospecha de
se observan en lupus eritematoso sistémico así como en infecciones, al igual que serologías virales (rubéola, he-
vasculitis primarias. Debe tenerse la precaución de ajus- patitis B, parvovirus, HIV) en casos seleccionados.
tar la dosis en los medicamentos que se eliminan por
riñón. Líquido articular: la punción articular (artrocentesis) y
8ULFHPLD es útil detectar pacientes con hiperuricemia, el estudio del líquido articular (tinciones de Gram y cul-
dado que a mayor valor se ha observado una mayor pro- tivo) es indispensable en las monoartritis agudas (véase
babilidad de sufrir gota; sin embargo la observación de más adelante). Según su aspecto el líquido articular pue-
cifras normales de ácido úrico en sangre no descarta un de ser normal (osteoartritis, acromegalia, necrosis ósea
ataque de gota aguda. avascular), LQÀDPDWRULR(artritis infecciosas, por cristales,
2ULQDFRPSOHWD la presencia de proteínas, hematíes, leu- artritis reumatoidea y otras colagenopatías), KHPRUUiJLFR
FRFLWRVFULVWDOHVHWFHQRULQDVRQKDOOD]JRVVLJQL¿FDWL- (artritis traumática aguda, discrasias sanguíneas, sinovi-
vos y, en algunos casos, signos iniciales de compromiso tis pigmentada vellonodular), cremoso (hiperlipidemias,
renal que no deben ser pasados por alto. fractura subcondral, infección articular crónica), lechada
de cal (depósitos de apatita, gota tofácea crónica, cristales
Anticuerpos en reumatología: Un anticuerpo es 100% de colesterol, inyecciones intraarticulares de glucocorti-
sensible de una enfermedad cuando aparece con todos coides) o gris (detritus de prótesis metálicas, fragmentos
los pacientes enfermos de esa patología y 100% espe- intraarticulares de plomo). El conteo de glóbulos blancos
Ft¿FRFXDQGRQRDSDUHFHHQQLQJ~QSDFLHQWHVDQRRFRQ mayor de 2 000 por mm3 permite orientar el diagnóstico
otra patología. El anticuerpo ideal, sin embargo, no exis- KDFLDDOJXQDSDWRORJtDLQÀDPDWRULD(OHVWXGLRFRQOX]
te. Así, un anticuerpo altamente sensible, en general es SRODUL]DGDDVtFRPRWLQFLRQHVHVSHFt¿FDV URMRFRQJR
SRFRHVSHFt¿FR\YLFHYHUVD/RVDQWLFXHUSRVVRQ~WLOHV rojo de alizarina) permiten orientar el diagnóstico hacia
auxiliares del médico que está al acecho y que tiene a la diversas artritis cristálicas (por ácido úrico, pirofosfato
enfermedad en la mira. Para aquel que anda desorientado de calcio, hidroxiapatita, etc.).
y a la pesca, son un zapato en el anzuelo y su positividad En casos de monoartritis crónicas se aconseja la biop-
más que aclarar, oscurece. sia sinovial combinada con el cultivo para micobacterias
)DFWRU UHXPDWRLGHR en altos títulos es diagnóstico y y hongos.
probablemente pronóstico en la artritis reumatoidea. Se
observa solo en el 45% de los pacientes a los 6 meses Rx simple: en las radiografías simples de ambas manos
de evolución pero en el 85% de los pacientes con enfer- de pacientes con artritis reumatoidea se observa tumefac-
PHGDGHVWDEOHFLGD6LQHPEDUJRQRHVHVSHFt¿FRGHOD ción de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular, pinza-
artritis reumatoidea y se observa en diversas patologías miento del espacio articular y erosiones marginales.
reumáticas, no reumáticas y en bajos títulos en la pobla- Se observan amputaciones de los penachos distales
ción general, sobre todo a mayor edad. en esclerodermia, ciertas formas de artropatía psoriática,
5RVH5DJDQ se utiliza en pacientes con sospecha de ar- artropatía de Charcot y lepra.
tritis reumatoidea. En la gota se ven erosiones yuxtaarticulares y tofos,
$QWLFXHUSRVDQWLQXFOHDUHV $1$R)$1  son muy sen- sin tanta evidencia de pinzamiento articular. En la artro-
VLEOHVSHURSRFRHVSHFt¿FRVGHOOXSXVHULWHPDWRVRVLVWp- patía psoriática la resorción del extremo proximal de la
mico. Si la sospecha de LES es baja un ANA negativo falange distal genera una lesión que ha sido descrita en
ayuda a descartar el diagnóstico. En forma aislada no es forma clásica como FDSXFKyQGHODSLFHUD.
218 Sanguinetti - Síndromes en Medicina Interna

 /DFDOFL¿FDFLyQGHOOLJDPHQWRWULDQJXODUGHOFDUSR OtTXLGRFRPRLQÀDPDWRULRRQRLQÀDPDWRULR6LQHPEDU-
o del menisco de la rodilla es típica de la seudogota o go, hay que VRVSHFKDUVLHPSUHXQDLQIHFFLyQ hasta que
condrocalcinosis. ésta pueda ser descartada. En segundo lugar, pensar en
Los VLQGHVPR¿WRV RVL¿FDFLRQHVSDUDYHUWHEUDOHVGH enfermedades por depósito de cristales. El diagnóstico se
dirección vertical, formando gráciles puentes sobre los KDFHDOLGHQWL¿FDUHOFULVWDOHQHOOtTXLGRVLQRYLDO7HQHU
espacios intervertebrales, sin necesario contacto con las en cuenta que las enfermedades cristálicas también se
vértebras supra e infraadyecentes) típicos de las espon- infectan.
diloartropatías, tales como la espondilitis anquilosante, Además, solicitar laboratorio básico y radiografía.
la artritis psoriática y las artritis reactivas, deben ser di- Por último, la osteoartritis o artrosis es el prototipo de
ferenciados de losRVWHR¿WRV (de orientación horizontal, HQIHUPHGDGDUWLFXODUFRQXQOtTXLGRQRLQÀDPDWRULR
masivos, engrosados, en contacto con las vértebras y
coincidiendo con adelgazamiento de los discos interver- 2) Monoartritis crónicas: descartadas infecciones por
tebrales) típicos de la osteoartritis. gérmenes comunes debe procederse a la biopsia sinovial
La espondilitis anquilosante tiene generalmente sin- y cultivo. En nuestro medio la primera causa es la tu-
GHVPR¿WRV¿QRV\ELODWHUDOHV HQJUDGRVDYDQ]DGRVVH berculosis. Luego, otras infecciones por micobacterias,
observa a la columna con imagen de caña de bambú) y hongos y más raramente parásitos. Recordar: todo cuadro
sacroileítis bilateral, mientras que la artritis psoriática y crónico fue en algún momento agudo. Además, los cua-
las artritis reactivas tienen con mayor frecuencia sindes- dros oligo o poliarticulares crónicos (véase más adelante)
PR¿WRVJUXHVRV\XQLODWHUDOHVFRQVDFURLOHtWLVXQLODWHUDO pueden comenzar afectando una sola articulación.
Solicitar también laboratorio básico y radiología.
Tomografía axial computada: permite delimitar con
mayor exactitud las lesiones óseas. 3) Oligoartritis: en general corresponden a 3 condicio-
nes crónicas: a) artritis reactivas, b) artropatía psoriática
Resonancia nuclear magnética: permite un estudio más y c) espondilitis anquilosante. Si la afección es asimé-
exacto de tendones, músculos, cartílago, discos interver- trica y predominante en miembros inferiores pensar en
tebrales, pannus, etc. Es de especial utilidad en la detec- artritis reactivas. La psoriasis cutánea puede presentarse
ción de estadios precoces de la necrosis ósea avascular. antes, conjuntamente o en algunos casos poseriormente
al compromiso articular. Si hay compromiso LQÀDPDWRULR
Centellograma óseo: de gran utilidad para determinar el de la columna (duele en reposo y mejora con la activi-
FRPSURPLVRLQÀDPDWRULRHQDUWLFXODFLRQHVVDFURLOtDFDV dad) pensar en espondilitis anquilosante, especialmente
se anticipa a la radiología convencional en la necrosis en hombres jóvenes. Además solicitar laboratorio básico
ósea avascular; permite ubicar lesiones osteomielíticas, y radiología. El compromiso de las articulaciones sa-
metastásicas y también lesiones activas en la enfermedad croilíacas puede ser determinante pero radiológicamente
de Paget. difícil y tardío. En estos casos es de utilidad el cente-
llograma óseo o la resonancia nuclear magnética. Si el
Enfoque final integrador cuadro es poliarticular crónico (véase más adelante) y
La mayoría de los casos pueden ser resueltos con el uso no hay compromiso de columna puede ser de utilidad la
combinado de los siguientes estudios: laboratorio básico, negatividad del factor reumatoideo.
radiografías, artrocentesis y cultivo, factor reumatoide,
factor antinuclear (FAN) y Anticuerpos contra el cito- 4) Poliartritis agudas: corresponden en general a in-
SODVPD GH QHXWUy¿ORV $1&$  6LQ HPEDUJR HVWR QR fecciones virales. Especialmente hepatitis B, parvovirus
implica que deban ser solicitados todos (los arriba men- y rubéola. Además de las serologías virales, solicitar la-
cionados) en todos los casos. Algunos de ellos (factor boratorio básico. Dada la posibilidad elevada de falsos
reumatoide o factor antinúcleo) son estudios sensibles positivos se sugiere no solicitar factor reumatoideo en
SHURSRFRHVSHFt¿FRVSRUHOORVXSRVLWLYLGDGDLVODGDQR estos casos.
FRQ¿UPDHOGLDJQyVWLFRQLSURQRVWLFDSDWRORJtDDOJXQD
Es más, junto con la Antiestreptolisina O (ASTO) son las 5) Poliartritis crónicas: si se afectan predominante-
causas más frecuentes de sobrediagnóstico. mente las manos, en forma simétrica, con una rigidez
matinal mayor de una hora, la sospecha de artritis reu-
Enfoque del paciente con artritis: se describirán 6 cua- PDWRLGHDHVMXVWL¿FDGD1RDIHFWDODFROXPQDGRUVDOQL
GURVWtSLFRVGHRULHQWDFLyQTXHQRFRQ¿JXUDQHQPRGR lumbar. La presencia de factor reumatoideo positivo y
alguno la totalidad de las condiciones clínicas a las que en títulos altos puede tener utilidad diagnóstica y pro-
un médico generalista puede enfrentarse, pero servirán nóstica. Sin embargo, como se ha visto anteriormente, la
de algoritmo para el iniciado en la especialidad. negatividad del factor reumatoideo no descarta el diag-
nóstico, sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad.
1) Monoartritis aguda: punzar siempre la articulación y La presencia de erosiones marginales en la radiografía
enviar a cultivo. El recuento de blancos mayor o menor SHUPLWH FRQ¿UPDU HO GLDJQyVWLFR 6H VXJLHUH UHDOL]DU
de 2 000/mm3HQHOOtTXLGRVLQRYLDOSHUPLWHFODVL¿FDUHO además laboratorio básico y radiografía de tórax, dada
 Capítulo 9 - Aparato osteoarticular 219

ODQHFHVLGDGGHLQLFLDUWHUDSLDFRQGURJDVPRGL¿FDGRUDV sistemas: riñón-pulmón, hematológico-cutáneo-renal,

de la enfermedad (DMARDs). Recordar que las infec- pulmonar-neurológico-hematológico, etc.
ciones ocurren con mayor facilidad en las articulaciones En estos casos, la sospecha es de Lupus Eritematoso
afectadas por artritis reumatoidea pero son comúnmente Sistémico o Vasculitis primarias. Es fundamental no pa-
GLDJQRVWLFDGDVHQIRUPDWDUGtD/D¿HEUH\ODHOHYDFLyQ sar por alto el compromiso de ningún sistema u órgano
del recuento de blancos en el hemograma se observa en particular: por ejemplo, alteraciones mínimas renales
solo en la mitad de los casos. Esto explica una mayor FRPRKHPDWXULDPLFURVFySLFDFRQKHPDWtHVGLVPyU¿FRV
mortalidad y morbilidad. o cilindros hemáticos.
Es de utilidad en estos casos la presencia de un fac-
6) Enfermedad sistémica: puede presentarse con o tor antinuclear (FAN) o de un ANCA citoplasmático
VLQFRPSURPLVRDUWLFXODU\VtQWRPDVVLVWpPLFRV ¿HEUH (ANCA c) o perinuclear (ANCA p). Es imprescindible
astenia, pérdida de peso) o compromiso de dos o más el laboratorio básico general y una radiografía de tórax.