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Módulo 1: Endocrinología

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Módulo 1: Endocrinología

ACLARACIÓN:
Controlar siempre con los libros y agregar datos de las clases, recuerden que soy humana y
puede haber errores, espero les sirva para sus parciales y finales ❤

ÍNDICE:

 Anatomía y Fisiología.
 Diabetes.
 Complicaciones de la Diabetes.
 Laboratorio Tiroideo.
 Hipertiroidismo.
 Hipotiroidismo.
 Nódulo Tiroideo.
 Cáncer de Tiroides.
 Síndrome de Cushing.
 Insuficiencia Suprarrenal.
 Hiperaldosteronismo.
 Feocromocitoma.
 Acromegalia.
 Diabetes Insípida.
 Dislipidemia.
 Síndrome Metabólico.
 Alteraciones del Calcio.
 Alteraciones del Fósforo.
 Alteraciones del Magnesio.

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Endócrino
GLÁNDULAS:
Son grupos de células epiteliales que se pueden clasificar en Exócrinas y Endócrinas.

Glándulas Exócrinas: vierten sus productos en superficies, como la piel o el revestimiento

interno del estómago. Ej: glándulas sudoríparas.

Glándulas Endócrinas: vierten su contenido hacia la sangre, y difundirá a través de ella hacia
órganos blanco. Ej: Hipófisis.

HORMONAS:
“Las hormonas son moléculas orgánicas que se segregan en una zona del organismo que,
mediante los vasos sanguíneos se difunden o transportan hacia otras partes del cuerpo donde
actúan en determinados órganos o tejidos blanco”.

Características de las Hormonas:

 Tienen una estructura química específica.

 Son transportadas en sangre por transportadores.
 Regulan procesos fisiológicos.
 Son activas en pequeñas cantidades.
 Se sintetizan según la necesidad del organismo.
 Tienen receptores específicos.
 Se inactivan una vez cumplida su función.
 Cuentan con un Sistema de Autorregulación (Feedback) tanto positivo como negativo.

Autorregulación – Feedback:

 Feedback Positivo: Al ser necesitadas por el organismo y encontrarse en bajas

concentraciones en sangre se produce una estimulación de su síntesis en las glándulas
productoras.
 Feedback Negativo: Cuando las hormonas se encuentran en altas concentraciones
estas mismas producen una inhibición del proceso de síntesis en las células
productoras.

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Efectos:

 Estimulante: Promueve actividad de un tejido.

 Inhibitorio: Disminuye la actividad de un tejido.
 Antagonista: Efectos opuestos.
 Sinergista: Trabajo mancomunado.
 Trópico: Altera el funcionamiento de otro tejido endócrino.

Tipos de hormonas:

Principalmente las hormonas pueden ser de 3 tipos:

Proteicas: Las cuales están compuestas por cadenas de aminoácidos y derivados de la hipófisis,
paratiroides y páncreas. Por su composición bioquímica, sus receptores se encuentran en la
membrana donde comienza a producirse una serie de reacciones que dan lugar a unos
productos bioquímicos que actúan como segundos mensajeros.

Esteroideas: Son derivadas del colesterol y, por ende, pueden atravesar la pared celular y
unirse con su receptor que se encuentra en el citoplasma de la célula blanco o diana. Este tipo
de hormona es secretada por la corteza suprarrenal y las gónadas.

Aminas: Las cuales son secretadas por la glándula tiroides y de la médula suprarrenal, y su
receptor se encuentra en el núcleo de la célula.

Mecanismo de Acción:

Algunas hormonas presentan receptores intracelulares, es decir que difunden a través de la

membrana plasmática y encuentran su receptor en el citoplasma (esteroideas).

Otras hormonas (proteicas) actúan a través de receptores de membrana, desencadenando una

cascada de reacciones químicas hacia el interior celular.

Comunicación Intercelular:

 Endócrina: Mensajero química que viaja a distancia hacia un órgano blanco por sangre.
 Autócrina: Cuando el mensajero actúa sobre la misma célula productora.
 Parácrina: Cuando actúa sobre células vecinas.
 Feromonal: Mensajeros secretados al ambiente para actuar sobre otros individuos.

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Regulación Hormonal:

Ejes Hormonales:

HIPOTÁLAMO:

El hipotálamo es la fuente de hormonas que estimulan o inhiben la secreción hormonal de la

Adenohipófisis o hipófisis anterior.

A su vez también es la fuente de dos hormonas que se almacenan en la hipófisis posterior o

Neurohipófisis desde donde se liberan a la sangre.

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Hormonas Hipotalámicas:

Las Hormonas Oxitocina y Antidiurética o Vasopresina se sintetizan en el hipotálamo y se

concentran en la Neurohipófisis:

 Oxitocina: Estimula las contracciones uterinas en el parto y de las glándulas mamarias

en la lactancia. Está relacionada con la respuesta del instinto materno.
 Antidiurética: Limita la pérdida de agua por los riñones, por lo tanto, eleva la presión
arterial.

HIPÓFISIS:

Es considerada la glándula principal reguladora de todo el organismo, ya que segregan

hormonas que estimulan el funcionamiento de otras glándulas.

Esta glándula a su vez se encuentra regulada por un centro nervioso, el hipotálamo, que
inhiben o estimulan a la hipófisis en su síntesis hormonal.

Lóbulos Anterior y Posterior:

 El lóbulo anterior de la hipófisis está compuesto por tejido glandular, a diferencia del
lóbulo posterior que al ser una prolongación del Hipotálamo está formado por tejido
nervioso.
 El lóbulo anterior sintetiza y secreta hormonas hacia el torrente sanguíneo, mientras
que el lóbulo posterior es un reservorio de hormonas proveniente del Hipotálamo.

Hormonas de la Adenohipófisis:

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Hormona de Crecimiento (GH) Somatotropina o Somatotrofina:

Estimula hígado, músculo, cartílago, hueso y otros tejidos para que sinteticen y secreten
factores de crecimiento similares a la insulina (IGF); los IGF promueven el crecimiento de las
células del cuerpo, la síntesis de proteínas, la reparación tisular, la lipólisis y la elevación de la
concentración de glucosa sanguínea.

Su falta o exceso puede provocar enanismo o gigantismo respectivamente.

Enanismo y Gigantismo:

 Mutación genética.
 Daño en la hipófisis que estimule la producción de somatotrofina.
 Lesión cerebral.

Prolactina (PRL):

La prolactina, junto con otras hormonas, inicia y mantiene la secreción de leche en las
glándulas mamarias. Por sí sola, la prolactina tiene un efecto débil. Sólo después de que las
glándulas mamarias han sido estimuladas por los estrógenos, la progesterona, los
glucocorticoides, la hormona de crecimiento humano, la tiroxina y la insulina, que ejercen
efectos permisivos, la PRL provoca la secreción de leche. La eyección de la leche de las
glándulas mamarias depende de la oxitocina, que se libera de la neurohipófisis. Juntas, la
secreción y eyección de leche constituyen la lactopoyesis.

El hipotálamo secreta la hormona excitadora y la inhibidora que regulan la secreción de PRL. La

hormona inhibidora de la prolactina, la dopamina, inhibe la liberación de prolactina de la
adenohipófisis la mayor parte del tiempo. Todos los meses, justo antes de que comience la
menstruación, la secreción de PIH disminuye en la sangre y el nivel de prolactina asciende,
pero no lo suficiente como para estimular la producción de leche. La sensibilidad mamaria
justo antes de la menstruación puede deberse a la elevación de la prolactina. Cuando el ciclo
menstrual comienza nuevamente, la PIH se secreta otra vez y el nivel de prolactina cae. El nivel
de prolactina se eleva durante el embarazo, estimulado por la hormona liberadora de
prolactina del hipotálamo. La succión del lactante produce una reducción en la secreción
hipotalámica de PIH.

En los hombres la hipersecreción de PRL provoca disfunción eréctil. En las mujeres, la

hipersecreción de PRL causa galactorrea y amenorrea.

Tirotrofina (TSH):

La hormona tirotrofina (TSH) estimula la síntesis y secreción de las 2 hormonas tiroideas,

triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), ambas producidas por la glándula tiroides. La hormona
liberadora de tirotrofina (TRH) del hipotálamo controla la secreción de TSH. La liberación de
TRH, a su vez, depende de los niveles sanguíneos de T3 y T4; los niveles altos de T3 y T4
inhiben la secreción de TRH por retroalimentación negativa. No existe una hormona inhibidora
de la tirotrofina.

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Gonadotrofinas: Folículo Estimulante y Luteinizante:

Estas hormonas actúan en las glándulas sexuales de ambos sexos. Tanto en hombres
(testículos) como en mujeres (ovarios).

 Folículo estimulante (FSH): La hormona folículo estimulante, actúa sobre el folículo en

el ovario permitiendo la maduración del ovocito y también estimula a las células
foliculares a secretar estrógenos. En los hombres actúa en las células de Sértoli en el
testículo estimulando la producción de espermatozoides.
 Luteinizante (LH): En la mujer desencadena la ovulación, la liberación de un ovocito
secundario (futuro óvulo) por un ovario, estimula la formación del cuerpo lúteo en el
ovario y la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo, y junto a la FSH estimulan la
secreción de estrógenos por las células ováricas. En el hombre estimula la síntesis de
testosterona en las células de Leydig.

Adrenocoticotrofina (ACTH):

Esta hormona actúa en la corteza de la glándula suprarrenal, estimulando la síntesis y

secreción de Cortisol una hormona de gran importancia en el mecanismo de modulación del
organismo ante el Stress. Estímulos relacionados con el estrés, como glucosa sanguínea baja o
traumatismos, y la interleucina-1, una sustancia producida por los macrófagos, estimulan la
liberación de ACTH. Los glucocorticoides inhiben la liberación de CRH y ACTH por
retroalimentación negativa.

Hormonas de la neurohipófisis:

Antidiurética (vasopresina):

Como su nombre lo indica, un antidiurético es una sustancia que disminuye la producción de

orina. La ADH hace que los riñones devuelvan más agua a la sangre, disminuyendo el volumen
urinario. En ausencia de ADH, la excreción de orina se incrementa más de 10 veces, de 1 a 2
litros normales hasta cerca de 20 litros por día. El beber alcohol a menudo causa micción
frecuente y copiosa porque el alcohol inhibe la secreción de ADH. La ADH también disminuye
la pérdida de agua a través del sudor y provoca contracción arteriolar, lo cual incrementa la
presión sanguínea. El otro nombre de esta hormona, vasopresina, refleja este efecto sobre la
presión sanguínea. La cantidad de ADH secretada varía con la presión osmótica sanguínea y el
volumen sanguíneo.

La secreción de ADH también puede alterarse por el dolor, el estrés, un traumatismo,

ansiedad, la acetilcolina, la nicotina y los fármacos como la morfina, los tranquilizantes y
algunos anestésicos estimulan la secreción de ADH. El efecto deshidratante del alcohol, puede
causar tanto la sed como el dolor de cabeza típico de una resaca.

Oxitocina:

Durante y después del parto, la oxitocina afecta a 2 tejidos diana: útero y mamas de la madre.
Durante el parto, el estrechamiento del cuello del útero estimula la liberación de oxitocina
que, a su vez, estimula la contracción de las células del músculo liso en del útero; luego del
parto, estimula la eyección de la leche (bajada) de las glándulas mamarias en respuesta al
estímulo mecánico ejercido por la succión del lactante.

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TIROIDES:
La glándula tiroides pesa en promedio 20g., está constituida por dos lóbulos laterales, unidos
por una porción central llamada istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central del
cuello, por delante de la tráquea, la cual se encuentra unida por tejido fibroso.

Los lóbulos laterales se encuentran situados en un espacio comprendido entre la tráquea y la

laringe medialmente, las dos vainas carótidas y los músculos esternocleidomastoideos
lateralmente.

La tiroides tiene una cápsula fibrosa que la cubre totalmente y envía tabiques interiormente
que le dan el aspecto lobuloso a su parénquima.

La T3, la T4 y la calcitonina son hormonas producidas por la glándula tiroides. La T3 y la T4

formadas en los folículos tiroideos. Ambas ejercen además funciones cualitativamente iguales
y actúan sobre el índice metabólico del organismo.

Alrededor del 90% de lo que producen los folículos tiroideos es T4 y el resto es T3.

Síntesis de hormonas tiroideas:

Para la síntesis de hormonas, es imprescindible el yodo, que entra en el organismo con ciertos
alimentos y es absorbido por el intestino, donde se encuentra en forma de yoduros (forma con
la que pasa a la sangre).

En la sangre se unen a los yoduros ya existentes de la degradación de hormonas tiroideas, pero

la mayor parte de yoduro va a ser captado por el tiroides. Una pequeña parte se elimina por
vía renal y otra pequeña parte se deposita en músculos, piel, ovarios e hipófisis.

Para que una hormona tiroidea que esté en la sangre esté activa tiene que pasar un periodo de
latencia (mayor en la T4 que en la T3). La T4 en este proceso sufre una desyodación
transformándose en T3 que es la activa.

Funciones de las hormonas tiroideas:

Las hormonas tiroideas tienen:

 Efectos morgogenéticos del crecimiento.

 Efectos sobre la diferenciación, sobre el desarrollo.
 Regulan numerosos procesos metabólicos como el consumo de O2, la termogénesis, el
balance numeral y la síntesis y degradación de proteínas, lípidos y carbohidratos.
Los efectos sobre el crecimiento no son directos, están mediados a través de la biosíntesis de
hormona del crecimiento. Sobre el crecimiento podemos distinguir dos periodos:

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 Prenatal y neonatal: Es la función más importante. Tiene efectos sobre el desarrollo

del sistema nervioso. Es por esto por lo que a los recién nacidos les hacen la prueba de
sangre en el talón (niños cretinos).
 Postnatal: Tienen efectos metabólicos sobre el crecimiento.
Las hormonas tienen un receptor intracelular que provoca la transcripción de genes
específicos, lo que provoca unos efectos celulares y a nivel de todo el organismo:

 Celulares: Se produce un aumento de la síntesis de proteínas (crecen y maduran las

células y tiene lugar un aumento de la respiración celular). Estos efectos celulares
provocan efectos a nivel de todo el organismo.
 A nivel de todo el organismo: Tiene lugar un aumento en la ingesta de alimentos,
aumento del consumo de O2 y del índice metabólico, lo cual provoca un aumento del
gasto cardíaco y de la ventilación, así como un aumento de la termogénesis.

Regulación de la secreción de las hormonas tiroideas:

La hormona liberadora de tirotrofina (TRH) del hipotálamo y la hormona tiroestimulante (TSH)

de la adenohipófisis estimulan la síntesis y liberación de hormonas tiroideas.

1. Los niveles sanguíneos bajos de T3 y T4 o el índice metabólico bajo estimulan al

hipotálamo a secretar TRH.
2. La TRH entra en las venas portales hipofisarias y fluye hacia la adenohipófisis, donde
estimula a las células tirotróficas a secretar TSH.
3. La TSH estimula virtualmente todos los aspectos de la actividad de la célula folicular
tiroidea, incluyendo la captación de yoduro, la síntesis y secreción hormonal y el
crecimiento de las células foliculares.
4. Las células foliculares tiroideas liberan T3 y T4 hacia la sangre hasta que el índice
metabólico regresa a la normalidad.
5. El nivel elevado de T3 inhibe la liberación de TRH y de TSH (inhibición por
retroalimentación negativa).
Las condiciones que aumentan la demanda de ATP (un ambiente frío, la hipoglucemia, la altura
y el embarazo) también incrementan la secreción de hormonas tiroideas.

Calcitonina:

La hormona producida por las células parafoliculares de la glándula tiroides es la calcitonina

(CT). La CT puede reducir el nivel de calcio en la sangre inhibiendo la acción de los
osteoclastos, las células que degradan la matriz extracelular ósea. La secreción de CT está
regulada por un mecanismo de retroalimentación negativa.

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Cuando su nivel sanguíneo es alto, la calcitonina ↓ la cantidad de Ca y fosfatos sanguíneos

inhibiendo la resorción de hueso (degradación de la matriz extracelular) por los osteoclastos y
acelerando la captación de Ca y fosfatos hacia la matriz extracelular ósea. La miacalcina, un
extracto de calcitonina derivado del salmón que es 10 veces más potente que la calcitonina
humana, se utiliza para tratar la osteoporosis.

PARATIROIDES:
Glándula de tamaño pequeño situada en la glándula tiroides, secreta la hormona paratiroidea
o parathormona (PTH).

 Parathormona: Aumenta los niveles sanguíneos de Ca2+ y Mg2+ y disminuye el nivel

sanguíneo de HPO42–, aumenta la resorción ósea por los osteoclastos, aumenta la
reabsorción de Ca2+ y la excreción de HPO4 2– por los riñones y promueve la
formación de calcitriol (forma activa de la vitamina D), el cual aumenta la tasa de
absorción del Ca2+ y Mg2+ de la dieta.
 Vitamina D: Aumenta la absorción de calcio a nivel intestinal. En condiciones normales
su mayor fuente de síntesis se encuentra en las células de la epidermis.

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HORMONAS SEXUALES:
Se sintetizan del colesterol. Se reducen con el envejecimiento.

Ovario: estrógenos y gestágenos (recepción del esperma e implantación del óvulo).

Testículos: andrógenos (desarrollo del aparato masculino). Testosterona: células de Leydig.

TIMO:
Glándula que se ubica por detrás del esternón, entre los pulmones y sobre el corazón.

El tamaño de este órgano aumenta hasta la pubertad, y luego sufre involución y substitución
por grasa y tejido conectivo.

Secreta 4 hormonas (timosina, factor humoral, factor tímico y timopoietina) que fomentan la
maduración de los linfocitos T.

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RIÑONES:
Renina y angiotensina:

Controlan la presión arterial y mantienen el metabolismo de calcio en el cuerpo.

Eritropoyetina:

Actúa en la médula ósea estimulando la producción de glóbulos rojos.

GLÁNDULAS SUPRARRENALES:
Cada una descansa en el polo superior de cada riñón. Tienen forma de pirámide Aplanada.

Tienen 3-5cm de altura y 2-3cm de ancho, poco menos de 1cm de espesor, con una masa de
3,5-5 gr. (En el Adulto, durante el nacimiento tiene apenas la mitad).

Se divide en Corteza y Médula.

La corteza de la glándula es una zona de gran síntesis de hormonas esteroideas. Las más
activas son el Cortisol y la Aldosterona. También se sintetizan pequeñas cantidades de
hormonas masculinas.

La medula de la glándula sintetiza Adrenalina y Noradrenalina.

Hormonas de la Corteza Suprarrenal:

Funciones del CORTISOL (glucocorticoides):

 Favorecen la metabolización de proteínas y grasas en glucosa.

 Se libera en los períodos de Stress.
 Inhiben las respuestas inmunitarias.
 Tienen un efecto importante en el metabolismo de la glucosa.

Funciones de la ALDOSTERONA (mineralocorticoides):

 Interviene en la regulación de la concentración de iones sobre todo Na y K.

 Una falta de Aldosterona podría desencadenar una peligrosa pérdida de iones de Na
en la orina y en consecuencia de agua con una caída de la presión sanguínea.

Hormonas de la Médula Suprarrenal:

Funciones de la Adrenalina y Noradrenalina:

 Aumentan el ritmo y potencia del latido cardíaco.

 Dilatan las vías respiratorias y aumentan la frecuencia de ventilación.
(Hiperventilación).
 Aumentan la Presión Sanguínea.
 Aumentan el tono muscular.

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GLÁNDULA PINEAL:
Se encuentra en el centro del encéfalo.

Segrega la hormona Melatonina.

La Melatonina aumenta por las noches y desciende durante el día.

La exposición a la luz durante la noche interrumpe la síntesis de la hormona.

La glándula Pineal es considerada un reloj biológico.

PROSTAGLANDINAS:
Son hormonas derivadas de los ácidos grasos.

Son potentes estimulantes de la musculatura lisa.

Intervienen en los procesos de agregación plaquetaria y de inflamación de tejido.

Producen la contracción de los vasos en la formación de coágulos sanguíneos.

Mecanismos de acción:

Algunas hormonas presentan receptores intracelulares, es decir que difunden a través de la

membrana plasmática y encuentran su receptor en el Citoplasma (esteroideas).

Otras hormonas (proteicas) actúan a través de receptores de membrana, desencadenando una

cascada de reacciones químicas hacia el interior celular.

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Diabetes
DEFINICIÓN:
Trastornos metabólicos caracterizados por hiperglucemia secundaria a la disminución de la
secreción de insulina o resistencia a esta hormona, con reducción del consumo y aumento de
la producción de glucosa. Esta alteración metabólica provoca daño en muchos sistemas y
órganos.

CLASIFICACIÓN:

 DBT tipo 1: menor producción de insulina por destrucción de células beta de los islotes
de Langerhans, de origen autoinmune (tipo 1A) o idiopático (tipo 1B). Se presenta con
mayor frecuencia en la infancia.
 DBT tipo 2: secreción disminuida y resistencia a la insulina. Se presenta generalmente
luego de la pubertad, en personas con sobrepeso y con antecedentes familiares de
DBT 2.
 LADA (Latent autoinmune diabetes in adults): estos pacientes comparten
características de ambos subgrupos principales. Presentan autoanticuerpos contra
células beta del páncreas.
 Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo.

Existen además otros tipos de DBT, asociados a defectos genéticos de la función de las células
beta secundarios a distintas mutaciones (MODY); defectos genéticos de la acción de la
insulina; enfermedades del páncreas exocrino; endocrinopatías; fármacos o productos
químicos; infecciones como rubéola congénita, CMV, coxsackie; otros síndromes genéticos
como el Síndrome de Down, el Síndrome de Klinefelter, el Síndrome de Turner y la DBT
gestacional.

EPIDEMIOLOGÍA:
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se diagnostica frecuentemente en forma tardía, entre el 24
y el 50% de las personas desconocen que la padecen, y dicha proporción aumenta
marcadamente en zonas rurales.

Frecuentemente los pacientes ya poseen complicaciones al momento del diagnóstico; del 16 al

21% pueden presentar retinopatía, del 12 al 23% nefropatía y del 25 al 40% neuropatía,
estando dentro de los 10 primeros lugares como causa de consulta y de mortalidad en la
población adulta.

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DIAGNÓSTICO:
Pesquisarlo en pacientes con síntomas: poliuria, polidipsia, pérdida de peso, polifagia.

Indicaciones de rastreo de DBT tipo 2 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA):

 Mayores de 45 años;
 Menores de 45 años con IMC mayor o igual a 25 kg/m2 y al menos uno de los
siguientes:

Valores normales según la ADA: glucemia en ayuno menor de 100 mg/dL o resultado de PTOG
menor de 140 mg/dL.

Si el resultado es normal, se repetirá al menos cada tres años, considerando una frecuencia
mayor según el resultado inicial (por ejemplo, en aquellos con prediabetes debe repetirse
anualmente).

Criterios diagnósticos:

 Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dL y síntomas en una crisis hiperglucémica:
no requiere confirmación.
 Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL, en dos oportunidades.
 Resultado de PTOG a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dL.
 HbA1c mayor o igual a 6,5%.

Estados denominados pre-DBT:

 Glucemia alterada en ayuno: glucemia en ayuno entre 100 mg/dL (ADA) o 110 mg/dL
(OMS) y 125 mg/dL.
 Intolerancia oral a la glucosa: resultado de PTOG a las 2 horas entre 140 y 199 mg/dL.
 HbA1c = 5,7 a 6,4% (ADA)

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TRATAMIENTO:
- DBT 1: educación, nutrición, ejercicio, tratamiento de factores de riesgo e insulina.

PREPARADOS DE INSULINA
TIEMPO DE ACCIÓN (HORAS)
INICIO PICO DURACIÓN DE
ACCIÓN
ACCIÓN CORTA
Lispro 5 a 15 minutos 45 a 75 minutos 2 a 4 horas
Aspártica 5 a 15 minutos 45 a 75 minutos 2 a 4 horas
ACCIÓN
INTERMEDIA
Regular Aproximadamente 30 2 a 4 horas 5 a 8 horas
minutos
NPH Aproximadamente 2 4 a 12 horas 18 a 28 horas
horas
ACCIÓN
PROLONGADA
Glargina Aproximadamente 2 No 20 a más de 24
horas horas
Detemir Aproximadamente 2 3 a 9 horas 6 a 12 horas
horas (depende de la
dosis)

- DBT 2: educación, nutrición, ejercicio, tratamiento de factores de riesgo, antidiabéticos

orales, eventualmente, insulina:

Recomendaciones de tratamiento según la ADA:

 Iniciar tratamiento con hipoglucemiantes excepto que la HbA1c sea mayor o igual a
9%, en este caso, indicar terapia combinada. Si la HbA1c es mayor o igual a 10% o en
paciente está muy sintomático: considerar iniciar insulinoterapia.
 Monoterapia: metformina y cambios en el estilo de vida. Los efectos adversos de la
metformina son la intolerancia digestiva y la acidosis láctica.
 Terapia doble: cambios en el estilo de vida + metformina + otro hipoglucemiante oral.
 Terapia triple: cambios en el estilo de vida asociados a metformina, otro
hipoglucemiante oral e insulina.

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HIPOGLUCEMIANTES ORALES
EJEMPLOS MECANISMO DE ACCIÓN
SECRETAGOGOS DE INSULINA
Sulfonilureas Primera generación: Aumenta la secreción de
clorpropamida, tolazamida, insulina.
tolbutamida.
Segunda generación:
glimepirida, glipizida,
gliburida.
Meglitinida Repaglinida, nateglinida.
SENSIBILIZADORES A LA INSULINA
Biguanidas Metformina Disminución de la
Inhibidores de aglucosidasa Acarbosa producción hepática de
Miglitol glucosa; aumenta la
utilización de glucosa.
Reduce la absorción de
glucosa.
Tiazolidinedionas Rosiglitazona Reduce la resistencia a la
Pioglitazona insulina; favorece la
utilización de glucosa.
Incretinomiméticos Sitagliptina, linagliptina, Aumentan la liberación de
inhibidores de DPP-4 vildagliptina, saxagliptina, insulina.
alogliptina. Reducen la apoptosis de
Incretinomiméticos análogos Exenatide, liraglutide. células beta y secreción de
de GLP-1 glucagón.

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MANEJO:
Los pilares del tratamiento son:

 Educación.
 Nutrición.
 Ejercicio.
 Tratamiento de factores de riesgo cardiovasculares.

Objetivos glucémicos en adultos:

 Reducir la HbA1c por debajo o alrededor de 7 % disminuye las complicaciones

microvasculares de la DM y, si se aplica precozmente, se asocia con una disminución
de enfermedad macrovascular a largo plazo.
 Se podrían sugerir objetivos más rigurosos de HbA1c (< 6,5 %) en pacientes como
aquellos con DM de corta evolución, esperanza de vida larga y ausencia de ECV,
siempre que se consigan sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del
tratamiento.
 Objetivos menos rigurosos de HbA1c (< 8 %) pueden ser apropiados para pacientes
con historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada, complicaciones
avanzadas micro o macrovasculares, comorbilidad y aquellos con DM de muchos años
de evolución, en los que el objetivo general es difícil de lograr a pesar de la educación
para el autocuidado, la monitorización adecuada de la glucemia y del tratamiento con
dosis eficaces de múltiples agentes hipoglucemiantes, incluyendo la insulina.

Educación:

Se incluye la promoción de la salud, donde brindamos herramientas, educamos y

empoderamos al paciente, entendiendo su entorno. Se hace al paciente partícipe de sus
determinantes de salud.

La promoción puede ser tanto individual como colectiva; así se pueden realizar charlas,
capacitaciones, grupos de autoayuda dirigidos a la población DBT.

Plan de alimentación:

La terapia nutricional es una parte fundamental del tratamiento integral y del auto-cuidado de
la DM.

La terapia nutricional puede reducir la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) en un 0,8 a 2,0%,
proporción que es igual o mayor a la obtenida con el uso de algunos fármacos antidiabéticos
(ADs); este efecto se acentúa cuando se emplea con otras estrategias en el cuidado de la DM,
como cambios en el estilo de vida (CEV).

Se estima que el 80% de la población con DMT2 tiene sobrepeso u obesidad, siendo el riesgo
de muerte por todas las causas, las cardiovasculares y algunas formas de cáncer, aumentando
con el excesivo contenido de grasa corporal, predominantemente abdominal.

La pérdida de peso incrementa la sensibilidad a la insulina, mejora la captación periférica de

glucosa y disminuye su producción hepática, con lo que desciende la glucemia en ayunas y en
el período prandial; por ello la pérdida de peso es un objetivo terapéutico importante para
individuos con DM más sobrepeso u obesidad.

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Módulo 1: Endocrinología

Las personas con diabetes deben seguir un plan de alimentación individualizado para ajustarse
a la edad, necesidades biológicas, a patologías concomitantes, cultura, estilo de vida,
posibilidades económicas, actividad habitual y preferencias personales.

 La mitad del plato debería estar constituido por verduras, el otro cuarto por proteínas
y el otro cuarto por hidratos de carbono → en función de las leyes de Escudero.
 3 comidas principales y 1 o 2 colaciones.
 Realizar aporte calórico según actividad física (va desde 20 a 40 kg/caloría) → se tiene
en cuenta si el paciente es oficinista, deportista, etc.
 Sal hasta 6 gr (se desaconseja el agregado de sal).
 2 litros de agua segura por día.
 Se desaconseja consumo de alcohol (una de las causas de hipoglicemia).
 Perdida de medio kilo por semana.

Actividad física y o ejercicio:

DBT 1:

 Evitar ejercicios extremos si hay complicaciones (sobretodo cardiovascular).

 Controlar glicemia antes y posterior a la realización de ejercicio → advertir sobre
síntomas de hipoglicemia.
 Consumir HC antes de realizar ejercicios.
 No realizar ejercicios extremos en el pico de insulina

Cuidados particulares en una persona con DMT2:

Las evidencias demuestran un descenso de A1c de 0,6% a 0,66%. Existen además cambios
favorables en el perfil lipídico por el ejercicio en la DMT2, con descenso de triglicéridos,
ascenso del c-HDL y disminución significativa del c-LDL.

Las personas con DMT2 a menudo tienen dificultades para hacer ejercicios físicos debido a
obesidad, artropatías, etc., presentando mayores riesgos de lesiones o la posibilidad de
exacerbar enfermedades subyacentes o complicaciones de la DM, por lo que es prudente
efectuar una evaluación previa al comienzo de la actividad.

Se deberá realizar:

1. ECG de reposo:
 A mayores de 40 años.
 A los pacientes con más de 15 años de enfermedad.
 A los que practiquen deportes de competición.
 A quienes presenten HTA, proteinuria, reducción de pulsos o soplos vasculares
independientemente de la edad.
2. ECG de esfuerzo (prueba ergométrica graduada):
 Antes de iniciar una actividad física con mayor intensidad que una rápida
caminata, el paciente con DMT2 sin manifestaciones de afectación
cardiovascular y ECG en reposo normal debe ser estratificado en su riesgo
cardiovascular a 10 años; si es >10% se realizará una ergometría (ADA).
 En pacientes con DM asintomático con ECG anormal inespecífico (CDA).
 En pacientes con DM con síntomas típicos o atípicos como disnea, molestias
toracoabdominales, etc.

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Módulo 1: Endocrinología

Prescripción del ejercicio:

1. El médico de cualquier nivel de atención es quien debe indicar por escrito el plan de
actividad física.
2. Éste debe incluir 150 minutos semanales de ejercicios de intensidad moderada a
intensa en forma gradual y progresiva, de tipo aeróbica (50 al 70% de la frecuencia
cardíaca máxima).
3. En ausencia de contraindicaciones, por ejemplo, HTA, retinopatía proliferativa activa,
etc., se pueden indicar ejercicios de resistencia en grupos musculares mayores como
brazos, hombros y piernas, al menos dos veces por semana.
4. En la medida de lo posible se incorporará al profesor de educación física con un rol
similar al del Lic. en Nutrición respecto del plan alimentario.

Ejercicios en presencia de complicaciones de la DM y según su medicación:

1. Retinopatía: los ejercicios vigorosos aeróbicos y los de resistencia están

contraindicados en presencia de retinopatía proliferativa y no proliferativa severa.
2. Neuropatía periférica: los ejercicios de impacto no deben realizarse en pacientes con
hipoestesia marcada o con pie de Charcot. En estos casos se sugiere natación, bicicleta
o ejercicios de miembros superiores, etc.
3. Neuropatía autonómica cardíaca: se manifiesta por hipotensión postural, taquicardia
persistente sin adaptación al esfuerzo y está asociada con alto riesgo de eventos
cardiovasculares. Estos pacientes deben ser profundamente evaluados antes de iniciar
cualquier plan de actividad física, cuya intensidad deberá ser de leve a moderada.
4. Insulinas, drogas que aumentan su secreción y análogos de la insulina: los pacientes
medicados con insulina, análogos, sulfonilureas (SUs) y meglitinidas podrían
desarrollar hipoglucemias durante y luego de finalizado el ejercicio. Si se detecta una
glucemia menor a 100 mg/dl previa al ejercicio, el paciente debe ingerir 20 g de
hidratos de carbono simples.

DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMT1:

 Insulina.
 Drogas no insulina.
 Cirugía.

En DBT1 se usan inyecciones múltiples de insulina prandial y basal o bomba de infusión

continua de insulina subcutánea.

Se usa insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hiperglicemia.

Modelos y tipos de insulinización:

 Insulinoterapia simple: es la forma de comienzo para los DBT2, caracterizada por 1

insulina de forma basal (NPH o una de acción prolongada o acción intermedia) a la
noche o por la mañana temprano, en la mayoría de los casos es por la noche. Se
comienza con 10 UI/kg (se prefiere más en la práctica) o 0,2 UI/kg (ej: px de 100 kg x
0,2 = 20 UI/kg) y luego se va aumentando, siempre controlando la glicemia en ayunas
todos los días y ajustando dosis (aumentamos 2 UI cada 3 días).

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 Insulinoterapia compleja: usamos mezclas de insulina (insulina de vida media

prolongada + una rápida). No se encuentran muy disponibles.
 Insulinoterapia intensiva: puede ser funcional o no.
 Insulinoterapia intensiva funcional: es un poco más personalizada. Son múltiples
inyecciones de insulinas basales (NPH o prolongadas + correcciones prandiales con
insulinas ultrarrápidas o rápidas) + prandial o bomba de infusión continua de insulina
subcutánea.
 Bomba de infusión continua: se inserta en el DBT1, cuenta con un sensor que va
infundiendo insulina.

A los 3 meses se debe controlar al paciente con Hb glicosilada y se toma nueva conducta
dependiendo del valor de la misma:

 Si no está arriba de 7 y px no hace hipoglicemia → tratamiento continua bien, no se

hace ningún cambio y a los 3 meses se realiza un nuevo control.
 Si el px hace hipoglicemia (independientemente del valor de la Hb glicosilada) → se
debe bajar la dosis.
 Si a los 3 meses la Hb glicosilada persiste alta → cambio la forma de insulinoterapia (ya
no sirve insulinoterapia simple) y paso a insulinoterapia compleja o intensiva
(dependiendo del contexto del paciente, disponibilidad, acceso, nivel de educación) →
se debe formar redes, informar a la flia del px, un referente del barrio, o a una red
formal como un centro de salud.

Los controles de glicemia pueden ser preprandial y a veces para evitar las hipoglicemias
postprandiales → 2 horas posteriores a la ingesta se controla y corrige. Entonces, se debe
realizar control de glicemia antes del desayuno, antes del almuerzo, antes de la cena y añadir
insulina rápida o ultrarrápida si la glicemia es = o > 130 (le damos entre 2 o 4 UI/kg). Así, se
debe aumentar 2 o 3 UI/kg cada 3 días si no se alcanza el objetivo terapéutico de glicemia (70 a
130 mg/dl).

Regímenes de insulina: ¿cómo calculamos la insulina total del paciente?

Lo normal es 0,4 a 1 UI/kg → de esto, 0,25 UI/kg es para insulina basal (que se puede aplicar 1
o 2 veces al día, las mismas pueden ser NPH, glargina o detemir) + prandiales (rápidas o
ultrarrápidas) 0,25 UI/kg → dividido y administrado con las comidas, esto depende de cómo
come el paciente (si es un desayuno vigoroso será el 20% con esa comida, si el almuerzo es
más vigoroso será 30% con esa comida), y en las comidas menos vigorosas un menor
porcentaje.

La prandial se va regulando según como come el paciente y según las correcciones de la

glicemia.

Ejemplo → px pesa 100 kg (0,25 x 100 kg), a este px le pongo insulina basal 0,25 UI (NPH o
glargina 1 o 2 veces al día) + prandial dependiendo de su alimentación durante el día.

Dosis mayores pueden necesitarse en:

 Embarazo: se pueden requerir dosis más altas.

 Infección: ya que hay patologías que predisponen la hipoglicemia.
 Pubertad: ya que aparecen duelos y crisis en la adolescencia, se pierde la adherencia al
tratamiento. Es un punto en donde debemos estar atentos y alertar a los padres.

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Las que se encuentran más disponibles son: lispro, aspártica, insulina regular, NPH (su pico es
menos pronunciado) y glargina.

Las de acción prolongada no tienen pico de acción porque imitan a la secreción basal de
insulina.

Para corregir hiperglicemia prandial utilizamos una insulina de acción rápida.

En urgencia se utiliza insulina endovenosa (en CAD, HENC, cuando hay hipoperfusión
periférica) → se hace en bolo (0,1 UI/kg → ejemplo: 0,1 x 80 kg) y luego dosis en bomba de
infusión continua, en el caso de no haber bomba si hace con suero + microgotero → ver
complicaciones de DBT.

Colocación de insulina:

Se recomienda realizar en pliegue subcutáneo.

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Módulo 1: Endocrinología

Se debe explicar al paciente los distintos sitios de aplicación, se debe evitar la colocación sobre
el ombligo debido a las complicaciones asociadas.

El paciente debe ir rotando las aplicaciones (en forma de aguja de reloj), en el caso de aplicar
siempre en el mismo lugar aumenta el riesgo de efectos adversos (lipodistrofias, es lo más
frecuente de ver), las cuales pueden ser diagnosticadas evaluando los lugares de colocación de
insulina en el cuerpo del paciente.

Efectos adversos de la insulina:

Síntomas de hiperglucemia, cetosis y cetoacidosis (somnolencia, sequedad de boca, poliuria,

anorexia, náuseas o vómitos, sed, taquipnea) y los de hipoglucemia (ansiedad, visión borrosa,
escalofríos, sudor frío, confusión, cefaleas, nerviosismo, taquicardia, cansancio o debilidad no
habituales).

¡No dejar en la puerta de la heladera una vez abierta, ya que no puede perder la cadena de
frío! Explicar al paciente que no debe guardarla en un ropero. Existen pacientes diabéticos que
no cuentan con luz en su domicilio, o no cuentan con heladera; en esos casos se debe articular
para que pueda contar con los recursos → trabajar con un trabajador social.

Tabla para corregir glucemia:

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Control:

“Lo que controlamos se debe corregir antes”.

Si la glicemia en ayunas está alterada (por encima del rango esperable: 80 – 130 mg/dl) debo
ajustar la glucemia basal nocturna (por ejemplo, en el caso de que la glucemia en ayunas de
160 mg/dl debo corregir la basal nocturna de la noche).

Antes de comer se debe controlar la glicemia al px, si esta alterada o alta se debe hacer
insulina rápida para evitar hiperglicemia postprandial → ejemplo: si tiene 180 mg/dl de
glucemia se pondrá 2 UI (ver cuadro de corrección de glucemia).

Si el px tiene su glicemia normal, se debe colocar insulina rápida igualmente (porque DBT1 se
maneja con insulina basal + rápida o ultrarrápida).

Existen px que necesitan < dosis porque bajan demasiado la glicemia, y hay pacientes que
necesitan más unidades debido a que son más resistentes a la insulina (por ejemplo, si tienen
glicemia en 200 mg/dl en vez de ponerle 2 UI se pondrá 4 UI, generalmente estos son px de
larga data)

“1 unidad baja 20 mg/dl de glicemia” → sin embargo esto depende de cada px, y es por ello
que se recomienda que cada px tenga un cuaderno con su monitoreo y valores de glicemia.

Si uso 0,25 UI de insulina basal + 0,25 UI de insulina prandial, la dosis total sería 0,5 UI/kg. Sin
embargo, esto varia con cada paciente.

En CAD → insulina continua por bomba.

Drogas no insulinicas:

 Análogos del péptido h. amilina.

 Metformina.
 Agonistas del receptor del péptido glucagón like 1 (liraglutide): se usa en DBT2, es
caro.
 Inhibidores de SGLT2.

DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMT2:

DROGAS QUE REDUCEN LA INSULINORRESISTENCIA:

Metformina:

Modo de acción y efecto sobre mecanismos patogénicos:

Es un potente agente insulinosensibilizador que actúa primariamente disminuyendo la

producción hepática de glucosa y adicionalmente mejorando la sensibilidad periférica a la
insulina, disminuyendo un 35-40% la gluconeogénesis hepática y también la glucogenólisis;
este efecto se traduce sobre todo en la reducción de la concentración de la glucosa plasmática
de ayunas. A nivel molecular activa la AMP-Kinasa, enzima presente en el hepatocito, la célula
muscular esquelética, el adipocito, la célula β pancreática y el cardiomiocito.

Mejora además en un 18-22% la utilización periférica de glucosa.

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Eficacia:

Reduce la HbA1c entre un 1,5-2% dependiendo de su valor inicial, disminuye los niveles
circulantes de insulina, por su mecanismo de acción no genera hipoglucemia, ni aumento de
peso y reduce los niveles circulantes de ácidos grasos libres y triglicéridos.

Dosis:

Se recomienda comenzar con una dosis baja de 500 a 850 mg, 1 ó 2 veces por día con las
comidas principales; después de 5 a 7 días, si no hay efectos indeseables gastrointestinales, se
aumenta a 850 ó 1.000 mg 2 veces al día; de aparecer intolerancia, se regresa a la dosis
anterior y se intenta aumentar nuevamente a posteriori o se cambia a la forma XR, de
liberación prolongada, que se ofrece en concentraciones de 500, 750 y 1.000 mg. La dosis
máxima efectiva aprobada en nuestro país es de 2.000 mg existiendo sólo un aumento ligero
de eficacia con dosis de 2.500 mg diarios.

Seguridad y efectos adversos:

Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales y consisten en náuseas, diarrea,
anorexia, molestia abdominal y sabor metálico, y ocurren en el 10% de los casos. En una cuarta
parte de ellos, obligan a suspender el tratamiento y no son dependientes de la dosis por
encima de 1.000 mg/día.

Su uso está contraindicado en las siguientes circunstancias:

 Compromiso renal, con creatinina plasmática >1,5 mg/dl en hombres o >1,4 mg/dl en
mujeres o filtrado glomerular <de 30 ml/minuto.
 En toda situación que lleve a la hipoxia tisular, como en la insuficiencia cardíaca
descompensada, insuficiencia respiratoria, sepsis, etc.
 Insuficiencia hepática, incluyendo la hepatopatía alcohólica; si bien la metformina no
tiene metabolización hepática puede ↑ la concentración plasmática de ácido láctico.
 En el abuso de alcohol porque puede provocar toxicidad hepática aguda.

Debe usarse con precaución en:

 Pacientes con filtrado glomerular <de 45 ml/minuto.

 Mayores de 80 años.
 Administración intravenosa de agentes de contraste radiográficos: en este caso se
debe suspender 48 hs antes y reiniciar 48 hs después.
 Cirugías programadas de mediana o alta complejidad: se debe suspender 48 hs antes y
reiniciar 48 hs después.

Cabe consignar que la acidosis láctica es una complicación extremadamente rara, menos de 1
caso por cada 100.000 pacientes tratados, pero potencialmente fatal.

Factores de riesgo cardiovascular y cambios significativos a largo plazo:

La mayoría de los efectos sobre el aparato cardiovascular se debe a propiedades intrínsecas de

la metformina, no depende de la dosis y en gran parte no son secundarios a su efecto
antihiperglucemiante.

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Se reconoce:

1. La mejoría:

a) Del perfil lipídico con descenso de la concentración de triglicéridos, de ácidos grasos libres,
de c-LDL, c-VLDL, colesterol total y elevación del c-HDL.

b) De la fibrinólisis y la disminución de la hipercoagulabilidad por descenso del PAI-1 (activador

tisular de plasminógeno) y de la agregación y adhesión plaquetaria.

c) De la función diastólica.

d) De la función endotelial.

e) De marcadores de inflamación.

2. La disminución (modesta) de la presión arterial.

La metformina reduce los eventos macrovasculares en pacientes con DMT2. En el UKPDS bajó
un 36% la mortalidad y un 39% el infarto de miocardio en personas con DMT2 y
sobrepeso58,59,60,61.

Recomendaciones:

 Se debería iniciar con metformina en conjunto con cambios de estilo de vida

particularmente en casos en que se comprueba una prolongada evolución o un
compromiso moderado del estado metabólico y/o clínico.
 Comenzar con metformina de no alcanzar las metas de control glucémico con el plan
de alimentación, el ejercicio y la pérdida de peso, particularmente en casos de leve
compromiso clínico y/o metabólico.
 Se puede utilizar como monodroga o en combinación con SUs, iDPP-4, aGLP-1,
meglitinidas, TZD, inhibidores de alfa glucosidasa, iSGLT-2, insulina y sus análogos.

Tiazolidindionas (TZD o glitazonas):

Modo de acción y efecto sobre mecanismos patogénicos:

Las TZD disponibles en Argentina son pioglitazona y rosiglitazona; ejercen su acción como
agonistas de los receptores nucleares PPAR γ, responsables de la regulación de la transcripción
génica. Estos receptores PPAR γ se encuentran predominantemente en los adipocitos, por lo
cual regulan la adipogénesis y secundariamente el metabolismo de lípidos y de glucosa
generando una disminución en la concentración de ácidos grasos libres y glucosa circulantes.
Por su modo de acción, mejoran la sensibilidad periférica a la insulina y en menor escala
reducen la producción hepática de glucosa.

Existen también receptores PPAR γ en el endotelio vascular, macrófagos, células espumosas

(donde ejercen actividad antiinflamatoria), células β pancreáticas, mama, colon y próstata.

Eficacia:

Cuando se emplean en monoterapia las TZD reducen la HbA1c de un 0,5 a un 1,5%, disminuyen
los niveles circulantes de insulina, ácidos grasos libres, marcadores de inflamación vascular
(como la PCR y la interleukina 6) y aumentan los niveles circulantes de adiponectina.

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Dosis:

1. Pioglitazona: 15, 30 ó 45 mg, una vez al día, siendo la dosis máxima 45 mg/día, no
requiriendo ajustes en caso de insuficiencia renal o en ancianos.
2. Rosiglitazona: la dosis inicial es de 4 mg una vez al día pudiéndose incrementar al cabo
de 12 semanas a la dosis máxima de 8 mg.

Seguridad y tolerabilidad:

Tanto la pioglitazona como la rosiglitazona aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca, siendo

la evidencia más controvertida respecto de otros eventos cardiovasculares.

Otros efectos adversos:

 Aumento de peso por diferenciación de adipocitos y aumento de su masa.

 Edema leve o moderado.
 Anemia.
 Incremento del riesgo de fracturas, sobre todo en las extremidades, con mayor
frecuencia en el género femenino.
 Edema de mácula y cataratas.

Contraindicaciones:

 Insuficiencia cardíaca grados III y IV.

 Enfermedad hepática activa, con transaminasas séricas >2,5 veces el límite superior
normal.
 Edema severo.
 En mujeres postmenopáusicas con osteoporosis y/o antecedentes de fracturas.
 Embarazo y lactancia.
 Población pediátrica.
 No se requiere ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal o ancianos.

Factores de riesgo cardiovascular y cambios significativos a largo plazo:

La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico, aumenta el c-HDL y

disminuye los TG produciéndose por la activación del receptor hepático PPAR α.

Las TZDs disminuyen el estado inflamatorio vascular y reducen levemente la presión arterial
sistólica en el orden de los 2 a 3 mmHg.

Ambas drogas tendrían efectos favorables en pacientes con esteatosis hepática.

DROGAS QUE ESTIMULAN O POTENCIAN LA SECRECIÓN DE INSULINA:

Fármacos que estimulan directamente la secreción de insulina o secretagogos:

Sulfonilureas (SUs):

Mecanismo de acción:

Aumentan la secreción de insulina uniéndose a receptores específicos asociados al canal de

KATP dependiente ubicados en la membrana de la célula β, denominados SUR (receptores de
SUs); su efecto es independiente de la concentración/metabolización de la glucosa, siendo su
secuencia la siguiente: cierre de los canales de KATP → apertura de los canales de Ca2+
voltaje-dependientes → aumento del calcio citosólico → secreción de insulina.

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Eficacia:

El descenso de la HbA1c inducido por diferentes drogas depende de su nivel inicial, por lo que
el correspondiente a las SUs presenta un amplio rango que oscila entre el 0,9 y el 2,5%, con
una media de 1,5%.

Dosis recomendadas:

Las SUs disponibles en nuestro medio son la glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glipizida y
clorpropamida. Aunque el rango terapéutico de la mayoría de ellas es amplio, las dosis
clínicamente efectivas suelen ser menores que las dosis máximas.

1. Clorpropamida: hasta 500 mg.

2. Glibenclamida: hasta 15 mg.
3. Gliclazida: en su formulación habitual, dosis máxima de 320 mg y en la de liberación
modificada (MR) hasta 120 mg (4 comprimidos de 30 mg ó 2 de 60 mg).
4. Glimepirida: dosis máxima 8 mg.
5. Glipizida: hasta 15 mg/día.

Las únicas SUs que se administran en una sola toma diaria son la clorpropamida y la gliclazida
de liberación modificada, las demás deben ingerirse antes de las comidas principales.

Seguridad y efectos adversos:

Dado que las SUs estimulan la secreción de insulina independientemente de los valores de
glucemia, su administración aumenta el riesgo de hipoglucemias.

Su vida media no es uniforme, siendo mayor la frecuencia de hipoglucemias con las de vida
media prolongada, por lo que se debe evitar su empleo en personas de edad avanzada o con
fallo renal o hepático.

La clorpropamida es la de mayor vida media, se elimina por vía renal y consecuentemente

debe evitarse su uso en ancianos y en personas con descenso del clearence de creatinina; por
el contrario, un reciente metaanálisis concluyó que la gliclazida es la SU que se asoció con
menor riesgo de hipoglucemias severas. Otro efecto no deseado de las SUs es el aumento de
peso en promedio de 2 kg.

Factores de riesgo cardiovascular y cambios significativos a largo plazo:

No existe evidencia respecto de que las SUs modifiquen el perfil lipídico o la presión arterial;
diversos ensayos clínicos prospectivos multicéntricos aleatorizados no han confirmado el
resultado de un estudio observacional retrospectivo que describió aumento del riesgo
cardiovascular asociado al uso de SUs.

Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados:

Se prescriben como monoterapia o asociados a ADs de mecanismo de acción complementarios

cuando las metas de tratamiento no se alcanzan mediante cambios en el estilo de vida,
cuidando la aparición de hipoglucemias. Como grupo, las SUs tienen alta eficacia para
descender la HbA1c, moderado riesgo de hipoglucemias, inducen ganancia de peso y son de
bajo costo.

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Secretores de insulina no sulfonilureicos:

Meglitinidas:

Mecanismo de acción:

Las meglitinidas o sus análogos aumentan la secreción de insulina por un mecanismo similar al
de las SUs, por lo tanto, su asociación no tendría fundamento farmacológico.

Su vida media es más corta que la de las SUs, por lo que deben administrarse a intervalos
menores y próximas a las comidas principales; si se omite una comida, se debe evitar ingerir la
dosis correspondiente. Por otra parte, no está demostrado que modifiquen la
insulinorresistencia.

Eficacia:

Disminuyen los valores de HbA1c de un 0,5 a un 1,5%, siendo en monoterapia menos eficaz la
nateglinida.

Dosis recomendadas:

1. Repaglinida: entre 0,5 y 4 mg antes de cada una de las comidas principales, con un
máximo de 12 mg/día;
2. Nateglinida: de hasta 120 mg antes de cada comida, con un máximo de 360 mg/día.

Seguridad y efectos adversos:

Su efecto hipoglucemiante es más breve que el de las SUs y consecuentemente presentan

menor frecuencia de hipoglucemia, pero el aumento de peso es similar.

En pacientes con fallo renal es preferible utilizar repaglinida.

Factores de riesgo cardiovascular y cambios significativos a largo plazo:

No existe evidencia respecto de que las meglitinidas modifiquen el perfil lipídico o la presión
arterial.

Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados:

Como monoterapia o asociadas a ADs de mecanismo de acción complementarios, cuando no

se alcanzan las metas de tratamiento empleando cambios de estilo de vida. Por el inicio rápido
de su acción y su vida media corta, su utilización es adecuada principalmente para modificar la
glucemia prandial; dicho perfil de acción las hace aptas para indicarlas en vez de las SUs en
personas con hábitos de alimentación irregulares o en presencia de hipoglucemias
postprandiales tardías.

DROGAS QUE DISMINUYEN LA ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA:

Inhibidores de la α-glucosidasa:

Mecanismo de acción:

El fármaco disponible de este grupo en nuestro medio es acarbosa; disminuye la absorción de

glucosa inhibiendo la actividad de la enzima α-glucosidasa intestinal y retardando por este
medio la digestión de los polisacáridos por lo que modifica en especial a la glucemia prandial.

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Eficacia:

Disminuye los valores de HbA1c de un 0,5 a un 0,8%.

Dosis recomendada:

De 50 a 100 mg hasta 3 veces por día, antes de las comidas.

Seguridad y efectos adversos:

Su administración se acompaña de intolerancia gastrointestinal, meteorismo y diarrea, por lo

que se recomienda iniciar la terapia con 50 mg antes de las comidas principales y aumentar
luego progresivamente según necesidad y tolerancia hasta alcanzar la dosis máxima de 100 mg
3 veces por día.

Tiene bajo riesgo de hipoglucemia, pero suele ser mal tolerada por sus efectos
gastrointestinales.

Factores de riesgo cardiovascular y cambios significativos a largo plazo:

No modifica el perfil lipídico, la presión arterial ni el peso corporal.

Disminuye la progresión a DMT2 en personas con riesgo aumentado de desarrollarla.

Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados:

Se indica como monoterapia o asociados a ADs de mecanismo de acción complementarios

cuando las metas de tratamiento no son alcanzadas con cambios de estilo de vida, situación
que puede ocurrir temprana o tardíamente en la evolución de la enfermedad.

INCRETINAS:

Agonistas del receptor de glucagón-like peptide 1 (aGLP-1):

Mecanismos de acción:

Son sustancias que estimulan los receptores del GLP-1, restablecen su acción reducida en
personas con DMT2, aumentando sus niveles circulantes por administración exógena. A
diferencia de los inhibidores DPP-4 (iDPP-4), logran concentraciones circulantes de un nivel
farmacológico. De las moléculas existentes, la exenatida, por sus diferencias estructurales, es
considerada un agonista del receptor de GLP-1, mientras que otras como la liraglutida y
lixisenatida, por su similitud con la molécula endógena, son definidas como análogos de la
GLP-1.

Potencian la secreción de insulina inducida por la glucosa, efecto dependiente de la

concentración de esta última en sangre, por lo cual el riesgo de hipoglucemia es bajo.

Además, disminuyen la secreción de glucagón, retardan el vaciamiento gástrico e inhiben el

apetito a nivel central, por lo que en conjunto favorecen el control metabólico y el descenso
de peso.

Eficacia:

Al igual que otras drogas, su efecto sobre la HbA1c depende de su valor inicial, estimándose
una disminución de entre el 0,5 y 1%.

Con respecto al descenso de peso, los estudios muestran una reducción de entre 2 a 3 kg.

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Módulo 1: Endocrinología

Dosis recomendadas:

1. Exenatida: se inicia el tratamiento con dos inyecciones diarias de 5 mcg, 60 m antes de

las comidas principales, luego de un mes se puede incrementar la dosis a 10 mcg dos
veces por día dependiendo de la respuesta clínica evaluada por la eficacia y
tolerabilidad.
2. Liraglutida: se administra una sola vez por día, independientemente del momento
prandial; se debe comenzar con 0,6 mg para luego ir escalando la dosis hasta llegar a
un máximo de 1,8 mg según su eficacia y tolerancia.

Seguridad y efectos adversos:

 Exenatida: promueve el desarrollo de anticuerpos, aunque se desconoce su

trascendencia clínica; si bien se han descripto casos de pancreatitis aguda, el riesgo de
padecerla sería similar al registrado con glibenclamida, metformina e iDPP-4.
 Liraglutida: también se han observado anticuerpos que no disminuyen su efecto
terapéutico.

No se ha establecido la seguridad de estas drogas a más de tres años. Los efectos colaterales
más frecuentemente descritos son náuseas, vómitos y diarrea que en general ceden o
disminuyen sin discontinuar el tratamiento.

Factores de riesgo cardiovascular y cambios significativos a largo plazo:

 Perfil lipídico: se han descrito efectos favorables sobre los niveles circulantes de
colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos.
 Presión arterial: algunos estudios sugieren que son capaces de disminuir la presión
arterial sistólica y diastólica, con un aumento concomitante de la frecuencia cardíaca
del orden de los 3 a 4 latidos por minuto.

Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados:

Se prescriben como monoterapia o asociados a ADs de mecanismo de acción complementarios

cuando no se alcanzan las metas de tratamiento, después de haber intentado cambios de
estilo de vida. Esto puede ocurrir temprana o tardíamente en la evolución de la enfermedad.

Inhibidores de la DPP-4 (iDPP-4):

Actualmente se dispone en Argentina de cinco drogas de esta familia: sitagliptina, saxagliptina,

vildagliptina, linagliptina y teneligliptina; existen otras moléculas aprobadas en diferentes
países y algunas en etapa de experimentación.

Mecanismo de acción:

Incrementan la secreción de insulina estimulada por glucosa e inhiben la secreción inadecuada

de glucagón. Estos efectos son consecuencia del aumento de los niveles endógenos circulantes
de GLP-1 y GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa) ya que inhiben su
degradación por bloqueo de la enzima dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4).

Eficacia:

En promedio disminuyen los niveles de HbA1c de un 0,5 a un 0,8%; tienen efecto neutro sobre
el peso corporal, su eficacia metabólica y su seguridad se basan en estudios de más de 5 años
de seguimiento y en el extendido uso clínico.

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Módulo 1: Endocrinología

Dosis recomendadas:

1. Sitagliptina: 100 mg una vez por día.

2. Saxagliptina: 5 mg una vez por día.
3. Vildagliptina: 50 mg dos veces por día.
4. Linagliptina: 5 mg una vez por día.
5. Teneligliptina: 20 mg una vez por día, con una dosis máxima de 40 mg/día.

Seguridad y efectos adversos:

Su efecto hipoglucemiante depende de la concentración de glucosa en sangre, por lo que el

riesgo de hipoglucemia es bajo.

La asociación de los iDPP-4 con el incremento del riesgo de pancreatitis no está claramente
establecida, no obstante, no se recomienda su uso en pacientes con antecedentes de esta
patología. Tampoco hay evidencias sólidas respecto de la asociación entre el uso de iDPP-4 y
cáncer pancreático.

Factores de riesgo cardiovascular y cambios significativos a largo plazo:

Los iDPP-4 modifican modestamente el perfil lipídico reduciendo los triglicéridos

postprandiales. Disminuyen levemente la presión arterial y tienen un efecto neutro sobre el
peso corporal.

Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados:

Se indican como monoterapia o asociados a ADs con mecanismo de acción complementario

cuando las metas de tratamiento no se alcanzan empleando cambios en el estilo de vida.

Por su mecanismo de acción y bajo riesgo de hipoglucemia son de primera elección asociadas a
metformina. Por su perfil de seguridad y baja tasa de efectos adversos su empleo es ideal en
adultos mayores, siendo útiles en cualquier momento evolutivo de la enfermedad.

La sitagliptina ha demostrado adición de beneficios en combinación con insulina y una

prolongación del período libre de insulina exógena cuando ha sido utilizada en esquema triple
con metfomina y TZD.

Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (iSGLT-2):

Mecanismo de acción:

Los inhibidores de los transportadores SGLT-2 (iSGLT-2) representan un cambio conceptual en

el tratamiento de la DMT2 por su mecanismo de acción no insulinodependiente; éste consiste
en la reducción de la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal causando una glucosuria de
aproximadamente 60-80 g/día.

Efectividad:

Logran una disminución de la HbA1c de un 0,5 a un 1,0%, así como de la glucemia de ayuno y
postprandial.

Efectos favorables adicionales:

Incluyen bajo riesgo de hipoglucemia, pérdida de peso a expensas de la masa magra y

disminución de la presión arterial, lo que sugiere posibles efectos beneficiosos
cardiovasculares que deberán confirmarse en nuevos estudios a largo plazo.

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Módulo 1: Endocrinología

Efectos indeseables:

La producción de glucosuria se ha asociado a cambios metabólicos tales como aumento del

glucagón, de la gluconeogénesis, disminución del consumo de glucosa por los tejidos y de los
niveles de insulina circulante, con aumento concomitante de la movilización de lípidos y del
nivel de ácidos grasos libres, además de aparición de algunos episodios de cetoacidosis con
glucemia no muy elevados que deberán ser evaluados para interpretar su riesgo potencial.

Otro efecto metabólico indeseable es el aumento del colesterol total, c-LDL y c-HDL, sin
cambios en la relación LDL/HDL o triglicéridos.

Pueden presentar además urgencia miccional, disuria e infecciones urinarias, en pacientes con
antecedentes de infecciones urinarias recurrentes e infecciones genitales como vulvo-vaginitis,
balanitis, balanopostitis micóticas, etc., por lo que el antecedente debe buscarse antes de su
prescripción.

Menos común es la aparición de hipotensión postural que ha determinado su contraindicación

asociada a diuréticos de asa, así como en pacientes proclives a la depleción de volumen. Se
sugiere cautela para su indicación en adultos mayores ya que hay poca experiencia en
pacientes con más de 75 años.

Dosis y presentaciones:

En general esta familia de drogas comparte las características farmacocinéticas de rápida

absorción oral y vida media prolongada, administrándose una vez al día. En Argentina se
disponen de tres fármacos de este grupo:

1. Dapagliflozina: su dosis es de 10 mg/día, administrada en una sola toma en cualquier

horario, sin relación con la ingesta, sugiriéndose a la mañana por el aumento de
diuresis del orden de los 400 ml/día que genera; no presenta interacciones
medicamentosas significativas.
2. Empaglifozina: tanto en monoterapia como en combinación, la dosis inicial
recomendada es de 10 mg una vez al día, administrada en un sola toma diaria,
pudiéndose aumentar la dosis máxima de 25 mg; no presenta interacciones
medicamentosas significativas.
3. Canagliflozina: la prescripción inicial recomendada es de 100 mg una vez al día,
pudiendo aumentarse a 300 mg en pacientes que toleran esta dosis, tienen una TGFe
≥60 ml/min/1,73 m2 y necesitan un control glucémico más estricto. No presenta
interacciones medicamentosas significativas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD EN PACIENTES CON DMT2:

En la obesidad es factible indicar farmacoterapia en pacientes con:

1. Índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 sin comorbilidades o factores de RCV.
2. IMC ≥27 kg/m2 con comorbilidades o factores de RCV.

Ante el fracaso de la terapia nutricional y de los CEV, cuando no se consigue una pérdida del 5-
10% del peso inicial o bien cuando una vez alcanzado no se puede mantener el peso corporal.

En nuestro país, orlistat es la única medicación aprobada por la ANMAT; actúa inhibiendo la
lipasa pancreática, enzima que descompone los triglicéridos en el intestino; por su acción, no
son hidrolizados en ácidos grasos absorbibles y se excretan por las heces sin digerirse.

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Módulo 1: Endocrinología

Es una droga eficaz en obesos con DMT2, ya que mejora el control glucémico y metabólico
produciendo cambios favorables en los niveles de lípidos; estos pacientes alcanzan un
descenso de peso significativo del 5% en el 35-73% de los casos. En un 14-41% de los pacientes
también se observa mejoría significativa de factores de RCV, con descenso de colesterol total,
colesterol de LDL, glucemia en ayunas y tensión arterial.

Su dosis es de 120 mg dos o tres veces al día, recomendándose indicar antes, durante o hasta
no más de una hora después de las comidas que contienen grasas. Si una comida no se ingiere
o la misma no contiene grasas es conveniente omitir la dosis correspondiente.

Efectos adversos: gastrointestinales como flatulencia, urgencia fecal, heces grasas, aumento
de la defecación e incontinencia fecal; algunos estudios han demostrado que los mismos
pueden reducirse por la coadministración de suplementos que contengan fibras. Entre los
efectos adversos menos frecuentes se encuentran descriptos: deficiencia de vitaminas
liposolubles, reacciones de hipersensibilidad, nefro y hepatotoxicidad.

INSULINOTERAPIA EN LA DMT2:

Insulinas humanas y análogos de la insulina:

Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados:

1. Como tratamiento inicial en pacientes de reciente diagnóstico que presentan signos y

síntomas de descompensación metabólica moderada a severa, como adelgazamiento y
cetosis, enfermedades intercurrentes, cirugía o glucemias superiores a 240 mg/dl en
ayunas y/o HbA1c mayor a 9%.
2. Como tratamiento complementario en pacientes tratados con ejercicio, dieta y
diferentes fármacos que no han alcanzado las metas de tratamiento individualizado.

Indicación de insulinoterapia transitoria:

 En pacientes con hiperglucemia sintomática, aún con niveles glucémicos y de HbA1c

menores a los mencionados.
 Personas con DMT2 que presenten descompensación glucémica severa por una
situación médica y/o quirúrgica. La evolución del estado clínico o la afección
intercurrente determinarán la transitoriedad o permanencia del tratamiento.
Ejemplos: embarazo, cirugías, infecciones graves, tratamiento con fármacos
hiperglucemiantes, traumatismos graves, quemaduras, desnutrición, alimentación por
vías de excepción, infarto de miocardio, ACV y en todos aquellos pacientes internados
en situación crítica y no crítica no mencionadas previamente.

Indicación de insulinoterapia definitiva:

1. Como tratamiento en pacientes tratados con ejercicio, dieta y diferentes fármacos que
no hayan alcanzado las metas de tratamiento individualizado.
2. Insuficiencia renal crónica, dependiendo de su etapa evolutiva, insuficiencia hepática e
insuficiencia cardíaca (clases funcionales grados III y IV de la AHA).
3. Ante situaciones que limiten el uso de los agentes orales, tales como intolerancia,
alergia, toxicidad o contraindicaciones.

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Módulo 1: Endocrinología

Consideraciones adicionales:

 Alimentación: se debe adecuar la ingesta de hidratos de carbono a la farmacocinética

de las insulinas para evitar hipo o hiperglucemias, recomendando el valor calórico
adecuado para atenuar el aumento de peso que pueda resultar de su uso.
 Actividad física: la insulinoterapia no contraindica el ejercicio, pero se debe tener
precaución respecto del sitio de inyección, tipo, farmacocinética y dosis de la insulina o
el análogo elegido, en relación a las características de la actividad física y el horario de
su realización.
 Monitoreo de la glucemia capilar: el automonitoreo glucémico es la única forma
efectiva de ajustar la dosis de insulina; toda persona con DMT2 que inicia la
insulinoterapia debe tener acceso a este método y a la cantidad suficiente de tiras
reactivas para lograr los objetivos terapéuticos. La frecuencia y el momento de las
mediciones se determinarán de acuerdo al esquema elegido.

Estrategias para la insulinización:

En la DMT2 se pueden utilizar todas las insulinas y análogos disponibles; todos tienen la misma
eficacia en el grado de control glucémico.

Insulinización basal:

La insulinizacion basal se puede lograr utilizando insulina de acción intermedia (NPH) o los
análogos lentos glargina, detemir o degludec. Es recomendable por costos iniciar con insulina
NPH y progresar a análogos lentos de presentarse condiciones o situaciones que determinen
su indicación, tales como la presencia de hipoglucemias sobre todo nocturnas.

Con relación al aumento de peso, observable con la insulinoterapia, existen algunos estudios
no concluyentes que muestran menor ganancia con el análogo detemir en comparación con
insulina NPH o el análogo glargina. Tampoco se ha demostrado efecto beneficioso sobre el
peso con el análogo degludec.

No existen contraindicaciones para el uso de ningún análogo lento en la DMT2 salvo

situaciones puntuales como alergia al fármaco.

Respecto de la insulinización basal en las embarazadas, la misma puede realizarse de acuerdo

a las evidencias, con cualquiera de los aprobados a tal efecto: la insulina NPH o el análogo
detemir.

Insulinización basal-bolo (prandial):

Se puede lograr con la utilización de insulina regular o de los análogos ultra rápidos lispro,
aspártica o glulisina. Es recomendable por costos iniciarla con insulina regular y progresar a la
utilización de análogos ultra rápidos de presentarse condiciones o situaciones que así lo
ameriten, tales como hipoglucemias o necesidad de mayor flexibilidad con relación a las
ingestas.

No existen contraindicaciones para el uso de análogos ultra rápidos en la DMT2, salvo

situaciones especiales como alergia.

Con respecto a la insulinización prandial en las mujeres embarazadas, la misma puede

realizarse de acuerdo a las evidencias con insulina regular o el análogo aspártica.

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Módulo 1: Endocrinología

Esquema de titulación sugerido:

Al iniciar la insulinizacion basal se recomienda mantener la terapia anterior, evaluando cuál de

los ADs se debería reducir de dosis o suspender, teniendo especial cuidado con los insulino-
secretagogos por el riesgo de hipoglucemias. No se recomienda la asociación de insulina con
TZDs porque se acentúa el riesgo de edemas, siendo esto de particular importancia en
pacientes con insuficiencia cardíaca.

El inicio de la insulinoterapia basal en pacientes con DMT2 puede realizarse con una dosis de
insulina NPH antes de dormir, con recaudos respecto a que el horario elegido sea siempre el
mismo.

En ciertos pacientes cuando la situación así lo requiera, también se puede iniciar con un
análogo de acción lenta en el mismo horario.

La dosis inicial propuesta es de 0,2 UI/kg de peso actual o directamente 10 UI. Se debe medir la
glucemia en ayunas todos los días para ajustar la dosis, proceso conocido como titulación; el
objetivo para la glucemia matinal será alcanzar un rango de entre 80 y 130 mg/dl. El régimen
de insulina se realizará acorde a las situaciones mencionadas previamente.

Se propone el siguiente esquema de titulación manteniendo el monitoreo glucémico matinal

diario y ajustando la dosis cada tres días:

 Utilizando insulina NPH o el análogo glargina:

o Si luego de tres controles sucesivos se registra una glucemia promedio mayor
a 130 mg/dl, sin haberse observado valores menores a 80 mg/dl, se aumentará
en 2 UI la dosis de insulina basal nocturna.
o Si se registran promedios glucémicos superiores a 180 mg/dl, el aumento de la
dosis será de 4 UI.
 Con el uso del análogo determir se sugiere la modificación de a 3 UI por vez.
 Con el uso del análogo degludec se sugiere ajustar semanalmente tomando el
promedio glucémico de los últimos tres días.
 En caso de producirse hipoglucemias o glucemias de ayuno inferiores a 80 mg/dl se
disminuye la insulina basal en 4 unidades o en un 10% si la dosis fuera superior a 60 UI.
 Si las glucemias se mantienen entre 80 y 130 mg/dl se sugiere no modificar la dosis de
la insulina o el análogo.

Si luego de 3 meses se logra el objetivo de HbA1c, se continuará con el tratamiento instaurado;

de no lograrse con una sola dosis basal, la elección del tipo y la estrategia para la aplicación
dependerá del momento del día en el que se registre el mayor descontrol glucémico.

De registrarse glucemias postprandiales superiores a 160 mg/dl a las dos horas post-inicio de la
ingesta, se recomienda el uso de insulina regular o análogos de acción ultra rápida de acuerdo
al siguiente esquema de titulación:

 Comenzar con 4 U previo a la o las comidas que presentan glucemias superiores a 160
mg/dl y ajustar la dosis de a 1 ó 2 UI cada tres días, acorde al resultado del
automonitoreo glucémico postprandial.
 Si se detectan hiperglucemias previas a las comidas principales sin glucemias
postprandiales fuera de objetivo se deberá ajustar la insulinización basal.

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Se recomienda el uso de insulinas o análogos premezclados en las siguientes situaciones:

1. Pacientes con un estilo de vida ordenado, con poca variación en el contenido y horario
de las comidas, que no requieran mayor flexibilización del tratamiento.
2. Pacientes que no tienen acceso o no adhieren a un monitoreo frecuente.

CIRUGÍA BARIÁTRICA:

 La cirugía bariátrica está indicada en los adultos con un IMC > 35 kg/m2 y DM2,
especialmente si la DM o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el
estilo de vida y el tratamiento farmacológico.
 Los pacientes con DM2 sometidos a la cirugía bariátrica necesitan recibir apoyo y
seguimiento médico durante toda la vida.
 Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar esta cirugía en los pacientes
con IMC < 35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigación.
 Los beneficios a largo plazo, la relación coste-eficacia y los riesgos de la cirugía
bariátrica en los individuos con DM2 deben ser estudiados en ensayos bien diseñados
y controlados, con tratamiento médico y estilo de vida óptimos como comparadores.

INMUNIZACIÓN:

 Se debe vacunar anualmente contra la gripe a todos los diabéticos ≥ 6 meses de edad.
 Se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida a todos los pacientes
diabéticos ≥ 2 años. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 65 años si
fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron más de 5 años. Otras indicaciones
para la revacunación son el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros
estados de inmunosupresión, como el postrasplante.
 Debe vacunarse contra la hepatitis B a los adultos con DM de 19-59 años que no hayan
sido vacunados previamente (considerarlo en ≥ 60 años).

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Módulo 1: Endocrinología

COMPLICACIONES DE LA DBT:
AGUDAS:

Hipoglucemia: Glucemia menor de 70 mg/dL. Es la complicación más frecuente de la DBT 1 en

niños, debido a administración de una dosis más alta que la necesaria de insulina.

Factores de riesgo: menor edad, control estricto de la glucemia, ejercicio vigoroso, factores
socioeconómicos, enfermedad aguda que cause vómitos, náuseas o anorexia.

Síntomas:

 Adrenérgicos: temblor, palidez, taquicardia, palpitaciones, diaforesis

 Neuroglucopénicos: fatiga, letargo, cefalea, cambios en comportamiento, mareos,
convulsiones, coma.

Tratamiento:

 Hipoglucemia leve o moderada: tratamiento oral con hidratos de carbono de

absorción rápida e ingesta de alimentos que contienen hidratos de carbono complejos
para asegurar que se mantenga el nivel de glucemia.
 Hipoglucemia grave (convulsiones o coma): DX EV (0,1 g/kg) o glucagon SC o IM (1 mg),
seguido de aporte de hidratos de carbono complejos VO al recuperar el conocimiento.

Cetoacidosis diabética (CAD): complicación aguda, más frecuente en DBT 1, caracterizada por
hiperglucemia (no > de 800 mg/dL), acidosis metabólica con GAP aumentado, cetonuria y
cetonemia. Generalmente de instalación aguda. Puede presentarse con dolor abdominal,
náuseas, vómitos, aliento cetósico, sed, poliuria, hiperventilación compensatoria de Kussmaul,
alteraciones neurológicas y signos de DSH (taquicardia, hipotensión, sequedad de mucosas).

Factores precipitantes:

 Infecciones: sospechar siempre, incluso en ausencia de fiebre.

 Mala adhesión o mal uso del tratamiento con insulina.
 IAM, ACV, pancreatitis u otra patología aguda grave.
 Debut diabético (DBT 1).
 Drogas (cocaína).

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Módulo 1: Endocrinología

Tratamiento:

1. ABC: estabilizar vía aérea, ventilación y circulación. Monitoreo de signos vitales

continuo.
2. Controlar glucemia cada hora, y pH, ionograma, osmolaridad plasmática cada 2 a 4
horas.
3. Buscar y tratar causas desencadenantes.
4. Reposición de fluidos: varios litros de SF si el paciente tiene signos de shock o a una
velocidad de infusión de 15-20 mg/kg/hora si no hay signos de shock, a pasar en las
primeras 1-3 horas. Luego SF 0,9% a pasar a 150-300 mL/hora, y cambiar a DX 5% y SF
al 0,9% a 100 o 200 mL/hora cuando la glucemia alcance los 250 mg/dL.
5. Insulina: administrar insulina corriente EV 0,1 U/kg de peso en bolo y luego infusión
continua a 0,1 U/kg/hora. El objetivo es disminuir la glucemia 50 mg/dL por hora. Si a
la hora no bajó, duplicar la velocidad de infusión, y si la glucemia disminuye a 200
mg/dL, reducir la velocidad de infusión a la mitad. Mantener la glucemia entre 150 y
200 mg/dL. Cuando se haya resuelto la cetoacidosis y el paciente esté en condiciones
de comer, administrar insulina SC (0,5 a 0,8 U/kg en pacientes que no utilizaban
previamente insulina, o la dosis habitual en los que ya la utilizaban y estaban bien
controlados). Luego de dos horas de la administración SC, suspender la BIC.
6. Corrección del K: si al inicio la potasemia es menor de 3,3 mEq/L y la diuresis es
superior a 50 mL/hora, reponer 20 a 30 mEq/hora de K hasta superar ese valor, antes
de administrar insulina. Si el valor de K se encuentra entre 3,3 y 5,3 mEq/L, administrar
20 a 30 mEq/L de SF, para mantener un valor de kalemia de entre 4 y 5 mEq/L. Si la
potasemia es mayor de 5,3 mEq/L, no administrar K y controlar el valor cada 2 horas.
7. Otras medidas:
Bicarbonato: si el pH es < a 6,9; administrar 100 mmol en 400 ml de SF a pasar en 2 hs.
Fosfato: 20 a 30 mEq de fosfato de potasio si hay hipofosfatemia en pacientes con
insuficiencia cardíaca, anemia o depresión respiratoria.

Criterios de resolución:

Glucemia menor de 200 mg/dL y 2 de los siguientes criterios:

 Bicarbonato mayor de 15 mEq/L.

 pH mayor de 7,3.
 GAP menor o igual a 12.
La cetonemia es lo último en normalizarse.

Estado hiperosmolar no cetósico: complicación aguda, más frecuente en DBT 2, caracterizada

por hiperglucemia superior a 600 mg/dL, DSH, hiperosmolaridad plasmática y frecuentemente,
alteraciones neurológicas. No se suele presentar con cetoacidosis, o esta puede ser leve (pH >
7,3), y la cetonemia y cetonuria son variables. Sus manifestaciones clínicas son poliuria,
hipotensión ortostática y alteración del sensorio (letargo, embotamiento, convulsiones, coma).

Factores precipitantes:

 IAM, ACV, pancreatitis u otra patología aguda grave.

 Infecciones graves.
 Ingesta insuficiente de agua.
 Poca adhesión o mal uso del tratamiento con insulina.
 Medicamentos: tiazidas, glucocorticoides, fenitoína.

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DIAGNÓSTICO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR

NO CETÓSICO
Glucemia (mg/dL) 600 – 1200
pH arterial >7,30
Bicarbonato sérico (mEq/L) normal o levemente disminuido
Cetonuria o cetonemia generalmente negativas
Osmolaridad plasmática (mOsm/L) 330 – 380
Anión GAP normal o levemente aumentado
Alteración del sensorio estupor/coma
Tratamiento:

1. ABC: estabilizar vía aérea, ventilación y circulación. Monitorización de signos vitales.

2. Controlar glucemia cada hora y pH, ionograma y osmolaridad plasmática cada 2-4 hs.
3. Buscar y tratar causas desencadenantes.
4. Reposición de fluidos: infundir varios litros de SF si el paciente tiene signos de shock, o
15-20 mL/kg/hora en ausencia de signos de shock en las primeras 1-3 horas. Luego SF
0,9% a 150-300 mL/hora (0,45% en caso de hipernatremia), y cambiar a DX 5% y SF
0,9% a 100-200 mL/hora cuando la glucemia alcance los 300 mg/dL.
5. Insulina: administrar insulina corriente EV 0,1 U/kg de peso en bolo y luego infusión
continua a 0,1 U/kg/hora. El objetivo es disminuir la glucemia 50 mg/dL por hora: si no
bajó duplicar la velocidad de infusión, y si la glucemia disminuye a 300 mg/dL, reducir
la velocidad de infusión a la mitad. Mantener la glucemia entre 250 y 300 mg/dL.
Cuando se haya normalizado el sensorio y el paciente esté en condiciones de comer,
administrar insulina SC (0,5-0,8 U/kg en pacientes que no utilizaban insulina, o dosis
habitual en los que sí y estaban bien controlados) y luego de 2 horas de administrada,
suspender la BIC.
6. Corrección del potasio: si al inicio la kalemia es menor de 3,3 mEq/L y la diuresis es
superior o igual a 50 mL/hora, reponer entre 20 y 30 mEq/hora hasta superar ese
valor, antes de administrar insulina. Si el valor es entre 3,3 y 5,3 mEq/L, administrar 20
a 30 mEq/L de SF, para mantener valor de K plasmático entre 4 y 5 mEq/L. Si la
potasemia es superior a 5,3 mEq/L, no administrar K y controlar el valor cada 2 horas.

Criterios de resolución:

 Normalización de la osmolaridad.
 Normalización del sensorio.

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CRÓNICAS:

Complicaciones microvasculares:

RETINOPATÍA
FACTORES DE -Mayor tiempo de evolución de DBT -TBQ -Nefropatía
RIESGO -Más frecuente en DBT 1 -Dislipemia -Embarazo
-Mal control de glucemia -HTA
RASTREO -DBT 1: fondo de ojo (FO) dentro de los 5 años del diagnóstico, a partir de
los 10 años de edad o más. Seguimiento anual; más frecuente si se
detectan anormalidades.
-DBT 2: FO al momento del diagnóstico. Seguimiento anual; más frecuente
si se detectan anormalidades.
-Embarazo en mujer diabética: FO previo a la concepción y durante el
primer trimestre. Seguimiento durante el embarazo y un año posparto.
CLASIFICACIÓN -No proliferativa: leve, moderada, severa, muy severa.
-Proliferativa (formación de neovasos): temprana, alto riesgo, severa.
Edema macular clínicamente significativo.
TRATAMIENTO -Control estricto de glucemia e HTA: previene desarrollo y progresión.
-Fotocoagulación: focal para el tratamiento del edema macular.
Panretinofotocoagulación en retinopatía proliferativa de alto riesgo o
severa; considerarla en proliferativa temprana y no proliferativa con alto
riesgo de progresión a proliferativa.
-Vitrectomía: en DBT 1 con retinopatía proliferativa severa, o DBT 1 y 2
con neovascularización progresiva o edema macular clínicamente
significativo que no respondieron a la fotocoagulación.
-Tratamientos farmacológicos intravítreos: inhibidores del VEGF
(bevacizumab, ranibizumab, pegaptanib); utilidad en el edema macular
clínicamente significativo y algunas retinopatías proliferativas, en conjunto
con la fotocoagulación o vitrectomía.

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NEFROPATÍA
FACTORES DE -Predisposición genética -Mal control de glucemia -TBQ
RIESGO -Hiperfiltración glomerular -HTA -Obesidad
INDICACIÓN Detección de microalbuminuria (albuminuria 30 a 300 mg/día o 20 a 200
DE RASTREO mcg/min) o alteración del índice albúminuria/creatininuria (30 a 300
mg/g) en una muestra aislada de orina. Para afirmar que el paciente
presenta microalbuminuria se requieren al menos 2 mediciones
anormales en un plazo de 3 a 6 meses. La fiebre, el ejercicio y la
insuficiencia cardiaca son causas de falsos positivos.
-DBT 1: rastreo a los 5 años del diagnóstico, una vez que el paciente tenga
10 años de edad. Seguimiento anual con índice albúmina/creatinina en
muestra aislada de orina; si resulta alterado solicitar orina de 24 horas.
-DBT 2: rastreo al momento del diagnóstico. Seguimiento anual
CLASIFICACIÓN Clase I: engrosamiento de la membrana basal glomerular.
Clase II: expansión mesangial leve (clase IIa) o severa (clase IIb).
Clase III: al menos una lesión de Kimmelstiel-Wilson (glomeruloesclerosis
nodular intercapilar) en la biopsia y glomeruloesclerosis global menor del
al 50%.
Clase IV: esclerosis diabética avanzada, mayor del 50% de
glomeruloesclerosis global.
TRATAMIENTO -Control estricto de glucemia: puede revertir parcialmente la
hiperfiltración e hipertrofia glomerular, y disminuir la excreción de
albúmina.
-IECA o ARA II: disminuyen la excreción de albúmina y la progresión a
glomerulopatía en pacientes con microalbuminuria, aun en los
normotensos.

NEUROPATÍA
FACTORES DE -Mayor tiempo de evolución de DBT
RIESGO -Mal control de la glucemia
INDICACIONES Examen físico e interrogatorio para detectar parestesias, sensación de
DE RASTREO entumecimiento, dolor neuropático, pérdida de reflejo aquiliano,
sensibilidad postural anormal, hipotensión ortostática.
Utilizar monofilamento, diapasón, evaluar la percepción de la T.
-DBT 1: dentro de los 5 años del diagnóstico. Evaluación anual.
-DBT 2: al momento del diagnóstico. Evaluación anual.
CLASIFICACIÓN Sensitiva y motora:
-Polineuropatía simétrica distal (es la más frecuente)
-Polirradiculopatía diabética
-Mononeuropatía
-Vegetativa (autónoma).
TRATAMIENTO -Control estricto de la glucemia: mejora la velocidad de conducción
nerviosa, pero no siempre los síntomas. OJO: los pacientes con neuropatía
vegetativa tienen riesgo de no percibir síntomas de hipoglucemia.
-Evitar neurotoxinas (alcohol).
-Suplementos vitamínicos contra deficiencias (B6, B12, folato).
-Tratamiento sintomático del dolor neuropático y de la hipotensión
ortostática.
-Prevención de úlceras traumáticas por falta de sensibilidad.

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Complicaciones macrovasculares:

Cardiopatía isquémica:

La formación de una placa de ateroma comienza en la capa más interna de la arteria. El exceso
de partículas de lipoproteína de baja densidad (LDL) en el torrente sanguíneo se incrusta en la
pared de la arteria. En respuesta, los monocitos llegan al sitio de la lesión, se adhieren y el
cuerpo formado es llevado al interior de la pared de la arteria por las quimioquinas. Una vez
dentro, se apiñan, y se forman las “células espumosas” reunidas en la pared del vaso
sanguíneo formando un cúmulo de grasa. Este es el inicio de la formación de la placa de
ateroma (placa vulnerable). Esta capa se inflama por la conversión de los monocitos en
macrófagos. Si no hay muchas lipoproteínas, los macrófagos captan todas las que se han
oxidado y se modera la reacción inflamatoria; sin embargo, si son muchas los macrófagos se
transforman en las células espumosas antes citadas.

Enfermedad vascular periférica. Es importante examinar anualmente los pies: inspección

(integridad de la piel, eritema, calor, callos, deformidades óseas), pulsos, índice tobillo-brazo,
examen sensitivo. Complementar con consejo sobre el cuidado de los pies.

Enfermedad vascular cerebral:

Comprende un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una

disminución del flujo sanguíneo en el cerebro, con la consecuente afectación, de manera
transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona
más focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular. Puede ser causada por la
oclusión de la luz por embolia o trombosis, ruptura de un vaso, una alteración de la
permeabilidad de su pared, o aumento de la viscosidad u otro cambio en la calidad de la
sangre que fluye a través de los vasos cerebrales.

La ADA recomienda rastreo anual de factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, HTA, TBQ,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana, microalbuminuria o
macroalbuminuria), para su control adecuado y para detectar a los pacientes que se
beneficiarían del tratamiento con AAS, IECA y estatinas.

Hemoglobina glicosilada <6.5%.

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Módulo 1: Endocrinología

Complicaciones no vasculares:

 Gastrointestinales: gastroparesia, estreñimiento, diarrea.

 Genitourinarias: uropatía, disfunción sexual.
 Infecciosas: los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de infecciones más
frecuentes y graves por gérmenes comunes u otros como hongos (mucormicosis
rinocerebral) o Pseudomona aeruginosa (otitis externa maligna).
 Dermatológicas: cicatrización lenta, úlceras cutáneas, acantosis nigricans.

PIE DIABÉTICO:

Conjunto de síndromes en los que la existencia de neuropatía, isquemia e infección provocan

alteraciones tisulares o úlceras secundarias a microtraumatismos, ocasionando una importante
morbilidad que puede devenir en amputaciones.

Es una complicación común y devastadora de la diabetes. Se asocia a una mala calidad de vida,
tasas muy altas de amputación de miembros inferiores y mortalidad, y su manejo es costoso
para los servicios de salud.

Desafortunadamente, incluso si se logra la curación, el 40% de los pacientes tienen una

recurrencia dentro del primer año. Se estima que el 85% de las amputaciones están precedidas
por pie diabético y, por lo tanto, se pueden prevenir con mejoras en el cuidado de las úlceras.
Estas estadísticas resaltan la necesidad de una atención y un manejo oportuno para prevenir
las complicaciones del pie diabético.

Etiología:

Es un proceso complejo y multifactorial. Los factores de riesgo incluyen:

 Neuropatía periférica diabética.

 Enfermedad vascular periférica (EVP).
 Factores del paciente (edad, comorbilidades como ER y edema periférico).
 DBT (duración de la dbt y control glucémico).
 Anomalías biomecánicas (deformidades del pie).
 Infecciones y traumatismos (calzado inadecuado).
 Historia de ulcera previa y/o amputaciones previas.
 Duración de diabetes mayor de 10 años o edad avanzada.
 Mal control metabólico (Hemoglobina A1c > 7.0%).
 Sexo masculino.
 Polineuropatía diabética (especialmente aquellos con deformidades neuropáticas y
limitación de movilidad articular).
 Retinopatía, nefropatía.
 Insuficiente educación diabetológica.
 Condiciones sociales de deprivación: vivir solo, movilidad articular reducida, calzado
inadecuado, higiene deficiente de pies, nivel socioeconómico bajo, alcoholismo,
aislamiento social.
 Dificultad con el acceso al sistema de salud.
 Fumadores.
 Presión plantar elevada.

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Módulo 1: Endocrinología

La neuropatía diabética somática y autonómica es progresiva y puede dar lugar a un pie

insensible, seco (anhidrótico) y deformado que presenta un alto riesgo de pie diabético. La
neuropatía somática produce pérdida sensorial, lo que coloca al paciente en alto riesgo de
sufrir un trauma no percibido. También puede afectar los nervios motores, lo que provoca
atrofia muscular intrínseca del pie, movilidad limitada de la articulación del tobillo y
deformidades posteriores del pie (hallux valgus y dedos en garra o martillo) con carga de
presión plantar elevada.

Las áreas del metatarso y del talón son particularmente vulnerables a esta carga patológica del
pie. Con el tiempo, se pueden desarrollar callos que finalmente pueden romperse y provocar
ulceración. La disfunción autonómica da como resultado una reducción de la sudoración
dejando la piel seca, frágil y predispuesta a la formación de grietas y fisuras. La neuropatía
autonómica también puede resultar en una alteración de la regulación microvascular y la
perfusión del pie.

En la etiopatogenia del pie juega un rol importante la neuropatía autonómica condicionando

una piel fina seca, atrófica y con fisuras, que facilita el ingreso de gérmenes y con ello la
infección, que agrava el pronóstico. La presencia de infección e isquemia condicionan una
emergencia médica.

La enfermedad vascular periférica es una afección aterosclerótica crónica que se estima que
está presente en hasta la mitad de los pacientes que presentan pie diabético. Se asocia con
peor cicatrización, mayores tasas de amputación y mayor mortalidad. Los pacientes con EVP y
pie diabético tienen casi el doble de riesgo de infección del pie.

Evaluación del pie diabético:

Historia clínica: detallada de cada paciente que presente pie diabético, debe incluir:

 Antecedentes del paciente.

 Intervenciones previas.
 Amputaciones.
 Antigüedad del diagnóstico de diabetes.
 Control glucémico.
 Neuropatía periférica.
 Tiempo de evolución de la ulceración.
 Cambios en el aspecto de la úlcera.
 Posibles factores precipitantes como traumatismos o calzado nuevo.
 Considerar síntomas de infección sistémica (fiebre).
 Factores de riesgo de pie diabético (neuropatía, síntomas de EVP: claudicación
intermitente o dolor de reposo). La EVP puede estar ausente, ser sutil o atípica, debido
a la alteración de la retroalimentación sensorial y la propensión a sufrir una
enfermedad aterosclerótica más difusa o distal.
 Deformidades del pie.

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Módulo 1: Endocrinología

Interrogar con preguntas como:

 ¿Se le duermen, le arden o le dan puntadas en los pies sobre todo en la tarde, noche o
en reposo? (pesquisar polineuropatía diabética PND),
 ¿Cuál es la distancia que alcanza a caminar sin sentir dolor en piernas y pies? (pesquisa
de la claudicación intermitente: EAP). Por cada paciente claudicante hay 3
asintomáticos, por lo tanto, el interrogatorio sin el examen clínico, es insuficiente
 ¿Usa guatero o bolsa de agua caliente para aliviar los síntomas?
 ¿Se examina o alguien le examina los pies y entre los dedos diariamente?
 ¿Quién le corta las uñas y los callos, si los tiene?
 ¿Cómo escoge sus zapatos: por apariencia o el equipo de salud le señaló el modelo
adecuado?
 ¿Camina descalzo? (pesquisa de auto-cuidado y educación terapéutica adecuada).

Además de la historia clínica, la evaluación de los zapatos, medias y el pie es mandataria para
verificar los signos de PND y encontrar deformidades tales como: dedos en garra, prominencia
metatarsal, hallus valgus, pie de Charcot.

Se debe sospechar EAP si hay cianosis, disminución de la temperatura de la piel, alteración de

faneras, uñas hipotrofiadas y por otro lado relleno capilar lento. La evaluación de los pulsos
periféricos (arteria tibial posterior y pedio de cada pie) se hace a través de la palpación. Los
pulsos deben ser evaluados bilateralmente. La ausencia de uno de los pulsos indica riesgos y
deberá tomarse el índice tobillo brazo cuando sea posible o de lo contrario remitir al paciente
a una evaluación por cirujano vascular.

Examen físico: realizar una evaluación de la herida y la presencia de lesiones potencialmente

preulcerosas (grietas, fisuras, infección micótica, uñas deformadas, espacios interdigitales
macerados) y deformidades del pie, neuropatía y EVP. Se debe describir el número de úlceras,
ubicación, tamaño, profundidad, lecho de la herida, márgenes, presencia de estructuras más
profundas (tendón, hueso) y cualquier signo de infección. Las úlceras tienen diferentes
características según la etiología subyacente. La palpación directa del hueso en la base de la
herida plantea la posible presencia de osteomielitis. Se debe prestar especial atención a la
detección de úlceras que puedan estar ocultas en los espacios interdigitales o bajo la piel
callosa.

La prueba de neuropatía generalmente implica la prueba de sensibilidad usando un

monofilamento de 10 g aplicado a diez sitios de prueba en el pie. Esto se puede usar en
combinación con pruebas de vibración (usando un diapasón de 128 Hz) y propiocepción en la
primera articulación metatarsofalángica.

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El monofilamento 10g (Semmes-Weinstein 5.07) debe ser testeado en 4 puntos plantares (1ª,
3ª, 5ª cabezas de metatarsianos y en la región plantar distal del hallux de cada pie). La
insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de daño neuropático.

Existen muchos modelos de monofilamentos. Se recomienda investigar la pérdida de la

sensibilidad protectora (PSP) con el uso de monofilamento a 10g acompañada de la evaluación
con algún otro test neurológico como puede ser el de la evaluación de la sensibilidad vibratoria
a través del uso del diapasón 128 Hz, la evaluación de la temperatura con la base del propio
diapasón, y la búsqueda y evaluación de los reflejos aquilianos → screening recomendado en
el diagnóstico de la PND. Si hay insensibilidad al monofilamento 10g y a cualquier otro de los
test señalados, se confirma la PSP.

El examen vascular debe incluir una evaluación de los pulsos periféricos.

Sin embargo, es importante reconocer que el diagnóstico de EVP puede ser un desafío por la
presencia de vasos calcificados e incompresibles. Aunque hay pruebas no invasivas disponibles
(índice de presión tobillo-brazo (ITB), índice de presión dedo del pie-brazo (IDB) o presión
transcutánea de oxígeno (TcPO2)), se ha demostrado que el doppler del tobillo puede ser la
mejor prueba para excluir la EVP en pacientes con diabetes. Independientemente, ITB e IDB
deben medirse, ya que es probable que sean importantes en la estratificación del riesgo.

El índice tobillo-brazo (ITB) deberá ser realizado a personas mayores o menores de 50 años
que presenten factores de riesgo o padezcan durante más de 10 años la enfermedad. Si el
índice es normal este se deberá repetir cada 5 años y calculado con base a las presiones
sistólicas máximas de las arterias tibial posterior y pedia con relación a la presión máxima de la
arteria braquial bilateral. Una relación menor de 0.9 indica isquemia moderada y medidas
preventivas deben ser añadidas como son: supresión del hábito de fumar, buscar la

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dislipidemia y evaluar el uso de hipolipemiantes, estimular la actividad física y solicitar la

realización de interconsulta con el cirujano vascular.

El screening de riesgo neuropático como causa de ulceración es crucial y deberá ser realizado
anualmente como se recomienda también para el diagnóstico precoz y la prevención de la
nefropatía, retinopatía y las enfermedades cardiovasculares.

Sistemas de clasificación clínica de las úlceras del pie diabético:

El Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético (IWGDF) recomienda el uso del
sistema SINBAD para la comunicación entre los profesionales de la salud y el sistema WIfI para
la evaluación de la perfusión y el posible beneficio de la revascularización.

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Al examinar un pie caliente e hinchado en una persona con DBT, es importante considerar
siempre un diagnóstico diferencial de neuroartropatía de Charcot. En etapas tempranas, se
presenta como una afección inflamatoria localizada de los huesos, las articulaciones y los
tejidos blandos y puede diagnosticarse erróneamente como celulitis o gota. La deformidad
clásica asociada con las etapas posteriores de esta afección es el colapso del mediopié ("pie en
mecedora") que crea presiones plantares altas en el mediopié y el pie diabético subsiguiente.

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Análisis de laboratorio: Un recuento celular completo, PCR, función renal y hemoglobina

glicosilada (HbA1c) pueden ser de interés. Un recuento elevado de neutrófilos y PCR pueden
sugerir la presencia de una infección. El nivel de procalcitonina puede ser útil para determinar
la presencia y la gravedad de una infección bacteriana, así como para monitorear la efectividad
del tratamiento a lo largo del tiempo. La anemia puede afectar el potencial de cicatrización de
heridas y debe corregirse.

Estudios por imágenes:

Las radiografías pueden ser útiles para identificar deformidades óseas, cuerpos extraños,
osteomielitis o gas subcutáneo en el tejido blando si se sospecha una infección. Es posible que
se necesiten imágenes adicionales, como resonancia magnética (RMN), para evaluar la
presencia de osteomielitis o una colección más profunda, mientras que la ecografía también
puede ser útil con respecto a este último.

Si se sospecha EVP en un paciente con pie diabético activo, se requieren imágenes arteriales
tempranas para confirmar el diagnóstico y planificar la revascularización. Las imágenes de
primera línea suelen ser ecografías doppler arteriales completas de las extremidades
inferiores. Las imágenes de segunda línea pueden incluir angioTAC, angiografía por resonancia
magnética o angiografía por sustracción digital (ASD).

Microbiología:

Las características clínicas de la infección incluyen eritema, calor, hinchazón, secreción

purulenta y dolor. Aunque el dolor puede no ser una característica común en pacientes con
neuropatía periférica, su presencia puede indicar la presencia de una colección más profunda
que justifique más estudios.

Las muestras superficiales generalmente no son útiles, ya que identifican microorganismos que
pueden no ser verdaderamente representativos. Por lo tanto, las muestras más profundas
recolectadas por curetaje o biopsia son preferibles cuando sea posible. El diagnóstico
definitivo de osteomielitis requiere el cultivo de muestras de hueso. Los microorganismos
infecciosos comunes incluyen estafilococos, estreptococos y bacterias anaerobias.

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Manejo del pie diabético:

Prevención del pie diabético y complicaciones cardiovasculares de la diabetes:

La prevención de ulceraciones nuevas y recurrentes es una prioridad clave. El NICE

recomienda que todos los pacientes con diabetes se sometan al menos a un control anual de
pies, oportunidad importante para evaluar el riesgo de ulceración, modificar los factores de
riesgo y brindar educación al paciente. A los pacientes de riesgo moderado o alto de ulceración
se les puede ofrecer controles más frecuentes (3 a 4 veces al año).

La modificación de los factores de riesgo cardiovascular se personaliza según el individuo, pero

puede incluir el cese tabáquico, control de la glucemia, tratamiento antiplaquetario y el
tratamiento de la HTA y la dislipidemia. Se debe informar a los pacientes sobre su riesgo actual
de desarrollar pie diabético, cuándo buscar ayuda en caso de una emergencia, la importancia
de las revisiones diarias de los pies y consejos generales sobre el cuidado de los mismos.

El cuidado de los pies debe incluir el lavado diario de los pies, seguido de un secado cuidadoso
de los pies (especialmente entre los dedos), humectación de los pies (no entre los dedos),
evitar caminar descalzo, usar calcetines con zapatos, usar zapatos apropiados, revisar el
interior de los zapatos para objetos extraños antes de usarlos y cortar las uñas en línea recta.

Manejo de la sepsis del pie diabético:

La infección local del pie diabético con signos de respuesta inflamatoria sistémica (Tº >38 °C o
<36 °C, taquicardia y aumento de la FR) sugiere un diagnóstico de infección grave o sepsis. Se
debe mantener un alto índice de sospecha ya que los retrasos en el tratamiento se asocian con
un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

La administración de antibióticos y líquidos intravenosos no debe retrasarse. Las alteraciones

metabólicas, incluidos los desequilibrios electrolíticos, la acidosis y la hiperglucemia, deben
corregirse rápidamente. Además, el desbridamiento quirúrgico de emergencia para controlar
la fuente de sepsis es fundamental.

Manejo de las heridas del pie diabético:

La prevención y el manejo del pie diabético requieren una atención multidisciplinaria bien
coordinada, que incluyan podólogos con experiencia en la evaluación y el manejo del pie
diabético.

El manejo debe ser holístico y considerar la úlcera como un signo de enfermedad

multiorgánica. Los equipos interdisciplinarios bien organizados pueden incluir miembros de
varias especialidades: cirugía vascular, traumatología, podología, enfermería, entre otras.

Aunque la mayoría de los pacientes con pie diabético pueden tratarse de forma eficaz en el
ámbito ambulatorio, requieren un tratamiento intensivo, aunque los pacientes pueden
requerir atención hospitalaria (infección grave, fracaso del tratamiento ambulatorio y/o
necesidad de un procedimiento quirúrgico.

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Tratamiento de la infección:

La infección está presente en hasta la mitad de los pacientes con pie diabético y está
fuertemente asociada con un mayor riesgo de hospitalización, amputación y mortalidad. Una
infección del pie diabético se define por la presencia de al menos dos de los signos clásicos de
infección. Otros signos secundarios pueden incluir una herida maloliente y tejido de
granulación friable.

La infección del pie diabético puede progresar rápidamente, por lo tanto, si se sospecha
clínicamente una infección, se debe iniciar inmediatamente una terapia con antibióticos de
amplio espectro.

La respuesta al tratamiento debe revisarse regularmente y los antibióticos deben cambiarse de

acuerdo con las sensibilidades lo antes posible. La duración requerida de la terapia con
antibióticos suele ser de 10 a 14 días para infecciones de tejidos blandos, o de 6 a 8 semanas
para osteomielitis.

El tratamiento de la infección también suele requerir algún tipo de tratamiento quirúrgico para
controlar la infección y establecer un lecho sano de la herida. Esto puede variar desde el
desbridamiento hasta una resección más extensa de tejido. La osteomielitis no complicada
puede tratarse de manera conservadora con un curso prolongado (6 a 8 semanas) de
antibióticos orales sin necesidad de cirugía. Sin embargo, es menos probable que este enfoque
más conservador sea efectivo en presencia de EVP, enfermedad renal en etapa terminal,
infección grave, organismos resistentes e infección necrosante de tejidos blandos o huesos.

Descarga: Las lesiones repetitivas causadas por la alta presión y las fuerzas de cizallamiento
impiden la cicatrización del pie diabético. La descarga es fundamental en el manejo del pie
diabético y se refiere al uso de dispositivos o cirugía para aliviar esta presión y facilitar la
cicatrización de heridas. Estos incluyen calzado terapéutico y plantillas personalizadas, uso de
muletas, apósitos acolchados, separadores de dedos, silla de ruedas, yesos de contacto total.
Los yesos de contacto total siguen siendo el estándar de oro para la descarga.

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La cirugía del pie para la descarga incluye el alargamiento del tendón del calcáneo en personas
con ulceración de la cabeza del metatarsiano y tenotomía flexora para dedos en garra con
ulceración interfalángica apical y/o dorsal.

Atención de úlceras locales: en las personas con DM las úlceras demoran y retrasan el proceso
de cicatrización entre otros factores por el grado de impregnación anormalmente alto de los
tejidos por la glucosa, las condiciones de hipoxia, al estado procoagulatorio imperante, el daño
vascular e inflamatorio que acompañan al síndrome diabético asociado al incremento de los
factores locales de crecimiento y a la elevación anormal de la matriz de metaloproteasas
extracelular.

El desbridamiento es la eliminación de tejido no viable o contaminado que puede servir como

reservorio de infección o impedir el crecimiento normal del tejido. El desbridamiento es un
componente esencial del tratamiento de las heridas agudas y crónicas del pie diabético.

El desbridamiento quirúrgico menor se puede realizar al lado de la cama sin el uso de anestesia
local, en el paciente neuropático insensible, si no hay riesgo de sangrado mayor e implica el
uso de curetas, bisturí o tijeras para raspar o diseccionar con precisión el tejido no viable y el
coágulo proteínico en la superficie de la herida. El sangrado se puede controlar con presión
directa.

Se prefiere el desbridamiento quirúrgico mayor, llevado a cabo en un quirófano, en los casos

en que se requiere un desbridamiento más extenso, por ejemplo, en casos de colecciones
profundas o infecciones de tejidos blandos, presentaciones agudas de sepsis del pie diabético
o cuando se prevé un sangrado significativo. En presencia de isquemia e infección grave, como
la sepsis del pie diabético, se debe realizar un desbridamiento de emergencia sin demora para
evitar la rápida propagación de la infección. Después, se deben realizar imágenes vasculares
urgentes y revascularización si es necesario.

El principio general del desbridamiento quirúrgico del pie es dejar solo tejido sano.

Si el tejido no está claramente delimitado, la incisión se puede iniciar en el medio de la herida

y extenderse hasta alcanzar el tejido sangrante viable para identificar un borde
potencialmente sano. El desbridamiento siempre debe ir seguido de una irrigación generosa
para reducir la carga bacteriana y los desechos.

Clasificación de las ulceras: la úlcera se define como una herida que penetra la piel en
cualquier región por debajo del tobillo, en personas afectadas con diabetes y que incluye
además la gangrena y la necrosis. Las lesiones de los pies según su etiología pueden clasificarse
en neuropáticas, isquémicas o neuro-isquémicas.

La información acerca de la duración de la úlcera es importante para establecer el criterio y las

causas de no cicatrización.

Entre los factores de mayor importancia a tener en cuenta para establecer el pronóstico de la
úlcera se encuentran: la severidad de la EAP, la existencia de otras complicaciones tanto micro
como macrovasculares en el paciente, el estado del control glucémico, las dimensiones,
profundidad, localización, presencia y grado de la infección, así como también el tipo de
germen o bacteria que se encuentra y las condiciones clínicas del paciente.

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 Grado 0 (cero): lesión pre-ulcerativa o post- ulcerativa cicatrizada.

 Grado 1: lesión que atraviesa la epidermis, o la epidermis y dermis, pero que no
penetra el tendón, cápsula o hueso.
 Grado 2: úlcera que penetra tendón o cápsula.
 Grado 3 – penetra el hueso y/o las articulaciones.

A cada grado corresponden 4 estadios:

 Estadio A: úlcera limpia.

 Estadio B: úlcera no isquémica infectada.
 Estadio C: úlcera isquémica no infectada.
 Estadio D: úlcera isquémica e infectada.

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Revascularización: en el contexto del pie diabético, el objetivo principal de la revascularización

es restablecer el flujo sanguíneo y la perfusión para mejorar las posibilidades de cicatrización
de heridas.

Hay dos enfoques principales para la revascularización: revascularización quirúrgica abierta o

endovascular. Estos dos enfoques también se pueden usar en combinación en procedimientos
híbridos. Esta elección debe personalizarse para el paciente y se basa en la evaluación de una
serie de factores que incluyen el patrón anatómico de la enfermedad, la demanda metabólica
de la herida, el riesgo específico del paciente y la preferencia.

Antibióticos: a pesar de que en la práctica clínica la decisión inicial del uso de antibióticos es
habitualmente empírica, deberá realizarse cultivo y antibiograma siempre que sea posible.
Debe aconsejarse el cultivo tomando muestras no sólo del área correspondiente a la úlcera
sino del propio hueso. Hasta tanto se pueda contar con los resultados del cultivo deberán
utilizarse antibióticos de amplio espectro que incluyan acción contra el estafilococo y el
estreptococo. Se deberá iniciar antibiotecoterapia por vía parenteral al menos durante una
semana y luego según la evolución clínica y los resultados del cultivo evaluar la posibilidad de
uso de la vía oral y tratamiento mínimo por 6 semanas. Es aconsejable utilizar antibióticos de
buena disponibilidad y penetración ósea como son las Quinolonas, la Rifampicina y la
Clindamicina. En caso de encontrar infección ósea se deberá mantener el tratamiento por
otras 2 semanas, individualizando en cada caso la terapia según la evolución clínica. En algunos
casos la evolución clínica aconseja el uso de antibiótico por un periodo entre 3 y 6 meses. No
debe olvidarse evaluar la perfusión sanguínea y el control de los factores concomitantes.

Amputación: La toma de decisiones con respecto a cuándo amputar y a qué nivel puede ser un
desafío. Aunque las amputaciones son un resultado no deseado y devastador, permiten la
eliminación de tejido no viable e infectado. Una decisión temprana e informada de proceder
con una amputación mayor apoyada por un equipo multidisciplinario tiene el potencial de
reducir el tiempo y el deterioro del paciente que puede estar asociado con los esfuerzos
prolongados para salvar la extremidad.

La amputación puede dar como resultado una mejora en la calidad de vida, particularmente en
pacientes inmóviles que sufren heridas recurrentes que no cicatrizan asociadas con ingresos
hospitalarios prolongados, visitas frecuentes al hospital, cambios regulares de vendajes y ciclos
prolongados de antibióticos requeridos para el tratamiento de organismos resistentes.

Las amputaciones se pueden clasificar en menores (por debajo del nivel del tobillo) o mayores
(por encima del nivel del tobillo). La amputación mayor de miembros inferiores está indicada
en pacientes que no tienen más opciones de tratamiento. Las amputaciones por debajo o a
través de la rodilla tienen la ventaja de una mayor movilidad con prótesis, mientras que la
amputación por encima de la rodilla es una operación más rápida de realizar con tasas más
altas de curación. Las amputaciones menores (p. ej., amputaciones parciales/completas del
radio y transmetatarsianas) son elementos importantes del tratamiento del pie diabético que
se llevan a cabo como parte de los procedimientos de desbridamiento mayores. Los pacientes
con gangrena digital seca, bien delimitada y de volumen limitado pueden tratarse de manera
conservadora mientras se espera la autoamputación si no hay evidencia de infección o dolor.

En pacientes inestables con sepsis de pie diabético, una estrategia más apropiada puede ser
realizar una amputación rápida en guillotina del tejido infectado y regresar al quirófano una
vez que esté estable para convertirlo en una amputación formal.

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Zapato en pie diabético: el zapato ideal debe reunir los siguientes requisitos:

 Tener caja extra profunda alta para que los dedos no rocen en el sector superior y
deben ser 1,5 cm más largas que el dedo más largo. Deben permitir movilización de los
dedos dentro del zapato.
 De material suave.
 No tener costuras que puedan rozar, ya que en un pie insensible pueden llegar a
lastimarlo.
 El zapato debe ser construido y adaptado a las deformidades; y si éstas son muy
marcadas deben ser construidos particularmente modelándolos sobre yeso.
 Tener suela en mecedora (Rocker soles).

PIE DE CHARCOT:

La artropatía neuropática de Charcot es un síndrome asociado con PND, caracterizado por

fragmentación y destrucción ósea y articular que puede llevar a severas deformidades e
incluso a la amputación. Debe ser sospechada en todo paciente con DM que presente edema
con o sin dolor e hiperemia después de un trauma, muchas veces no reconocido. La historia
natural del pie de Charcot es el de un inicio de desintegración ósea y destrucción articular,
pasando luego a una etapa de neoformación ósea, hasta llegar a la consolidación ósea,
generalmente con deformidad del pie y curación.

OSTEOMIELITIS:

Es la infección de los huesos. Entre el 50 al 60% de las infecciones se manifiestan como severas
y se complican con osteomielitis generando hasta un 50% de amputaciones.

La presencia de úlceras extensas y profundas (área mayor de 2 cm2 o profundidad mayor de a

3 mm), exposición ósea en el sitio de la lesión, asentamiento de la ulcera sobre prominencias
óseas y una larga duración de la lesión son factores que predisponen a la aparición de la
osteomielitis. La presencia de un dedo rojo, emaciado, con o sin orificio de drenaje nos hará
sospechar la presencia de la complicación. El diagnóstico de la osteomielitis se hará mediante:

 Radiografía simple de pie: puede mostrar erosiones periósticas y destrucción ósea.

Una lesión lítica característica sólo es visible cuando del 30 al 50% del hueso ya fue
destruido (± 2 semanas). Las radiografías tienen una sensibilidad del 55% y una
especificidad del 75%.
 Sonda ósea: palpación del hueso con sonda estéril a través de la úlcera (tiene una
sensibilidad del 66% y una especificidad del 85%) y valor predictivo de 89%.
 Centelleografía ósea: Con Tc99 el diagnóstico adquiere una sensibilidad del 85% y
especificidad del 50%, si se hace con leucocitos marcados con IN111 se obtiene una
mayor especificidad.
 Resonancia Nuclear Magnética: Es el mejor método de imagen no invasivo para el
diagnóstico de osteomielitis, tiene una sensibilidad de 99% y especificidad de un 81%.
 Biopsia ósea: Es el patrón de oro para el diagnóstico de osteomielitis. Establece el
diagnóstico definitivo e identifica el agente etiológico.

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Los agentes causales más frecuentes de osteomielitis son: los gérmenes Gram positivos más
frecuentes son el Staphylococcus aureus y/o patógenos, Staphylococcus, y el streptococcus.
Los gérmenes Gram negativos más frecuentes son el Enterobacteriaceas (Proteus, E coli,
Klebsiella) y Pseudomonas. Los gérmenes anaerobios raramente causan osteomielitis.

PREVENCIÓN:

Estricto control metabólico → previene el desarrollo y la progresión:

 Control de la glucemia.
 Control de la HTA.
 Bloqueo del SRAA en micro y macroalbuminuria.
 Reducción de la ingesta proteica en enfermedad renal crónica.
 Cuidado de los pies.
 Suspensión del tabaquismo.
 Terapia antiagregante.
o Prevención primaria → hombre mayor a 50 años o mujer mayor de 10 años de
menopausia con FRCV o con riesgo de evento CV mayor al 10%.
o Prevencion secundaria → paciente con enfermedad CV manifiesta.
 Terapia hipolipemiante → estatinas:
o Independientemente de los niveles de LDL paciente con enfermedad vascular
manifiesta mayor de 40 años con otro FRCV.
o En el resto de los pacientes se debe considerar los niveles de LDL > 100 mg/dl
o FRCV.

Es necesario que el paciente y sus familiares sean capaces de:

1. Prevenir, reconocer y saber actuar frente a situaciones de riesgo.

2. Integrar a su vida cotidiana acciones preventivas como:
o Elección del calzado correcto para evitar rozaduras y zonas de presión
excesiva.
o Inspección diaria de los pies y del calzado a utilizar.
o Cuidar la higiene diaria de los pies.
o Aportar y mantener la hidratación necesaria si corresponde.
o Corte de uñas apropiado o trabajo conjunto con un podólogo adiestrado en el
tema.
o Cambio diario de medias, que preferentemente deben ser de fibras naturales y
de colores claros.
3. Estar adiestrado, especialmente en la búsqueda y detección de signos de alarma tales
como hematomas debajo de callosidades, presencia de grietas mínimas,
enrojecimientos, erosiones, flictenas serosas o hemorrágicas y maceración interdigital,
situaciones que obligarán a una consulta inmediata.

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Módulo 1: Endocrinología

PUNTOS CLAVE:

 Los controles de rutina del pie diabético son importantes en la prevención de la

ulceración y las complicaciones cardiovasculares, ya que brindan la oportunidad de
evaluar el riesgo, modificar los factores de riesgo y brindar educación al paciente.
 Siempre se debe sospechar un diagnóstico de osteoartropatía neuropática de Charcot
en un individuo con diabetes que presenta un pie caliente e hinchado.
 En un paciente con ulceración del pie diabético, el diagnóstico oportuno de
enfermedad arterial periférica y la revascularización posterior son determinantes
importantes de la cicatrización de la úlcera.

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Módulo 1: Endocrinología

Laboratorio tiroideo
ANAMNESIS:

 Antecedentes familiares y personales de alteraciones del tiroides o de enfermedades

autoinmunitarias.
 Antecedentes personales de irradiación cervical y tratamiento con fármacos que
pueden influir sobre el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo.
 Edad del paciente y si concurren determinadas situaciones fisiológicas, como el
embarazo o el posparto.
 Interrogatorio dirigido sobre sintomatología local y sistémica (síntomas que pueden
aparecer cuando existe hipofunción o hiperfunción tiroideas).

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Comprende la exploración local cervical (tiroides y cadenas ganglionares) y la general. La

exploración física local comprende tres fases distintas:

1. Inspección: Puede mostrar la presencia de cicatrices, lesiones dérmicas y, sobre todo,

de bocio.
2. Palpación: Es la maniobra más importante y puede realizarse con el explorador situado
detrás o delante del paciente. La palpación se efectúa con los pulpejos de ambos
pulgares. La palpación de la glándula no debe considerarse patológica en todos los
casos, ya que puede ser normal en un individuo delgado. El conocimiento de la
consistencia del tejido tiroideo puede resultar útil. Así, por ejemplo, la consistencia
blanda suele corresponder a un bocio con coloide abundante; la elástica, a la tiroiditis
de Hashimoto; la dura, a algunos nódulos tiroideos, y la pétrea, a algunos carcinomas y
a la tiroiditis de Riedel. El dolor en la palpación puede orientar al diagnóstico de una
tiroiditis de De Quervain. La palpación de la región laterocervical permite descubrir las
adenopatías metastásicas que pueden acompañar a algunos carcinomas tiroideos.
3. Auscultación: En algunos casos de enfermedad de Graves-Basedow o cuando existe
compresión arterial, puede apreciarse la existencia de un soplo.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
La anamnesis y la exploración física suelen ser muy orientativas en el diagnóstico de una
afección tiroidea. La utilidad de las exploraciones complementarias suele limitarse a la
confirmación de la sospecha.

Screening: no se hace en adultos, solo en recién nacidos y embarazadas.

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Módulo 1: Endocrinología

PRUEBAS FUNCIONALES:

Determinación de la concentración sérica de tirotropina (TSH):

Esta determinación es la primera que debe realizarse para evaluar la función tiroidea en
población general y en régimen ambulatorio, y su valoración conjunta con las concentraciones
circulantes de T4 libre constituye la primera aproximación diagnóstica en todos los pacientes
con sospecha de alteración de la función tiroidea. Mediante análisis
inmunoquimioluminométrico, sus concentraciones oscilan entre 0,4 y 4 mUI/mL.
Concentraciones de 0,05 a 10 mUI/mL o incluso a 20 mUI/mL pueden ser normales en sujetos
con enfermedad grave no tiroidea. La TSH aumenta en el hipotiroidismo primario y disminuye
en el hipertiroidismo. En el hipotiroidismo hipotalámico o hipofisario coexisten
concentraciones bajas de hormonas tiroideas y TSH. El hallazgo de hormonas tiroideas y TSH
elevadas sugiere el diagnóstico de adenoma hipofisario productor de TSH o de resistencia a la
acción de las hormonas tiroideas. Algunos fármacos, como los glucocorticoides, el octreótido y
la dopamina, disminuyen la concentración de TSH.

Determinaciones de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas, otros compuestos

yodados y proteínas transportadoras:

Las concentraciones de referencia de las determinaciones hormonales citadas en este capítulo

lo son a título de orientación y para sujetos adultos, ya que pueden variar según los
laboratorios, las técnicas utilizadas y con la edad.

Determinación de la concentración sérica de T4 libre:

Con la valoración simultánea de las concentraciones de tirotropina (TSH), la determinación de

T4 libre es la exploración de mayor utilidad en el estudio de la función tiroidea. Sus valores de
referencia determinados mediante análisis inmunoquimioluminiscente automatizado son 0,69-
2,3 ng/dL. La T4 libre está elevada en el hipertiroidismo y disminuida en el hipotiroidismo. En
el síndrome de resistencia a la acción de las hormonas tiroideas pueden hallarse
concentraciones elevadas de hormonas tiroideas libres con situación metabólica de
eutiroidismo o incluso de hipotiroidismo.

Determinación de la concentración sérica de T3 libre:

Resulta de utilidad relativa en la valoración de los pacientes con síndrome de la T3 baja o en

las situaciones poco frecuentes de T3-tirotoxicosis. La T3 libre normal determinada por
inmunoanálisis oscila entre 230 a 660 pg/dL y aumenta en el hipertiroidismo y disminuye en
fases avanzadas del hipotiroidismo.

Determinaciones de las concentraciones séricas de tiroxina y triyodotironina totales (T4T y

T3T):

Mediante técnicas de radioinmunoanálisis (RIA), sus valores de referencia son de 4 a 11 mg/dL

para la T4T y de 82 a 179 ng/dL para la T3T. Sus concentraciones están elevadas en el
hipertiroidismo, son bajas cuando existe hipofunción tiroidea y se alteran al modificarse la
tiroglobulina. En la práctica clínica habitual, estas determinaciones han sido sustituidas por las
de las hormonas libres.

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Determinación de la concentración sérica de TBG:

Sus valores de referencia, determinados por RIA, son de 1,1 a 2,2 mg/dL.

Aumenta en alteraciones familiares, con el embarazo, en hepatopatías y con la toma de

algunos fármacos (estrógenos, tamoxifeno) y disminuye en las enfermedades graves, el
síndrome nefrótico y con la toma de andrógenos y glucocorticoides en dosis altas, entre otras
situaciones.

Determinación de la concentración sérica de T3 inversa (rT3):

La rT3 sérica, determinada por RIA, es de 25 a 75 ng/dL. Su valoración no forma parte de la

práctica clínica habitual, aunque puede ser útil en algunos casos.

Determinación de la concentración sérica de tiroglobulina:

Resulta muy útil en el seguimiento de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides. Se

determina por inmunoanálisis y sus valores de referencia, en eutiroidismo y en presencia de
tejido tiroideo normal, oscilan entre 10 y 40 ng/mL y son inferiores a 5 ng/mL en sujetos
tiroidectomizados. Los anticuerpos antitiroglobulina pueden interferir en la determinación, por
lo que se recomienda realizar siempre ambas determinaciones y desestimar los resultados si
coexisten anticuerpos circulantes. La tiroglobulina aumenta en el hipertiroidismo endógeno y
llega a ser indetectable en la tirotoxicosis facticia.

Determinación de la concentración sérica de calcitonina:

Tiene utilidad en el diagnóstico y el seguimiento de pacientes con carcinoma medular y con

enfermedad nodular tiroidea. Determinada por un método inmunométrico, sus
concentraciones séricas normales son inferiores a 10 ng/L. La calcitonina aumenta de forma
característica en los pacientes con carcinoma medular de tiroides ya en la fase de hiperplasia
de células C y también puede aumentar en otras enfermedades tiroideas y no tiroideas
(tumores neuroendocrinos, hipercalcemia, hipergastrinemia).

Determinación de la excreción urinaria de yodo:

Se utiliza en estudios epidemiológicos para detectar la existencia de déficit de aporte de yodo.

Las concentraciones de yoduria en orina de 24 h, en la población adulta y no gestante, con
ingesta de yodo suficiente, son siempre superiores a 100 mg/L.

Pruebas de función tiroidea in vivo con isótopos radiactivos:

Captación tiroidea de radioyodo:

Es una prueba de escasa utilidad clínica que explora la capacidad de la glándula tiroides para
captar una dosis determinada de radioisótopo (99mTc, 131I o 123I). Sus valores de normalidad
varían con la ingesta de yodo y deben considerarse según las diferentes áreas geográficas.

Descarga de 131I con perclorato:

Para realizar esta exploración se mide la captación tiroidea de 131I antes y después de la
administración de perclorato potásico. Si existe un defecto en la organificación, la segunda
captación es inferior a la primera. Estos defectos pueden observarse en varias enfermedades
tiroideas, por lo que la exploración presenta muy poca utilidad práctica.

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Módulo 1: Endocrinología

Medición de los efectos periféricos producidos por las hormonas tiroideas:

La valoración del reflexograma aquíleo, el metabolismo basal, la contractilidad cardíaca y la

densidad mineral ósea y las determinaciones de algunos parámetros, como globulina
transportadora de hormonas sexuales (SHBG) o ferritina, para evaluar los efectos de las
hormonas tiroideas no se usan habitualmente, salvo en casos especiales, como diagnóstico del
síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas.

ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS INMUNOLÓGICOS:

Determinación de anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina circulantes:

Los anticuerpos antitiroperoxidasa (TPOAc) y antitiroglobulina (TgAc) suelen determinarse por

enzimoinmunoanálisis. Su positividad a títulos superiores a 50 y a 100 UI/mL, respectivamente,
sugiere el diagnóstico de afección tiroidea autoinmunitaria. Sin embargo, pacientes con
enfermedades tiroideas no autoinmunitarias y algunos sujetos normales pueden presentar
anticuerpos antitiroideos circulantes y, en otros casos, estos pueden ser negativos en
enfermos con tiroidopatías autoinmunitarias. En la actualidad, en especial en las zonas con
aporte de yodo suficiente, se acepta que basta con determinar los TPOAc, ya que los escasos
pacientes con positividad aislada para TgAc raramente presentan enfermedad tiroidea.

Determinación de anticuerpos antirreceptor de tirotropina:

Resulta de especial interés en el estudio de la enfermedad de Graves-Basedow, en la que

algunas de estas inmunoglobulinas desempeñan un papel esencial en su etiopatogenia. En la
mayoría de los laboratorios se determinan estos anticuerpos mediante técnicas de
radiorreceptor-ensayo que detectan la existencia de inmunoglobulinas inhibidoras de la unión
de TSH a su receptor (TSHRAc o TBII), pero no su función específica.

Títulos superiores a 14 UI/L se consideran positivos y se hallan en el 80%-90% de los pacientes

con enfermedad de Graves-Basedow.

DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO:

Gammagrafía tiroidea:

Proporciona información sobre la situación, el tamaño y la morfología de la glándula o del

tejido tiroideo ectópico que se encuentra vinculada a su función, a la existencia de alteraciones
estructurales y a su grado de avidez yódica. Las imágenes se obtienen con gammacámara
después de administrar al paciente un radiofármaco (123I o 131I o, preferentemente, 99Tc
pertecnetato), y por lo común presentan forma de mariposa. La exploración permite conocer
la intensidad de captación del isótopo por los nódulos, en la enfermedad nodular tiroidea, que
pueden ser «fríos» o hipocaptantes, isocaptantes y «calientes» o hipercaptantes, según fijen el
radiofármaco de forma inferior, igual o superior al tejido tiroideo normal. También resulta útil
en el diagnóstico diferencial de algunos hipertiroidismos que cursan con hipocaptación del
radiofármaco (tiroiditis, tirotoxicosis facticia).

Ecografía tiroidea:

Su práctica resulta muy útil para el estudio de la localización, el tamaño y las características del
tejido tiroideo normal y de las lesiones nodulares intratiroideas. Es muy sensible para detectar
nódulos muy pequeños y para distinguir los sólidos de los quísticos o mixtos y determinar sus
características ecogénicas (hipo-, normo- o hiperecogenicidad).

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La ecografía es la técnica de elección para el estudio morfológico del tiroides y también resulta
útil para la práctica de la punción con aguja fina. Sus principales limitaciones son la gran
variabilidad que presenta dependiente del observador y que únicamente resulta útil para
explorar la región cervical.

Otras técnicas de diagnóstico por la imagen:

La radiología simple es de escasa utilidad en el estudio de las tiroideopatías, aunque, en

ocasiones, puede hacer sospechar la existencia de extensión endotorácica de un bocio.

La TC debe reservarse para aquellos casos en los que la gammagrafía y la ecografía planteen
dudas importantes y puede resultar útil para valorar la extensión retroesternal de un bocio o
para el diagnóstico de este proceso en un paciente con una masa mediastínica. Asimismo,
puede ofrecer información de interés en el estudio de extensión de las neoplasias tiroideas.

La RM debe reservarse para situaciones muy concretas. En algunas ocasiones, en especial en el

diagnóstico y el seguimiento de los carcinomas tiroideos, puede ser necesaria la utilización de
técnicas de diagnóstico por la imagen más complejas, como la PET.

DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO:

Citología tras punción con aguja fina:

El estudio citológico del material obtenido mediante la punción aspirativa con aguja fina
(PAAF) de la tiroides supera ampliamente la eficacia diagnóstica de otros métodos de
exploración. Con la única salvedad del dictamen citológico de «proliferación folicular»
(Bethesda IV) que plantea el diagnóstico diferencial entre hiperplasia nodular, adenoma y
carcinoma folicular y hace necesaria la práctica de una biopsia para alcanzar un diagnóstico
definitivo, la punción con aguja fina es un método de gran rendimiento en el estudio de las
afecciones tiroideas.

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Hipertiroidismo
Tirotoxicosis: aumento de la hormona tiroidea circulante, independientemente de la causa del
exceso de hormona.

Hipertiroidismo: aumento de la producción de la hormona tiroidea secundario al incremento

de su síntesis en la glándula tiroidea.

EPIDEMIOLOGÍA:
La prevalencia es del 1,2%, de los cuales el 0,7% de los casos se trata de hipertiroidismo
subclínico (ausencia de manifestaciones clínicas), la mayoría de las veces secundario a
glándulas multinodulares con nódulos autónomos o a enfermedad de Graves moderada.
Común en mujeres jóvenes.

ETIOLOGÍA:
Causas más frecuentes:

 Enfermedad de Graves: es la causa más común, de origen autoinmune por Ac anti

receptores de tirotrofina (TSH) que estimulan la síntesis de hormona tiroidea. Se
asocia a oftalmoplejia y mixedema pretibial. Factores de riego: estrés, elevada ingesta
de yodo.
 Hashimoto tirotoxicosis: inicio similar a una Enfermedad de Graves que luego
desarrolla hipotiroidismo por infiltración linfocitaria y destrucción de la glándula.
 Bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico solitario (Síndrome de Plummer):
hiperplasia focal o difusa de células foliculares cuya capacidad funcional es
independiente de la regulación mediada por TSH.
 Inducido por yodo: posterior a la ingesta de contraste para la realización de TC en
pacientes con nódulos funcionantes (fenómeno Jod Basedow) o a la ingesta de
fármacos ricos en yodo como la amiodarona.
 Tiroiditis: grupo heterogéneo de trastornos que resultan en la inflamación de tejido
tiroideo con hipertiroidismo transitorio por la liberación de hormona tiroidea, seguido
de hipotiroidismo, con evolución posterior a la función tiroidea normal.
 Subaguda o de Quervain: antecedente de cuadro viral: fiebre, debilidad y glándula
tensa y dolorosa.
 Tiroiditis silente o linfocítica subaguda: forma parte de las tiroiditis autoinmunes
especialmente en el postparto.
Tratamiento de la tiroiditis: BB, AINE y en casos graves, corticoides.

Causas más raras: adenoma pituitario secretor de TSH, struma ovarii, carcinoma folicular con
MTS funcionantes (óseas), ingestión de hormona tiroidea.

Hipertiroidismo apático: forma frecuente de presentación en ancianos, se caracteriza por

pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud y apatía con síntomas
cardiovasculares (FA).

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Módulo 1: Endocrinología

CLÍNICA:
Nerviosismo e irritabilidad, hiperreflexia, palpitaciones y taquicardia, FA, intolerancia al calor o
aumento de la sudoración, temblor, pérdida de peso (mucho), alteraciones del apetito, diarrea
o aumento del número de deposiciones, alteraciones menstruales, de la fertilidad, mentales y
del sueño, cambios en la visión: fotofobia, irritación ocular, diplopía o exoftalmos, fatiga y
debilidad muscular, mixedema pretibial.

DIAGNÓSTICO:

Se realiza mediante el interrogatorio completo y el examen físico que debe incluir el peso, la
medición de la PA, el pulso, la palpación y la auscultación de la tiroides, el examen ocular,
dermatológico, linfático (nódulos) y cardiovascular.

Estudios complementarios:

 El dosaje de TSH tiene una alta sensibilidad, valores menores de 0,02 son diagnósticos.
 Otras pruebas que se pueden incluir son: T4 o T4 libre, T3, anticuerpos anti
tiroglobulina (TG) y antiperoxidasa (TPO) o Ac anti receptor de TSH o Ig estimuladora
de tiroides, especialmente en embarazadas.
 Centellograma post ingesta de iodo radiactivo: para diferenciar el hipertiroidismo con
alta captación (por aumento de la síntesis de la hormona), del de baja captación
(indica inflamación o destrucción del tejido tiroideo con liberación de hormona
tiroidea a la circulación o secreción ectópica de hormona tiroidea).
 Centellografia con Tecnesio99: para determinar la funcionalidad de un nódulo tiroideo.
 Ecografía de tiroides: en pacientes con bocio o palpación o alta sospecha de nódulos
tiroideos.

Diferencial: intoxicación (cocaína, anfetaminas, levotiroxina).

TRATAMIENTO Y MANEJO:

 Cirugía: en mujeres embarazadas que no toleran los antitiroideos o en aquellos

pacientes que rechacen la terapia con iodo radioactivo. También se sugiere en niños
con bocios nodulares o grandes. Complicaciones: hipoparatiroidismo y parálisis de las
cuerdas vocales.
 Fármacos antitiroideos: metimazol y propiltiouracilo (PTU), tienen tasas de remisión
variables. Efectos adversos: agranulocitosis y hepatitis.
 Iodo radioactivo: la toxicidad más frecuente es el hipotiroidismo. Contraindicado en
embarazo o lactancia.
 BB: para controlar las manifestaciones cardiovasculares e hiperadrenérgicas. El más
usado es el propranolol en dosis de 160 mg/día.
 En casos de tiroiditis con síntomas intensos se pueden utilizar corticoides.

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TORMENTA TIROIDEA:
Es una emergencia clínica que, sin tratamiento presenta una mortalidad del 20 al 50%. La
causa precipitante más frecuente son las infecciones, abandono del tratamiento, cirugías
(fundamentalmente tiroideas), traumatismos, tensión emocional extrema, y administración de
hormonas tiroideas, contrastes iodados y amiodarona, entre otros.

Una puntuación menor a 25 puntos otorga una baja probabilidad de crisis tirotóxica; de 26 a
44 puntos una probabilidad intermedia; y mayor a 45 puntos una alta probabilidad.

DIAGNÓSTICO:

 Clínica: diaforesis e hiperpirexia grave, taquicardia sinusal, FA, labilidad emocional,

corea, delirium, convulsiones, coma. Depleción de volumen por vómitos o diarrea,
dolor abdominal intenso.
 Laboratorio: niveles elevados de T4 y T3, TSH baja.

MANEJO:

1. Tratamiento para controlar la producción excesiva de la glándula tiroides (PTU).

2. BB para bloquear los efectos periféricos de la hormona tiroidea (propranolol). Si están
contraindicados se pueden utilizar bloqueantes cálcicos (diltiazem).
3. Inhibición de la deiodinación periférica (PTU, propranolol).
4. Medidas de soporte: tratar la hipertermia, reposición hidroelectrolítica.
5. Identificación y tratamiento del evento precipitante.

Síndrome eutiroideo enfermo: disminución de T3 y, si la enfermedad es grave y persistente,

de T4 en pacientes con ayuno, sepsis, cirugías, IAM, enfermedades autoinmunes, insuficiencia
hepática, trasplante de médula ósea.

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Hipotiroidismo
Conjunto de manifestaciones clínicas causadas por la deficiencia de tiroxina (T4) y la
consiguiente acción insuficiente de triyodotironina (T3) a nivel tisular. Esto lleva a una
ralentización generalizada de los procesos metabólicos y al desarrollo de mixedema debido a la
acumulación de fibronectina y glucosaminoglucanos hidrofílicos en la hipodermis, músculos y
en otros tejidos.

EPIDEMIOLOGÍA:
Trastorno frecuente, cuya prevalencia aumenta con la edad, es 10 veces más frecuente en
mujeres que en hombres, y en áreas con deficiencia de yodo. La prevalencia del hipotiroidismo
es del 0,1 al 2%. La del hipotiroidismo subclínico es mayor, especialmente en mujeres
ancianas.

ETIOLOGÍA:

Central: tumores, MTS, hemorragias, necrosis y aneurisma de la hipófisis; cirugía,

traumatismo, enfermedades infiltrativas, infecciosas, anomalías congénitas. Son raras. Se trata
con levotiroxina y la causa si se puede.

Primario:

 Tiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto: la causa más común, por Ac anti células
tiroideas (TG o TPO). Inflamación: células linfocitarias.
Es más frecuente en mujeres, en general asociado a antecedentes personales o
familiares de autoinmunidad: insuficiencia suprarrenal o DBT insulinorequiriente.
Existe una entidad que es la encefalopatía asociada tiroiditis, que se manifiesta con
síndrome confusional agudo, mioclonía y convulsiones.
 Tiroiditis subaguda (granulomatosa), silente y posparto: inflamación transitoria con
hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo de dos semanas a seis meses de duración,
con posterior recuperación de la función de la glándula.
 Deficiencia de yodo, exceso de yodo (contribuyen al aumento de la síntesis de Ac).
 Cirugía de tiroides, tratamiento con I131, irradiación externa.
 Enfermedades infiltrativas: tiroiditis de Riedel, hemocromatosis, esclerodermia.
 Fármacos: los utilizados para el tratamiento del hipertiroidismo, y otras: litio,
amidarona, IFN alfa, IL 2, sunitinib.
 Agenesia y disgenesia de tiroides.

CLÍNICA:

Fatiga, aumento de peso con retención de líquidos (no más de 1-2 kg), piel seca e intolerancia
al frío, coloración amarillenta de la piel, caída del cabello, bocio, ataxia, constipación,
depresión, disminución de la concentración, irregularidades menstruales e infertilidad,
mialgas, hiperlipidemia, bradicardia e hipotermia, mixedema, somnolencia.

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DIAGNÓSTICO:
La prueba más sensible es el dosaje de TSH, los valores elevados lo confirman.

 T4 libre: en el hipotiroidismo clínico se halla baja y en el subclínico se halla normal.

 Autoanticuerpos: TPO y antitiroglobulina.
 Ecografía de tiroides.

Diferencial: anemia macrocítica (no es la que más se ve), depresión, intoxicación, SOP,
síndromes edematosos.

TRATAMIENTO Y MANEJO:

 Reemplazo con T4: se indica teniendo en cuenta factores como la edad y la presencia
de coronariopatía y arritmias cardiacas. En general se inicia con 1,5 μg/kg/día en
pacientes sanos, en niños y en pacientes coronarios o ancianos se inicia con dosis de
25-50 ug/día. Se debe realizar un control con dosaje de TSH a las 4 semanas, luego
cada 4-6 semanas hasta lograr un control adecuado (TSH entre 0,4-4 mU/L).
En pacientes con hipotiroidismo central se debe controlar con T4 o T3, dado que el
dosaje de TSH no es marcador.
El tratamiento del hipotiroidismo subclínico es controversial, está recomendado en
pacientes que tienen niveles de TSH mayores de 10 mU/L en mediciones repetidas,
que presentan síntomas o signos de falla tiroidea, con historia familiar de
hipotiroidismo, embarazadas, tabaquistas y pacientes con hiperlipidemia importante.
La duración del tratamiento es de por vida en la mayoría de los casos.

COMA MIXEDEMATOSO:

Manifestaciones graves del hipotiroidismo. Común en mujeres ancianas y en invierno. 50-80%

de mortalidad.

CAUSAS PRECIPITANTES: hipotermia, complicaciones cardiovasculares agudas, infección,

fármacos que comprometen el SNC, traumatismos y sangrado gastrointestinal.

DIAGNÓSTICO:

 Clínico: estupor, confusión o coma e hipotermia en pacientes con signos de

hipotiroidismo. En el examen físico, sequedad de piel, cabello escaso, edema de la piel
y tejidos blandos, macroglosia, voz ronca. Otros hallazgos importantes son
hipoventilación, bradicardia, disminución de la contractilidad cardiaca y de la motilidad
intestinal, íleo paralítico y megacolon, derrame pericardico.
 Laboratorio: TSH elevada, la concentración baja de T4 y T3 confirma el diagnóstico.

MANEJO: internación en UTI, monitorización continua. Prestar atención al requerimiento de

soporte ventilatorio. Corregir la hipotermia y la hipotensión, y las alteraciones metabólicas
como la hiponatremia, la hipoglucemia y la hipercalcemia. Investigar la causa y tratarla.

Administrar corticoides (hidrocortisona) en dosis de estrés en las primeras 24 a 48 horas.

Deben recibir T4 y T3, inicialmente EV y luego rotar a VO.

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Módulo 1: Endocrinología

Nódulo tiroideo
Los nódulos suelen ser un hallazgo incidental, entre el 4 y el 6,5% son cáncer. Los nódulos no
palpables tienen el mismo riesgo de malignidad.

CLÍNICA:

Generalmente asintomáticos hasta etapas avanzadas de la enfermedad: disfonía, disnea o

disfagia.

CAUSAS:

 Benignas: bocio multinodular esporádico, tiroiditis de Hashimoto, quistes, adenoma

folicular, adenoma de Hurthle.
 Malignas: carcinoma papilar, folicular, medular, anaplásico, linfoma tiroideo, MTS de
cáncer de mama, renal u otros.

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FACTORES DE RIESGO:

 Antecedente de exposición a radiación.

 Antecedente familiar de cáncer de tiroides.
 Sexo masculino.
 Edad <20 y >70.
 Características del nódulo: fijación a estructuras, consistencia duro pétrea,
adenopatías, mayor de 4 cm o crecimiento rápido, parálisis de cuerda vocal.

MANEJO:
1. Medición de TSH.

Si la TSH se encuentra baja, hacer centellograma. Si el nódulo capta, es un nódulo caliente, y la

conducta puede ser observación o tratamiento en caso de hipertiroidismo.

Si la TSH es normal, se debe realizar PAAF. El 5% son malignos, y el tratamiento es la cirugía; el

10% es indeterminado (adenoma microfolicular o celular o hiperplasia folicular) y se debe,
realizar centellografia. Si el nódulo es frío, cirugía. Si es caliente, se puede observar. El 70% son
benignos (adenoma macrofolicular o coloide), y se recomienda observación. Si la PAAF no es
diagnostica (15%), repetir la punción. Si el nódulo es mayor de 4 cm, cirugía.

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Cáncer de tiroides
Representa el 90% de los cánceres endócrinos. Más frecuente en el sexo femenino.

Cáncer papilar: es el más común (70 a 75%), entre los 30 y 40 años; más frecuente en mujeres.
Se relaciona con la exposición a radiación. De baja agresividad, con alta tasa de recidiva local y
MTS ganglionares.

Variantes: folicular (más frecuente, menos MTS); de células altas (el 1%, mayor agresividad,
con compromiso local y MTS a distancia).

Los cánceres papilares de tiroides son tumores de crecimiento lento, las células crecen
estimuladas por TSH. Producen T4 (tiroxina) y las células foliculares son productoras de
globulina.

Con frecuencia son multifocales y captan el Iodo.

La diseminación linfática es más común y precoz que la hematógena.

Cáncer folicular: 15 a 20%. Asociado a bocio endémico por déficit de yodo, más frecuente en
mujeres luego de los 50 años.

Se describen dos patrones de crecimiento: con o sin invasión capsular, y angioinvasivos o no.
Este último se relaciona con el riesgo de MTS a distancia vía hematógena (en su mayoría óseas,
con lesiones líticas y pulmonares, y menos frecuentemente en cerebro, hígado, vejiga y piel).
Es de peor pronóstico que el papilar, tanto por la edad de presentación como por el curso más
agresivo.

Las células neoplásicas también son sensibles a TSH, toman Iodo y producen tiroglobulina. Esta
característica ayuda a las intervenciones de diagnóstico y terapéuticas.

MTTS hematógenas óseas (líticas) y pulmonares.

De peor pronóstico que el papilar.

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Células de Hurthle: El carcinoma de células de Hürtle u oncocítico es una neoplasia tiroidea

rara, se considera una variante del carcinoma folicular.

Esta Malignidad puede ser agresiva, particularmente con tumores grandes o afectación
vascular en individuos mayores.

Variante papilar y folicular, peor pronóstico debido a su menor afinidad por el yodo
radioactivo.

Carcinoma medular: se origina en las células parafoliculares secretoras de calcitonina.

Representa el 5 al 10% de los tumores de tiroides.

Alrededor del 75- 80 % de los cánceres de tiroides medulares se producen esporádicamente y

el resto pertenece a síndromes tumorales familiares o hereditarios. A diferencia de los casos
esporádicos, que generalmente se manifiestan en un solo lóbulo y en personas de entre 50 y
60 años, los casos familiares comúnmente se presentan antes, con frecuencia son multifocales.

Las metástasis ocurren por vía hematógena y a través del sistema linfático.

El cáncer medular de tiroides también está asociado con los síndromes MEN2. En pacientes
pediátricos con síndrome MEN, se ofrecen pruebas de detección precoz de neoplasias
medulares tiroideas y tiroidectomía profiláctica.

Carcinoma tiroideo anaplásico: es raro, pero tiene el comportamiento más agresivo de todos
los cánceres de tiroides, así como una de las peores tasas de supervivencia de todas las
neoplasias malignas (la mortalidad se acerca al 100 %).

Las personas afectadas generalmente se presentan más tarde que aquellas con otras
neoplasias tiroideas, por lo general entre los 60 y 70 años.

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FACTORES DE RIESGO:

 Edad de 25 a 65 años.
 Sexo femenino.
 Baja ingesta de Iodo en la dieta.
 Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
 Carcinoma tiroideo medular, solo o en asociación con cáncer de tiroides medular
familiar (FMTC) o con neoplasia endócrina múltiple tipo 2 (MEN2).
 Historia de bocio.
 Raza asiática.
 La exposición a la radiación en la infancia aumenta significativamente el riesgo de
desarrollar cáncer de tiroides y otras anomalías de la glándula tiroides.
 Las neoplasias tiroideas pueden manifestarse tan pronto como 5 años o hasta 20 años
después de la radioterapia.

PRESENTACIÓN:
Comúnmente se presenta como un nódulo tiroideo solitario, indoloro y no funcional (Frío).

Los pacientes o los médicos los descubren a los nódulos en una palpación rutinaria de cuello.

Aunque la incidencia global en un nódulo frío es del 12 al 15%, es mayor en personas menores
de 40 años y en individuos cuyos estudios ecográficos preoperatorios, muestran la presencia
de calcificaciones.

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EVALUACIÓN:
La evaluación del lóbulo tiroideo solitario implica diferenciar la enfermedad maligna de la
benigna, por lo tanto, determinar, si los pacientes requieren intervención, o pueden ser
controlados.

Se recomienda para el estudio de un nódulo sospechoso:

 Un historial médico detallado, incluida cualquier exposición previa a radiación e

historial médico familiar relevante, si está disponible.
 Examen físico exhaustivo, que incluya cabeza y cuello (especialmente la glándula
tiroides y los tejidos blandos del cuello), así como laringoscopía.
 Estudios de laboratorio.
 Estudios de imágenes.
 Biopsia por aspiración con aguja fina (FNA).

Estudios de laboratorio:

 Concentración sérica de la hormona estimulante del tiroides (TSH).

 Niveles de calcitonina sérica, estimulada por calcitonina/pentagastrina. Los niveles
elevados son altamente sugestivos para el carcinoma medular de tiroides, estas
mediciones se pueden utilizar en la monitorización post-tratamiento de la enfermedad
recurrente. (>100 pg/ml).
 Niveles séricos de tiroglobulina (postoperatorio): los niveles elevados son un indicador
fuerte de recidiva tumoral en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, estos
hallazgos son más sensibles en presencia de hipotiroidismo y niveles elevados de TSH.
Para el monitoreo a largo plazo se deben obtener mediciones de tiroglobulina y
anticuerpos antitiroglobulina.
 Ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar mutaciones en la
línea germinal en el protooncogén RET. Puede ayudar al diagnóstico de FMTC así como
a los síndromes NEM2.

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Estudios de Imagen:

 Los estudios de imágenes selectivas, como los siguientes se utilizan para evaluar a los
pacientes con sospecha de cáncer de tiroides, incluida la enfermedad recurrente:
 Ecografía del cuello.
 Imágenes de Iodo radiactivo tiroideo.
 Escáner de tomografía computada de cuello o Resonancia Magnética.
 Tomografía por emisión de positrones (PET).
 Las exploraciones de Radio-Iodo pueden ser útiles para determinar el estado funcional
del nódulo tiroideo, porque la mayoría de los nódulos hiperfuncionantes son benignos.

 La ecografía es la modalidad de imagen más importante en la evaluación del cáncer de

tiroides y debe usarse de forma rutinaria para evaluar preoperatoriamente el tumor
primario y todas las cuencas asociadas de ganglios linfáticos cervicales.
 La FNA guiada por ecografía de los ganglios linfáticos sospechosos, puede brindar
orientación sobre el alcance de la intervención quirúrgica.
 Considere en forma selectiva imágenes transversales (Tomografía Computarizada con
Contraste o MRI) para una mejor caracterización de la invasión tumoral y ganglios
linfáticos voluminosos ubicados en la parte inferior o posterior.
 La exploración por TEP puede usarse para evaluar enfermedad recurrente.

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Biopsia de F.N.A. (Fine Needle Aspiration):

 La biopsia de FNA es el procedimiento de elección para evaluar los nódulos tiroideos y

debería ser la primera intervención.
 Las biopsias repetidas dan por resultado un diagnóstico definitivo en hasta un 50 % de
los casos y en hasta el 90 %, cuando se agrega la guía por ultrasonido.
 Los pacientes con alta sospecha clínica de malignidad, cuyos hallazgos son
indeterminados o no diagnósticos en la PAAF, a pesar de repetir la biopsia, pueden
someterse a cirugía para el diagnóstico de los tejidos.
 Los casos no diagnósticos, pueden controlarse clínicamente si la sospecha de
malignidad es baja.
 Los carcinomas tiroideos papilar y medular a menudo se identifican positivamente
sobre la base de los resultados de la biopsia FNA.

TRATAMIENTO:
El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario: endocrinólogo, cirujano tiroideo,
imagenólogos, radioterapéutas y oncólogos.

El pronóstico y las opciones de tratamiento depende de los siguientes factores: edad del
paciente y la salud general.

El cáncer de tiroides conlleva un pronóstico significativamente peor en los mayores de 60

años.

Los cánceres de tiroides bien diferenciados, generalmente tienen un buen pronóstico, los
tumores poco diferenciados, como el anaplásico, mal pronóstico; como así lo tiene el medular
si no es extirpado en su totalidad.

Anaplásico y medular son potenciamente, altamente metastásicos.

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Las lesiones de mayor tamaño tienen peor pronóstico. La existencia de Síndrome MEN 2 es
indicador de mal pronóstico.

La enfermedad recurrente tiene pronóstico ominoso.

Cirugía:

Las intervenciones quirúrgicas que se pueden utilizar para el tratamiento del cáncer de
tiroides, incluyen los siguientes procedimientos:

 Lobectomía: implica la extirpación del lóbulo en el que se encuentra el cáncer de

tiroides, se pueden realizar biopsias de ganglios linfáticos locales, para determinar si
hay malignidad presente. (esto fue propuesto para el carcinoma folicular, de inicio
monofocal, conducta con la que no acordamos, salvo que sea un remanente tiroideo
de una cirugía previa).
 Tiroidectomía casi total: consiste en la extirpación de casi toda la glándula dejando
pequeñas navículas en los polos inferiores, una forma de proteger el nervio recurrente
y las paratiroides inferiores, siempre que el tejido no esté afectado por el cáncer.
(Tampoco acordamos con esta conducta).
 Tiroidectomía total: implica la extirpación completa de la glándula y que asociamos a:
Linfadenectomía cérvical, que consiste en la extirpación de los ganglios linfáticos que
contienen células malignas (Exploración cervical selectiva e identificación de
adenopatías de tamaño aumentado. Biopsia por congelación).

Radiación con I131: se puede considerar en pacientes seleccionados para destruir cualquier
célula de cáncer de tiroides remanente.

Se puede administrar a partir de las 4 semanas y antes de 6 meses tras la tiroidectomía

(cuando se inicia a los 9-12 meses desde la cirugía se trata de una terapia retardada) usando,
como procedimiento de elección, la tirotropina recombinante (rhTSH administrada en 2
inyecciones IM en un intervalo de 24 h) para la estimulación exógena de TSH.

El yodo radioactivo(RAI), se acumula en cualquier tejido tiroideo que quede, incluidas las
células residuales con enfermedad metastásica.

Debido a que solo el tejido tiroideo absorbe yodo, el tratamiento con RAI destruye el tejido
tiroideo y las células del cáncer con un perfil aceptable de efectos secundarios.

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Antes de administrar una dosis de tratamiento completa de RAI, se administra una pequeña
dosis de prueba para determinar si el tumor absorbe yodo, y su localización.

Quimioterapia: en general se considera para carcinomas de tiroides muy avanzados o para

tumores que no responden a terapia con Iodo radioactivo.

La FDA ha aprobado los siguientes medicamentos para el tratamiento del carcinoma tiroideo:

 Carbozantinib.
 Vandetanib.
 Doxorrubicina.
 Lenvatinib
 Sorafenib.

Supresión con hormona tiroidea: Es necesario su uso tras la tiroidectomía. La concentración

deseada de TSH dependerá del riesgo de recurrencia del cáncer.

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BETABLOQUEANTES

BLOQUEANTES B-ADRENÉRGICOS:

Con actividad sobre membrana, sin agonismo parcial (propranolol).

Selectivos b1 (atenolol, metoprolol).

Propanolol:

El prototipo de los bloqueantes ß es el propranolol, droga que antagoniza tanto los receptores
ß1 como ß2.

Como en el corazón los receptores ß son principalmente del tipo B1(en aurículas humanas, el
50 % de la población de receptores ß es B1 y el otro 50 % es ß2), a estas drogas se las
denominó bloqueantes ß cardioselectivos.

Bloquea el efecto agonista de los neurotransmisores simpáticos sobre los receptores b1 y b2,
compitiendo por los lugares de unión al receptor. Posee también una moderada actividad
estabilizante de membrana (quinidínica).

Bloquean todos los receptores B1, no solamente los cardíacos y, además, las diferencias entre
las potencias bloqueantes B 1 y B2 del atenolol y del metoprolol son bajas: con dosis ubicadas
en la mitad superior del rango terapéutico ya producen un cierto grado de bloqueo B2, por lo
que están contraindicados en los asmáticos.

Presentación:

 10 mg x 20 comprimidos.
 40 mg: envases con 50 y 100 comprimidos.
 80 mg: envases con 50 comprimidos.

 40mg, por vía oral, 2 veces al día, con aumentos graduales hasta un total de 640mg al
día si es necesario.

Efectos adversos: depresión mental (habitualmente reversible y leve), bradicardia menor de

50 latidos por minuto, disminución de la capacidad sexual, diarrea y mareos. En algunos casos
pueden aparecer frialdad de manos y pies por circulación periférica disminuida, confusión
(especialmente en ancianos), alucinaciones, rash cutáneo, ansiedad o nerviosismo,
constipación.

Contraindicaciones: asma bronquial, insuficiencia cardíaca manifiesta, shock cardiogénico,

bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado y bradicardia sinusal (menos de 45
latidos por minuto). Cuando se utiliza en infarto de miocardio está contraindicado cuando la
presión sistólica es menor de 100mmHg.

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Atenolol:

Actúa con afinidad preferente sobre los receptores cardíacos b1, aunque también tiene
afinidad para los receptores vasculares periféricos o bronquiales b2. Como su
cardioselectividad no es absoluta, las dosis elevadas de atenolol pueden bloquear los
receptores b2.

Presentación:

 Comprimidos 25, 50 y 100 mg.

 100mg/día en una toma única; algunos pueden ser mantenidos con una dosis de
50mg/día.

Efectos adversos: frialdad en las extremidades, fatiga muscular y, en casos aislados,

bradicardia. En ocasiones se han presentado trastornos del sueño, igual que con otros
betabloqueantes. Existen posibilidades de bloqueo A-V, insuficiencia cardíaca, crisis asmática o
hipoglucemia. En caso de erupciones cutáneas tipo psoriasis deberá suspenderse el
tratamiento, por probable hipersensibilidad al fármaco.

Contraindicaciones: bloqueo cardíaco de 2do. o 3er. grado. Shock cardiogénico. Embarazo y

lactancia. Se deberá tener presente que el atenolol atraviesa la barrera placentaria. Niños.
Insuficiencia cardíaca manifiesta, bradicardia sinusal.

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ANTITIROIDEOS
Metimazol:

Inhiben la formación de hormonas tiroideas al interferir en la incorporación de yodo a los

residuos de tirosilo de la tiroglobulina; también inhiben el acoplamiento de estos residuos de
yodotirosilo para formar yodotironinas.

Función:

Disminuir los niveles de las dos hormonas producidas por la tiroides: la tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3).

Usos terapéuticos:

 Como tratamiento definitivo, para controlar el trastorno anticipándose a una remisión

espontánea de la enfermedad de Graves.
 Conjuntamente con el yodo radiactivo, para acelerar la recuperación mientras se
espera por los efectos de la radiación.
 Para controlar el trastorno en preparación para el tratamiento quirúrgico.

Presentación:

 Comprimidos 5, 20 mg.

 Adultos: hipertiroidismo leve, dosis inicial: 15mg; hipertiroidismo moderado, dosis

inicial: 30mg a 40mg; hipertiroidismo severo, dosis inicial: 60mg, divididos en 3 dosis
cada 8 horas. Dosis de mantenimiento: 5mg a 15mg/día.
 Niños: dosis inicial: 0,4mg/kg/día, dividida en 3 tomas cada 8 horas. La dosis de
mantenimiento es, aproximadamente, la mitad de la dosis de ataque.

Efectos adversos:

Reacciones adversas graves: menos frecuentes que las leves e incluyen inhibición de la
mielopoyesis (agranulocitosis, granulocitopenia y trombocitopenia), anemia aplásica, fiebre
por drogas, síndrome símil-lupus, síndrome insulínico autoinmune (hipoglucemia, coma),
hepatitis (ictericia que puede persistir luego de semanas de la suspensión del medicamento),
periarteritis e hipoprotrombinemia. Raramente nefritis.

Reacciones adversas menores: rash cutáneo, urticaria, náuseas, vómitos, diarreas,

epigastralgia, artralgia, parestesias, pérdida del gusto, caída de cabello, mialgias, cefaleas,
prurito, somnolencia, neuritis, edema, vértigo, pigmentación de la piel, ictericia,
sialoadenopatía y linfadenopatía. Cerca de 10% de los pacientes hipertiroideos no tratados
tienen leucopenia (glóbulos blancos 4.000/mm3), con relativa granulocitopenia.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga. Lactancia: el metimazol se excreta por leche

materna y puede producir bocio en lactantes.

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Patología suprarrenal
CORTEZA SUPRARRENAL:

 Zona glomerular → aldosterona → metabolismo hidrosalino.

 Zona fascicular → cortisol → aumento de producción de glucosa, lipólisis y lipogénesis,
crecimiento, formación de proteínas estructurales, fijación del calcio al hueso.
 Zona reticular → andróngenos → crecimiento y desarrollo puberal.
 Médula → catecolaminas.

PATOLOGÍAS:

 Trastorno del cortisol → síndrome de Cushing.

 Trastorno de la aldosterona → hiperaldosteronismo e insuficiencia renal.
 Trastorno de los andrógenos → síndrome hiperandrogénico.
 Trastorno de la médula → feocromocitoma.

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Módulo 1: Endocrinología

Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing: efectos clínicos del exceso de cortisol.

Enfermedad de Cushing: Síndrome de Cushing secundario a hipersecreción de ACTH

hipofisaria.

ETIOLOGÍA:

 Iatrogénico: más frecuente, por consumo de glucocorticoides exógenos.

 Enfermedad de Cushing (60 a 70%): adenoma hipofisario (generalmente
microadenoma) o hiperplasia.
 Tumor suprarrenal (15 a 25%): adenoma (más frecuente) o carcinoma.
 Producción ectópica de ACTH (5 a 10%): cáncer pulmonar microcítico, carcinoide,
tumores de células de los islotes, cáncer medular de tiroides, feocromocitoma.

CLASIFICACIÓN:

 Exógena → fármacos (más frecuentes).

 Endógena:
o ACTH dependiente:
 Enfermedad de Cushing → 60-70%.
 Secreción ectópica de ACTH →5-10%.
o ACTH independiente:
 Adenoma y carcinoma suprarrenal → 15-25%.

CLÍNICA:

Síntomas inespecíficos: intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, HTA, obesidad,

oligomenorrea o amenorrea.

Síntomas específicos: obesidad central, giba dorsal, facies de luna llena, adelgazamiento de las
extremidades, miopatía proximal, piel delgada, hematomas espontáneos, estrías anchas rojo
vinosas, osteoporosis, hipopotasemia y alcalosis en secreción ectópica de ACTH.

Otros: depresión, insomnio, psicosis, deterioro cognitivo, plétora facial, acné, hirsutismo,
hiperpigmentación (si aumenta la ACTH), micosis cutáneas, nefrolitiasis, poliuria.

 Osteoporosis: Diagnóstico de certeza → densitometría ósea → T score y Z score →

menor de 2,5 → osteoporosis.

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DIAGNÓSTICO:
Prueba de supresión de dexametasona (PSD) nocturna: administrar 1 mg de dexametasona
VO a las 23 horas y medir el cortisol sérico a las 8 de la mañana siguiente: hay supresión si es
menor de 5 μg/dL. La prueba tiene del 1 al 2% de falsos positivos. Se usa para evaluar
Síndrome de Cushing subclínico en pacientes con incidentaloma suprarrenal.

 Cortisol salival a las 11 p.m. (anormal si está aumentado).

Cortisol libre en orina (CLO) de 24 horas: si se encuentra aumentado por 4 veces del límite
superior normal y hay clínica compatible, diagnóstico de Síndrome de Cushing. Ante el
aumento leve, está indicado realizar la PSD con bajas dosis de dexametasona (BD).

PSD BD de 48 horas y CRH: administrar 0,5 mg de dexametasona VO cada 6 horas por 48 horas
y dos horas más tarde, administrar CRH EV. A los 15 minutos, dosar el cortisol sérico. Si es
mayor o igual a 1,4 μg/dl, la prueba es positiva.

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PSD BD de 48 horas: administrar 0,5 mg de dexametasona VO cada 6 horas por 48 horas y

medir el CLO de 24 horas basal y durante las últimas 24 horas del tratamiento con
dexametasona. Existe supresión si es menor que el 10% del basal.

PSD con altas dosis (AD) de 48 horas: administrar 2 mg de dexametasona cada 6 horas por 48
horas, luego dosar el CLO de 24 horas como para la prueba PSD BD.

PSD AD nocturna: se administran 8 mg de dexametasona a las 23 horas y se mide el cortisol

sérico a las 9 de la mañana. Existe supresión si es menor que el 32% del basal.

Prueba de CRH: se administra 1 μg/kg de CRH EV y se mide el cortisol y la ACTH. El estímulo es

positivo si la ACTH aumenta más del 35% o el valor de cortisol aumenta más del 20% por
encima del basal.

Medición de ACTH en sangre de seno petroso inferior bilateral: se toma una muestra de
sangre venosa del seno petroso inferior bilateral y una muestra de sangre periférica y se dosa
la ACTH, para obtener la relación petroso/periférico. Es positiva si es mayor de dos veces del
valor basal o más de tres veces el valor basal luego de la administración de CRH.

Imágenes: RMN de hipófisis, TAC tórax o abdomen.

Diagnóstico etiológico:

 Dosar nivel de ACTH plasmática PSD (prueba de supresión con dexametasona) 8 mg +

imágenes.
 ACTH dependiente → normal o elevado:
o Enfermedad de Cushing → ACTH normal o elevado, supresión mayor del 50%,
pedir RMN de hipófisis.
o Ectópico → ACTH aumentado, supresión menor del 50%, pedir TAC.
 ACTH independiente → bajos o suprimidos:
o Suprarrenal → ACTH disminuido, supresión menor del 50% → pedir TAC
abdominal.

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TRATAMIENTO:
Resección quirúrgica del adenoma hipofisario, tumor suprarrenal o tumor secretor de ACTH
ectópica. Si la cirugía transesfenoidal (CTE) no tiene éxito, RT hipofisaria, adrenalectomía
médica con mitotano o adrenalectomía quirúrgica bilateral; ketoconazol (asociado con
metirapona o solo) para disminuir el cortisol.

Tratamiento sustitutivo con corticoides por seis a treinta y seis meses después de la CTE, y en
pacientes con adrenalectomía médica o quirúrgica, sustitución con glucocorticoides y
mineralocorticoides de por vida.

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Insuficiencia Suprarrenal
Situación clínica originada por la deficiencia parcial o total de secreción de hormonas
corticosuprarrenales, fundamentalmente glucocorticoides y mineralocorticoides (cortisol y
aldosterona).

ETIOLOGÍA:

Primaria:

 Enfermedad adrenocortical: enfermedad de Addison (disminución del cortisol y de la

aldosterona, aumento de la ACTH).
 Autoinmune: adrenalitis autoinmune, aislada o asociada a síndrome poliglandular
autoinmune (tipo I: hipoparatiroidismo 89%, candidiasis mucocutánea crónica 75%,
insuficiencia adrenal 60%, hipogonadismo primario 45%, DBT 12%, hipopituitarismo
1%, diabetes insípida menos del 1%; tipo II insuficiencia adrenal, tiroiditis autoinmune,
DBT tipo 1, hipogonadismo primario, diabetes insípida).
 Infecciosa: TBC, CMV, histoplasmosis.
 Vascular: hemorragia (en sepsis), trombosis, traumatismos.
 Metástasis (para que haya insuficiencia suprarrenal la destrucción de la glándula debe
ser superior al 90%).
 Enfermedades por depósito: hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis.
 Fármacos: ketoconazol, etomidato (incluso con una dosis), rifampicina, anticomiciales.
 Adrenoleucodistrofia (hombres jóvenes).

Secundaria: disminución del cortisol. Insuficiencia hipofisaria de secreción de ACTH (pero

aldosterona intacta por el SRAA): cualquier causa de hipopitituarismo primario o secundario
enfermedad del hipotálamo, tratamiento con glucocorticoides (después de por lo menos dos
semanas de dosis supresoras. La supresión de la ACTH persiste hasta un año después de
suspendido el tratamiento; megestrol (progestágeno con actividad de glucocorticoide).

CLÍNICA:

 Primarias o secundarias: debilidad, fatiga (99%), anorexia (99%), hipotensión

ortostática (90%), náuseas persistentes (86%), vómitos (75%), pérdida de peso,
hiponatremia (88%).
 Sólo en las primarias: hipotensión ortostática importante (por depleción de volumen),
hiperpigmentación (pliegues, mucosas, zonas de presión, pezones), hiperpotasemia,
otras deficiencias endocrinas autoinmunes.
 Sólo en las secundarias: otras manifestaciones de hipopitituarismo, síntomas de tumor
hipofisario (cefalea, alteración de la visión, etcétera).

Tres H y tres A → astenia, anorexia, adelgazamiento, hiperpigmentación, hipotensión arterial,

hiperpotasemia.

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DIAGNÓSTICO:
Tres etapas: demostración de una secreción inapropiadamente baja de cortisol, determinar si
la dependencia a ACTH, buscar una causa tratable del trastorno primario.

1. Cortisol sérico en la primera hora de la mañana: si es menor de 3 μg/dL es

diagnóstico. Si es superior a 18 μg/dL descarta la insuficiencia suprarrenal (excepto en
pacientes con enfermedad crítica).
2. Prueba de estimulación con corticotropina en altas dosis (250 μg): evalúa la
capacidad de la ACTH de estimular el aumento del cortisol. Es normal si a los 60
minutos de la administración de ACTH el cortisol es mayor o igual a 18 μg/dL. Permite
diferenciar la insuficiencia suprarrenal primaria de la secundaria. Puede ser normal en
formas secundarias agudas porque las suprarrenales aun responden.
3. Pruebas para evaluar eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales: hipoglucemia inducida
por insulina (mide la respuesta del cortisol sérico), metirapona (bloquea la síntesis de
cortisol, y por lo tanto estimula la ACTH, medir concentraciones plasmáticas de 11
desoxicortisol y urinarias de 17 hidroxicorticoesteroides).
4. Otras alteraciones de laboratorio: hipoglucemia, eosinofilia, linfocitosis que puede
estar asociada a neutropenia.
5. Dosaje de ACTH plasmática: ↑ en las primarias y es normal o baja en las secundarias.
6. Imágenes: RNM hipofisaria para detectar alteraciones en hipófisis; TC de
suprarrenales: pequeñas no calcificadas en enfermedad autoinmune; ↑ del tamaño en
enfermedad metastásica, hemorragia, infección o depósito (puede ser normal).
7. Insuficiencia suprarrenal en enfermedad grave: cortisol sérico libre (más útil en
pacientes graves). Prueba de estímulo con ACTH lo antes posible: existe insuficiencia si
el cortisol basal es menor de 15 μg/dL, se asocia a mal pronóstico si el cortisol basal es
superior a 34 μg/dL. Ante la sospecha, se debe iniciar tratamiento con
glucocorticoides: hidrocortisona 50 a 100 mg EV cada 6 u 8 horas; usar dexamentasona
2 a 4 mg EV cada 6 horas y fludrocortisona 50 μg/día antes de la estimulación con
ACTH (altera menos los resultados de la prueba), cambiar a hidrocortisona luego de
realizada la prueba.

TRATAMIENTO:
Insuficiencia suprarrenal aguda: hidrocortisona EV (50-100mg c 6-8 horas) y expansión con SF.

 Dexametasona de elección si no hay causa probable de insuficiencia para no interferir

en futuros estudios diagnósticos.

Insuficiencia suprarrenal crónica: hidrocortisona 20-30 mg/día VO o prednisona 5 mg/día VO.

 Fludrocortisona (no necesaria en IS secundaria): 0,05-0,1 mg/día VO.

Emergencias: dexametasona 4 mg IM.

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Módulo 1: Endocrinología

Hiperaldosteronismo
Fenómeno clínico causado por un aumento de la aldosterona.

ETIOLOGÍA:

Primario → trastorno suprarrenal que causa aumento de la aldosterona. Independiente de la

renina → hiperplasia suprarrenal (70%), adenoma (síndrome de Conn 25%), Carcinoma (5%).

Secundario → no se origina en suprarrenales:

 Con aumento de aldosterona dependiente de renina → reninismo primario (tumor

secretor de renina), reninismo secundario → enfermedad renovascular (EAR), estados
adenomatosos con disminución del volumen arterial eficaz (ICC, cirrosis, síndrome
nefrótico, hipovolemia, diuréticos).

Otros mineralocorticoides no aldosterona → Cushing, HSC.

CLÍNICA:

 Poliuria, nicturia.
 Debilidad muscular.
 Cefalea.
 Polidipsia.
 Parálisis intermitentes.
 Parestesias, crisis tetánicas.
 HTA.
 Retinopatía I a III.
 Hipertrofia cardiaca.

A QUIEN ESTUDIAR:

 Hipertensos con hipopotasemia espontánea o fácilmente inductible.

 Hipertensos resistentes a tratamiento.
 Hipertensos con renina suprimida.
 Hipertensos con un incidentaloma suprarrenal.
 Hipertensos jóvenes.

Pruebas de screening:

 Relación aldosterona/actividad de renina en plasma.

Pruebas de confirmación (si screening arroja resultado sugestivo):

 Prueba de sobrecarga salina oral o parenteral.

 Prueba con fludrohidrocortisona.

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Módulo 1: Endocrinología

Estudios de lateralización:

 Tomografía computarizada.
 Cateterismo selectivo de las venas suprarrenales.

TRATAMIENTO:

 Adenoma o carcinoma → cirugía.

 Hiperplasia → espironolactona o eplerenona.

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Módulo 1: Endocrinología

Feocromocitoma
Tumores secretores de catecolaminas que surgen de las células cromafines de la médula
suprarrenal y los ganglios simpáticos.

EPIDEMIOLOGÍA:

Regla del 10%:

 Extraadrenales.
 En niños.
 Múltiples o bilaterales.
 Recidiva tras la cirugía.
 Malignos.
 Familiares.
 Descubiertos como incidentalomas adrenales.

Estudios recientes han demostrado que hasta un 25% son familiares. También se ha descrito la
presencia de feocromocitoma hasta en un 57% de pacientes con incidentaloma adrenal.

No es del todo [Link] asociarse a MEN 2A (carcinoma medular de tiroides -tumor más
característico-; el feocromocitoma, tumor con mayor actividad e hiperparatiroidismo) y MEN
2B (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos -en lengua y labios
aparecen precozmente, existen otros diseminados en el tracto gastrointestinal y en los
párpados-); dismorfias: hábito marfanoide, desarrollo muscular escaso, disminución del
segmento superior corporal (pubis-vertex), hiperlaxitud, cifoescoliosis, aracnodactilia, pectum
excavatum), Von Hippel Lindau, neurofibromatosis tipo 1, paraganglioma familiar.

CLÍNICA:

HTA paroxística (50%), intensa y resistente al tratamiento, cefalea (90%), dolor torácico,
palpitaciones, taquicardia, temblor, pérdida de peso, fiebre, sudoración profusa, palidez (crisis
por vasoconstricción). La manipulación abdominal estimula la liberación de catecolaminas y
puede desencadenar paroxismos.

Triada clásica → cefalea, diaforesis, palpitaciones + hipertensión = feocromocitoma → S90,9%

y E93,8%.

5 P:

 Presión → HTA paroxística grave y resistente a tratamiento.

 Pain → dolor → cefalea y dolor de pecho → diagnóstico diferencial ante consumo de
cocucha.
 Palpitaciones → taquicardia, temblores, pérdida de peso y fiebre.
 Palidez → crisis de vasoconstricción.
 Perspiración → sudoración profusa.

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Módulo 1: Endocrinología

DIAGNÓSTICO:
1. Metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina de 24 horas: prueba de rastreo de
elección si bajo riesgo (falsos positivos en pacientes con enfermedad grave, IR, SAOS,
labetalol, ADT, simpaticomiméticos).
2. Metanefrinas libres en plasma: prueba de rastreo de elección en pacientes de alto
riesgo.
3. TC o RNM suprarrenales: plantear gamagrafia con yodo-131 metayodobenzilguanidina
(MIBG) si TC o RNM negativas. PET para localizar masas no diagnosticadas por otro
método.

TRATAMIENTO:

Primero se deben indicar bloqueantes alfa (fenoxibenzamina, fentolamina, prazosin), luego de

un adecuado bloqueo alfa, BB (propranolol). Luego, cirugía.

La expansión del volumen preoperatoria es fundamental debido a la posibilidad de hipotensión

después de extirpar el tumor.

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Módulo 1: Endocrinología

Acromegalia
Síndrome clínico secundario al aumento de la concentración plasmática de GH y IGF1.

CAUSAS:

 Secreción ectópica por tumores pancreáticos, ováricos o pulmonares.

 Adenomas hipofisarios.
 Aumento de GHRH por tumor carcinoide o hipotalámico.

EPIDEMIOLOGÍA:
Mortalidad global 3 veces superior a población normal. Expectativa de vida 10 años menor que
otras personas de la misma edad.

CLÍNICA:

 Crecimiento óseo acral: abombamiento frontal, aumento de tamaño de manos y pies,

crecimiento de la mandíbula con prognatismo y aumento del espacio entre los
incisivos inferiores. Gigantismo hipofisario si afecta a niños y adolescentes.
 Crecimiento de tejidos blandos: aumento de grosor de la almohadilla del talón, de los
dedos, aspecto tosco, nariz grande y carnosa.
 Visceromegalia: cardiomegalia, macroglosia, bocio.
 Otros: hiperhidrosis, voz profunda y cavernosa, piel grasa, artropatía, cifosis, síndrome
túnel carpiano, acantosis nigricans, fibromas péndulo cutáneos.

COMPLICACIONES:

 Cardiológicas (30%): cardiopatía isquémica, miocardiopatía con arritmias, HVI,

deterioro de la función diastólica, HTA.
 Respiratorias (60%): apnea del sueño, obstrucción de VAS.
 Metabólicas (25%): diabetes.
 Gastrointestinales (30%): pólipos colónicos, cáncer de colon.

DIAGNÓSTICO:

1. Sospecha clínica.
2. Valor de IGF1 elevada.
3. Falta de supresión de GH a menos de 1 mcg/L una a dos horas después de sobrecarga
con 75 mg de glucosa VO.
4. PRL elevada (25%).

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Módulo 1: Endocrinología

TRATAMIENTO:

 Cirugia transesfenoidal (adenomas).

 Análogos de la somatostatina: previo a la cirugía en macroadenomas o cuando la
cirugía no es una opción o es ineficaz:
o 70% acetato de octreotido: 50 a 500 mcg 3 veces al día SC.
o Lanreotido.

Control de IGF1 postquirúrgico. Si no se normaliza estos pacientes deberán recibir análogos de

la somatostatina.

 RT: luego de la cirugía, en caso de que no haya respuesta a los fármacos.

 Antagonistas del receptor de GH: pegvisomant.

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Módulo 1: Endocrinología

Diabetes Insípida
Síndrome caracterizado por la producción de grandes volúmenes de orina diluida (más de 50
mL/kg/hora, con osmolaridad menor de 300 osm/L).

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:

Disminución de la secreción (central) o la acción (nefrogénica) de la HAD.

 Central: agenesia o destrucción de la neurohipófisis (entre el 30 y el 50% es idiopática;

el 45% por tumor, traumatismo o cirugía).
 Nefrogénica: alteración de la función de la HAD (genética, adquirida o farmacológica).
o Adquirido: hipercalcemia, hipercalciuria, hipopotasemia, amiloidosis,
embarazo.
o Fármacos: litio, anfotericina, aminoglucosidos, rifampicina, cisplatino,
antraciclinas.
 Secundaria: inhibición de la secreción por gran consumo de agua (polidipsia primaria)
o aumento del metabolismo de la HAD por productos de la placenta (DI gravídica).

CLÍNICA:
Poliuria, polaquiuria, polidipsia, nocturia, enuresis.

Considerar que la hipernatremia es más grave si el acceso al agua es limitado (niños y

ancianos).

DIAGNÓSTICO:
1. Orina de 24 horas: constatar poliuria y osmolaridad urinaria menor de 300 mOsm/L.
2. Prueba de restricción hídrica: medir peso, osmolaridad plasmática y urinaria, natremia,
volumen y densidad urinaria cada hora. Suspender si concentra la orina (Osm mayor
de 300 mOsm/L y densidad superior a 1010), disminución de peso del 5%, osmolaridad
plasmática mayor de 295 mOsm/L o natremia mayor de 145 mEq/L.
o Si la orina es concentrada: polidipsia primaria.
o Si no concentra la orina: diabetes insípida.
3. Prueba con desmopresina (0,03 ug/kg SC o EV): medir la osmolaridad urinaria 1 a 2
horas después de la administración.
o Si la orina es concentrada: diabetes insípida central.
o Si no concentra orina: diabetes insípida nefrogénica.
4. RNM de hipófisis e hipotálamo.

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Módulo 1: Endocrinología

TRATAMIENTO:
Diabetes insípida central:

Desmopresina. Riesgo de hiponatremia con tratamiento, comportándose como SIHAD. Puede

ser grave, por lo que se sugiere controlar diariamente el sodio una vez iniciado el tratamiento y
ante clínica compatible.

 Desmopresina: 1 a 2 μg EV o SC cada 6 a 12 horas.

 10 a 20 μg por vía nasal cada 8 a 12 horas.
 100 a 400 μg VO cada 8 a 12 horas.

Diabetes insípida nefrogénica: diurético tiazidico, amiloride o ambos asociados a dieta

hiposódica. La indometacina en dosis de 100 a 150 mg cada 8 a 12 horas ayuda a disminuir el
volumen urinario en la diabetes insípida nefrogénica inducida por litio.

Polidipsia primaria: regular el consumo de agua.

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Módulo 1: Endocrinología

CORTICOIDES
Las hormonas corticoesteroides son producidas en la corteza suprarrenal.

CORTICOESTEROIDES:

 Mineralocorticoides: (aldosterona) relacionados con el control de agua y los

electrolitos.
 Glucocorticoides: (cortisol) relacionados con el control del metabolismo y la
inflamación.

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Módulo 1: Endocrinología

GLUCOCORTICOIDES:

Los glucocorticoides son inmunodepresores fundamentalmente porque, restringen la

proliferación clonal de células Th, reduciendo la transcripción del gen IL-2. También reducen la
transcripción de otros muchos genes de citocinas (incluidos los TNF-a, IFN-g, IK-1 y otras
muchas interleucinas) tanto en la fase de inducción como en la fase efectora de la respuesta
inmunitaria.

También aumenta la síntesis y la liberación de proteínas antiinflamatorias (anexina 1,

inhibidores de proteasas, etc.).

Estos efectos sobre la transcripción están mediados por la inhibición de la acción de factores
de transcripción, como proteína activadora 1 y NFkB.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Vía genómica: atraviesan la membrana y se unen a un receptor intracelular formando un

complejo glucocorticoide-receptor, entra al núcleo donde tiene efectos. Vía lenta.

 Inhibición de proteínas (trans-represión -) dando lugar a los efectos antiinflamatorios e

inmunosupresores.
 Estimulación de proteínas (trans-activación +) dando lugar a efectos adversos.

Expresión proteica: 30-60 minutos.

Expresión clínica: horas a días.

Vía no genómica:

Activada por altas dosis de corticoides (Metilprednisolona principalmente). Atraviesa la célula,

se une al receptor y forma un complejo glucocorticoide-receptor que interacciona con
proteínas de inhibición de mediadores inflamatorios, lo cual afecta células del sistema inmune.
Vía rápida.

Otra forma es mediante la unión del complejo glucocorticoide-receptor a las membranas

mitocondriales reduciendo su capacidad de producción de ATP.

Expresión clínica: minutos.

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Módulo 1: Endocrinología

La mayoría de las células tienen receptores GR para los glucocorticoides.

Los mineralocorticoides actúan en pocos tipos celulares, fundamentalmente en el riñón, el

colon y las glándulas salivales y sudoríparas.

La unión de los corticosteroides a sus receptores modifica la transcripción de un gen, es decir,

aumenta o disminuye la síntesis de una proteína.

Algunas de las acciones de los corticoides son rápidas, están mediadas por receptores de
membrana celular y no modifica la transcripción de genes.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES:

 Tratamiento sustitutivo en pacientes con insuficiencia suprarrenal (enf. de Addison).

 Tratamiento antiinflamatorio/inmunodepresor.
 Tópicamente en diversos trastornos inflamatorios de la piel, los ojos, los oídos o la
nariz (eccema, conjuntivitis alérgica o rinitis).
 En otras enfermedades con un componente autoinmunitario e inflamatorio (artritis
reumatoide y otras «conectivopatías», enfermedades intestinales inflamatorias,
algunos tipos de anemia hemolítica, púrpura trombocitopenia idiopática).
 Los glucocorticoides son los principales fármacos utilizados para el asma por su acción
antiinflamatoria.
 No son broncodilatadores, aunque evitan la progresión del asma crónica y son eficaces
en el tratamiento del asma aguda grave.
 Para prevenir la enfermedad del injerto contra el huésped tras un trasplante de
órganos o de médula ósea.
 En enfermedades neoplásicas, combinados con citotóxicos para el tratamiento de
ciertas neoplasias (enfermedad de Hodgkin, leucemia linfocítica aguda)
 Para reducir el edema cerebral en pacientes con tumores cerebrales metastásicos o
primarios (dexametasona).
 En estados de hipersensibilidad (reacciones alérgicas graves como shock anafiláctico,
urticarias, dermatitis de contacto).
EFECTOS ADVERSOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES:

 Supresión de la respuesta a la infección.

 Supresión de la síntesis de glucocorticoides endógenos.
 Efectos metabólicos.
 Osteoporosis.
 Síndrome de Cushing.

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Módulo 1: Endocrinología

Dosis única diaria a primera hora de la mañana respetando el ritmo circadiano (6-8 de la
mañana).

Dosis altas por períodos cortos son generalmente seguras en ausencia de contraindicaciones
(DBT, HTA no controladas).

Menos de 7 días se puede suspender abruptamente. Tras administración prolongada la

reducción debe ser gradual.

DEXAMETASONA:

 Vía oral: 500mg (0,5mg) a 9mg/día en una sola dosis o fraccionada en varias tomas.
 Parenteral: inyección intraarticular o en tejidos blandos: 4mg a 16mg repetidos cada 1
a 3 semanas, intramuscular: 8mg a 16mg con intervalos de 1 a 3 semanas.

BETAMETASONA:

 Adultos: vía oral, 0,6mg a 7,2mg por día en única toma o fraccionada en varias tomas.
 IM, 0,028mg a 0,125mg/kg con intervalos de 12 a 24 horas; acetato de betametasona:
adultos: intraarticular, 1,5mg a 12mg con depen<->dencia del tamaño de la
articulación afectada; intrabursal, 6mg repetidos según necesidades; intramuscular:
0,5mg a 9mg/día.

METILPREDNISOLONA:

 Adulto: oral de 4-48mg al día en única dosis o fraccionada en varias tomas.

Pulsos:

Cuando hay riesgo inminente de vida o función que requieren efectos antiinflamatorios e
inmunosupresores rápidos.

En actividad moderada a severa de EAS para evitar mayores dosis acumuladas.

125mg a 1 g EV por día por 3 días, en infusión EV, a pasar al menos en 30 minutos.

Seguimiento estrecho de efectos secundarios cardiovasculares (sobrecarga hidrosalina,

insuficiencia cardíaca, HTA y arritmia).

Control de glucemia y ionograma postinfución (hipopotasemia).

Control de posibles reacciones adversas anafilácticas y convulsiones (excepcional).

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Módulo 1: Endocrinología

HIDROCORTISONA:

 Adultos: comprimidos/suspensión oral: 20 a 240mg/día en una dosis única o

fraccionada en varias tomas.
 IM, 0,66 a 4mg/kg cada 12 a 24 horas. Inyección intraarticular, 5 a 75mg cada 2 a 3
semanas.

MINERALOCORTICOIDES:

Su principal acción consiste en aumentar la reabsorción de Na+ a través de su efecto sobre los
túbulos distales renales, con un incremento simultáneo de la excreción de K+ y H+.

REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE ALDOSTERONA:

Depende fundamentalmente de la composición electrolítica del plasma y del sistema de la

angiotensina II.

Las concentraciones plasmáticas bajas de Na+ o elevadas de K+ estimulan directamente la

liberación de aldosterona por las células de la zona glomerular de la suprarrenal.

La depleción del Na+ corporal también activa el sistema renina-angiotensina.

Uno de los efectos de la angiotensina II es el aumento de la síntesis y liberación de

aldosterona.

El sistema renina-angiotensina estimula la secreción de aldosterona y desempeña una función

central en el control de la excreción de Na+ y del volumen líquido, así como del tono vascular.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MINERALCORTICOIDES:

 La fludrocortisona se administra por vía oral para obtener un efecto

mineralocorticoide. Este fármaco: Aumenta la reabsorción de Na+ en los túbulos
distales y aumenta la excreción de K+ y H+ hacia los túbulos.
 Se utiliza junto con un glucocorticoide como tratamiento sustitutivo.
 Se emplean en la insuficiencia suprarrenal global, aguda o crónica, en asociación con
glucocorticoides.
 En la aguda, la administración de altas dosis de cortisol junto con solución salina suele
ser suficiente para restaurar el control hidrosalino.
 En la insuficiencia crónica, la dosis de fludrocortisona oscila entre 0,05 y 0,1 mg/día.
 Esta también se emplea en el tratamiento de la hipotensión ortostática debida a
insuficiencia vegetativa y en los hipoaldosteronismos selectivos.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS MINERALCORTICOIDES:

 Producen retención de sodio y agua, que origina edemas, hipertensión, cefaleas e

hipertrofia ventricular izquierda.
 La depleción potásica y de hidrogeniones origina alcalosis hipopotasémica, con
parálisis musculares y alteraciones de la actividad miocárdica.
 La sobredosificación se trata interrumpiendo el tratamiento y administrando diuréticos
junto con potasio.

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Dislipidemia
Alteración de la concentración de los lípidos sanguíneos, componentes de las lipoproteínas
circulantes. Término genérico para denominar una situación clínica en la cual existen
concentraciones anormales de colesterol (CT, HDLc, LDLc o TG).

Lo que configura un aumento del riesgo cardiovascular. Factor de riesgo individual para el
desarrollo de aterosclerosis. Prevalencia del 29,8%.

EN QUIÉN BUSCAMOS DISLIPIDEMIA:

 Personas con manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular.

 Personas con placas ateroscleróticas en arterias coronarias y/o carotideas.
 Personas con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, HTA, obesidad,
enfermedades autoinmunes inflamatorias crónicas.
 Descendientes de personas con dislipidemia grave (deben someterse a seguimiento en
centros especializados, si se confirma la enfermedad).
 Personas con familiares con ECV precoz.

RECORDAR: Para calcular el riesgo cardiovascular, en la última guía de la Sociedad Europea de

Cardiología se sugiere utilizar el sistema SCORE, que estima el riesgo a 10 años de un primer
evento aterosclerótico (IAM, ACV u otra enfermedad arterial oclusiva, incluida la muerte
súbita). Se considera el sexo, la edad, el tabaquismo, la DBT, la PAS y el colesterol total.

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CLASIFICACIÓN:
Según perfil lipídico: hipercolesterolemia aislada (↑LDL), hipertrigliceridemia (↑TG),
hiperlipemia mixta, hipoalfalipoproteinemia (↓HDL).

Según etiología:

 Primarias: presente en más de un familiar, valores elevados, clínica: xantomas, ecv

prematura.
 Adquiridas: hábitos incorporados: alcohol, tabaquismo, sedentarismo, alimentación.
 Secundarias: DBT tipo 2, IR, hipotiroidismo, sme nefrótico, cushing, LES, mieloma
múltiple, anorexia nerviosa, tiazidas, ctc, progestágenos, estrógenos.

SCREENING:

Se debe realizar screening con solicitud de perfil lipídico (CT, HDL, LDL, TG) una vez cada 5 años
en las personas mayores de 20 años; en los pacientes con DBT tipo 2, HTA, ECV, obesidad
central, enfermedad autoinmune inflamatoria, ERC, antecedentes familiares de ECV, y en los
familiares de dislipidemia familiar.

Los niveles de colesterol total (CT), colesterol de la fracción de HDL (c-HDL) y triglicéridos (TG)
tradicionalmente se determinan en muestras de suero o plasma extraídas a las 12-14 h de la
última comida (en ayunas). Actualmente, según la EAS y la EFLM (2016), no es necesario tomar
las muestras de sangre en ayunas para el tamizaje y la estratificación de riesgo. Las
determinaciones en ayunas se recomiendan durante la evaluación del tratamiento de la
hipertrigliceridemia.

HIPERCOLESTEROLEMIA:

En personas sanas los niveles plasmáticos de c-LDL ≥ 3,0 mmol/l (115 mg/dl) se pueden
considerar anormales. En las guías de la ESC/EAS (2016) no se precisan los valores de c-LDL
para definir la hipercolesterolemia. Se distinguen 5 rangos de nivel de c-LDL que, dependiendo
de la categoría de riesgo (muy alto, alto, moderado y bajo), determinan la estrategia del
tratamiento, es decir solamente cambios en el estilo de vida o también tratamiento
farmacológico.

Clasificación:

 Primaria: poligénica (más frecuente y participa un factor ambiental como la

alimentación inadecuada), o monogénica (rara, como la hipercolesterolemia familiar,
habitualmente heterocigota; depende del tipo de mutación, en orden de frecuencia:
del receptor para las LDL (95%), de la apolipoproteina B100, o de la proproteina
convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) que degrada la proteína del receptor);
otras mutaciones genéticas responsables de HF son muy raras, no se han descubierto
todas las causas genéticas.
 Secundaria: en hipotiroidismo, sme nefrótico, IRC, enfermedades hepáticas que cursan
con colestasis, sme de Cushing, anorexia nerviosa, farmacológica (progestágenos,
glucocorticoides, inhibidores de proteasa).

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Clínica:

 Signos: (apreciables solo en la HF): xantomas (en el tendón de Aquiles y extensores de

los dedos de las manos, ahora observados con menor frecuencia), arco corneal. Signos
indirectos de HF: niveles elevados de c-LDL ≥ 4,9 mmol/l (190 mg7dl) en el paciente y
familiares de primer grado, signos de aterosclerosis precoz (<55 años en hombres y
<60 años en mujeres, ECI) en el paciente y en sus familiares de primer grado, que en el
caso de la HF homocigótica pueden aparecer ya en la infancia.

Tratamiento:

 La prevención primaria se evalúa según las tablas de Framingham → score.

 El tipo de tratamiento y los valores objetivo referentes al nivel de c-LDL → dependen
del riesgo cardiovascular total individual. Prevención secundaria.
 Métodos de tratamiento: alimentación adecuada, intensificación de actividad física y
fármacos hipolipemiantes.

Tratamiento dietético:

 Ácidos grasos saturados (grasas animales, aceites de palma y de coco) <7% de la

demanda energética (<15 g/d en caso de dieta de 2000 kcal) sustituyéndolos por
ácidos grasos poliinsaturados n-6 y monoinsaturados (grasas vegetales).
 Isómeros trans de los ácidos grasos insaturados (con mayor frecuencia se encuentran
en la bollería industrial).

Tratamiento farmacológico:

Estatinas, ezetimibe, inhibidores de PCSK9, resina de intercambio iónico, lomitapida, aferecis

de LDL.

La reducción del nivel de c-LDL depende de la intensidad de la farmacoterapia, y es en

promedio:

 30% en caso de tratamiento con estatinas de intensidad moderada (atorvastatina 10-

20 mg/d, rosuvastatina 5-10 mg/d, simvastatina 20-40 mg/d, pravastatina 40 mg7d,
lovastatina 40 mg/d).
 50% en caso de tratamiento intenso con estatinas (atorvastatina 40-80 mg/d,
rosuvastatina 20-40 mg/d).
 65% en la terapia combinada de estatina (terapia intensiva) con ezetimiba.
 60% en el tratamiento con inhibidor de la PCSK9.

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 75% en la terapia combinada de estatina (terapia intensiva) con inhibidor de la

PCSK9.
 85% en la terapia combinada de estatina (terapia intensiva) con ezetimiba e inhibidor
de la PCSK9.

Estatinas:

 Fármacos de elección, reducen sobre todo el nivel de c-LDL. La influencia sobre los
niveles de TG y c-HDL es moderada. Antes de comenzar una estatina, deben medirse
los niveles de lípidos (excepto en los enfermos con síndrome coronario agudo o que
presenten riesgo cardiovascular muy alto, en los que debe iniciarse inmediatamente),
y la actividad plasmática de ALT y CK.
 Contraindicaciones: enfermedad hepática activa, actividad sérica de AST/ALT >3 x LSN,
embarazo, lactancia. No se consideran contraindicaciones: enfermedad hepática
crónica ni cirrosis hepática estable, esteatosis hepática no alcohólica, trasplante
hepático, hepatitis autoinmune (no relacionada con el uso de estatinas).
 Reacciones adversas importantes: aumento de GOT-GPT, mialgias, miopatía
(rabdomiólisis).

Ezetimibe: utilizarla principalmente en terapias combinadas con estatinas (añadida en primer

lugar) en enfermos con hipercolesterolemia grave con el fin de alcanzar los niveles deseados
de c-LDL. Puede ser útil en monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas (fármaco de
elección, aunque es más débil que las estatinas) o en combinación con inhibidor de la PCSK9.

Resinas de intercambio:

 Colestiramina, colestipol, colesevelam.

 Se utilizan en monoterapia cuando las estatinas están contraindicadas, no se toleran o
en terapia combinada con una estatina cuando la eficacia de estatinas en monoterapia
no es completa.
 El colesevelam es el único fármaco aprobado para las embarazadas con HF.
 Contraindicaciones: niveles plasmáticos de TG elevados >5,6 mmol/l (500 mg/dl);
según algunos expertos >3,4 mmol/l (300 mg/dl).
 Reacciones adversas: estreñimiento, eructos, dolor abdominal, meteorismo (menos
frecuentes con el colesevelam); malabsorción de vitaminas liposolubles y de otros
fármacos (b-bloqueantes, tiacidas, tiroxina, digoxina, anticoagulantes orales). Los
demás fármacos deben ingerirse 1 h antes o 4 h después de la resina.

DISLIPIDEMIA MIXTA:
La dislipidemia aterogénica se caracteriza por la coexistencia de niveles elevados de TG, niveles
bajos de c-HDL y partículas LDL anormales (las llamadas LDL pequeñas y densas), por lo que
también se le denomina triada lipídica. El nivel de TG aumenta de moderado a alto (1,7-5,6
mmol/l {200-500 mg/dl}), a expensas del aumento del nivel de VLDL-TG.

Según las guías europeas, el aumento del riesgo cardiovascular está asociado a:

 Niveles de TG ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl).

 Niveles de c-HDL < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) en hombres y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) en
mujeres.

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Módulo 1: Endocrinología

Tratamiento no farmacológico:

1. Reducción del peso corporal en personas con sobrepeso y obesidad mediante una
alimentación adecuada y el aumento de la actividad física.
2. Reducción del consumo de: alcohol (o abstinencia total de alcohol) y carbohidratos.
3. Sustitución de las grasas saturadas por las insaturadas con el fin de reducir los niveles
de c-LDL o prevenir su aumento.
4. Aumento de la actividad física.

Tratamiento farmacológico:

 LDL+TG = estatinas
 LDL+TG = estatinas+fenofibrato

El riesgo de complicaciones severas, sobre todo de miopatía, es más alto en caso de

tratamiento combinado con fibrato y estatina. Se recomienda el uso del fenofibrato por el bajo
riesgo de esta complicación.

Sin embargo, durante el tratamiento se debe ser cauto y advertir al paciente de la posibilidad
de que aparezcan síntomas musculares y, en caso de aparecer, recomendar la suspensión
inmediata de los fármacos y consultar a un médico con el fin de determinar el nivel de la CK.
Un aumento de la actividad de CK > 4 x LSN es una indicación para suspender la terapia.

En caso de situaciones que aumenten el riesgo de efectos adversos de las estatinas la adición
de fenofibrato está contraindicada.

No asociar el gemfibrozilo con estatinas.

HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE:
Manifestaciones clínicas:

Dolor abdominal paroxístico, pancreatitis aguda.

 TG > 500 mg/dl pero sobre todo > 1000 mg/dl.

Tratamiento:

La dieta es esencial en el tratamiento de la hipetrigliceridemia severa con retención de

quilomicrones. Para evitar la pancreatitis aguda, es necesario reducir los niveles de TG < 5,6
mmol/l (< 500 mg/dl). Para este propósito, se aplica:

1. Una dieta muy baja en grasas (< 10% del requerimiento energético) saturadas e
insaturadas (los quilomicrones se forman a partir de cualquier tipo de grasa de los
alimentos).
2. Una dieta con reducción de carbohidratos, en particular monosacáridos y disacáridos,
que son sustratos para la síntesis de TG-VLDL.
3. Fibratos: reducen la síntesis de VLDL y aumentan la actividad de LPL, lo que facilita la
eliminación de quilomicrones.
4. Ácidos grasos poliinsaturados n-3 (aceites de pescado): inhiben la síntesis de VLDL (se
recomiendan 2-4 g/d, normalmente en combinación con fibrato).
5. Estatinas (después de reducir el nivel de TG, si el nivel de c-LDL es mayor que el valor
objetivo).

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Módulo 1: Endocrinología

No se permite a los pacientes beber alcohol, ya que exacerba en gran medida la

hipertrigliceridemia, especialmente cuando se combina con una comida rica en grasas, y puede
causar pancreatitis aguda.

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Módulo 1: Endocrinología

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Módulo 1: Endocrinología

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Módulo 1: Endocrinología

Síndrome Metabólico
Es una serie de alteraciones metabólicas que en conjunto confieren un mayor riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus.

Poseen factores etiopatogénicos comunes y que tienden a presentarse en forma conjunta y se

hallan estrictamente relacionados al depósito de grasa abdominal y a la insulino-resistencia
que ella provoca.

FACTORES ESENCIALES:

 Obesidad central.
 Dislipemia.
 Hipertensión arterial.
 Diabetes mellitus.
 Estrecha relación: obesidad central, hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de
colesterol de lipoproteínas de alta densidad, hiperglucemia, resistencia a la insulina e
hipertensión arterial.

EPIDEMIOLOGÍA:

Es la nueva epidemia mundial. Prevalencia cercana al 25% de la población, con diferentes tasas
según la edad, sexo, raza, pruebas de tolerancia a la glucosa, etc.

El SM aún en ausencia de DM incrementa el riesgo CV:

 Los sujetos con SM tuvieron aproximadamente 4 veces más mortalidad coronaria, 2,5
veces más mortalidad cardiovascular, y 2 veces más mortalidad total que los sujetos
sin SM al inicio del estudio.

Características % de población Prevalencia de enfermedad

coronaria.
No SM/no DM 54,2% 8,7%
SM/no DM. 28,7% 13,4%
DM/no SM. 2,3% 7,5%
DM/SM 14,8% 19,2%

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Módulo 1: Endocrinología

FACTORES DE RIESGO:

 Sobrepeso/obesidad.
 Estilo de vida sedentario.
 Envejecimiento.
 Diabetes mellitus.
 Enfermedad cardiovascular.
 Lipodistrofia.

ETIOPATOGENIA-EJES:

 Obesidad y desórdenes del tejido adiposo:

o Órgano endócrino que contribuye a la regulación de las funciones corporales
como glucosa, lípidos y metabolismo dependientes de insulina, tono vascular,
coagulación e inflamación.
o Varias adipocitoquinas involucradas en estos procesos como las adiponectinas,
leptina, IL-6, TNF-alfa y PAI-1 (producidas por el tejido adiposo).
o Aumento de APO B, LDL pequeñas y densas, síntesis de TG y AGL, disminución
de la producción de APO A1 y HDL.
 Resistencia a la insulina:
o Puede ser preceptor, intrarreceptor y postreceptor.
o La alta concentración de AGL, intra y extracelular, modifica la afinidad a la
insulina de parte de los adipocitos y tejido muscular.
 Liberación de moléculas proinflamatorias:
o Aumento en el plasma de moléculas proinflamatorias con alteración del
metabolismo endotelial.
 Otros factores:
o Envejecimiento y estilos de vida.
o Factores genéticos.
o Factores ambientales/nutricionales/estilos de vida (disfunción de las vías
serotoninérgicas).

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Módulo 1: Endocrinología

ETIOPATOGENIA:

 Resistencia a la insulina, con una secuencia de hiperinsulinemia a hiperglucemia.

 Insulina inhibe la lipólisis.
 Aumento de la lipólisis con aumento de los ácidos grasos.
 El aumento de la lipólisis genera más ácidos grasos, lo que reduce aún más el efecto
antilipolítico de la insulina.
 Los ácidos grasos afectan al captación de la glucosa mediada por insulina y se
acumulan como triglicéridos en el músculo esquelético y cardiaco, mientras que en el
hígado aumenta la producción de glucosa y se acumulan triglicéridos.
 Resistencia a la leptina → la leptina reduce el apetito, favorece el gasto energético e
intensifica la sensibilidad a la insulina.

DIAGNÓSTICO:

Clínico → teniendo en cuenta la definición.

Laboratorio → relacionado a los factores de riesgo y los componentes del síndrome.

Características ATP OMS AACE IDF

III
Triglicéridos > o = a 150 mg/dl. x x x X
HDL menor de 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en x x x X
mujeres.
Presión arterial mayor de 130/85 mmHg. x x x X
Insulino resistencia. X
Glucosa en ayunas mayor a 100 mg/dl. x x X
Glucosa 2h: 140 mg/dl. X
Obesidad abdominal. X x
Índice de masa corporal elevado. x X
Microalbuminuria X
Factores de riesgo y diagnóstico 3 + IR Más Criterio Obesidad
de 2 clínico abdominal

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Módulo 1: Endocrinología

DEFINICIÓN MUNDIAL DEL SM PROPUESTA POR LA FEDERACIÓN

INTERNACIONAL DE DIABETES:

 Obesidad central.
 Perímetro de la cintura → con especificidad respecto a los distintos grupos étnicos.
 Más de 2 cualquiera de los factores siguientes:
o Aumento de los triglicéridos:
 o = 150 mg/dl o tratamiento específico de esta alteración lipídica.
o Disminución del HDL:
 < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres o tratamiento
específico de esta alteración lipídica.
o Aumento de la presión arterial:
 o = 130/85 mmHg o bien tratamiento de hipertensión diagnosticada
previamente.
o Incremento de la glucemia:
 Glucemia en ayunas mayor a 100 mg/dl o diabetes tipo 2
diagnosticada previamente.
 Si la glucemia en ayunas es > 100 mg/dl se recomienda fuertemente la
realización de una PTGO, aunque no es necesaria para definir la
presencia de este síndrome.

CRITERIOS DEL NCEP-ATPIII Y DE LA DEFINICIÓN DE

ARMONIZACIÓN PARA EL SM:

Tres o más de los siguientes (NCEP-ATPIII 2001):

 Obesidad central →perímetro abdominal > 102 en varones o >88 en mujeres.

 Hipertrigliceridemia → triglicéridos > o = 150 mg/dl o uso de fármaco específico.
 Colesterol HDL bajo → < 40mg/dl en hombres o 50mg/dl en mujeres, o uso de
fármacos específicos.
 HTA → presión > o = 130/85 mmHg o uso de fármaco específico.
 Glucosa en ayuno > = 100 mg/dl, uso de fármaco específico o DM2 diagnosticada.

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Módulo 1: Endocrinología
Tres o más de los siguientes (definición de armonización):

 Perímetro abdominal:
o >= 94 en varones y 90 en mujeres de grupo étnico europeo, africano
susahariano, oriente y medio oriente.
o >= 90 en varones y 80 en mujeres de grupo étnico del sur de Asia, China y
nativos de Sudamérica y Centroamérica.
o >= 85 en varones y 90 en mujeres de etnia japonesa.
 Nivel de triglicéridos en ayuno >150mg/dl o uso de fármaco específico.
 Colesterol HDL < 40mg/dl en varones y <50mg/dl en mujeres, o uso de fármaco
específico.
 HTA → 130/85 mmHg o uso de fármaco específico.
 Glucosa → >= 100 mg/dl.

ARMONIZACIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO AHA/NHLBI/IDF (2009):

 Incremento de la circunferencia abdominal → definición específica para la población y

país → hombres > 94 cm y mujeres > 88 cm.
 Elevación de triglicéridos → mayores o iguales 150 mg/dl o en tratamiento
hipolipemiante específico.
 Disminución del colesterol HDL → menor del 40 mg/dl en hombres o menor de 50
mg/dl en mujeres, o tratamiento con efecto sobre HDL.
 HTA → presión 130/85 mmHg o con tratamiento antihipertensivo.
 Elevación de la glucosa en ayunas → mayor o igual al 100 mg/dl o en tratamiento con
fármacos por elevación de glucosa.

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Módulo 1: Endocrinología

COMPARACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE SM SEGÚN ALAD Y

HARMONIZING THE MS:

Componentes Harmonizing the MS ALAD

Obesidad abdominal Incremento de la Perímetro de cintura >= 94
circunferencia abdominal → cm en hombres y 90cm en
definición específica para la mujeres
población y país.
Triglicéridos altos  150 mg/dl o con  150 mg/dl o con
tratamiento tratamiento
específico. específico.
HDL bajo < 40 mg/dl en hombres o <50 < 40 mg/dl en hombres o 50
mg/dl en mujeres, o con mg/dl en mujeres, o con
tratamiento específico. tratamiento específico.
HTA Presión >= 130/85 mmHg o Presión >= 130/85 mmHg o
con tratamiento específico con tratamiento específico
Alteración en la regulación Glucemia en ayunas >= 100 Glucemia anormal en ayunas,
de la glucosa mg/dl o en tratamiento intolerancia a la glucosa, o
específico. diabetes.
Diagnóstico 3 de los 5 componentes Obesidad abdominal + 2 de
propuestos los 4 restantes.

TRATAMIENTO:

 Estilos de vida → ↓ de peso, restricción calórica, actividad física y cambios de hábitos.

 Obesidad → tres ejes fundamentales, empezando con estilo de vida, luego
farmacológico (supresores del apetito-topiromato/fentermina/lorcaserina, o
inhibidores de absorción de grasa- orlistat) y por último cirugía bariátrica.
 Colesterol LDL → estatinas → si, cuándo y por qué → dependiendo del riesgo y de la
presencia de o no de ECV y/o DBT.
 Triglicéridos → relacionada íntimamente con la pérdida de peso.
 Colesterol HDL → pocos fármacos tienen efecto deseado de la elevación de HDL.
 HTA → su control mejora la sobrevida con o sin SM.
 Hiperglucemia en ayunas → su control mejora los valores de TG en SM.
 Resistencia a la insulina →con el uso de metformina o tiazolidinedionas se controla un
factor esencial en la fisiopatología del SM.

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Alteraciones del metabolismo

fosfocálcico y magnesio
INTRODUCCIÓN:

Calcio, Fosfato y Magnesio son los cationes bivalentes más importantes del cuerpo.

Alrededor del 99% del Ca, 85% del P y entre 50-60% del Mg, se localizan en los huesos.

La mayor parte del Ca (alrededor del 1%), del fosfato (14%) y del magnesio (entre 40-50%)
remanentes se encuentran dentro de la célula. Sólo un pequeño porcentaje se encuentra en el
LEC.

La regulación de la homeostasis del Ca, P y Mg depende fundamentalmente de la acción de

tres hormonas, llamadas "hormonas calciotropas": la hormona paratiroidea (PTH), el calcitriol
(CTR) y la calcitonina (CT), que actúan sobre todo en tres lugares: intestino, hueso y riñón.

PTH:

Polipéptido secretado por las glándulas paratiroideas principalmente en respuesta al descenso

del calcio, detectado por el CaRS. La PTH secretada aumenta la calcemia mediante tres
mecanismos: a) aumento de la reabsorción ósea, b) aumento de la absorción intestinal de Ca y
c) aumento de la reabsorción tubular de Ca en los túbulos distal y colector.

También tiene una acción fosfatúrica, ya que disminuye la reabsorción tubular de P; el P ejerce
su acción sobre la secreción de PTH de forma independiente del CTR y el Ca, de forma que la
hiperfosforemia estimula y la hipofosforemia disminuye los niveles de ARNm de la PTH.

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Módulo 1: Endocrinología

CALCITRIOL o 1,25 (OH)2 D3:

Acciones:

Intestino: + la absorción de Ca y P.

Riñón: aumenta la reabsorción tubular.

Hueso: favorece la resorción ósea. + síntesis proteica y la mineralización.

Paratiroides: - la síntesis de PTH.

CALCITONINA:

Hormona polipéptida sintetizada por las células C tiroideas.

Ejerce su acción inhibiendo la resorción ósea osteoclástica, disminuye la actividad de

osteoclastos y + su apoptosis, como consecuencia de ello, disminuye el Ca sérico.

CALCIO:

 Concentración Normal: 8,5 – 10,5 mg/dl.

 Calcio Iónico: 4,6-5,1 mg/dl.
 La albumina es el factor más importante para modificar la calcemia por lo que es
fundamental calcular el calcio corregido.
o Ca corregido: Ca total + 0.8 (4-Alb).

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Módulo 1: Endocrinología

FUNCIONES DEL CALCIO:

 Regulación de glándulas endócrinas y exócrinas.

 Actividad enzimática.
 Contracción muscular.
 Transmisión neuronal.
 Mineralización del hierro.
 Coagulación sanguínea.
 Preservación de la membrana.

HIPOCALCEMIA:

Se define por una concentración sérica de Ca total por debajo del límite inferior de la
normalidad (<8,5 mg/dL o 2,1mmol/L) y en el caso del Ca iónico <4,6 mg/dl o 1,15 mmol/L.

La causa más frecuente de disminución de la concentración plasmática de Ca total es la

hipoalbuminemia.

Cuando disminuyen los niveles de Ca iónico, de forma casi inmediata se produce un aumento
de la secreción de PTH que restaurará la calcemia por tres mecanismos:

1. Disminución de la excreción urinaria de Ca, por aumento de la reabsorción de Ca en el

túbulo distal;
2. Aumento de la absorción intestinal de Ca mediada por aumento en la producción de
CTR;
3. Aumento de la resorción ósea.

Según el mecanismo fisiopatológico podemos dividir las causas de la hipocalcemia en tres

grandes grupos: las causadas por precipitación o agentes quelantes, por una secreción de PTH
insuficiente para normalizar el Ca sérico (hipoparatiroidismo) y aquellas en las que existe una
producción normal o elevada de PTH.

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Módulo 1: Endocrinología

Etiología: disminución de la actividad o producción de PTH.

Hipoparatiroidismo:

Hereditario: se han descrito al menos cuatro mutaciones diferentes; todos están presentes en
el periodo neonatal y cursan con hipocalcemia severa. Puede ser aislado sin afectación de
otros órganos, o formar parte de un síndrome congénito complejo, como es el caso del
síndrome de DiGeorge, que cursa además con anomalías cardiacas y faciales, y desarrollo
anormal del timo.

Adquirido:

 Quirúrgico: es la causa más frecuente.

 Radiación de las paratiroides tras tratamiento con yodo radiactivo.
 Autoinmune.
 Alteración en la regulación de la secreción de PTH: se puede producir
hipoparatiroidismo por mutaciones que alteran la conversión de prepoPTH en PTH, o
mutaciones en el receptor del sensor de Ca (CaSR).

Etiología: aumento de la actividad o producción de PTH.

En estos casos la PTH está aumentada en respuesta a la hipocalcemia, en un intento de

movilizar el Ca desde el riñón y el hueso y aumentar la producción de CTR.

Déficit de vitamina D:

 La disminución de la producción o acción de la vitamina D.

 Diferentes estados de malabsorción.
 Síndrome nefrótico.
 La disminución de la hidroxilación produce disminución de los niveles tanto de 25(OH)
vitamina D como de CTR.

Resistencia a la acción de la vitamina D: Raquitismo dependiente de vitamina D.

Resistencia a la acción de la PTH: Pseudohipoparatiroidismo, es una enfermedad hereditaria

que se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles elevados de PTH.

Pérdida de Ca en la circulación: Hiperfosfatemia severa, Pancreatitis, Síndrome de hueso

hambriento.

Clínica:

La aparición de síntomas y signos está determinada por los valores de la fracción ionizada y por
la velocidad de instauración de la hipocalcemia.

Aguda:

 Tetania, parestesias (peribucales y en extremidades), calambres, espasmos

musculares, signo de Trousseau, signo de Chevostek, convulsiones, laringoespasmo,
broncoespasmo, apnea, hipotensión arterial, IC, arritmias.
 En ECG: Acortamiento de PR, QRS normal o levemente acortado, prolongación del QT,
T picuda, edema de papila.

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Módulo 1: Endocrinología

Crónica:

 Calcificaciones ectópicas (ganglios de la base). Signos extrapiramidales, parkinsonismo,

demencia, ansiedad, irritabilidad, psicosis, depresión, cataratas, distensión y dolor
abdominal, piel seca, eczema, fatiga, debilidad.

Signo de Chvostek: producción de espasmos peribucales cuando se percute el nervio facial 2

cm por delante del lóculo de la oreja.

Signo de Trousseau: se obtiene insuflando el manguito de PA 20 mmHg por encima de la PAS,

durante 2’, lo que provoca una isquemia de los nervios distales, dando lugar a la aparición del
espasmo del carpo.

Anamnesis: Cirugía de cuello, antecedentes familiares, fármacos, hábitos, antecedentes de

convulsiones.

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Módulo 1: Endocrinología

Exámenes Complementarios:

 Laboratorio: calcemia, fosfatemia, magnesemia, creatinina, albumina, pth,25 OHD,

calciuria, creatinuria.
 EAB.
 ECG.
 Rx de tórax.

Criterios de Internación:

 Hipocalcemia aguda sintomática.

 Hipocalcemia crónica con tetania.
 Hipocalcemia asintomática, en caso de que la enfermedad de base sospechada
amerite internación.

Tratamiento:

Hipocalcemia aguda sintomática: emergencia médica. Debe ser corregida de inmediato y bajo
controles intensivos.

En cuanto el calcio sea > a 7.5 mg/dl y el paciente se encuentre asintomático se suspende la
bomba.

Pacientes con síntomas leves de hipocalcemia (parestesias) e hipocalcemia, pero con calcio > a
7.5 se indica tratamiento vía oral:

 1-4 de calcio carbonato/día.

 0.5 mcg calcitriol7d.

Corregir hipomagnesemia.

En el caso de los HPT POP transitorios, la hipocalcemia puede empezar a mejorar ente 3 y 6
semanas después de la cirugía, pudiendo tardar hasta un año en resolver. Intentar descenso de
calcio y calcitriol entre la 3ray 6ta semana para evaluar resolución espontanea.

Hipocalcemia crónica: intentar corregir la causa. Calcio vía oral 1.5-3 gr/día y Calcitriol.

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Hipoparatiroidismo permanente:

Edad promedio de 55, 7 años.

 Hipocalcemia confirmada en al menos 2 ocasiones.

 PTH baja o deficiente.

HipoPTH post quirúrgico:

 Transitorio: la mayoría se resuelve en 4-6 semanas.

 Definitivo:
o Persiste > 6 meses.
o 1-5% cirugía inicial.
o Hasta 30% en reintervenciones.
o Puede producirse años después.

Tratamiento:

 Calcio: 1 a 3 g/día de calcio elemental en la dieta.

 Vitamina D 25.000 a 100.000 U/día o calcitriol 0,25 a 2 microgramos por día.
 Tiazidas con dieta hiposódica (reducen la calciuria).
 Corregir la alcalosis y la hipomagnesemia.
 Si no se logra mantener calcio sérico y urinario estable se puede evaluar PTH
recombinante.
 Corregir la magnesemia junto con la calcemia.

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Seguimiento: monitorización del calcio urinario y sérico semanal hasta estabilización; luego
cada 3- 6 meses. Esto evita hipercalciuria y nefrolitiasis.

Tratamiento de la tetania:

1. Una ampolla de gluconato de calcio al 10% en bolo EV lento (10 minutos) o diluida en
100 mL de DX 5% al pasar en 10 minutos. Si no ceden los síntomas, repetir.
2. Luego, goteo de 6 a 10 ampollas de gluconato de calcio al 10% en 500 de DX 5% a
pasar en 24 horas. En presencia de hipomagnesemia reponer magnesio porque se
perpetúa la hipocalcemia.
3. Combinar con calcio, calcitriol VO.
4. Control estricto de laboratorio.

Convulsiones:

La hipocalcemia severa puede producir convulsiones focales o generalizadas (tónico clónicas).

Prevalencia de 4-8%. Frecuencia >50%.

Calcificaciones:

 SNC 73,8%.
 Ganglios de la base 72%.
 No en sustancia gris de la superficie cerebral.

Complicaciones renales:

 Hipercalciuria 38%.
 Nefrocalcinosis 31%.
 Litiasis.
 ERC: ClCr <60 ml/min (2 a 17 mayor riesgo).

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HIPERCALCEMIA:

Se define por una concentración sérica de Ca total por encima del límite superior de la
normalidad (>10,5 mg/dl o 2,6 mmol/l) y en el caso del Ca iónico >5,6 mg/dl o 1,30 mmol/l.

Síntomas aparecen con calcemias >11,5 mg dl.

Hipercalcemia grave >15 mg dl → urgencia médica.

Se debe a mayor ingreso de calcio al LEC, por resorción ósea o absorción intestinal y/o menor
eliminación renal.

Más del 90% de los casos se debe a hiperparatiroidismo primario o a neoplasias malignas.

Es un problema clínico relativamente frecuente, se detecta en un 0,05-0,6% de la población

general, y en el 0,6-3,6% de los enfermos hospitalizados.

Hiperparatiroidismo Primario:

El exceso de PTH produce un aumento de la resorción ósea activando los osteoclastos. Además
de liberar Ca del hueso y disminuir la excreción renal la PTH aumenta la producción renal de
CTR, que aumenta la absorción intestinal de Ca.

Causas: 85% adenoma de gl. Paratiroidea; 14% hiperplasia difusa de las 4 glándulas; 1%
carcinoma paratiroideo.

Puede formar parte de Síndromes de Neoplasia Endócrina Múltiple (NEN):

NEN I: Síndrome de Wermer: tumores hipofisarios, hiperparatiroidismo y Síndrome de

Zoellinger-Ellison.

NEN II: hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides.

Neoplasias Malignas:

Habitualmente presentan cifras de Ca superiores a 13 mg/dl (3,25 mmol/L).

Cáncer de mama y pulmón constituyen más del 50% de los casos, seguidos de las neoplasias
hematopoyéticas, sobre todo el mieloma.

3 mecanismos:

 Mtts osteolíticas con liberación local de citocinas: Mama, Mieloma, Linfoma, Ca de

Pulmón no células pequeñas.
 Producción de proteínas relacionadas con PTH por el tumor: Hipercalcemia Tumonal
Maligna.
 Producción tumoral de calcitriol: Linfomas.

Clínica:

Generalmente están presentes cuando el Ca sérico > 12 mg/dl, siendo su mayor gravedad
cuando se instala rápidamente.

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Diagnóstico y orientación etiológica:

 Duración: si persiste más de 6 meses sin una causa evidente: hiperparatiroidismo

primario.
 Severidad: cuanto más alta la calcemia, más probabilidad de que su origen sea
neoplásico.
 Medición de PTH.
 Evaluación de función tiroidea y niveles de vitamina D: en caso de PTH bajo y sin
evidencia de neoplasia.
 Fósforo sérico: puede ser bajo en casos de actividad elevada de PTH; elevado cuando
la hipercalcemia se debe a aumento de la actividad de la vitamina D.

Criterios de Internación:

 Hipercalcemia Aguda Sintomática.

 Hipercalcemia Crónica con síntomas neurológicos.
 Hipercalcemia Asintomática, en caso de que la enfermedad de base sospechada
amerite el ingreso hospitalario.

Tratamiento:

 Si la calcemia es mayor a 12 mg/dl o sintomática, instituir tratamiento inmediato.

 Se adoptan medidas para ↑ la excreción renal de calcio y disminuir la resorción ósea.
 Reposición de volumen extracelular e hiperhidratación. Objetivo: diuresis de 100-200
ml/h. los pacientes gravemente hipercalcémicos presentan depleción de volumen lo
que evita la calciuresis efectiva.
 Furosemida. Sólo para la sobrecarga de volumen.
 Bifosfonatos. Inhiben la resorción ósea. Pamidronato 60-90mg diluidos en 2-24hs.
 Calcitonina. Inhibe la resorción ósea y aumenta la excreción renal de Ca. Dosis: 4-8
UI/kg cada 6-12hs.
 Corticoides. Reducen la calcemia inhibiendo la liberación de citoquinas, por inhibición
de la absorción intestinal de Ca y aumentando la excreción renal. Dosis: Prednisona
20-60 mg c/12hs por 5-10 días, hasta reducir la calcemia.
 Diálisis.
 Paratiroidectomía. Único tratamiento eficaz para el hiperparatiroidismo primario.
 En hiperparatiroidismo, los pacientes asintomáticos pueden ser seguidos con
evaluaciones del estado clínico, calcemia y creatininemia cada 6-12 meses, y de la
masa ósea anual.

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Indicaciones para cirugía:

 Hipercalcemia sintomática.
 Nefrolitiasis.
 Disminución de la masa ósea. Osteitis fibroquística.
 Calcemia > 12 mg/dl.
 Edad < 50 años.
 Imposibilidad de seguimiento a largo plazo.
 Enfermedad ulcerosa péptica refractaria.
 Pancreatitis.

FÓSFORO:

 Concentración normal en plasma: 3 a 4,5 mg/dl.

FUNCIONES DEL FÓSFORO:

 Ac nucleicos, fosfolípidos, fosfoproteínas, cofactores (NADP).

 Metabolismo intermediario.
 Sistemas enzimáticos (adenilato ciclasa).
 Mineralización del hierro.
 Alamcenamiento y transporte de energía (ATP).
 Contracción muscular.
 Función neurológica.
 Transporte electrolítico.
 Transporte de O2 con la Hb.

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HIPOFOSFOREMIA:

Se define por una concentración anormalmente baja de P en suero o plasma, lo que no

siempre implica una verdadera depleción corporal de P.

Etiología:

Fisiopatológicamente se pueden considerar 3 causas de hipofosfatemia:

 Disminución de la absorción intestinal: baja ingesta, déficit de vitamina D,

malabsorción intestinal, alcoholismo.
 Aumento de las pérdidas urinarias: hiperparatiroidismo, alteraciones en la función
tubular.
 Paso de Pi desde el espacio extra al intracelular: alcalosis respiratoria, aumento de la
secreción de insulina, realimentación del enfermo mal nutrido, aumento de la
mineralización ósea.

Clínica:

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Tratamiento Preventivo:

a) Inicio de nutrición parenteral: se debe añadir 300 mg de fosfato por cada 1.000 Kcal.

b) Aporte de una gran cantidad de antiácidos (ligantes de P).

c) Los alcohólicos desarrollan frecuentemente hipofosfatemia, hipokalemia e

hipomagnesemia. Si tienen función renal normal, se deben administrar suplementos que
incluyan fosfato potásico, cloruro potásico y sulfato magnésico. Las concentraciones de estos
iones deben monitorizarse con frecuencia.

d) Los enfermos con cetoacidosis diabética no suelen recibir suplementos de P para prevenir la
hipofosfatemia; sin embargo, se debe administrar P si la concentración de P sérico es inferior a
1,5-2 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.

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Tratamiento:

 La hipofosfatemia leve secundaria a redistribución es transitoria y no requiere

tratamiento. Si es moderada (fosfatemia > 1 mg/dl en adultos y > 2 mg/dl en niños)
además de tratar la causa se deberían dar suplementos orales.
 La vía intravenosa debe utilizarse en los casos de hipofosfatemia grave con peligro de
muerte, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no pueden recibir
medicación oral.
 Vía intravenosa: fosfato monosódico o monopotásico a dosis de 2,5-5 mg/kg de peso
según sea la severidad. Se administra diluido en 500 ml de suero hiposalino 0,45%
durante 6 horas, repitiendo si es necesario.
 Se debe detener la infusión cuando el P sérico sea mayor de 1,5 mg/dl.
 Es absolutamente necesario monitorizar el P plasmático para evitar la hiperfosfatemia
que puede causar hipocalcemia, calcificación de tejidos, insuficiencia renal,
hipotensión y muerte.

HIPERFOSFATEMIA:

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MAGNESIO:

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HIPOMAGNESEMIA:

El déficit de Mg viene definido por la disminución del Mg corporal total, que suele reflejarse en
una concentración plasmática baja.

Las causas incluyen tanto la falta de aporte como un aumento de las pérdidas.

 Disminución del aporte vía intestinal: se produce sobre todo en alcohólicos y en

alimentaciones parenterales no suplementadas. Enfermedad celiaca, la enfermedad
inflamatoria o tras la resección intestinal.
 Pérdidas cutáneas: ejercicio extenuante; en los quemados las pérdidas cutáneas
pueden ser mayores a 1 gr/día.
 Pérdidas renales.

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Clínica:

Se acompaña frecuentemente de hipocalcemia e hipopotasemia por lo que cuando se

combinan todas estas alteraciones es difícil saber si la hipomagnesemia es la única responsable
de los síntomas.

 Neuromuscular: hipertonía y espasticidad, tetania, convulsiones, signo de Troseau y

Chevostec, apnea, depresión y coma.
 Cardiovascular: arritmias, ECG (intervalos PR y QT prolongados, aumento QRS, onda T
achatada o invertida).
 Gastrointestinal: náuseas, vómitos.

Tratamiento:

Aunque no está clara la importancia de tratar las deficiencias asintomáticas, deberían tratarse
todas aquellas que sean severas (Mg <1,4 mg/dl) o los que se acompañen de hipocalcemia o
hipopotasemia.

En las formas graves o en pacientes hospitalizados se administra de forma intravenosa porque

es eficaz, barato y bien tolerado. La forma habitual es el sulfato de Mg.

Es necesario tener en cuenta que deben hacerse controles diarios y que debe seguir
administrándose 1 o 2 días después de que el Mg plasmático se normalice para rellenar los
depósitos intracelulares.

HIPERMAGNESEMIA:

Trastorno muy poco frecuente ya que el riñón tiene una gran capacidad de excreción de Mg.

Ocurre en dos situaciones: cuando hay una disminución del FG o si existe un exceso de aporte.

Es asintomática hasta que el Mg sérico supera los 4 mg/dl.

 Entre 4-7 mg/dl: apatía, somnolencia y disminución de los reflejos tendinosos.

 Entre 7-12 mg/dl: se profundizan síntomas neurológicos. Náuseas, vómitos, paresias,
bradicardia, alteraciones ECG, hipotensión e hipocalcemia.
 > 12 mg/dl: parálisis (cuadriplejia flácida).

Alteraciones ECG: prolongación PR, ensanchamiento QRS, Bloque AV completo y paro

cardíaco.

Tratamiento:

Los pacientes con hipermagnesemia moderada y buena función renal sólo precisan la
suspensión de la fuente de aporte.

Si hay toxicidad, por ejemplo, cardiaca, se puede producir un antagonismo temporal del efecto
del Mg mediante la administración de Ca intravenoso (cloruro cálcico infundido por una vía
central en 2-5 minutos o gluconato cálcico por vía periférica).

En los pacientes con ERC la única forma de eliminar el Mg es mediante diálisis.

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