HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGICA DEL ADULTO
N° de H.C.:
Fecha de ingreso: 1/16/2025 Hora:
I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: GABRIEL RAMIREZ RAMOS Sexo: M
Edad: 40 Fecha de Nacimiento: 10/12/1985 DNI: 43363687
Lugar de Nacimiento: Trujillo Religión:
Procedencia: TRUJILLO
Grado de Instrucción: Ocupación: ESTUDIANTE Estado Civil: CONVIVIENTE
Domicilio: Dirección: PARQUE INDUSTRIAL
Distrito: LA ESPERANZA Teléfono: 931324281 Cel.:
Provincia: TRUJILLO E-mail:
Responsable del Paciente
Nombre: Parentesco:
Dirección: Teléfono:
2. ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: DTENDO UNA CARIES EN MI DIENTE PREMOLAR INFERIOR
Tiempo de enfermedad Fecha de Inicio:
Forma de Inicio: Evolución:
Signos y Sintomas
Principales:
Relato de la Enfermedad: ENDODONCIA REALIZADA HACE 15 MESES EN TRUJILLO
Funciones Biológicas: abeg
[Link]:
[Link]: SIN ANTECEDENTES, SIN ALERGIAS
B. PERSONALES
Fisiológicos:
Patológicos:
4/20/2025
ONVIVIENTE
Apellidos y nombres del paciente:GABRIEL RAMIREZ RAMOS N° H.C. 0
Odontologo Responsable: RICARDO LINARES LUJAN COP 25648
Fecha de Ingreso: 1/16/2025 Hora: 12:00:00 AM
Pág. 2
PRESUPUESTO ODONTOLOGICO
CD Ricardo Linares Luján Datos del Paciente
C.O.P. 25648 Nombre: GABRIEL RAMIREZ RAMOS
Av Salvador Lara 1250 Urb. Los Jardines DirecciónPARQUE INDUSTRIAL
Trujillo -La Libertad -Perú Distrito: LA ESPERANZA
DNI 18149519 RUC 10181495192 Provincia:TRUJILLO
DNI : 43363687
Celular: 912327017
Fecha presupuesto: 8888 16-ene-25 Validez: 88888 60 dias
Tiempode Tiempo de
DESCRIPCIÓN UNIDADES PRECIO tto./min tto./hora TOTAL
ENDODONCIA 3.4 1 380.00 380.00
BUILD UP 3.4 1 70.00 70.00
ENDODONCIA 4.7 + BUILD UP 1 500.00 500.00
1 0.00
1 0.00
1 0.00
1 0.00
1 0.00
1 0.00
1 0.00
1 0.00
1 0.00
1 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
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0.00
Total Bruto 950.00
RETENCIÓN % 0% 0.00
Total presupuesto S/. 950.00
Forma de pago :
ACEPTO EL PRESUPUESTO.
……………………………………….
Firma
CONTROL DE PAGOS
ART DENTIST FAMILY
Servicios Odontológicos
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: GABRIEL RAMIREZ RAMOS
Dirección: PARQUE INDUSTRIAL
Distrito: LA ESPERANZA
Provincia: Trujillo
DNI: 43363687
Fecha de Presupuesto: 10/12/2015
TOTAL PRESUPUESTO S/. 950.00
FECHA : PAGO A CUENTA SALDO
2/24/2025 S/. 450.00 S/. 500.00
3/21/2025 500.00 -
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Sinchi Roca 514 - 2° piso Int. A Trujillo – Perú
Telf. 044-207502 Cel. 949715577
Email: art_dentist@[Link]
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
A través del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales,
libre y espontáneamente y en consecuencia AUTORIZO al Doctor más abajo identificado,
lo siguiente:
He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por el
especialista más abajo reseñado.
He sido informado/a de las alternativas posibles del tratamiento. A través del presente,
declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontáneamente
y en consecuencia AUTORIZO al Doctor más abajo identificado, lo siguiente:
He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por el
especialista más abajo reseñado.
He sido informado/a de las alternativas posibles del tratamiento.
Acepto la realización de cualquier prueba diagnóstica necesaria para el tratamiento
médico, incluyendo la realización de estudios radiográficos y analíticos, interconsultas
con cualquier otro servicio médico y en general, cualquier método que sea propuesto en
orden a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi
Salud.
Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carácter médico
y quirúrgicos, incluyendo el uso de anestesia local y/o General; siempre que sea
necesario y bajo criterio del especialista.
Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos
médicos y quirúrgicos, y que en mi caso la duración de estos fenómenos, no está
determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo también que la medicina no es una
ciencia exacta, por lo que no existen garantías sobre el resultado exacto de los
tratamientos proyectados.
Además de esta información que he recibido, seré informado/a en cada momento y a mi
requerimiento de la evolución de mi proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera
necesaria y a criterio del Doctor.
Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o
tratamiento, autorizo al Doctor a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta
de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la resolución, en su
caso, de la complicación surgida.
Me ha sido explicado que para la realización del tratamiento es imprescindible mi
colaboración con una higiene Oral escrupulosa y con visitas periódicas para mi control
clínico y radiográfico, siendo así que su omisión puede provocar resultados distintos a los
esperados
Doy mi consentimiento al Doctor y por ende al equipo de ayudantes de la Clínica-
consulta que Él designe, a realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR
MI PROPIO INTERÉS, con el buen entendido que puede retirar ese consentimiento por
escrito cuando así lo desee.
Trujillo ___________de ____________________de 200…….
EL PACIENTE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL
……………………………………………………………......
FIRMADO DON/DOÑA: _______________________________
Con D.N.I. N°: ___________________
Acepto la realización de cualquier prueba diagnóstica necesaria para el tratamiento
médico, incluyendo la realización de estudios radiográficos y analíticos, interconsultas
con cualquier otro servicio médico y en general, cualquier método que sea propuesto en
orden a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi
Salud.
Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carácter médico
y quirúrgicos, incluyendo el uso de anestesia local y/o General; siempre que sea
necesario y bajo criterio del especialista.
Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos
médicos y quirúrgicos, y que en mi caso la duración de estos fenómenos, no está
determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo también que la medicina no es una
ciencia exacta, por lo que no existen garantías sobre el resultado exacto de los
tratamientos proyectados.
Además de esta información que he recibido, seré informado/a en cada momento y a mi
requerimiento de la evolución de mi proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera
necesaria y a criterio del Doctor.
Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o
tratamiento, autorizo al Doctor a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta
de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la resolución, en su
Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos
médicos y quirúrgicos, y que en mi caso la duración de estos fenómenos, no está
determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo también que la medicina no es una
ciencia exacta, por lo que no existen garantías sobre el resultado exacto de los
tratamientos proyectados.
Además de esta información que he recibido, seré informado/a en cada momento y a mi
requerimiento de la evolución de mi proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera
necesaria y a criterio del Doctor.
Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o
tratamiento, autorizo al Doctor a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta
de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la resolución, en su
caso, de la complicación surgida.
Me ha sido explicado que para la realización del tratamiento es imprescindible mi
colaboración con una higiene Oral escrupulosa y con visitas periódicas para mi control
clínico y radiográfico, siendo así que su omisión puede provocar resultados distintos a los
esperados
Doy mi consentimiento al Doctor y por ende al equipo de ayudantes de la Clínica-
consulta que Él designe, a realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR
MI PROPIO INTERÉS, con el buen entendido que puede retirar ese consentimiento por
escrito cuando así lo desee.
Trujillo ___________de ____________________de 200…….
EL PACIENTE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL
……………………………………………………………......
FIRMADO DON/DOÑA: _______________________________
Con D.N.I. N°: ___________________
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO
RELACION ESQUELÉTICA SAGITAL RELACIÓN DENTARIA SAGITAL
Ángulo SNA 82,0 ± 2,0 Ángulo [Link] 22º ± 4º
Ángulo SNB 80,0 ± 2,0 Distancia 1-NA .+4mm
Ángulo ANB 3,0 ± 2,0 Ángulo [Link] 26º±4º
mixta: 0 mm Distancia 1-NB .+4mm
A-N Perp
Permanente: +1mm Overjet 2,5±2mm
Mixta: -6 a -8 mm TEJIDOS BLANDOS
Pg-N Perp Permanente varón: +2 a -2mm EPKER-LS .+2 a +4mm
Permanente mujer: 0 a -4mm EPKER-LI 0 a +2mm
RELACIÓN ESQUELÉTICA VERTICAL EPKER-PgB .-4 a 0mm
Altura facial inferior 47º ± 4º Ángulo Nasolabial 90 - 110º
RELACIÓN DENTARIA VERTICAL Perfil 165º - 175º
Overbite 2,5mm ±2 TENDENCIA DE CRECIMIENTO
BIOTIPO Co-A AFAI Paciente
AFA (Na-Me) ………….-100% Co-Gn AFAI Ideal
AFP (S-Go) …………...-X % TABLA DE McNAMARA
#DIV/0! ALTURA
X= LONGITUD LONGITUD
FACIAL
MAXILAR Mandibular
Ant-Inf.
(MM.) (MM.)
(mm.)
80 97-100 57-58
81 99-102 57-58
59 a 63% 82 101-104 58-59
59 a . 61 83 103-106 58-59
61% € . a 84 104-107 59-60
54 a 58% . 63% 85 105-108 60-62
64 a 80% 86 107-110 60-62
87 109-112 61-63
88 111-114 61-63
89 112-115 62-64
DOLICO MESO BRAQUI 90 113-116 63-64
91 115-118 63-64
92 117-120 64-65
DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO 93 119-122 65-66
RELACIÓN ESQUELÉTICA CLASE 94 121-124 66-67
POR 95 122-125 67-69
CON 96 124-127 67-69
PERFIL 97 126-129 68-70
BIOTIPO 98 128-131 68-70
TENDENCIA DE CRECIMIENTO EN SENTIDO: 99 129-132 69-71
100 130-133 70-74
101 132-135 71-75
102 134-137 72-76
103 136-139 73-77
104 137-140 74-78
105 138-141 75-79
ODONTOGRAMA
Nombre del Paciente: N° H.C.:
Edad: Fecha:
ESPECIFICACIONES:
OBSERVACIONES:
ESPECIFICACIONES:
OBSERVACIONES:
MAGNITUDES CEFALOMETRICAS
I.-PERFIL ESQUELÉTICO Y RELACIÓN DE LAS BASES APICALES
1. Ángulo NAPog
Valor normal • Ángulo cero = Perfil recto.
• Dentición mixta: 8° (± 3,5) • Ángulo positivo = Perfil convexo.
Valor normal • Ángulo negativo = Perfil cóncavo.
• Dentadura permanente: 2,5° (± 4)
2.Ángulo SNA
Valor normal: 82 (± 3°) • +/- 1°: normal, el maxilar se presenta bien posicionado.
• +/- 2°: el maxilar se presenta suave o levemente
protruido/retruido.
• +/- 2° – 3°: el maxilar se presenta protruido/retruido
(No se emplea adjetivo).
• +/- 3,5°: el maxilar se presenta acentuada o
excesivamente protruido/retruido.
3.Ángulo SNB
• +/- 1°: normal, la mandíbula se presenta bien
Valor normal: posicionada.
• D. Mixta 78° (± 3°) • +/- 2°: la mandíbula se presenta suave o levemente
Valor normal: protruida/retruida.
• D. Permanente 80° (± 3°) • +/- 2° – 3°: la mandíbula se presenta
protruida/retruida (no se emplea adjetivo).
• +/- 3,5°: la mandíbula se presenta acentuada
o excesivamente protruida/retruida.
4.Ángulo ANB
• ± 0,5°: normal, se considera una buena relación
Valor normal: de bases apicales.
• Dentición Mixta 4° • ± 3°: la relación entre las bases apicales es regular.
Valor normal: • > ± 3°: la relación entre las bases apicales es
• Dentadura Permanente 2° deficiente.
5.Ángulo SND
Valor normal:
• D. Mixta 73,5° (± 2,5°)
Valor normal:
• D. Permanente 76,5° (± 2,5°)
II.-PATRÓN DE CRECIMIENTO FACIAL
1.Ángulo [Link]
Valor normal:
• D. Mixta 66,5° (± 3,5°) Valores inferiores definen
Valor normal: un patrón de crecimiento horizontal, mientras que un
• D. Permanente 65° (± 3°) aumento en el valor indica una tendencia al crecimiento vertical.
2.Ángulo [Link]
VALORES Ángulos superiores a 37° demuestran un predominio
• D. Mixta 33,5° (± 5°) del crecimiento en sentido horario (vertical) mientras que
• D. Permanente 31,5° (± 5°) valores inferiores a 27° indican un tipo de crecimiento antihorario
(horizontal).
De la misma forma que el ángulo “Y” de crecimiento,
3.Ángulo [Link]
Valor normal: • Equilibrado o mesocefálico.
• D. Permanente: 14° (± 5) • Horizontal, braquicefálico o con rotación mandibular antihoraria.
• Vertical, dolicocefálico o con rotación mandibular en sentido horario
[Link] DENTARIAS Y BASES APICALES
1.Ángulo [Link]
Valores elevados en este ángulo son característicos de la maloclusión clase
Valor normal: 22° (± 5°) II, división 1ª, producidos por el aumento de la inclinación labial de los incisivos
superiores. Una verticalización de estos, como sucede en la clase II, división
2ª manifiesta unos valores bajos en este ángulo.
[Link] 1-NA
Valor normal: 4 mm (± 1 mm) Esta magnitud al ser analizada conjuntamente con el ángulo [Link], orienta
sobre el movimiento más indicado a realizar en la fase de retracción o protrusión
de los incisivos superiores; la inclinación o el movimiento de cuerpo.
3.Ángulo [Link]
Valor normal: 25° (± 5°) De la misma forma que el ángulo [Link], esta medida también es importante
para el control del torque, durante la fase de retracción o protrusión
de los incisivos inferiores.
[Link] i-NB
Valor normal: 4 mm (± 1 mm) Al ser analizada en conjunto con el ángulo ı - .NB, orientará al ortodoncista
sobre el movimiento más indicado en la fase de retracción o protrusión
de los incisivos inferiores, inclinación o movimiento de cuerpo.
5.Ángulo interincisivo (1.i)
Valor normal 130° (± 5°) Un valor aumentado del ángulo indica una menor protrusión
dentaria. Valores menores de la norma sugieren protrusión acentuada.
[Link] Pog-NB Los trabajos de la literatura consultados ofrecen
valores orientativos diferentes en función de las fases de edad: inicio de la
dentición mixta. 0,5 mm., dentición permanente 1,5 mm., y tras el pico de
crecimiento puberal, 2.5 mm. Puede observarse un aumento progresivo del
mentón con la edad y con independencia del sexo, a consecuencia de la
aposición progresiva de hueso sobre la superficie externa del mentón. denominado
“crecimiento aposicional en la región mentoniana”. La falta de tejido
óseo en esta región generalmente está asociada a un pobre crecimiento
mandibular como ocurre en las maloclusiones Clase II, div. 1ª. Por el
contrario el patrón III se acompaña de una cantidad mayor de tejido óseo
en esta área del mentón.
[Link] ı - & Pog-NB: (ı--NB) – (Pog-NB)
Mediante el estudio cefalométrico,
comprobó que aquellos casos tratados ortodóncicamente, con perfil equilibrado
y espesor medio en los tejidos blandos, presentaban una proporción
de 1:1 para estas medidas. A pesar de esto, si los tejidos blandos eran equilibrados
aunque su espesor fuese medio, se podían conseguir también resultados
aceptables cuando estas medidas varían dentro de un límite de 2 mm.
pudiéndose considerar una variación de 3 mm. menos aconsejable, aunque
tolerable.
la medida Pog-NB debe presentar el mismo valor que la distancia de la zona
más anterior del incisivo inferior a NB (Pog-NB = ı--NB).
[Link] MORFODIFERENCIAL DE LOS INCISIVOS
EN RELACIÓN A LAS BASES APICALES
1.Ángulo [Link]
Ángulo formado por el plano palatino-espina nasal anterior (ENA) y espina
Valor normal: 110° (± 2°) nasal posterior (ENP) con el eje del incisivo superior (Figura 6.15). Relaciona
la base ósea maxilar con los incisivos superiores.
[Link]
Incisor Mandibular Plane Angle: Ángulo formado por el plano mandibular
Valor normal: 110° (± 2°) Go-Me y el eje longitudinal del incisivo inferior (Figura 6.15). Relaciona
la base ósea mandibular con los incisivos inferiores.
[Link]ÓN DEL PERFIL BLANDO FACIAL
1.Línea “S” de Steiner
Esta línea es trazada desde
el punto medio de la base nasal (Cm) hasta el punto Pogonión blando
(Pog’)
En caras equilibradas, los labios superiores (Ls) e inferior (Li) deben tangenciar
esta línea, siendo la distancia igual a cero.
2.Línea “H” de Holdaway
3.Ángulo [Link]
Ángulo formado por la línea H de Holdaway y la línea NB. En esta magnitud
Valor normal: se hace necesario trasferir el ángulo para facilitar su medición en los
Comienzo de D. mixta: 11° a 14° (± 3°) casos en que sea lejana la intersección de las líneas . Determina
D. permanente: 10° a 11° (± 4°) la posición del tejido blando en relación a la línea NB.
Holdaway en 1959, estableció que en las caras que presentaban un buen
perfil facial, en edades ortodóncicas medias, esta línea debería formar un ángulo
de 7° a 9° con la línea NB, cuando la relación entre las bases óseas apicales
se encontrase próxima a la normalidad (ANB= 2°)
4.Ángulo nasolabial (ANL)
El valor medio de este ángulo para pacientes
adultos se encuentra entre 90° y 105° grados
ento vertical.
to antihorario
lar antihoraria.
en sentido horario
de la maloclusión clase
nación labial de los incisivos
de en la clase II, división
l ángulo [Link], orienta
se de retracción o protrusión
ento de cuerpo.
también es importante
ión o protrusión
ientará al ortodoncista
acción o protrusión
trusión acentuada.
es de edad: inicio de la
mm., y tras el pico de
aumento progresivo del
consecuencia de la
terna del mentón. denominado
La falta de tejido
n pobre crecimiento
II, div. 1ª. Por el
mayor de tejido óseo
mente, con perfil equilibrado
n una proporción
idos blandos eran equilibrados
r también resultados
un límite de 2 mm.
os aconsejable, aunque
e la distancia de la zona
nterior (ENA) y espina
(Figura 6.15). Relaciona
r el plano mandibular
ra 6.15). Relaciona
Pogonión blando
erior (Li) deben tangenciar
a NB. En esta magnitud
medición en los
Determina
presentaban un buen
ea debería formar un ángulo
as bases óseas apicales
Interrogatorio
Antecedentes :
Caries,Traumatismo,Abrasión,Resina,Amalgama,Incrustación,Corona,
Poste,Tratamiento de conductos,Otros
Dolor
Localizado
Irradiado
Espontáneo
Provocado
Estímulo
Frío
Calor
Masticación
Dulce
Otro
Examen intrabucal
Exposición pulpar
Inflamación
Fístula
Traumatismo
Lesión en tejidos blandos
Examen extrabucal
Inflamación
Fístula
Ganglios linfáticos