Formulario Registro - Apoyo a proyecto artístico y cultural, Programa Nacional de
Estímulos Cultural - Convocatoria 2023
Nota: Si el proyecto presentado por la entidad que usted representa, cumple todos los requisitos de la
convocatoria y es apoyado
Por favor actualice los datos de su organización o entidad en el caso de existir algún cambio.
Parte A
(Diligencie la totalidad de los espacios, preferiblemente en computador). Recuerde que esta parte debe remitirse
debidamente firmada por el representante legal o su apoderado debidamente constituido.
1. IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE
Razón Social (Nombre de la organización o entidad que presenta el proyecto NIT (Número de Identificación
según como aparece registrada en el RUT): Tributaria, aparece en el RUT):
FUNDACION CULTURAL ANDRES LANDERO "REY DE LA CUMBIA" 9010203016
A continuación marque con una “x” el tipo de entidad proponente:
Consejos comunitarios de comunidades negras,
Personas jurídicas de naturaleza privada
afrocolombianas, palenqueras o raizales
Cabildos, resguardos y asociaciones indígenas Personas jurídicas de naturaleza pública
Nombre del Representante Legal (Tal como aparece en el documento de identidad):
ROBERT ALEXANDER GUERRA BUELVAS
Número documento 9175652 Fecha nacimiento: 13/03/1972
identidad:
Dirección de la Entidad u Organización Participante Teléfonos:
CARRERA 40 # 15-31 3234808146
Celular del Representante Legal:
Zona Rural 3234808146
Barrio o Comuna: Municipio: Departamento:
LA GLORIA SAN JACINTO BOLÍVAR
Correo electrónico de la organización proponente o del representante legal. Este es el principal medio para la
remisión de documentos, razón por la cual es de carácter obligatorio y de consulta permanente:
fundacionandreslandero1931@[Link]
Persona Encargada del Proyecto: (Esta persona no solo se debe encargar de la formulación del proyecto, sino también es
quien estará al frente de su ejecución y seguimiento. No destine recursos económicos para asesores externos que realicen la
orientación, formulación o presentación de proyectos a esta convocatoria). Señale:
Nombre completo de la Tipo de vinculación a la entidad Números telefónicos de Correo electrónico de la
persona encargada del proponente (planta, contrato de la persona encargada: persona encargada
proyecto: prestación de servicios, contrato a obligatorio y de consulta
término indefinido o a término fijo, permanente:
entre otros):
HENRY GONZALEZ PRESTACION DE 3135241924 kumajana@[Link]
GONZALEZ SERVICIOS
Nota: Si el proyecto presentado por la organización o entidad que usted representa, cumple todos los requisitos de la convocatoria y
es apoyado, por favor actualice los datos de su organización si tiene algún cambio. Verifique que la cuenta de ahorros o corriente se
encuentra activa y la entidad bancaria está reconocida por la superintendencia financiera para poder realizar la transferencia de los
pagos.
Continúa página siguiente…
Página 1 de 2
…Viene página anterior – Convocatoria 2023
2. INFORMACIÓN PARA PAGO ELECTRÓNICO(OBLIGATORIO): La información que suministre en los
siguientes campos debe ser exactamente igual a la suministrada en la certificación expedida por la
entidad bancaria donde la organización tiene la cuenta corriente o de ahorros para así poder realizar
la transferencia:
Entidad bancaria: Ciudad:
Banco Davivienda EL CARMEN DE BOLÍVAR
Cuenta de ahorro X Cuenta corriente Número: 488402904376
(NO OLVIDE QUE UNA VEZ DILIGENCIADA LA TOTALIDAD DE ESTE FORMULARIO, DEBE
IMPRIMIRLO, FIRMARLO Y ADJUNTARLO).
Dejo constancia de que conozco y acepto todas las condiciones de esta convocatoria y que los datos
consignados en este formulario y los soportes anexos son reales. Me hago responsable de las
consignaciones que se efectúen a la cuenta bancaria señalada en este formulario, de la cual me comprometo
a actualizar las novedades. Asimismo, me hago responsable del cumplimiento de lo establecido en la
normativa vigente en cuanto a obligaciones tributarias y contables, se refiere, y en los casos en que deba
aplicar la normativa de derechos de autor, respecto de la autoría y posterior reproducción, además certifico
bajo la gravedad de juramento que conozco los requerimientos propios de la convocatoria y me comprometo
a su estricto cumplimiento.
Manifiesto bajo la gravedad de juramento, que la propuesta se entiende presentada con la firma de este
documento, que no me encuentro incurso en causal de inhabilidad, incompatibilidad o prohibición legalmente
consagrada, que no me encuentro inscrito en el Boletín de Responsables de la Contraloría General de la
República, ni en el Boletín de Deudores Morosos de la Contaduría General de la Nación, de acuerdo con la
normatividad vigente. Me comprometo a dar los créditos (logos o menciones) al Ministerio de Cultura en
todas las actividades de promoción y/o de realización y/o de difusión y/o de presentación de la propuesta,
tanto impresas, radiales, audios, televisivas, virtuales, boletines de prensa y verbales.
El que suscribe, con la presente, se compromete a realizar todas las actividades necesarias para desarrollar,
de manera adecuada y en concordancia con los términos de formulación, el proyecto presentado, siguiendo
los términos y condiciones de la Convocatoria 2023 y de la ley. Declaro que conozco, acepto y acato todos
los términos y condiciones de la Convocatoria y de la ley y me comprometo con su cumplimiento.
Autorizamos al Ministerio de Cultura para el tratamiento de los datos personales aquí consignados, lo
anterior, en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 del 27 de Junio de 2013
y demás normas concordantes.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: FIRMA:
ROBERT ALEXANDER GUERRA BUELVAS
C.C. No. 9175652
Página 2 de 2