FORMA LIMPIA
PAQUET E DE VIS ITA INICIAL POR TEL É FO N O B A S E D E D AT O S U N I F O R M E S D E L N A C C ( U D S )
Formulario B5: EVALUACIÓN CONDUCTAL Inventario Neuropsiquiátrico (NPI-Q1)
Centro: ID del sujeto:
Fecha del formulario: / / Visita No.: Iniciales del examinador:
INSTRUCCIONES: Este formulario debe completarse por un médico u otro profesional de la salud de acuerdo a una entrevista con el informante, como se describe
en el video de entrenamiento. (Este formulario no debe completarse por el sujeto como un auto-reporte de papel y lápiz). Para información sobre la Certificación para
Entrevistadores del NPI-Q, vea la Guía de Códigos para el Paquete de Visita Inicial por Teléfono del UDS, Formulario B5. Marque solo una casilla para cada categoría de
respuesta.
INSTRUCCIONES: Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezó a experimentar problemas
cognitivos o de memoria. Indique 1=Sí solo si el síntoma o síntomas han estado presentes en el último mes. De otro modo indique 0=No.
Para cada ítem marcado 1=Sí, registre la SEVERIDAD del síntoma (como éste afecta al paciente):
1= Leve (notable, pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramático) 3= Severo (muy marcado o prominente; cambio dramático)
1. NPI INFORMANTE: 1 Esposo(a) 2 Hijo(a) 3 Otro (ESPECI FI QUE): SEVERIDAD
Sí No No sabe Leve Mod Severo No sabe
2. Delirios — ¿Tiene el paciente creencias falsas, como creer que otras personas le
están robando o que planean hacerle daño de alguna manera? 2a. 1 0 9 2b. 1 2 3 9
3. Alucinaciones — ¿Tiene el paciente alucinaciones como visiones falsas o voces?
¿Actúa el paciente como si oyera o viera cosas que no están presentes? 3a. 1 0 9 3b. 1 2 3 9
4. Agitación o agresividad — ¿Se resiste el paciente a la ayuda de otros o es difícil
de manejar? 4a. 1 0 9 4b. 1 2 3 9
5. Depresión o disforia — ¿Actúa el paciente como si estuviera triste o dice que esta
deprimido? 5a. 1 0 9 5b. 1 2 3 9
1
Copyright© Jeffrey L. Cummings, MD. Reproducido con permiso.
Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax: (206) 616-5927 | naccmail@[Link] | [Link]
UDS v3.1, Marzo 2015; Visita Inicial por Teléfono v3.0, Julio 2020 Página 1 de 2
ID del sujeto: Fecha del formulario: / / Visita No.:
INSTRUCCIONES: Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezó a experimentar problemas
cognitivos o de memoria. Indique 1=Sí solo si el síntoma o síntomas han estado presentes en el último mes. De otro modo indique 0=No.
Para cada ítem marcado 1=Sí, registre la SEVERIDAD del síntoma (como éste afecta al paciente):
1= Leve (notable, pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramático) 3= Severo (muy marcado o prominente; cambio dramático)
SEVERIDAD
Sí No No sabe Leve Mod Severo No sabe
6. Ansiedad — ¿Se molesta el paciente cuando se separa de usted? ¿Muestra otras
señales de nerviosismo, como falta de aire, suspiros, incapacidad de relajarse o se 6a. 1 0 9 6b. 1 2 3 9
siente excesivamente tenso?
7. Euforia o exaltación — ¿Parece que el paciente se siente demasiado bien o actúa
excesivamente alegre? 7a. 1 0 9 7b. 1 2 3 9
8. Apatía o indiferencia — ¿Parece el paciente menos interesado en sus actividades
habituales o en las actividades y planes de los demás? 8a. 1 0 9 8b. 1 2 3 9
9. Pérdida de la inhibición/ Desinhibición — ¿Parece que el paciente actúa
impulsivamente? Por ejemplo, habla el paciente con extraños como si los conociera 9a. 1 0 9 9b. 1 2 3 9
o dice cosas que podrían herir los sentimientos de los demás?
10. Irritabilidad o labilidad — ¿Se muestra el paciente irritable o impaciente? ¿Tiene
dificultad para lidiar con retrasos o para esperar actividades planeadas? 10a. 1 0 9 10b. 1 2 3 9
11. Disturbio motor — ¿Lleva a cabo el paciente actividades repetitivas, como
dar vueltas por la casa, jugar con botones, enrollar hilos o hacer otras cosas 11a. 1 0 9 11b. 1 2 3 9
repetitivamente?
12. Conductas nocturnas — ¿Le despierta el paciente durante la noche, se levanta
muy temprano por la mañana o toma siestas excesivas durante el día? 12a. 1 0 9 12b. 1 2 3 9
13. Apetito y alimentación — ¿El paciente ha perdido o aumentado de peso o ha tenido
algún cambio en la comida que le gusta? 13a. 1 0 9 13b. 1 2 3 9
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UDS (V3.0, MARZO 2015) TIP (V3.0, JULIO 2020) B5 (V3.1, JUNIO 2015) : Inventario Neuropsiquiátrico (NPI-Q) Página 2 de 2