HOSPITAL SAN JOSE DE ISNOS Atención No.
10502376
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 07/04/2025 10:51:00 AM
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Historia Clínica No.
12228806
IDENTIFICACION
Paciente : JOSE MARDOQUEO ENRIQUEZ MARTINEZ Identificación No.: CC No. 12228806
Entidad: ASMET SALUD EPS S.A.S. Fecha Nacimiento: 14 - abr. - 1961
Pais: COLOMBIA Departamento: HUILA Ciudad: ISNOS Edad: 64 Años Sexo M
Dirección: VEREDA CIENEGA CHIQUITA (RURAL) Teléfonos: 3177642194
LLEGADA DEL PACIENTE
Fecha: lunes, 7 de abril de 2025 Hora: 10:42 Triage: Tipo III Paciente Llega por sus propios medios?
Acompañante: Sí Cual
Dirección: Tel. Estado:
En caso de accidente, intoxicación o violencia
Fecha: Hora:
Causa Básica que origina la atención Sitio
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta Antecedentes
MC: "TENGO UNA PICADA EN EL CORAZÓN"
PERSONALES
Historia Enfermedad Actual - Enfermedades Geneticas NO REFIERE
PACIENTE MASCULINO DE 64 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE POR CLINICA DE 2 HORAS DE EVOLUCION DE - Alergicos NO REFIERE
SENSACION DE DOLOR TIPO PUNZADAS EN REGION PRECORDIAL, MODERADO, NIEGA OTROS SINTOMAS - Hipertensión NO REFIERE
ASOCIADOS.
- Hemofilia NO REFIERE
- Cancer NO REFIERE
- Malformaciones NO REFIERE
- Cardiopatias NO REFIERE
- Quirúrgicos NO REFIERE
FAMILIARES
- Hipertension NO REFIERE
- Diabetes NO REFIERE
- Tuberculosis NO REFIERE
- Cardiopatias NO REFIERE
- Cancer NO REFIERE
- Anemia NO REFIERE
- Cancer de seno NO REFIERE
PATOLOGICOS
- NO REFIERE
FARMACOLOGICOS
- NO REFIERE
HOSPITALARIOS
- NO REFIERE
QUIRURGICOS
- NO REFIERE
TRAUMATICOS
- NO REFIERE
TOXICOS
- NO REFIERE
ALERGICOS
- NO REFIERE
OTROS
- Concepto NO REFIERE
REVISION POR SISTEMAS
REVISION X SISTEMAS
Sintomas Generales: No refiere - Neurológico: No Refiere - Endocrino: No refiere - Respiratorio: No Refiere - Cardiovascular: No Refiere - Gastrointestinal:
No Refiere - Genitourinario: No Refiere - Locomotor: No refiere
EXAMEN FISICO
Presión Arterial: 122 / 64 //Frecuencia Cardiaca: 78 //Temperatura: 36 //Frecuencia Respiratoria: 18 //Peso: 65 //Talla: 168 //I.M.C.: 23.03 //Saturacion
Oxigeno: 98 //PAM: 83.33
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 1 de 2
Impreso por: DANIELA RUIZ BOLAÑOS Fecha y hora: 2025-04-10 11:54 SIIGHOS PLUS
HOSPITAL SAN JOSE DE ISNOS Atención No. 10502376
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 07/04/2025 10:51:00 AM
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Historia Clínica No.
12228806
EXAMEN FÌSICO
*Estado General: Buenas condiciones generales *Cabeza y Cuello: Normal *Ocular: Normal *O.R.L.: Normal *Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos ritmicos
sin soplos, ruidos pulmonares sin agregados, dolor a la palpacion costocondral en hemitorax izquierdo *Dorsolumbar: Normal y sin alteraciones
*Abdominal: Blando depresible no masas ni megalias *Extremidades: Simétricas, Eutróficas, no edemas con buena perfusión Distal *Piel y Faneras:
Normal *Genitourinario: Normal *Mamas: No Aplica *Tacto Rectal: No Aplica *Locomotor: Normal *Ganglionar: Normal *Neurológico: Sin deficit
sensitivo ni motor, ROT normales, fuerza muscular conservada *Psiquiátrico: Normal
Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora Escala Glasgow
Espontanea Converasción orientada Obedece ordenes 15/ 15
Causa externa de la consulta: Enfermedad general
IMPRESION DIAGNOSTICA
- Principal (R074) DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO
- Relacionado1: (M940)SINDROME DE LA ARTICULACION CONDROCOSTAL [TIETZE]
Analisis Dx PACIENTE CON DOLOR TORACICO, POSIBLE SINDROME DE TIETZE SIN EMBARGO SOLICITO EKG PARA DESCARTAR OTRAS
PATOLOGIAS, SE EXPLICA A PACIENTE
PLAN
OBSERVACION
SS EKG
DICLOFENACO 75MG IM
REVALORAR
SE REPORTA EKG: RITMO SINUSAL, ONDA T NEGATIVA EN DERIVACIONES V1 V2 V3 V4 V5, NO BLQUEOS.
CONSIDERO PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM ANTIGUO O EN CURSO, SE DA CARGA ANTI ISQUEMICA Y SE REMITE PARA
VALORACION POR MEDICINA INTERNA, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE. SE EXPLICA A PACIENTE REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR
Conducta a seguir: REMISION MEDICINA INTERNA
TAPON HEPARINIZADO
ASA tabletas dosis ahora de 300mg vía oral
Clopidogrel tabletas dosis ahora de 300mg vía oral
Atorvastatina tabletas de 80mg, una tableta ahora
SE ASIGNAN LAS SIGUIENTES ORDENES:
133153 - BELCY LORENA ORDOÑEZ MONCAYO ( MEDICINA GENERAL ) Fecha: 07/04/2025 Hora: 13:13
1 - ACIDO ACETILSALICILICO 100MG TABLETA 100 MG Tableta 300MG VO
2 - CLOPIDOGREL 75MG TABLETA 75MG Tableta 300MG VO
3 - ATORVASTATINA 40MG TABLETA 40MG Tableta 80MG VO
4 - TAPON HEPARINIZADO 0 Sistema transdérmico TAPON VENOSO
133147 - BELCY LORENA ORDOÑEZ MONCAYO ( MEDICINA GENERAL ) Fecha: 07/04/2025 Hora: 10:53
1 - DICLOFENACO 75MG/3ML SOLUCION INYECTABLE 75MG/3ML Inyectable 75MG IM
2 - ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
BELCY ORDOÑEZ MONCAYO BELCY LORENA ORDOÑEZ MONCAYO
MEDICO MEDICO
Registro Medico No. 1082779661 Registro Medico No. 1082779661
Firma profesional que da ingreso al paciente Firma profesional que da salida al paciente
Dirección Carrera 3 # 2-400 Sur; Barrio ; Tel: 0988328012 Página 2 de 2
Impreso por: DANIELA RUIZ BOLAÑOS Fecha y hora: 2025-04-10 11:54 SIIGHOS PLUS