Enfermedad diverticular
Un divertículo es una protrusión sacular del revestimiento del intestino a través de un defecto en la capa muscular.
Éstos pueden aparecer en cualquier parte del tubo digestivo, desde el esófago hasta el colon, pero se producen con
mayor frecuencia en el colon, en especial en el sigmoides. Sin embargo, los estadounidenses de origen asiático
pueden desarrollar divertículos en el colon derecho, probablemente debido a diferencias genéticas.
La diverticulosis se define como la presencia de múltiples divertículos sin inflamación ni síntomas. La enfermedad
diverticular del colon es muy frecuente en los países desarrollados, y su prevalencia aumenta conforme avanza la
edad; de hecho, está presente en la mitad de todos los adultos mayores de 65 años, y casi todos los adultos en los 90
años. La diverticulosis es el hallazgo patológico incidental más frecuente en la colonoscopia. El 80% de los pacientes
con diverticulosis nunca desarrollan complicaciones o síntomas de la enfermedad. Una baja ingesta de fibras
dietéticas se considera un factor de riesgo, así como la obesidad, antecedentes de tabaquismo, uso regular de
antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, y antecedentes familiares de la enfermedad. Aunque existe una
prevalencia equivalente de diverticulosis entre hombres y mujeres, las complicaciones relacionadas con la
enfermedad son más frecuentes en los hombres menores de 44 años y en las mujeres mayores de 54 años.
La diverticulitis se produce cuando un divertículo se inflama, causando perforación y posibles complicaciones como
obstrucción, abscesos, fístulas (trayectos anómalos), peritonitis y hemorragia.
Fisiopatología
Los divertículos se forman cuando las capas mucosa y submucosa del colon se hernian a través de la pared muscular
debido a la alta presión intraluminal, bajo volumen intracolónico (es decir, un contenido insuficiente de fibra) y
disminución de la fuerza muscular en la pared del colon (tras una hipertrofia muscular por endurecimiento de la
materia fecal). El contenido intestinal puede acumularse en el divertículo y descomponerse, causando inflamación e
infección. El divertículo también puede obstruirse y luego inflamarse si la obstrucción continúa. La inflamación de la
pared debilitada del divertículo puede hacer que éste se perfore, dando lugar a irritabilidad y espasticidad del colon
(diverticulitis). Además, pueden aparecer abscesos que finalmente se perforan, lo que produce peritonitis, y una
erosión de los vasos sanguíneos arteriales, provocando hemorragia. Cuando un paciente desarrolla síntomas de
diverticulitis, se ha producido una microperforación del colon.
Manifestaciones clínicas
El estreñimiento crónico a veces precede al desarrollo de una diverticulosis por muchos años. En general, esta
enfermedad no muestra síntomas problemáticos. Algunos pacientes pueden presentar signos y síntomas leves que
incluyen irregularidad intestinal con intervalos de estreñimiento y diarrea alternados, con náuseas, anorexia y
meteorismo o distensión abdominal.
En la diverticulitis, hasta el 70% de los pacientes informan un dolor de leve a grave de comienzo agudo en el
cuadrante inferior izquierdo. Esto puede ir acompañado de un cambio en los hábitos intestinales, en general
estreñimiento con náuseas, fiebre y leucocitosis. Las complicaciones agudas de la diverticulitis pueden incluir
formación de abscesos, hemorragia y peritonitis. Si se produce un absceso, los hallazgos asociados son dolor a la
palpación, masa palpable, fiebre y leucocitosis. Los divertículos inflamados pueden erosionar las áreas adyacentes a
las ramas arteriales, causando una hemorragia rectal masiva. Un divertículo inflamado que se perfora produce dolor
abdominal localizado en el segmento afectado, en general el sigmoides; luego se produce un absceso localizado o
una peritonitis.
Los episodios recurrentes de diverticulitis pueden causar complicaciones crónicas que incluyen la formación de
fístulas, como las colovesicales (entre el colon y la vejiga) y, en las mujeres, colovaginales (entre el colon y la vagina).
Como respuesta a la inflamación repetida, el colon se puede estrechar debido a la formación de tejido cicatricial y
estenosis fibróticas, lo que produce cólicos, heces acintadas y estreñimiento, o, a veces, obstrucción intestinal.
Valoración y hallazgos diagnósticos
La diverticulosis en general se diagnostica mediante colonoscopia, la cual permite visualizar la extensión de la
enfermedad diverticular. Las pruebas de laboratorio que ayudan en el diagnóstico de diverticulitis incluyen un
hemograma, que revela un recuento elevado de leucocitos; si el paciente tiene sangre abundante en las heces,
también se debe analizar la concentración de hemoglobina. En pacientes con sospecha de fístulas colovesicales se
debe realizar un análisis y un cultivo de orina.
La TC abdominal con contraste es el estudio diagnóstico de elección para confirmar una diverticulitis; también puede
mostrar una perforación y abscesos. Las radiografías de abdomen permiten observar aire libre bajo el diafragma si se
ha producido una perforación por una diverticulitis. Los resultados de estos estudios radiográficos confirman si el
paciente presenta una diverticulitis sin o con complicaciones. En este último caso se podría requerir una intervención
quirúrgica. La clasificación de Hinchey se usa como una guía para determinar el tratamiento.
Consideraciones gerontológicas
La incidencia de la enfermedad diverticular aumenta con la edad debido a la degeneración y cambios estructurales
en las capas musculares circulares del colon y a la hipertrofia celular. Los síntomas son menos pronunciados en los
ancianos. Es posible que esta población no presente dolor abdominal hasta que aparezca una infección. Pueden
tardar en informar los síntomas porque temen la cirugía o que puedan tener cáncer.
Tratamiento médico
El tratamiento médico depende de la presencia de complicaciones. Para los pacientes con diverticulitis no
complicada o en estadio I de Hinchey, se realiza de forma ambulatoria con dieta y medicamentos. Este es el
tratamiento típico para el 80% de los pacientes con diagnóstico de diverticulitis. Se recomiendan reposo, líquidos
orales y analgésicos. Al principio se indica una dieta líquida hasta que cede la inflamación; luego se comienza con una
dieta alta en fibras y baja en grasas. Este tipo de dieta ayuda a aumentar el volumen de las heces y reducir el tiempo
de tránsito colónico y la presión intraluminal. Aunque en general se indican antibióticos durante 7-10 días, los
resultados de una revisión sistemática no encontraron que el uso de antibióticos mejore los resultados.
Clasificación de hinchey modificada
En caso de diverticulitis aguda con síntomas graves, se requiere hospitalización. Ésta a menudo es necesaria para los
adultos mayores, personas inmunocomprometidas o quienes toman corticoesteroides. Los pacientes con
diverticulitis del estadio 2 de Hinchey pueden requerir hospitalización; aquellos con estadios más altos además
requieren cirugía (véase el análisis posterior). La suspensión de la ingesta, la administración de líquidos por vía i.v. y
la aspiración nasogástrica (NG) en caso de vómitos o distensión se utilizan para mantener el intestino en reposo. Se
indican antibióticos de amplio espectro (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato) . Se puede indicar un opiáceo
(p. ej., oxicodona) u otros analgésicos para aliviar el dolor. Si los síntomas ceden, se restituye la ingesta. Puede
requerirse una dieta baja en fibras hasta que desaparezcan los síntomas de la infección.
Tratamiento quirúrgico
Aunque, en general, la diverticulitis aguda mejora con el tratamiento médico, se requiere una intervención
quirúrgica inmediata si aparecen complicaciones (p. ej., perforación, peritonitis, hemorragia, obstrucción). En
particular, los pacientes con diverticulitis de estadio III o IV de Hinchey se consideran candidatos quirúrgicos . En
casos de abscesos sin peritonitis, hemorragia u obstrucción, se puede realizar un drenaje percutáneo guiado por TC
para drenar el absceso, y se administran antibióticos por vía i.v. Una vez drenado el absceso y pasado el episodio
agudo de inflamación (unas 6 semanas), se puede recomendar la cirugía para prevenir nuevos episodios. En general,
se consideran dos tipos de cirugía para tratar las complicaciones agudas o prevenir episodios posteriores de
inflamación:
Resección en un tiempo, en la que se extirpa el área inflamada y se completa una anastomosis primaria término-
terminal. Procedimientos en varios tiempos para complicaciones como la obstrucción o la perforación
Resección en un tiempo, en la que se extirpa el área inflamada y se completa una anastomosis primaria
término-terminal.
Procedimientos en varios tiempos para complicaciones como la obstrucción o la perforación
El tipo de cirugía depende de la extensión de las complicaciones encontradas durante el procedimiento. La resección
en dos tiempos puede realizarse en pacientes con diverticulitis de estadio IV de Hinchey; la enfermedad colónica se
reseca (como en el procedimiento en un tiempo), pero no se realiza la anastomosis. En este procedimiento, se
exterioriza un extremo del intestino por la pared abdominal y el extremo distal se cierra y se deja en el abdomen
(procedimiento de Hartmann), o si la irrigación colónica distal es cuestionable, ambos extremos del intestino se
exteriorizan a través de la pared abdominal (en cañón de escopeta). Tanto el procedimiento de Hartmann como el
de cañón de escopeta en general se reanastomosan en un segundo tiempo.
Atención de enfermería
El personal de enfermería debe recomendar una ingesta de líquidos de 2 L/día (dentro de los límites de la reserva
cardíaca y renal del paciente) y sugerir alimentos blandos, pero con mayor cantidad de fibra, como cereales
preparados o vegetales cocidos, para aumentar el volumen de las heces y facilitar el peristaltismo, promoviendo así
la defecación. Se recomienda un programa de ejercicio individualizado para mejorar el tono muscular abdominal. Es
importante revisar la rutina diaria del paciente para establecer un horario para las comidas y un tiempo determinado
para la defecación y para ayudar a identificar los hábitos que pueden haber reprimido el deseo de defecar. El
personal debe alentar la ingesta diaria de laxantes de aumento de masa, como el Psyllium, que ayudan a impulsar las
heces a través del colon. Algunas personas con diverticulosis pueden tener desencadenantes alimentarios como
nueces y rocetas de maíz que provocan un ataque de diverticulitis, mientras que otros pueden no informar
alimentos desencadenantes. Si se identifica alguno, se debe instar a los pacientes a evitarlos.
Para el paciente sometido a una colostomía, véase la sección posterior sobre a la atención de enfermería del
paciente que requiere una ostomía.