PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS II

GRUPO 12
1) Aneurismas
2) Hematomas
3) Colocación de válvulas
4) Tumores
5) Hidrocefalia

INTEGRANTES:
 García Martina
 Granado Luciana
 Hernández Ana Paula
 Lozano Sol
 Torés Guadalupe
 Cirugía neurológica
La cirugía neurológica, también llamada neurocirugía, es la rama de la medicina que
brinda tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para los trastornos que afectan el sistema
nervioso central y el periférico, incluidas las estructuras de sostén y los suministros
vasculares, y que se encarga del manejo quirúrgico del dolor.
Anatomía:

La sangre irriga el cerebro a través de dos pares de grandes arterias:

  Las arterias carótidas internas, que transportan la sangre desde el corazón a lo
largo de la parte anterior del cuello.
 Las arterias vertebrales, que transportan la sangre desde el corazón a lo largo de la
parte posterior del cuello
En el cráneo, las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar (en la parte
posterior de la cabeza). Las arterias carótidas internas y la arteria basilar se dividen en
varias ramas, entre las que se encuentra la arteria cerebral. Algunas de estas ramas
arteriales se unen a su vez para formar el polígono de Willis, que conecta las arterias
vertebrales y las arterias carótidas internas. Desde el polígono de Willis emergen otras
arterias como si se tratara de los caminos que salen de una rotonda. Estas ramas
transportan la sangre a todas las zonas del cerebro.

INSTRUMENTAL ESPECÍFICO DE NEURO:

CAJA N°1 CRÁNEO (MENOR COMPLEJIDAD):
 Tijera Taylor o Dandy (para duramadre)
 Legra Finochietto curva
 Disectores de Penfield
 Espátula de Freer
 Elevador de periostio de Langebeck
 Cureta Volkmann
 Separadores de Senn
 Separadores Volkmann de 3 dientes
 Separadores Gelpi
 Separadores Jansen
 Pasasierras
 Sierras de Gigli
 Manubrios
 Gubias Ruskin y Echlin
 Gancho agudo
 Gancho romo
 Trocar de Chuhing
 Trepano Raney, Mckenzie o Hudson con intermediarios y fresas.

CAJA N°2 CRÁNEO (ALTA COMPLEJIDAD):

 Tijera Taylor o Dandy.
 Pinza en Bayoneta.
 Pinza Yoel.
  Legra Finochietto curva.
 Disectores Penfield.
 Espátula de Freer.
 Elevador de periostio Langebeck.
 Cureta de Volkmann.
 Separadores Gelpi.
 Separadores de Yasargil.
 Separadores Adson (para fosa posterior).
 Pasasierras.
 Sierra de Gigli.
 Manubrios.
 Gubias Ruskin y Echlin.
 Gancho agudo (duramadre).
 Gancho romo.
 Pinza Pituitaria (tumor).
 Trocar de Cushing.
 Trépano de Raney, McKenzie o Hudson.
 Fresa comedora.
 Separador Leyla.
 Espátulas Cushing.

CAJA MICROCIRUGÍA:
 Bisturíes para aracnoides (cuchilleras).
 Microgancho agudo.
 Microgancho romo.
 Pinzas de relojero.
 Pinza cucharilla.
 Tijera en Bayoneta.
 Portaclips (cliperos).
 Clips (exclusión de aneurismas).

MATERIALES:
 Campo craneal.
 Cera para hueso.
 Spongostan (esponja de gelatina).
 Surgicel (celulosa oxidada regenerada).
 Surgifix.
 Adhesivo de Fibrina (Tissucol).
  Craneótomo (perforador) con fresa.
 Clips hemostáticos.
 Pinza extractora de clips (opcional).
SUTURAS Y AGUJAS:
 Seda 4-0 con aguja redonda (cierre de duramadre).
 Seda 0 con aguja redonda (fijación de plaqueta).
 Vicryl 2-0; 3-0 con aguja redonda (cierre de músculo y galea).
 Mononylon 3-0 con aguja reversocortante (cierre de piel).

Portaclips:

Clips:
Separadores Leyla:

ANEURISMAS
ANEURISMA INTRACRANEAL
El aneurisma es una deformación de la pared arterial que ocasiona una dilatación
localizada anormal.
Neurisma Sacular: situadas en las principales arterias de del polígono de Willis.
Neurisma Fusiforme: son más raros, asientan en el sistema vertebro basilar y arteria
cerebral media.
Tamaño:
 Pequeños: menores de 12mm de diámetro.
 Grandes: de 12 a 24mm de diámetro.
 Gigantes: mayores de 24mm de diámetro.
Origen y mecanismo de formación: para que se desarrolle una neurisma debe existir una
lesión en la pared arterial.
Existen factores hemodinámicos que influyen en el desarrollo de los aneurismas:
 El paso del flujo laminar a turbulento en las áreas de las bifurcaciones en las
arterias
 La velocidad del flujo sobre la pared de la arteria
 La distribución irregular del flujo dentro del aneurisma
 La distribución del flujo en las curvas de las arterias
Epidemiologia: los aneurismas vasculares intracraneales son frecuentes pero poco se
evidencian ya que son vistos en diagnósticos neuro radiológicos o en autopsia. Se
observan 2 cada 10mil personas y la presentación clínica clásica es mediante la rotura de
la aneurisma.
PRESENTACION CLINICA:
La característica clínica de la HSA (hemorragia subaracnoidea) aparición de un cuadro de
cefalea severa que el paciente prefiero no haber presentado antes y que es descrito como
que algo se rompió dentro de la cabeza.
A la cefalea se le agravan vómitos, náuseas y puede acompañarse con la pérdida de
conciencia en el instante de su aparición.

Tratamiento de los aneurismas

El objetivo, sea cual fuere el método terapéutico de elección, es lograr la exclusión total y
definitiva del aneurisma y mantener la permeabilidad de la arteria y sus ramas. Existen
dos modalidades: la cirugía convencional y las técnicas endovasculares.
Cirugía convencional
El clipado del cuello del aneurisma intracraneal mediante microcirugía con conservación
de la arteria aferente es el tratamiento clásico, aunque no siempre es posible realizarlo. El
estado clínico del paciente, la localización y el tamaño del aneurisma pueden ser una
contraindicación. La rotura intraoperatoria es del 2 al 19%. El éxito de la cirugía depende:
  De la elección de la vía de abordaje.
 Del manejo anestésico intraoperatorio.
 Del clipado completo del cuello aneurismático. Se debe evitar el clipado de algún
vaso normal.
La oportunidad para efectuar la cirugía es un tema controvertido pues existen dos
tendencias bien definidas. Unos postulan la cirugía temprana del aneurisma dentro de los
tres días posteriores a la HSA. Otros prefieren la cirugía tardía, entre el 10º y el 14º día.
Técnicas endovasculares
En los últimos años la neuro radiología intervencionista ha logrado importantes avances
en el tratamiento de los aneurismas. Los procedimientos endovasculares constituyen una
alternativa para los pacientes de alto riesgo médico o anestésico y para la de la anatomía
aneurismática compleja o inaccesible quirúrgicamente por su ubicación.
 Embolización selectiva del aneurisma con coils: los coils son filamentos o espiras de
platino electro cargables, enrollados y soldados a la extremidad de una guía
flexible. Tienen gran capacidad de adaptación.
La presencia de los coils favorece la formación de trombos dentro del saco aneurismático
y la epitelización del cuello con lo que se consigue la oclusión y se evita el re sangrado.
Para el éxito de la embolización es muy importante la relación entre el diámetro del
cuello y el diámetro del fondo del aneurisma, tiene que ser inferior a un tercio. Las
estadísticas demuestran que las oclusiones completas se logran en el 82% de los casos, es
así que pueden requerirse varias embolizaciones para el tratamiento definitivo de los
aneurismas muy grandes y gigantes.
 Stents autoexpandibles son dispositivos de acero inoxidable o de nitinol, de calibre
muy fino y con una gran flexibilidad. Constituyen una alternativa efectiva para el
manejo de los aneurismas intracraneales gigantes o los que tienen cuello muy
amplio, combinado con la colocación de microcoils de platino en el mismo acto
quirúrgico o en un segundo tiempo.

Abordaje de los aneurismas.

Consideraciones anatómicas
Las cisternas son expansiones del espacio subaracnoideo ubicadas entre la aracnoides y
la piamadre Contienen LCR y están atravesadas por vasos y nervios cubiertos por
aracnoides El drenaje de LCR de las cisternas basales permite reducir el contenido
intracraneal y facilitar el acceso a las regiones profundas. Las cisternas se pueden dividir
con supratentoriales e infratentoriales.
Consideraciones quirúrgicas generales para las cirugías de aneurisma:
Se requiere:
 Caja de cráneo N°2.
 Materiales descritos en la lista general.
 Funda de microscopio.
 Caja de microcirugía: pinzas de relojero, pinzas de punta delicada, bisturíes
delicados, disectores, tijeras en bayoneta con puntas rectas, curvas y microcánulas.
Los portaclips (cliperos) son de uso exclusivo para estas intervenciones; existen
diversos modelos: en bayoneta con traba y sin ella, articulados o no, rectos
flexibles, con empuñadura de anillos.
* Los clips para la exclusión de aneurismas son de forma y longitud variable (mini y
estándar). Se fabrican con titanio o con una aleación metálica que contiene menos de 10%
de hierro su tolerancia biológica es perfecta. Estos clips no son ferromagnéticos son
compatibles con la exposición a un campo magnético, lo que permite efectuar una RM
posoperatoria sin inconvenientes. Existen dos tipos de clips, los permanentes (de color
azul o plateado) y los temporarios (amarillos).
Datos útiles:
 Se deben preparar planchas de algodón y algodones de varios tamaños reparados
y humedecidos.
 El bipolar se utiliza acompañado de irrigación jeringa de 20 ml con la camisa de un
Abbocath) a fin de evitar la adhesión del tejido coagulado a sus ramas. Se debe
estar atento a la limpieza de sus puntas.
 Para la retracción cerebral se emplean las espátulas de cerebro y el separador
autoestático de Leyla (Yasargil). Las espátulas se apoyan sobre planchas de
algodón.
 La funda del microscopio debe cubrir el cabezal y el estativo de pie, teniendo la
precaución de no obturar la ventilación de la fuente de luz.
 Es esencial contar con dos sistemas de aspiración abiertos. Para la disección del
aneurisma el neurocirujano utiliza una microcanula y se debe tener alistada una
segunda cánula de aspiración de mayor calibre por el riesgo de rotura.
 En la mesa se tendrán preparados los clips permanentes, seleccionados con
anterioridad y clips temporarios para efectuar una oclusión vascular temporal del
vaso aferente del aneurisma, acción que produce una efectiva reducción de la
presión trans- mural, disminuye la posibilidad de rotura intraoperatoria, facilita el
clipado y decrece las necesidades de hipotensión controlada. El tiempo en que la
isquemia vascular temporal pasa al infarto cerebral focal permanente no está
definido. Se considera seguro un periodo de 3 minutos como límite de la oclusión
vascular temporal de la arteria cerebral media.
  En ocasiones se coloca, previo a la cirugía, un catéter lumbar subaracnoideo para
extraer LCR, relajar el cerebro y facilitar el campo quirúrgico.
Aneurisma de la arteria carótida interna
Se describe el tratamiento quirúrgico de un aneurisma de la arteria carótida interna a
nivel de la emergencia de la arteria comunicante posterior izquierda.
Se ubica el paciente en decúbito dorsal con la cabeza elevada en 30° y rotada 45° hacia al
lado derecho. Se efectúa preparación previa, antisepsia, colocación de los campos y una
craneotomía clásica según técnica. Una vez colocados los segundos campos, se coagulan
los vasos de la duramadre con bipolar, se la incide en forma semicircular con bisturí Nº 3 y
tijera y se reparan los colgajos con puntos de seda 4-0.
Se colocan planchas de algodón sobre los lóbulos frontal y temporal. Bajo visión
microscópica se introduce una espátula mediana por arriba de la órbita para retraer el
lóbulo frontal izquierdo y visualizar el nervio óptico, la arteria carótida y la aracnoides
sobre la cisterna. Se incide la aracnoides con microtijera, lo que permite la salida de
líquido cefalorraquídeo que se aspira y la ampliación del campo quirúrgico. Luego se abre
la aracnoides sobre la cisura de Silvio (valle silviano) y se separa la punta del lóbulo
temporal con otra espátula. Las venas puentes que se extienden desde la punta del lóbulo
temporal al seno estenoparietal se coagulan y se seccionan para aumentar la movilización
del lóbulo temporal la misma acción se efectúa con las venas mediales profundas.
Culminado este tiempo se coloca el separador de Leyla (Yasargil) y se expone el
aneurisma cubierto por aracnoides. Mediante el uso alternado de disectores, microgancho
romo, microtijeras y bipolar se comienza a disecar primero la aracnoides que cubre la
arteria cerebral media, luego la aracnoides entre la carótida interna y el nervio óptico y,
con posterioridad, la aracnoides sobre la cara superior de estas arteras a uno y otro lado
del aneurisma, lo que permite exponer el cuello y el nervio motor ocular común, que
transcurre por debajo de la arteria carótida. La disección del cuello del aneurisma debe ser
suave y minuciosa, una vez finalizada se coloca el clip, acorde a la anatomía, quedando
totalmente excluido el aneurisma e intacta la arteria de origen y sus ramas. En ocasiones,
suelen colocarse más de un clip para lograr este objetivo.
Luego se corrobora el clipado, se asegura la hemostasia con bipolar, se retira el
separador de Leyla, se sutura la duramadre en toma hermética con seda 4-0 y se procede
al cierre de la craneotomía según técnica curación y vendaje cefálico.
Aneurismas de la arteria cerebral media
Los aneurismas de la arteria cerebral media en general son pequeños y tienen dos
localizaciones: los más frecuentes asientan a nivel de la bifurcación silviana a 2 o 3 cm de
su origen; los otros se ubican más cerca del origen y al menudo próximos a la emergencia
de las arterias lenticuloestriadas.
 La vía de abordaje es la craneotomía. Una vez abierta la duramadre se retraen los lóbulos
frontal y temporal, se coagulan y seccionan las venas puentes. Bajo visión microscópica y
con la ayuda del separador de Leyla se abre parcialmente el valle silviano y se expone la
arteria cerebral media y el aneurisma cubiertos por aracnoides. Con cuidado se comienza
la disección de la aracnoides que rodea los vasos silvianos en profundidad respetando las
arterias perforantes, se reseca la aracnoides que rodea el aneurisma y, una vez liberado el
cuello, se coloca el clip correspondiente.
Aneurismas de la arteria comunicante anterior
Se ubica el paciente en posición de decúbito dorsal con la cabeza rotada 30° o 45° hacia
el lado derecho y se procede a efectuar una craneotomía pterional según técnica.
En este caso se describe el tratamiento de un aneurisma de la arteria comunicante
anterior en posición superior. Bajo visión microscópica se retrae el lóbulo frontal con una
espátula, se secciona la aracnoides de la cisterna permitiendo el drenaje del LCR, y se
retrae la punta del lóbulo temporal para exponer la arteria cerebral media, la arteria
carótida interna y la arteria cerebral anterior cubiertas por aracnoides.
Con microinstrumental se comienza el corte de la aracnoides sobre la cara anterior de la
arteria cerebral anterior, próxima a su nacimiento, teniendo la precaución de preservar las
arterias perforantes. A medida que se avanza la liberación se recolocan las espátulas y se
expone el quiasma óptico, los nervios ópticos, la arteria comunicante anterior y el
aneurisma cubierto por aracnoides.

HEMATOMAS
HEMATOMA EXTRADURAL O EPIDURAL
Es una colección de sangre que se ubica entre la duramadre y la tabla interna ósea.
Ocurre en el 3% de los TEC (traumatismo craneoencefálico) y en el 22% de los casos con
fractura de cráneo. Generalmente es de origen arterial, en particular, se lesiona la arteria
meníngea media o una de sus ramas por fractura de la escama temporal. Otra causa
común es el sangrado del diploe en las fracturas por hundimiento.
La hemorragia despega la duramadre del hueso y produce un hematoma de rápido
crecimiento (por su origen arterial) que ocasiona hipertensión endocraneana,
habitualmente en forma aguda postraumática y en raras ocasiones en forma diferida (7
días) debido a la rotura de un aneurisma traumático de la arteria meningea media.
Clínica: el hematoma extradural agudo se manifiesta clínicamente luego de un período
postraumático de lucidez (intervalo lúcido) con un deterioro del estado de conciencia, que
conduce al coma si no se trata a tiempo. El riesgo mayor es la hernia y el enclavamiento
temporal con compresión del III par y el tronco encefálico, lo que determina el
compromiso funcional de estas estructuras y pone en riesgo la vida del paciente.
Diagnóstico: se puede establecer con la clínica y una radiografía de cráneo en perfil que
evidencia el trazo fracturario. El diagnóstico de certeza lo brinda la TAC de cerebro sin
contraste, que muestra una colección hiperdensa con forma de lente biconvexa entre el
cráneo y la masa encefálica que pro- duce efecto de masa (desviación de la línea media).
Tratamiento: el hematoma extradural requiere tratamiento quirúrgico de extrema
urgencia, ya que el tiempo transcurrido entre el accidente y la cirugía es un factor
potencial en el pronóstico del paciente. Cuando los signos neurológicos son más graves
aumenta el índice de mortalidad y de secuelas neurológicas posquirúrgicas.
 Evacuación de hematoma extradural:
1. Craneotomía temporal,
2. evacuación del hematoma,
3. coagulación del vaso sangrante,
4. anclaje de la duramadre,
5. colocación de drenaje aspirativo en el espacio extradural,
6. cierre por planos.
Instrumental y materiales: caja de cráneo N°1, drenaje n°1 y fuelle aspirativo.
Técnica quirúrgica completa:
Se ubica al paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada y elevada, debajo del
hombro homolateral al abordaje se coloca una almohadilla de silicona. Luego de la
antisepsia y la colocación de los campos según técnica se traza una incisión lineal que se
inicia a 1cm por delante del trago y por encima del arco cigomático y se extiende 7cm
hacia arriba, el corte comprende todos los planos hasta el hueso (piel, celular, galea, fascia
y músculo temporal). Se efectúa hemostasia con pin zas hemostáticas y ligadura de la
arteria temporal o sus ramas con seda o algodón 3-0 según preferencia del cirujano. Se
legra la inserción del músculo temporal, se retraen los bordes con un separador Weitlaner
o similar y se deja expuesta la fractura si la hubiere.
Se realiza un orificio de trépano con perforador eléctrico y fresa de 14mm, que se amplía
con gubia de doble articulación hasta una pérdida de sustancia circular de 4 a 6cm de
diámetro. El diploe se sella con cera para hueso.
Se comienza la evacuación del hematoma empleando en primer término una pinza
cucharilla (de tumor) para extraer los coágulos grandes, y luego aspiración con cánula de
grueso calibre e irrigación de solución fisiológica tibia con jeringa de Bonneau. Se
identifica el vaso sangrante (arteria meníngea media habitualmente), se coagula con
bipolar y se completa la evacuación hacia la fosa media.
Luego se procede al anclaje de la duramadre al periostio con puntos de seda 4-0. Se
asegura la hemostasia con bipolar y si fueron abiertas las celdas temporales o mastoideas
se obturan con cera ósea.
Se deja un tubo de drenaje N° 1 extradural, exteriorizado por contraabertura y se inicia la
síntesis por planos; el músculo, la fascia y la galea se afrontan con suturas interrumpidas
de material sintético absorbible 2-0 o 3-0 con aguja redonda ½ círculo de 25 mm y la piel
con nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortantes de circulo de 24 mm. Se
conecta el tubo a un fuelle aspirativo y se efectúa curación y vendaje cefálico. El drenaje
se retira a las 24 o 48 horas.

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO:

El hematoma subdural agudo es una colección de sangre que asienta en el espacio
subdural, ubicado entre la duramadre y la aracnoides. A menudo se debe a la rotura de
pequeñas venas que anclan las venas corticales a las venas durales (venas puentes) que
cruzan el espacio subaracnoideo hacia los grandes senos venosos. También se puede
desarrollar por la lesión directa de algún seno venoso o rara vez por lesión de una arteria
cortical.
La localización más común es en la zona de la convexidad, en especial en la región
parietal.
Clínica: se caracteriza por letargo, confusión, déficit motor u otros signos focales de
déficit, que aparecen en las 24 primeras horas.
Diagnóstico: basado en la clínica se complementa con la TAC sin contraste cuyas imágenes
evidencian una colección hiperdensa, contigua al hueso, con bordes menos nítidos que en
los hematomas extradurales y con forma de semiluna; en ocasiones revela edema
asociado y efecto de masa que desplaza la línea media.
Tratamiento y pronóstico: los hematomas subdurales agudos mayores de 1cm requieren
cirugía de urgencia. El pronóstico es malo: 40% de mortalidad global, 30% si los pacientes
son operados dentro de las cuatro primeras horas posteriores al traumatismo, 90% si la
cirugía se realiza pasado este tiempo. El volumen del hematoma, la edad y el efecto de
masa son indicativos de un mal pronóstico.

Evacuación de hematoma subdural agudo:

1. Craneotomía,
2. apertura dural,
3. evacuación del hematoma,
4. coagulación del vaso sangrante y resección del tejido lacerado si lo hubiere,
lavado y aspiración,
5. colocación de drenaje,
6. cierre por planos.
Instrumental y materiales: caja de cráneo N°2, drenaje N°1 y bolsa colectora.
Técnica quirúrgica completa:
Se ubica el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada y se eleva el hombro del
lado a intervenir con una almohadilla. Luego de la preparación del campo quirúrgico se
realiza una craneotomía según técnica y localización del hematoma.
Tras revertir la plaqueta ósea se colocan segundos campos, se incide la duramadre en
forma semicircular o en cruz con bisturí Nº 3 con hoja Nº 11 y se amplía con tijera
delicada. Se reparan los colgajos con puntos de seda 4-0 con aguja redonda ¹½ círculo de
15 mm y se evacua la colección (coágulos organizados) mediante aspiración e irrigación de
solución fisiológica tibia con jeringa de Bonneau.
Se localiza y coagula la vena lesionada con bipolar y se asegura la hemostasia de la
corteza cerebral si estuviera lacerada. Se deja colocado un drenaje de látex Nº 1 en el
espacio subdural que se extrae por contraabertura y se fija a la piel con un punto de
nailon monofilamento 3-0.
Se efectúa el cierre dural con una sutura continua o interrumpida de seda 4-0. Se
restituye la plaqueta y se la fija al periostio con puntos de seda 0 con aguja redonda ¹½
círculo de 25 mm. A continuación se afrontan el músculo y la galea con puntos
interrumpidos de material sintético absorbible multifilamento 2-0 y 3-0, respectivamente,
y la piel con nailon monofilamento 3-0. Se realiza curación plana, vendaje cefálico y se
deposita el tubo en una bolsa simple para que drene por gravedad.

HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO:

Se presenta en pacientes que han tenido un traumatismo de cráneo sin mayor relevancia
dos o tres meses atrás. Otros factores de riesgo a considerar son el alcoholismo, las
convulsiones, las válvulas de derivación del LCR, las coagulopatías y los pacientes
propensos a caídas reiteradas (hemipléjicos, parkinsonianos).
El hematoma al comienzo suele ser pequeño, con posterioridad se rodea de una
membrana fibrosa, se licúa el contenido y luego crece de manera gradual por absorción de
líquido. La ubicación más habitual es la frontotemporoparietal.
Clínica y diagnóstico: el cuadro clínico se caracteriza por el deterioro cognitivo y focal
progresivo en un paciente cefálico, que evoluciona con un síndrome de hipertensión
endocraneana de instalación lenta. El diagnóstico se determina por TAC sin contraste que
muestra una imagen hipodensa semilunar. En ocasiones es de característica isodensa por
lo que se requiere una RM para su diagnóstico.
Tratamiento: incluye diversas opciones terapéuticas que abarcan desde el tratamiento
conservador hasta la cirugía en diversas modalidades. La evacuación por vía convencional
es factible mediante una craneotomía, que además permite la exégesis de la membrana
cuando no está fuertemente adherida a la corteza, o preferentemente por dos orificios de
trépano.

Evacuación de hematoma subdural crónico:

Se describe procedimiento de una colección mediante dos orificios de trépano.
Instrumental y materiales: caja de cráneo N°1, drenaje N°1, bolsa colectora.
Técnica quirúrgica completa:
Se realiza bajo anestesia general o neuroleptoanalgesia más infiltración local de lidocaína
al 1% con epinefrina en pacientes con deterioro de la conciencia. Se ubica el paciente en
decúbito dorsal con la cabeza rotada y elevación del hombro homolateral. Luego de la
preparación del campo quirúrgico se trazan dos incisiones lineales de 3 cm, una frontal y
otra parietal. Se desperiostiza el hueso y se colocan separadores autoestáticos de
Weitlaner o similares. Se realizan los orificios de trépano con perforador eléctrico y fresa
de 14 mm, se sella el diploe con cera para hueso, se coagula la duramadre con bipolar y se
procede a su apertura en cruz con bisturí Nº 3 con hoja Nº 11.
Para evacuar el hematoma se irriga con abundante solución fisiológica tibia con jeringa
de Bonneau por uno de los agujeros y se aspira en forma simultánea por el otro. Luego se
introduce un tubo de drenaje Nº 1 a través de un agujero y se irriga por él mientras se
aspira por el otro agujero. Esta maniobra se reitera cambiando los elementos de lugar
(irrigación y aspiración) hasta que se observa la salida de un líquido claro.
Una vez completada la evacuación se deja colocado el tubo de drenaje Nº 1, se lo
exterioriza por contraabertura y se fija a la piel con nailon monofilamento 3-0. Se cierra la
galea y la piel de manera habitual. Se efectúa curación plana, vendaje cefálico y se
deposita el tubo de drenaje en una bolsa simple para que drene por gravedad.

HEMATOMA INTRACEREBRAL TRAUMÁTICO:

Los hematomas intracerebrales traumáticos pueden ser únicos o múltiples. Por lo general
se localizan a nivel subcortical, en particular en las regiones frontoorbitarias y en las
superficies temporales basales próximos al techo orbitario y al peñasco, respectivamente.
Se producen por rotura de vasos intraparenquimatosos conformando focos contusivos
que pueden coalescer en lesiones mayores. El hematoma intracerebral suele asociarse con
un hematoma subdural.
Clínica y diagnóstico: se observa deterioro de la conciencia, sintomatología focal según
localización y/o hipertensión endocraneana progresiva de acuerdo con su volumen. Las
imágenes tomográficas sin contraste muestran un área hiperdensa, intracerebral de
límites no muy bien definidos y un área hipodensa periférica de edema.
Tratamiento: la evacuación quirúrgica se indica según el grado de compromiso
neurológico del paciente.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR TRAUMÁTICA:

La hemorragia intraventricular y la hemorragia subaracnoidea son menos frecuentes en
pacientes con TEC. La hemorragia intraventricular suele provocarse por la lesión de las
venas ependimarias o, como ocurre por lo general, derivar de un hematoma intracerebral
subyacente. La sintomatología clínica depende de las lesiones acompañantes y su
complicación habitual es la hidrocefalia. Si la hidrocefalia es aguda está indicada la
colocación de un drenaje ventricular externo.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRAUMÁTICA:
La hemorragia subaracnoidea es la presencia de sangre dentro del espacio
subaracnoideo. En la TAC se muestra como una imagen hiperdensa e irregular, que se
proyecta alrededor de los surcos cerebrales y las cisternas en las zonas de golpe y
contragolpe y también ajenas a ellas.
La hidrocefalia diferida puede ser la complicación de la hemorragia subaracnoidea
traumática, producto del taponamiento de las vellosidades aracnoideas de la convexidad,
sitio de reabsorción normal del LCR.

HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO:

Constituyen la mayoría de los TEC penetrantes y ocasionan el 35% de las muertes por
traumatismo cerebral en las personas menores de 45 años.
La lesión primaria se debe a varios factores: lesiones de partes blandas que pueden
penetrar dentro del cráneo y facilitar la proliferación bacteriana, fracturas conminutas que
pueden dañar el tejido vascular o cortical subyacente y lesiones encefálicas por acción
directa del proyectil (daña el tejido que estaba en el trayecto de la bala) o por acción de la
onda de choque. La magnitud de la lesión primaria se relaciona con la velocidad del
impacto.
Las lesiones secundarias son edema сеrebral, aumento de la PIC, coagulación
intravascular diseminada y hemorragia intracerebral por laceración de los vasos
sanguíneos.
 Estos pacientes requieren una estabilización hemodinámica inicial y una exhaustiva
evaluación neurológica. Aquellos con puntaje de Glasgow ≤8/15, o que presenten
deterioro neurológico demandan una cirugía inmediata. Si el tiempo lo permite se
realizará:
 Detención del sangrado del cuero cabelludo con pinzas hemostáticas.
 Rasurado para identificar los orificios de entrada y de salida del proyectil.
 Radiografías de cráneo y TAC sin contraste.

El tratamiento quirúrgico consiste en:

a) Evacuación del hematoma
b) Escisión del tejido desvitalizado.
c) Extracción del proyectil, esquirlas o fragmentos óseos si causan un daño
secundario.
d) Control de la hemostasia
e) Cierre hermético de la duramadre.
f) Aislamiento del compartimiento intracraneal de los senos aéreos atravesados por
la bala
g) Cierre de los planos.
h) Según el caso puede requerirse la colocación de un sensor para la monitorización
de la PIC. Es muy importante en estas cirugías recuperar y guardar intactos los
proyectiles y/o sus fragmentos para el control forense.

CAMBIO DE VALVULAS
Derivación ventriculoperitoneal
La derivación ventriculoperitoneal (VP)es la más empleada en la actualidad. Es de
elección en el paciente pediátrico, ya que la cavidad peritoneal permite alojar un catéter
distal lo suficientemente largo que persiste en ella durante el crecimiento del niño. Por
otra parte, las complicaciones infecciosas son más fáciles de tratar y de menor morbilidad
que a nivel auricular.
Instrumental y materiales específicos
Se utiliza una caja de cráneo N' 1 y a los materiales básicos se debe agregar.
 Campo adhesivo (Steri-drape*)
  Catéter K-30 o similar para proteger dos pinzas Adson sin dientes y una Halsted.
 Seda 3-0.
 Material sintético absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 circulo de
25 mm y calibre 1 con aguja redonda 1/2 circulo de 35 mm (adultos).
 Material sintético absorbible multifilamento 4-0 con aguja redonda '/2 circulo de
15 mm y calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 circulo de 20 mm (recién nacidos y
niños)
 Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/s de circulo de 24 mm
(adultos)
 Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de circulo de 20 mm
(recién nacidos y niños)
 2 Tubos o frascos estériles (eventual)
Set de implante
 Catéter ventricular: está fabricado con elastómero de silicona y es radioopaco. Su
longitud puede ser de 15 o 23 cm y presenta marcas a 5, 10 y 15 cm de su extremo
distal perforado. El catéter viene provisto de un mandril
 Catéter peritoneal: de igual material que el anterior. Su longitud recomendable es
de 120 cm y posee marcas a 10, 20 y 30 cm de su extremo distal perforado.
 Válvulas: existen numerosos tipos en el mercado, que difieren por su diseño y
características hidrodinámicas. Se debe seleccionar la válvula que mejor se adapte
a cada situación
Características hidrodinámicas: la mayoría de las válvulas se comportan como reguladores
de presión y tienen un mecanismo de apertura unidireccional. Las válvulas se fabrican con
diferentes presiones de apertura fija que funcionan dentro de tres rangos: de baja presión
(<40 mm H2O), de mediana presión (40-80 mm H2O) y de alta presión (> de 80 mm H2O).
 Conectores: pueden ser de titanio o de plástico; rectos, en ángulo recto, en "Y" o
en "X"
 Oclusor o tapón: de titanio o de plástico.
 Tunelizador se fabrican en diferentes longitudes, de 30, 45 y 60 cm.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1- Posición del Paciente: Decúbito Dorsal con la cabeza rotada hacia el lado izquierdo
 2- Preparación preoperatoria: Rasurado parcial del cuero cabelludo, lavado del
cráneo, cuello, tórax y abdomen con yodopovidona jabonosa y marcación de la
incisión.
3- Antisepsia y colocación de campos: hemicraneo derecho, región cervical, hombro,
hemitorax y hemiabdomen hasta el pubis. luego se procede a la colocación de
campos delimitando el área quirúrgica y por último se aplica un campo adhesivo.
4- Abordaje Craneal: se efectúa un colgajo en la región frontal o en la región
occipital, con un radio de 4 cm en adultos Y 2 cm en niños
5- Abordaje Abdominal: Puede concretarse en múltiples lugares en el lado derecho:
en la región subhepática (incisión transversa o paraumbilical longitudinal), en la
región apendicular (incisión de McBurney), en la región subxifoidea (incisión
mediana)
6- Incisión retromastoidea: Se traza en forma lineal o asciforme
7- Creación del túnel subcutáneo:
8- Creación del sistema: se sumergen los catéteres en solución fisiológica y se prueba
el funcionamiento de la válvula. Se introduce primero el catéter ventricular con el
mandril y se dirige hacia el cuerno frontal del ventrículo lateral derecho, luego se
retira madril. Se toma muestra de LCR para estudios citoquímico y bacteriológica.
Se conecta el catéter peritoneal a la válvula y se lo fija. Luego se tuneliza el catéter
ventricular y se lo fija del mismo modo. se ubica la válvula en el bolsillo creado y se
presiona en forma intermitente para confirmar el drenaje de LCR por el catéter
peritoneal antes de introducirlo en la cavidad abdominal y se ajusta jareta.
9- Cierre de Abordaje Frontal
10- Cierre de Abordaje Abdominal
Derivación ventriculoatrial
La derivación ventriculoatrial (VA) comunica los ventrículos con la aurícula derecha y se
emplea cuando existen contraindicaciones abdominales (cirugías previas, peritonitis,
obesidad, etc.). Tiene-la desventaja de tener que alargar los catéteres en forma constante
en los niños que están en etapa de crecimiento.
Instrumental y materiales específicos
 Se emplea una caja de cráneo N° 1 y a los materiales básicos se debe agregar:
 Campo adhesivo (Steri-dirspe-)
 Catéter K-30 o similar para proteger dos pinzas Adson sin dientes y una Halsted
  Seda 3-0.
 Funda para el equipo de rayos,
 Material sintético absorbible multifilamento 3-0 0 4-0 con aguja redonda 1/2
circulo de 20-25 mm
 Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de circulo de 20 mm
 2 Tubos o frascos estériles (eventuaD).
Set de implante
Consta de un catéter ventricular, un catéter atrial, la válvula y los conectores. Se requiere
tunelizador.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
1. Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza rogada hacia el lado izquierdo.
2. Preparación preoperatoria: rasurado del cuero cabelludo, lavado del cráneo, cuello
y tórax superior con yodopovidona jabonosa y marcación de los abordajes.
3. Antisepsia y colocación de campos: se realiza antisepsia con yodopovidona
solución que incluye el hemicraneo derecho, la región cervical, el hombro y el
hemotórax.
4. Abordaje craneal: se efectúa un colgajo parietoccipital y luego el orificio del
trepano.
5. Abordaje cervical: se traza una incisión de 2cm por debajo de la mandíbula y sobre
el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo.
6. Creación del túnel subcutáneo: se crea el túnel subglaico-subcutaneo, s e pasa el
catéter artrial, se conecta la válvula y se fija con doble ligadura de seda 3-0.
7. Inserción del catéter ventricular: se introduce el catéter ventricular la parte
anterior frontal derecha. Se conecta el carnet a la válvula se lo fija con dos
ligaduras de seda 3-0 y se controla su funcionamiento.
8. Cierre del abordaje craneal
9. Inserción del catéter atrial: se introduce el catéter atrial y bajo control
radioscópico se lo avanza hasta ubicar el extremo en la aurícula derecha,
correspondiente a la altura del espacio D6-D7. Una vez colocado el catéter en la
posición correcta se anuda la ligadura proximal.
10. Cierre del abordaje cervical.
Derivación lumboperitoneal
 La derivación lumboperitoneal (LP) está indicada para tratar las hidrocefalias
comunicantes. También se indica para los pacientes con ventriculos pequeños y sindrome
de hipertensión endocraneana benigna. Está contraindicada en caso de aracnoiditis y
anomalias raquideas o medulares.
Instrumental y materiales específicos
Se emplea una caja de cráneo N° 1 y se debe agregar:
 Escoplo delicado. Decolador de raíces. Gubias de Kerrison.
 Campo adhesivo (Steri-drape), Seda 4-0 con aguja redonda ½ circulo de 15-25 mm.
 Material sintético absorbible multifilamento 1 con aguja redonda circulo de 35-40
mm (adultos).
 Material sintético absorbible multifilamento 2-0 con aguja redonda, circulo de 35
mm (adultos).
 Material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 25 mm
(adultos). circulo de Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante Ve de
círculo de 24 mm (adultos)
 2 Tubos o frascos estériles (eventual).
Implante
El albumt lumboperitoneal de Hoffman consiste en un catéter de goma de silicona
radioopaca en forma de T (es una única pieza) La porción corta (1) está perforada con 12
colicios y la porción larga presenta tres ramas longitudinales cerca del extremo. Es
importante recordar que no se debe cortar este extremo porque en él se encuentra el
sistema valvular. Se requiere un tunelizador de 40cm.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
1. Posición del Paciente: se ubican de cúbito lateral derecho o izquierdo.
2. Preparación preoperatoria: Se realiza lavado previo del abdomen, flanco y región
lumbar con yodopovidona.
3. Antisepsia Y colocación de campos: se efectúan disecas de la zona quirúrgica Y se
colocan 2 campos grandes podálicos, 2 campos laterales y luego un campo
adhesivo.
4. Abordaje lumbar: Se traza una incisión en la línea media posterior a nivel de L4-L5
con bisturí y se secciona el tejido celular con electrocauterio. luego se diseca la
musculatura para vertebral.
 5. Colocación de implantes: Con una pinza bayoneta se toma la parte del tubo en T y
se lo introduce hasta que toda la T quede dentro del espacio subaracnoideo.
6. Abordaje Abdominal: Se traza una incisión transversal de 2 a 4 cm en el cuadrante
inferior izquierdo o derecho a través de la piel y el tejido celular.
7. Tunealización del catéter E inserción intraperitoneal: Se modela el tunerizador Y se
lo avanza desde el abordaje abdominal hacia el lumbar. Una vez pasaba el catéter
hacia el abdomen se retira el tunalizador, Se presiona el extremo distal del catéter
para verificar que las ranuras estén abiertas, se lo introduce dentro de la cavidad
peritoneal y se ciñe la jareta
8. Cierre de los abordajes y curaciones.

TUMORES

Tumores primarios del SNC

Gliomas es el nombre genérico de los tumores derivados de las células gliales (astrocitos,
oligodendrocitos y ependimocitos), re presentan el 50% de los tumores primarios
intracraneales Para estadificar su malignidad, definir conductas y establecer un pronóstico
se los divide en cuatro estadios: 1, II (de bajo grado), III y IV (de alto grado)
Los astrocitomas constituyen el grupo más frecuente. El astrocitoma anaplasico y el
glioblastoma multiforme son los gliomas malignos o de alto grado, sólidos, muy agresivos
y con tendencia a la recidiva. Su localización preferencial es supratentorial hemisférica;
predominan más en los hombres (45- 55 años) que en las mujeres y tienen mal
pronóstico.
Los astrocitomas de bajo grado (pilociticos) son de crecimiento lento y poseen una
supervivencia superior a los 7 años. Sin embargo, pueden malignizarse y convertirse en
tumores de alto grado. Los astrocitomas pilociticos cerebelosos son en su mayoria
quísticos y se presentan en niños y jóvenes.
 Los oligodendrogliomas se observan entre los 30 y los 50 años, asientan en los
hemisferios cerebrales a nivel de la corteza y de la sustancia blanca lobar. Tienen
tendencia a producir microcalcificaciones. El pronóstico varía en función de su grado y de
la sensibilidad a la quimioterapia posquirúrgica.
Los ependimomas si bien pueden aparecer a cualquier edad son más habituales en los
niños y jóvenes. Estos tumores derivan del epéndimo ventricular. En los niños asientan
sobre todo en el piso del IV ventriculo (son infratentoriales), mientras que en los adultos
su localización es supratentorial. En general se trata de tumores de baja malignidad, pero
con tendencia a la recidiva, aunque pueden existir tumores malignos infiltrantes. Estas
neoplasias afectan la circulación del LCR, provocan hidrocefalia y sindrome cerebeloso.
Existe una variedad, los subependimomas o gliomas subependimarios, que evoluciona
como un tumor benigno y crece en forma lenta hacia la sustancia blanca.
Los meningiomas representan el 20% de los tumores primarios intracrancales.
Habitualmente son benignos y de crecimiento lento, sólo el 1 o 2% son malignos.
Predominan en la mujer, entre los 40 y los 50 años. Estos tumores derivan de las células
aracnoideas, por lo que su localización es variable. Los más frecuentes son los
meningiomas de la convexidad (parasagitales, de la hoz y de la convexidad propiamente
dicha). Le siguen los meningiomas de las fosas anterior y media de la base del cráneo.
Los meningiomas de la fosa posterior (de la escama del occipital, de la tienda del
cerebelo, del angulo pontocerebeloso, del clivus, del agujero occipital), los raros
meningiomas intra ventriculares (de la encrucijada ventricular, del III ventriculo y del IV
ventriculo) que se forman a partir de las células aracnoideas de los plexos coroideos y los
meningiomas infraorbitarios que se desarrollan a partir de la vaina del nervio óptico.
Desde el punto de vista macroscópico son tumores solitarios, esféricos o lobulados, con
efecto compresivo sobre el parénquima cerebral, crean adherencias e infiltran la
duramadre, las estructuras vasculares y el hueso.
Los tumores de bipofisis representan el 10% de los tumores primarios intracrancales. En
su mayoría son adenomas del lóbulo anterior (adenohipofisis). Son de naturaleza benigna,
frecuentes en la mujer en la edad fértil.
Los más pequeños, menores de 10 mm de diámetro se denominan "microadenomas",
están confinados a la silla turca y no ejercen acción compresiva sobre estructuras
adyacentes. Los macroadenomas son las masas que superan los 10 mm y se extienden
hacia la región supraselar pudiendo comprimir el quiasma óptico, o hacia la región
paraselar con consiguiente infiltración o lesión de estructuras óseas, vasculares o durales
(seno cavernoso).
Según la funcionalidad patológica de la masa tumoral (determinada por
inmuhistoquimica) se distinguen los adenomas no funcionantes que causan
hipopituitarismo y los adenomas funcionantes que secretan hormonas. En este último
grupo se destacan los prolactinomas que producen prolactina (PRL) e inducen sindrome
de amenorrea galactorrea o impotencia, los somatotropinomas que secretan la hormona
del crecimiento, somatotrofina (STH), con consiguiente acromegalia en los adultos y
gigantismo en los niños y adolescentes, y los corticotropinomas productores de
corticotrofina (ACTH) que inducen del sindrome de Cushing.
Los craneofaringiomas representan el 5% de los tumores primarios intracraneales y
suelen observarse en los niños Ocupan el segundo lugar entre los tumores de la región
selar. Se ubican dentro de la silla turca y a menudo por encima de ella o en ambas formas
simultáneamente. Poseen una porción sólida, otra quística y calcificaciones. Causan
compresión de la vía óptica, hipofunción hipotalamohipofisaria o hidrocefalia. Los
neurinomas schwannomas son tumores extraparenquimatosos benignos y representan el
10% de los tumores primarios intracraneales. Los neurinomas del acústico representan el
80% de los tumores del ángulo pontocerebeloso, se originan en las células de schwann de
la rama vestibular superior del VIII par craneal dentro del conducto auditivo interno, por lo
que su nombre correcto debería ser neurinoma vestibular. En general, predominan en las
mujeres. Son tumores de crecimiento lento, circunscritos, encapsulados, únicos y
solitarios. Su tamaño es variable, por lo que pue den comprimir el tronco encefálico, el
cerebelo y los pares craneanos adyacentes, así como producir hidrocefalia. La
sintomatología clásica consiste en acufenos, hipoacusia perceptiva e inestabilidad. En el
caso de neurofibromatosis tipo II (enfermedad de Von- Recklinghausen) se observan
neurinomas múltiples intracraneales y extracraneales.
Los meduloblastomas son tumores malignos y representan el 3% de los tumores
primarios intracraneales. Son frecuentes en la infancia, con mayor predisposición en las
mujeres. Su ubicación preferencial es en el vermis cerebeloso y a partir de este punto
tiende a invadir los hemisferios cerebelosos y el IV ventrículo, lo que ocasiona su bloqueo
e hidrocefalia. Si bien se considera que los tumores cerebrales en general no originan
metástasis, los ependimomas malignos y los meduloblastomas son los dos tipos
histológicos que producen siembras en la médula espinal y los cuerpos vertebrales a
través de la circulación del LCR.
Los quistes coloides son quistes benignos poco frecuentes y de crecimiento lento. Se
localizan dentro del III ventriculo en la región del agujero de Monro y a menudo ocasionan
hidrocefalia por su obstrucción.
Los papilomas coroideos se desarrollan en su mayoría en los niños (primera década) y,
en orden de presentación, se encuentran en el IV ventriculo, los ventriculos laterales y el
III ventriculo. Son benignos desde el punto de vista histológico. La hipersecreción de LCR
puede originar hidrocefalia.
 La región pineal es asiento de diversas variedades de tumores, Los germinomas son los
más frecuentes, son malignos y es característico el desarrollo de hidrocefalia no
comunicante por obstrucción del acueducto de Silvio. Estos tumores pueden provocar
metástasis diseminadas por el LCH y también fuera del SNC Los pinealomas verdaderos
originados a partir de las células de la glándula pineal se dividen en tres grupos los
piniocitomas (benignos), los pineoblastomas (malignos) y los de naturaleza mixta. Otros
tipos tumorales son los teratomas, los cortocarcinomas y los carcinomas embrionarios.
Los linfomas primarios del SNC son no Hodgkin. En la actualidad ha aumentado su
incidencia debido a la inmunosupresión congénita y/o farmacológica y a la infección por el
HIV. Pueden ser masas intraparenquimatosas únicas o múltiples que asientan
preferentemente en el compartimiento supratentorial. En el 80% de los casos se observa
infiltración difusa meníngea o periventricular. Con menor frecuencia se originan nódulos
intramedulares y se depositan células neoplasicas en la úvea o en el vítreo.
Dentro de los tumores vasculares cabe destacar el bemangioblastoma, de naturaleza
benigna, infrecuente, que se observa en los adultos jóvenes y prevalece en los hemisferios
cerebelosos, y el glomus yugular, tumor muy vascularizado que se desarrolla en las células
del corpúsculo yugular, en la adventicia del golfo de la vena homonima, crece en la región
del oído medio y se extiende en la fosa posterior. Predomina en las mujeres y la
sintomatología se caracteriza por acúfenos pulsátiles, hipoacusia y vértigo. La parálisis
facial se encuentra en un porcentaje significativo de estos pacientes, así como el déficit
del IX, X, XI y XII par craneal.
Tumores secundarios del SNC
Representan cerca del 30% de los tumores intracraneales. En los niños proceden de
retinoblastomas, melanomas, leucemias, linfomas, sarcomas, tumor de Wills y
neuroblastomas. En los adultos varones derivan, en orden de presentación, de cáncer de
pulmón, gastrointestinal, de riñón, de próstata y melanoma. En las mujeres las metástasis
tienen origen en cáncer de mama, de pulmón, aparato reproductor y tracto
gastrointestinal.
Algunos tumores primarios pueden tener principio con la metástasis cerebral y existe un
porcentaje de casos en los que es imposible determinar la ubicación de la neoplasia
primitiva.
La vía de diseminación más frecuente hacía en SNC es la hematica; no obstante, es
posible la propagación por extensión local o por vía venosa. Los tumores secundarios
pueden ser intraparenquimatosas o leptomeningeos y no tienen predilección anatómica
dentro de la cavidad craneal. Pueden ser únicos o múltiples.
Tumores óseos del SNC
 Pueden ser benignos (osteomas, condromas, angiomas óseos, colesteatomas, etc.) o
malignos. Estos últimos pueden ser primarios (sarcomas óseos, mielomas, etc.) o
secundarios (metástasis óseas de tumores de mama, próstata, riñón, bronquios, tiroides o
tumores de zonas contiguas que infiltran al hueso).
HIDROCEFALIA

La hidrocefalia se define como una alteración de la hidrodinámica del LCR que ocasiona
un aumento de volumen de este compartimento liquido en el cráneo.
Desde el punto de vista morfológico es la dilatación de una parte o de la totalidad de las
estructuras anatómicas intracraneales que contienen LCR.