Nombre: Ana Apellido: Martinez
CARACTERIZACION SOCIO-DEMOGRAFICA
No. de muestra: 8 Fecha (04/03 /2025): Edad: __ 40 años Género:
F X M
Lugar y Fecha de Estado Civil: Grupo Étnico: Nivel Educativo: Ninguno
Nacimiento: Soltero(a) Afrodescendiente primaria _ _ _
Cali Casado(a) Mestizo Secundaria
Viudo(a) Indígena Técnica X
15/11/1985
Divorciado(a) X Otro: X Universitario
Unión Libre Cual Blanco Posgrado
Lugar de Residencia: Zona de Residencia: Estrato: Régimen de Salud:
Rural X Urbana Contributivo
Dpto. ___Valle______ 0 _1_ 2_X 3 4 Subsidiado
5__6
Ninguno X
EXAMEN FISICO
Peso: 72 KG Talla: 1.65 Temperatura: 36.9°c
CONSUMO DE TABACO
1. ¿A lo largo de su vida a consumido tabaco (cigarrillos, habanos,
etc.)? SI X NO
Si su respuesta es NO pase a la pregunta número 8, si su respuesta es SI por favor conteste las siguientes
preguntas:
2. ¿Qué edad tenía cuando empezó a fumar? 16 años
3. ¿Continúa fumando en la actualidad? SI NO X
4. ¿Si ya dejo de fumar por favor indique hace cuánto tiempo? Años: X
Meses:
1 a 2 veces al año:
5. ¿Con que frecuencia fuma o fumaba 1 a 2 veces al mes:
(Cigarrillos, habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)? 1 a 3 veces a la semana:
A diario o casi a diario: X
5 o menos: _____
6. ¿Cuántos cigarrillos fuma o fumaba al día?:
6 a 15: ____
16 o más: X
7. ¿Usualmente cuando usted fuma lo hace con el cigarrillo
invertido? SI NO X
FUMADOR PASIVO
8. ¿Ha estado expuesto constantemente a humo de tabaco debido
a personas que fuman en su presencia? SI X NO
Si su respuesta es NO pase a la pregunta número 12. Si su respuesta es SI por favor conteste las siguientes
preguntas:
9. ¿Durante cuánto tiempo ha estado o estuvo expuesto? Meses:
Años: 3
10. ¿Hasta hace cuánto tiempo estuvo expuesto? Actualmente:
Hace menos de 1 año: X
Hace 1 – 5 años:
Hace 6 – 10 años:
Hace más de 10 años:
11. ¿Cuántos días a la semana se exponía o se expone al humo 1 2 3 X4 5 6 7
del tabaco? Menos de 1 día a la semana:
CONSUMO DE ALCOHOL
12. ¿A lo largo de su vida a consumido bebidas alcohólicas (cerveza,
vino, licores, destilados, etc.)? SI X NO
Si su respuesta es NO pase a la pregunta número 20. Si su respuesta es SI por favor conteste las siguientes
preguntas:
13. ¿Qué edad tenía cuando empezó a consumir bebidas
alcohólicas? 18
Años
Menos de 5 veces al año: _X_
De 5 a 12 veces al año: ____
14. Frecuencia con la que consume o consumía bebidas De 1 a 3 veces al mes: _____
alcohólicas: De 1 a 3 veces por semana: _ __
más de 3 veces por
semana:
15. ¿Continúa consumiendo bebidas alcohólicas en la actualidad? SI NO X
16. ¿Si ya NO consume por favor indique hace cuánto tiempo? Meses: Años: 2