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REPORTE PSICODIAGNÓSTICO DE
RESULTADOS
Octubre del 2023

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5 años

Psic. ----------
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
PACIENTE
Nombre: ------
Fecha Nac: 09 de julio del 2018 Edad: 5 años
Escolaridad: 3º preescolar Escuela: Colegio Stephen Hawking
Sexo: Hombre
Medicamentos: Strattera y Risperidona.
PADRES
Madre: ------ Edad: 37 años
Ocupación: -----
Padre: Víctor ----- Edad: 41 años
Ocupación: -----
Fuente de información: Ambos padres.

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente X es un menor de 5 años, quien es referido a evaluación por presentar múltiples
dificultades en cuanto a su desempeño comunicativo y social. Cuenta con diagnósticos previos de TEA
(Trastorno del Espectro Autista) y TEDL (Trastorno Específico del Desarrollo del Lenguaje). La
sintomatología inicia alrededor del año y medio de vida manifestada con ausencia de mirada de
referencia y retraso en la adquisición del lenguaje.

OBSERVACIONES Y DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

Paciente X asistió a las sesiones con muy buena disposición y capacidad adaptativa, orientado
en nociones personales y espaciales, más no en aspectos temporales. Mostró rasgos de inquietud
aunque con buena respuesta a la regulación.
Realizó todas las actividades con mucha fluidez y buen sentido de la actividad, mostrando una
adecuada comprensión de consignas verbales y de razonamiento lógico no verbal. Su desempeño
lingüístico expresivo a nivel semántico es favorable, es decir, posee un amplio repertorio léxico, sin
embargo, en ocasiones mostró dificultades en la organización sintáctica de oraciones y en el uso
pragmático del mismo, llegando a hablar en tercera persona (Ej. “Que vas a hacer” “Está rompió”), así
mismo posee una dislalia que repercute en la articulación del fonema /r/. Aunado a lo anterior, su
desempeño comunicativo es inestable, mostrando contacto visual efímero, poca respuesta
comunicativa / social y expresiones orientadas hacia fines imperativos (lograr un cambio en el
ambiente) pero no para compartir su experiencia a nivel social.
Su desempeño a nivel de juego es favorable accediendo al juego funcional, causa – efecto y
construccional, sin embargo, en ocasiones haciéndolo de manera estereotipada e inflexible, en estas
situaciones llegó a mostrar reacciones de frustración ante la modificación de sus secuencias de juego.
Los padres mencionan que experimenta episodios de conducta disruptiva, aproximadamente
3 veces por semana, risa espontánea en ocasiones sin un motivo aparente, así como intereses y
secuencias de juegos repetitivos.

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ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR

Víctor E. Guadalupe
41 años 37 años Paciente X se desarrolla en el contexto de una familia
Padre Madre nuclear conformada por 4 miembros: ambos padres, una
hermana menor y el como hijo mayor. Los criterios de crianza
son establecidos por común acuerdo e implementados por
ambos padres. La relación de Paciente X con su hermana se
describe como positiva, mostrando en diversas situaciones
Diego
5 años
Camila interés en jugar con ella y preocupación. Ej. Expresa “mamá ----
Hermana
” (sic.) cuando se sube a algún lugar.

ANTECEDENTES RELEVANTES
Antecedentes y evolución del problema
Los padres de Paciente X refieren que desde que tenía 1 año y medio comenzaron a identificar
distintas conductas de alarma, principalmente la ausencia de llanto, poca respuesta comunicativa,
retraso en la adquisición del lenguaje, interacción inestable con otros niños e intereses restringidos
con conductas repetitivas. Expresan que desde esa edad era muy selectivo al momento de comer y
notaban que experimentaba malestar sensorial, principalmente hacia diversas texturas como tocar el
pasto con sus pies o prendas de vestir y ante sonidos como la licuadora y música en general. Aunado
a lo anterior, se reporta ecolalia e inquietud.
Como dato significativo, se menciona que en algunos momentos sí logra vínculos de
interacción con otros niños. (Ej. La hija de unos amigos de los padres y ----)

Antecedentes prenatales, perinatales y posnatales

Paciente X es producto de primera gesta. Reporta la madre padecer hipotiroidismo y cursar el
embarazo con estrés. Pese a lo anterior, llegó a término con indicadores perinatales favorables.
Recibió seno materno por 6 meses, el cual fue suspendido por problemas de intolerancia a la lactosa,
continuando su alimentación con leche hidrolizada.

Antecedentes del desarrollo

El desarrollo evolutivo se describe dentro de lo esperado, en el dominio motor y en el control
de esfínteres. No obstante, el dominio del lenguaje se indica en desfase, adquiriendo sus primeras
palabras al año y medio (Entre 3 y 4 palabras) y en algunas ocasiones expresándolas en tercera
persona. Así mismo, la conducta social se describió como inestable, ya que en ocasiones si mostraba
interés en otros niños, pero en otras tendía a ignorarlos.

Antecedentes de salud y heredo - familiares

Actualmente, la salud física se describe óptima y como antecedentes solo se menciona una
caída a los 10 días de nacido, cuyo golpe fue en la frente, pero sin perder la consciencia ni notar algún
tipo de complicación o síntoma. No se indican antecedentes heredo-familiares significativos.
En relación con el motivo de consulta, Paciente X fue llevado con un Neuropediatra quien les
canalizó con un Neuropsicólogo para evaluación y se llegó a la conclusión diagnóstica de un TEDL
(Trastorno Específico del Desarrollo del Lenguaje). Posteriormente, comenzó a recibir terapia por 8
meses con dicho diagnóstico, sin embargo, los padres al no observar mejora decidieron acudir
nuevamente con el neuropediatra quien recetó el medicamento Strattera.

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Ante la preocupación de los padres por no observar una mejora significativa, deciden llevar a
Paciente X a otro centro en donde continuó recibiendo terapia de lenguaje por un periodo.
En el último un año los padres deciden acudir al CREE en donde se realizan pruebas de
evaluación (ADOS-2 y ADI-R) y se llega a la conclusión diagnóstica de TEA e inician tratamiento
farmacológico con Nootropil, sin embargo, no se entrega reporte de resultados. Actualmente,
Paciente X asiste con una psicóloga, quien lleva a cabo un programa de intervención integral con
psicoterapia cognitivo conductual, estimulación sensorial y de lenguaje.

Antecedentes escolares
Paciente X comienza el contexto escolar en primero de preescolar en donde se reporta que
“no trabaja” (Sic). Hoy en día se encuentra en tercero de preescolar en donde se refieren conflictos en
la interacción de Paciente X con su maestra y poca disposición para realizar algunas actividades. Asiste
a clases de TKD.

INSTRUMENTOS UTILIZADOS
• Entrevista e historia clínica.
• Protocolo de juego.
• WPPSI-III: Escala de Inteligencia Wechsler para Preescolar y Primaria 3º edición.
• I.D.E.A.:Inventario del Espectro Autista.
• ADI-R: Entrevista para el Diagnóstico de Autismo.
• Visita de observación al contexto escolar.

RESULTADOS DE LOS INSTRUMENTOS

Reporte observación en el contexto escolar.

El comportamiento de Paciente X observado en el contexto escolar se describe a continuación:

A lo largo del día, Paciente X logró realizar todas las actividades propuestas por la mestra, mostrando
muy buena comprensión de consignas y sentido de la actividad. En algunas ocasiones, dependiendo
de la complejidad de las actividades, presentó ciertos errores que requerian de regulación externa
con intrucciones mas precisas para poder retormarlas y realizarlas con éxito. En general, su
desempeño en las actividades escolares es bantante similar al de sus compañeros, unicamente
requiere de supervisión y explicaciones detalladas para su realización.
En ciertos momentos, al terminar sus actividades y no tener alguna otra tarea comenzó a
deambular por el salon de manera repetitiva (caminaba en circulos una y otra vez), mostrando
estereotipias motoras con sus manos, pero regresando a su mesa cuando se le indicaba para realizar
las siguientes actividades. Esto se presentó nuevamente en el receso en donde deambuló por la
cancha de manera repetitiva e inflexible y no logro establecer contacto con ningun otro niño.
En cuanto a su desempeño comunicativo, Paciente X logró verbalizar palabras en multiples
ocasiones, respondió las preguntas de la maestra y logró realizar actividades de conteo. En estas
últimas, fue capaz de mencionar secuencialmente los números pero si se le preguntaba cual iba
despues de otro no lograba responder de manera adecuada.
En el área social, no mostró interes ni participó en alguna interacción con sus compañeros pero
si respondió a las interacciónes con su maestra. Asi mismo, fue posible observar que no comprende
algunas normas sociales como hacer filas o levantar las manos para participar.
Finalmente, a lo largo del día mostró hipersensibilidad al ruido tapandose sus oidos pero sin
expresar verbalmente el malestar o mostrar algun otro rasgo de incomodidad.

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WPPSI-III: Escala de Inteligencia Wechsler para Preescolar y Primaria 3º edición.

El WPPSI-III es una prueba que permite estimar el coeficiente intelectual (CIT) de pacientes de
2 a 7 años, mediante de la evaluación de 3 áreas: Razonamiento lingüístico (CIV), razonamiento
perceptual visual y lógico no verbal (CIE) y Fluidez y coordinación visomotriz (CVP). Adicionalmente,
ofrece un quinto índice enfocado en la evaluación de habilidades lingüísticas más básicas (CGL).
Perfil de puntuaciones escalares de subprueba Perfil de puntuaciones compuestas
Velocidad de
CI Verbal CI Ejecución Procesamiento
Lenguaje CIV CIE CVP CIT CGL
(CIV) (CIE) (CVP) CGL 70 102 100 84 97
IN VB PS CM SE DC MT CD FI RC BS CL VR DN 160-
155-
7 4 4 5 11 12 10 9 11 12 11 9 8 11
150-
19 · · · · · · · · · · · · · ·
145-
18 · · · · · · · · · · · · · · 140-
17 · · · · · · · · · · · · · · 135-
16 · · · · · · · · · · · · · · 130-
15 · · · · · · · · · · · · · · 125-

14 · · · · · · · · · · · · · · 120-
115-
13 · · · · · · · · · · · · · ·
110-
12 · · · · · · · · · · · · · · 105-
11 · · · · · · · · · · · · · · 100-
10 · · · · · · · · · · · · · · 95 -

9 · · · · · · · · · · · · · · 90-
85 -
8 · · · · · · · · · · · · · ·
80-
7 · · · · · · · · · · · · · · 75-
6 · · · · · · · · · · · · · · 70-
5 · · · · · · · · · · · · · · 65-

4 · · · · · · · · · · · · · · 60-
55-
3 · · · · · · · · · · · · · · 50-
2 · · · · · · · · · · · · · · 45-
1 · · · · · · · · · · · · · · 40-

Sistema descriptivo para resultados del WPPSI – IIIEl desempeño general de Paciente X en el
Rango de puntuación estándar WPPSI-III se ubica dentro de lo esperado en el CIE,
Descripción de desempeño
130 y más Muy superior
120 a 129
CVP y CGL ubicados los tres en un rango
Superior
110 a 119 promedio. Los resultados muestran que Paciente X
Promedio alto
90 a 109 posee un adecuado desempeño en tareas de
Promedio
80 a 89 Promedio bajo
70 a 79
análisis perceptual visual, razonamiento lógico no
Limítrofe
69 y menos verbal y coordinación ojo mano.
Extremadamente bajo / Muy bajo
Por otro lado, el índice que se observa en
desventaja es el CIV ubicado en un nivel limítrofe con una puntuación de 70, este índice evalúa
habilidades lingüísticas complejas como definir, describir o explicar conceptos y situaciones
cotidianas, habilidades que en este momento Paciente X aún no posee consolidadas. Analizando los
resultados a nivel de subpruebas es importante mencionar que todas se ubican por debajo de lo
esperado, exceptuando la tarea de Semejanzas (SE) la cual se encuentra dentro del promedio. Esto se
debe a que dicha subprueba aunque se realiza en una modalidad lingüística, requiere el uso de
principios de razonamiento lógico, habilidades que Paciente X posee conservadas (CIE) lo que en
consecuente le benefició en su desempeño (SE). En cuando al CGL es importante mencionar que aquí
se evaluan habilidades linguisticas muy básicas (capacidad nominativa y comprensión de 1 indicación),
las cuales Paciente X si posee en un nivel esperado, es por esto que en su vida cotidiana es capaz de
comprender algunas consignas y expresar el nombre de multiples objetos (CGL) pero muestra
dificultades en la comprensión de mensajes linguisticos mas complejos (CIV) como preguntar el “por
que” de algo o pedirle que “describa” algo.

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ADI-R: Entrevista para el Diagnóstico de Autismo.

Resumen de puntuaciones: Algoritmo diagnóstico ADI-R

El ADI-R es una
Alteraciones en la interacción social Punto de entrevista clínica que
A1: 5 A2: 7 A3: 5 A4: 9 Total A: 26 Significativo
reciproca corte: 10 permite una evaluación
Alteraciones cualitativas de la
comunicación
B1: 8
B2 B2
(V): 5 (V): 4
B1: 4 Total B: 21
Punto de
corte: 8
Significativo profunda de personas
Patrones de conducta restringidos, Punto de
con sospechas de
C1: 2 C2: 2 C3: 2 C4: 1 Total C: 7 Significativo
repetitivos y estereotipados corte: 3 Trastorno del Espectro
Alteraciones en el desarrollo evidentes
Total D: 3
Punto de
Significativo Autista (TEA).
a los 36 meses o antes corte: 1
Los resultados en los
4 dominios de evaluación de la entrevista diagnóstica ADI-R se ubican por encima de los puntos de
corte, es decir, son altamente sugerentes con un Trastorno Del Espectro Autista.

I.D.E.A.:Inventario del Espectro Autista.

Dimensiones
Puntuación Puntuación El Inventario de Espectro Autista
por escala por dimensión
(IDEA), tiene el objetivo de evaluar doce
Dimensión social 1+2+3
dimensiones características de personas
1. Trastorno de la relación social 3
con trastornos del espectro autista para
2. Trastorno de la referencia conjunta 3 10
establecer, en el proceso diagnóstico, la
3. Trastorno intersubjetivo y mentalista 4
severidad de los rasgos autistas que
Dimensión de la comunicación y el lenguaje 4+5+6 presenta la persona en las diferentes
4. Trastorno de las funciones comunicativas 4 dimensiones, lo que permitirá formular
5. Trastorno del lenguaje expresivo 4 11 estrategias de tratamiento personalizadas
6. Trastorno del lenguaje receptivo 3 en función de las puntuaciones.
Dimensión de la anticipación / flexibilidad 7+8+9 Los resultados en el IDEA reflejan
7. Trastorno de la anticipación 2 que Paciente X carece de motivación para
8. Trastorno de la flexibilidad 3 8 relacionarse con iguales (personas de su
9. Trastorno del sentido de la actividad 3 edad) y comprender la dinámica social, así
Dimensión de la simbolización 10+11+12 mismo a pesar de lograr actividades con
10. Trastorno de la ficción 4 mirada conjunta aún no logra compartir
11. Trastorno de la imitación 4 10 sus experiencias personales con las
12. Trastorno de la suspensión 2 personas a su alrededor y finalmente no es
Puntuación total del espectro autista 39 capaz de anticipar la respuesta social de
Descripción de resultados
los demás.
70 - 96 Autismo clásico tipo Kanner
En cuanto a la dimensión
50 - 70 Autismo regresivo comunicativa, a pesar de contar con un
40 - 50 Autismo de alto funcionamiento lenguaje oral desarrollado y uso de gestos
30 - 45 Síndrome de Asperger comunicativos, estos son utilizados con
• Es fundamental mencionar que esta descripción de resultados no configura por si sola una fines imperativos, es decir, para lograr un
conclusión diagnóstica, puesto que aún debe cotejarse con otras pruebas y la evaluación
clínica del profesional, por lo tanto, no debe emplearse como un diagnóstico final. cambio en el ambiente, más no con un
propósito social o de compartir.
En la dimensión de anticipación, Paciente X posee una buena capacidad para adaptarse a los
cambios en el ambiente, con rasgos mínimos de frustración, cuenta con conductas estereotipadas y
rituales de comportamiento (juegos). Finalmente es capaz de realizar actividades de ciclo largo lo que
es un indicador muy favorable para su desempeño, sin embargo, en muchas ocasiones lo hace sin una
motivación propia, por el contrario lo hace por una motivación externa.

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INTEGRACIÓN DE RESULTADOS
Paciente X es un menor de 5 años que presenta dificultades significativas en la interacción social
y desempeño comunicativo y en menor medida difiultades para adaptarse y ser flexible en diferentes
contextos. Esta sintomatología es descrita por los padres y corroborada con la prueba ADI-R en donde
el resultado fue significativo en los 4 dominios de evaluación. Estas caracteristicas son altamente
compatibles con un Trastorno del Espectro Autista (TEA). La sintomatología (basada en el DSM-5)
que apoya el diagnóstico se describe a continuación:

Criterios diagnósticos: Trastorno del Espectro Autista (TEA)

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos,
manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes:
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían, por
Ausencia de interes en la
ejemplo, desde un acercamiento social anormal y fracaso de la
interacción con los demas y
conversación normal en ambos sentidos pasando por la
carencia de respuestas
disminución en intereses, emociones o afectos compartidos hasta el
socioemocionales.
fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no
verbales utilizadas en la interacción social, varían, por ejemplo,
Contacto visual efimero,
desde una comunicación verbal y no verbal poco integrada pasando
ausencia de gestos y falta de
por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o
expresión facial.
deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta
total de expresión facial y de comunicación no verbal
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión
Dificultad para integrarse en
de las relaciones, varían, por ejemplo, desde dificultades para
dinamicas de juego social y
ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales pasando
respeto de reglas y normas
por dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer
sociales
amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan en
dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero
no exhaustivos):
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o Estereotipias con manos, juego
repetitivos. estereotipado y ecolalia.
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o Síntoma no presente de manera
patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal. significativa.
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a Apego a objetos (manta),
su intensidad o foco de interés repetición de estímulos
audiovisuales.
4. Hiper- o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés Molestia ante estimulos
inhabitual por aspectos sensoriales del entorno sonoros y texturas como el
pasto y la ropa.
C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del Síntomas identificados por los
período de desarrollo. padres desde los 18 meses
aproximadamente.
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo Afectación en el contexto
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual. social, educativo y familiar.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad No existen indicadores de DI.
intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global Por el contrario, el desempeño
del desarrollo. cognitivo es favorable.

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Este cuadro clínico explica el desfase en la adquisición del lenguaje y la sintomatología

mencionada por los padres en el motivo de consulta.
Aunado a las caracteristicas descritas en el cuadro anterior, Paciente X posee leves
dificultades articulatorias que generan una dislalia asociada a la pronunciación del fonema
/r/.
Por otro lado, es importante mencionar que Paciente X posee multiples habilidades
preservadas tal es el caso de la percepción visual, pensamiento lógico no verbal,
coordinación visomotriz y en general muy buen sentido de la actividad. Estas habilidades
constituyen un factor de buen pronostico para el trabajo terapeutico.
En este momento, resulta prioritario centrar la atención terapeutica en la estimulación
de habilidades comunicativas que le permitan a Paciente X lograr una mejor interacción con
su entorno.

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
Menor de 5 años con caracteristicas sugerentes al siguiente perfil:
• 299.00 (F84.0) Trastorno del Espectro Autista con los siguientes niveles de severidad:
• Grado 2 “Necesita ayuda notable” en la comunicación social.
• Grado 1 “Necesita ayuda” en el comportamiento restringido y repetitivo.
• Déficit psicomotriz fino que provoca una dislalia con el fonema /r/.
• Necesidad de atención psicopedagogica personalizada para el logro academico.

El pronostico del paciente a largo plazo es favorable en tanto se inicia un programa de

estimulación centrado en las habilidades comunicativas (no necesariamente linguisticas) que
favorezcan la interacción social y comunicativa.

SUGERENCIAS GENERALES
§ Interconsulta con el área de neuropediatria para confirmar posible tratamiento farmacologico
de apoyo.
§ Continuar con la intervención terapeutica, priorizando el desarrollo de habilidades
comunicativas y sociales.
§ Implementar apoyo psicopedagogico personalizado para que el desempeño y la estimulación
escolar sea mas eficiente.
§ Estimular en casa el uso de gestos comunicativos funcionales.
§ De manera secundaria estimular el habla para atender la Dislalia.
§ Estimular en casa y en la escuela el juego social. Iniciando desde habilidades mas sencillas
como el contacto y seguimiento visual, juegos de interaación 1 a 1, y/o juego de roles.
§ Evaluación de actualización en 1 año para verificar avances terapeuticos.

FIRMA

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Psic. Mario Alberto Ramón Díaz
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ANEXOS
Resultados desglosados del I.D.E.A. (Inventario del Espectro Autista).

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