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Consentimiento Informado Estético

El documento es un modelo de consentimiento informado para tratamientos estéticos, donde el paciente autoriza a un profesional a realizar dichos procedimientos. Se detalla la obligación del paciente de seguir instrucciones y proporcionar información veraz sobre su estado de salud, así como la naturaleza y riesgos de los tratamientos. El paciente reconoce que los resultados no son garantizados y acepta la responsabilidad por cualquier omisión en la información proporcionada.

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Consentimiento Informado Estético

El documento es un modelo de consentimiento informado para tratamientos estéticos, donde el paciente autoriza a un profesional a realizar dichos procedimientos. Se detalla la obligación del paciente de seguir instrucciones y proporcionar información veraz sobre su estado de salud, así como la naturaleza y riesgos de los tratamientos. El paciente reconoce que los resultados no son garantizados y acepta la responsabilidad por cualquier omisión en la información proporcionada.

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MODELO CONSENTIMIENTO INFORMADO

TRATAMIENTO ESTETICO

Bucaramanga, Santander __________________________de de ________________


Quien suscribe , mayor de edad, nacida el
/ / , Quien se identifica con No
manifiesta de manera clara, consiente, libre y espontánea que AUTORIZA a ______________
____________, para que realice en su persona, tratamientos estéticos/s conforme el siguiente detalle:

TIPO TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO APARATOLOGIA OBJETO

1. Indicar si es tratamiento facial o corporal


2. Indicar a través de que procedimiento a través del cual se va a realizar el tratamiento
3. Consignar aparatología utilizada en caso de corresponder
4. Indicar cuál es el resultado que se busca obtener con el tratamiento

DEJA CONSTANCIA que ha sido debidamente asesorada y orientada y le han sido contestadas a
satisfacción todas las preguntas que ha formulado acerca de todo el (los) procedimientos.
CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efecto y
la naturaleza del (los) procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación,
de acción, efectos secundarios, contraindicaciones o posibles riesgos o complicaciones y las molestias
que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado
en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del/los tratamientos/s.-
Asimismo, RECONOCE, ACEPTA Y DECLARA expresamente que COMPRENDE que los procesos
estéticos no son una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta, por lo que
la obligación de quien participe de su atención desarrollando el/los procedimientos/s que
corresponden al/los tratamientos/s elegido/ será siempre de medios y no de resultados.

EXPRESA QUE SE COMPROMETE A:

1) seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas para
antes, durante y después del/los tratamientos/s solicitado/s;

2) suministrar la información necesaria a los efectos de confeccionar la ficha clínica y, no omitir


ni alterar ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico.
En particular MANIFIESTA que no padece ni le comprenden ninguna de las siguientes
contraindicaciones:

EMBARAZO. SI NO

HIPERTENSION SI NO

INSUFICIENCIA CARDIACA DESEQUILIBRADA, MAR- SI NO


CAPASOS U OTROS DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS.

TROMBOSIS, TROMBOFLEBITIS O HEMORRAGIAS SI NO


ACTIVAS.

DIABETES SI NO

CANCER O TUMORES SI NO

ALERGIAS SI NO

DERMATITIS SI NO

EPILEPSIA SI NO

MICOSIS SI NO

ISQUEMIAS SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO
(Tachar lo que no corresponde, efectuar observaciones de ser necesario)

DA FE respecto de la veracidad de los datos personales y clínicos informados en general y,


especialmente de los referidos en la tabla anterior y ACEPTA la responsabilidad civil y penal que la
asiste por omisión o manifestación errónea sobre su estado real de salud a lo expuestos en el numeral
anterior.
Finalmente, REFIERE haber entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO y lo
reafirma en todos y cada uno de sus puntos, firmando al pie de conformidad.

____________________________________
FIRMA DE PACIENTE

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