VIGENCIA DE 3 DIAS NATURALES A PARTIR
PASE MÉDICO DE LA FECHA DE EMISIÓN
Quálitas Compañia de Seguros S.A. de S.V
José Ma. Castorena N°. 426 Col. San José de los Cedros,Cuajimalpa 05200 Ciudad de México.
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FOLIO FOLIO ELECTRÓNICO FECHA SINIESTRO
23762 25MC00279522
N° DE REPORTE N° DE SINIESTRO N° DE PÓLIZA N° DE INCISO N° DE ENDOSO
04250554136 5930400399 0001 000000
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASEGURADO / RAZÓN SOCIAL DEL ASEGURADO EMAIL
RICO ESTEVEZ MARICELA N@[Link]
LUGAR DE EMISIÓN DEL PASE MÉDICO
CRUCERO HOSPITAL M.P OFICINA Q. HOGAR
POBLACIÓN Y ESTADO DONDE SE EMITE EL PASE MÉDICO FECHA DE EMISIÓN
TOLUCA - TENANGO DE ARISTA, , METEPEC, ESTADO DE MEXICO 04/04/25 10:07
TIPO DE VEHÍCULO EN QUE VIAJABA EL LESIONADO
AUTOMOVIL MOTOCICLETA E. PESADO AUTOBÚS PEATÓN OTRO, ESPECIFIQUE N° DE OCUPANTES
1
CAUSAS DE LA LESIÓN:
CHOQUE ATROPELLO VOLCADURA ALCANCE OTRO, ESPECIFIQUE
COBERTURA AFECTADA:
G.M. CONDUCTOR EXTENSION DE R.C. R.C. PASAJEROS R.C. AUTOPISTA R.C PERSONAS G.M. OCUPANTES OTRO
NOMBRE DE LESIONADO EDAD TELÉFONO
MARICELA RICO ESTEVEZ 36 7225329775
N° DE LESIONADO N/A 3ro. TIPO DE ATENCIÓN IDENTIFICACION QUE VALIDA LA PERSONALIDAD DEL LESIONADO
1 AMBULATORIA HOSPITALIZACIÓN INE
LESIONES APARENTES
DOLOR MEDIO PRESENTADO EN CUELLO, ESPALDA Y ESPALDA BAJA.
HOSPITAL CLÍNICA AMBULATORIA CONSULTORIO EN CONVENIO CLAVE NOMBRE DE CLÍNICA AMBULATORIA U HOSPITAL
SI NO 33184 MEDICA MIA
DOMICILIO DEL HOSPITAL, CLÍNICA O CONSULTORIO TELÉFONO
BLVD. MIGUEL ALEMAN NO. 57 COL. LERMA, 15069 (722) 3859 800
MÉDICO DE RED CLAVE NOMBRE DEL MÉDICO TELÉFONO
SI NO
PROVEEDORES: LES AGRADECEMOS DAR ATENCIÓN MÉDICA A LAS LESIONES ARRIBA INDICADAS, POR CUENTA DE ESTA COMPAÑÍA Y CON CARGO AL SINIESTRO EN REFERENCIA. SI EL PACIENTE OPTA POR ATENDERSE CON OTRO MÉDICO U
HOSPITAL QUE NO SEA ASIGNADO POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V. QUEDA ENTENDIDO QUE SE APLICARÁ EL PROCEDIMIENTO DE REMBOLSO DE GASTOS, APEGÁNDOSE AL TABULADOR MÉDICO Y HOSPITALES
ESTABLECIDO POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V.
EL AJUSTADOR DECLARA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS DE ARRIBA INDICADOS SON CORRECTOS Y QUE SE CERCIORÓ DE LA VERACIDAD DE LAS LESIONES AQUÍ DESCRITAS.
Manifiesto que fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de Quálitas Compania de Seguros, S.A. de C.V., por lo que autorizo el tratamiento de mis Datos Personales para los fines señalados en el mismo, incluyendo el
intercambio de información para el cumplimiento del contrato de seguro.
EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE VIGENCIA DE 3 DÍAS NATURALES A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIÓN
40503 - HERNANDEZ CUELLAR BEATRIZ RICO ESTEVEZ MARICELA MARICELA RICO ESTEVEZ
CLAVE, NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL AJUSTADOR QUÁLITAS NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL CONDUCTOR O ASEGURADO NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL LESIONADO O REPRESENTANTE
EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE VIGENCIA DE 3 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIÓN QS-07
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(Vigente a partir del 16 de enero de 2023) : La evaluación de su solicitud de seguro y selección de riesgos, en
su caso, validar la veracidad de sus datos, emisión del contrato de
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en Posesión de los Particulares (LFPDP), su Reglamento y los de seguro, realizar pagos, cobranza, facturación, atención a clientes,
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que el presente Aviso de Privacidad aplica a los Datos Personales fomento a la educación vial, administrar los fondos aportados por el
proporcionados por Usted mediante solicitudes de seguro, cliente con el fin de cubrir el costo de los servicios contratados, dar
cuestionarios, formatos, contacto telefónico, directamente o a través seguimiento y atención a los derechos y revocación del
de terceros autorizados por Quálitas, por vía impresa, electrónica, consentimiento de los titulares, así como para todos los fines
óptica, sonora o cualquier otro medio o tecnología, en virtud de la relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones de
relación jurídica que tengamos celebrada o que en su caso conformidad con lo establecido en la Ley sobre el Contrato de Seguro
celebremos. Para efectos del presente Aviso se entenderá por: y en la normatividad aplicable.
• “Clientes”: Prospectos, solicitantes, contratantes, • Finalidades del tratamiento de datos personales de Visitantes:
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se encuentre fuera o dentro de un vehículo asegurado por Quálitas en
el momento en el que se actualice un siniestro), conductor y persona que ingrese a cualquiera de las instalaciones de Quálitas,
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fideicomisarios, proveedores de recursos y visitantes de la página seguridad respecto de los cuales se guardaran registros que podrán
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riesgo emergente, así como llevar un control de acceso a nuestras
Por el término “terceros autorizados” o “terceros afectados” no deberá instalaciones.
entenderse el concepto de “tercero” que señala la ley aplicable.
[Link] SECUNDARIAS DEL TRATAMIENTO.-
• Acorde con la regla general, el consentimiento por parte
del titular para el tratamiento de sus datos personales será “tácito”, Cuando Usted sea un tercero afectado de una póliza corporativa
por lo cual el titular manifiesta que el presente Aviso de Privacidad le (contratada por una empresa) o cliente, sus datos personales podrían
ha sido dado a conocer por Quálitas, teniéndose por aceptado el ser tratados para las siguientes finalidades secundarias:
presente con la puesta a disposición de este a través de cualquier
medio autorizado por la ley y la entrega de los datos por parte del Cuando nuestros asegurados, directamente o a través de
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terceros afectados por algún siniestro, con el fin de analizar el
En caso de solicitarle datos financieros y/o sensibles, Quálitas ya sea siniestro, y en su caso llevar a cabo planes, pláticas y
a través de formato impreso, o valiéndose de medios electrónicos programas de prevención de riesgos.
obtendrá el “Consentimiento expreso” del Titular para el tratamiento
de dichos datos. En el caso de flotillas, nuestros asegurados o nuestros
intermediarios de seguros nos soliciten información para determinar
[Link] Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE: porcentajes de siniestralidad, con el fin de definir si en la renovación
se incrementará el costo de la póliza o puede otorgarse un descuento.
Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en
Avenida San Jerónimo número 478, Colonia Jardines del Pedregal,
Alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01900, Ciudad de México.
Con fines de mercadotecnia, publicidad, prospección
2. INFORMACIÓN QUE RECABA DE LOS TITULARES comercial y en su caso para brindarle los beneficios adicionales a su
(DATOS PERSONALES SOMETIDOS A TRATAMIENTO): póliza, por medios físicos o electrónicos, ya sea personalmente o por
conducto de intermediarios de
Quálitas hace de su conocimiento que tratará sus Datos Personales seguros.
(datos de identificación, datos de contacto, datos laborales, datos Invitarlo a participar en concursos, actividades recreativas
académicos, datos de tránsito y migratorios, geolocalización, así o altruistas sin fines de lucro.
como datos personales contenidos en procedimientos administrativos,
administrativos seguidos en forma de juicio, judiciales y/o Evaluar la calidad del servicio y realizar estudios
jurisdiccionales). Datos Patrimoniales y Datos Financieros, que en su estadísticos, así como contactar a sus familiares y/o terceros,
caso se recaben, así como las imágenes captadas por cámaras de nombrados para contacto en caso de emergencia, con la misma
video vigilancia para los fines indicados en el presente Aviso de finalidad.
Privacidad.
En caso de que no desee que sus datos personales se utilicen para
[Link]ÑALAMIENTO EXPRESO DE LOS DATOS SENSIBLES alguno (o todos) estos fines secundarios, indíquelo marcando con una
QUE TRATARÁ: “X” la casilla que aparece a la izquierda de cada inciso. Si la(s) casilla
(s) no se marcan, usted manifiesta su consentimiento para que
Quálitas tratará también datos sensibles (datos de salud, tratemos sus datos para dichas finalidades secundarias.
características personales, físicas, género y datos biométricos), que
en su caso se requieran. La negativa para el uso de sus datos personales para estas
finalidades no podrá ser un motivo para que le neguemos los servicios
[Link] QUÉ FINES DARÁ TRATAMIENTO A LOS DATOS y productos que solicita o contrata con nosotros.
PERSONALES RECABADOS:
5. TRANSFERENCIAS DE DATOS:
[Link] PRIMARIAS DEL TRATAMIENTO.-
Quálitas podrá realizar transferencias de datos personales sin
Los datos personales antes enunciados, incluso aquellos de carácter
requerir el consentimiento del Titular, ya sean nacionales o
sensible, se tratarán para todos los fines vinculados con la relación
internacionales, en los casos previstos en el Artículo 37 de la LFPDP
jurídica y/o comercial que tengamos con Usted con motivo de los
o en cualquier otro caso de excepción previsto por la misma u otra
servicios proporcionados por Quálitas y podrán ser:
legislación aplicable, así como a:
• Finalidades del tratamiento de datos personales de Clientes:
• Sociedades relacionadas o subsidiarias, con la finalidad de 7. COOKIES:
ofrecerle otros productos y servicios;
“Cookies” son archivos de datos que se almacenan en el disco duro
• Empresas afiliadas, subsidiarias y/o terceras empresas que formen
del equipo de cómputo o del dispositivo de comunicaciones
parte del “Grupo”, y/o con las que mantengamos una relación jurídica
electrónicas de un usuario al navegar en un sitio de internet
y/o sean nuestros socios comerciales, que operan bajo las mismas
específico, el cual permite intercambiar información de estado entre
políticas internas en materia de protección de datos personales; para
dicho sitio y el navegador del usuario. La información de estado
los fines previstos en el presente Aviso de Privacidad.
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• Autoridades mexicanas y extranjeras, con la finalidad de dar
preferencias del usuario, así como cualquier dato almacenado por el
cumplimiento a nuestras obligaciones derivadas de leyes, tratados o
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acuerdos internacionales como institución de seguros, obligaciones
tributarias, así como para el cumplimiento de notificaciones o
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requerimientos oficiales o de carácter judicial.
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• Instituciones, organizaciones o entidades del sector asegurador
instrucciones que cada empresa propietaria de los browsers
(integrantes y auxiliares o de apoyo), para selección, seguimiento y
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en coaseguro y reaseguro; pago y compensación de siniestros entre
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• Personas físicas o morales dedicadas a la compra y/o
[Link]ÓN DEL ÁREA DE DATOS PERSONALES:
comercialización de salvamentos, de acuerdo a las facturas y/o Usted podrá contactar al Departamento de Datos Personales, para
documentos de propiedad. resolver dudas o comentarios respecto de su(s) procedimiento(s), a
• Su Agente de Seguros y/o Administrador de Riesgos, para dar través de los siguientes medios:
cumplimiento a la relación jurídica con Quálitas.
• Contratantes del seguro, producto o servicio, para dar cumplimiento - Correo electrónico: datospersonales@[Link]
a las obligaciones derivadas del contrato.
• Cualquier entidad con la que hayamos celebrado un acuerdo - Escrito libre dirigido al Departamento de Datos Personales,
jurídico vinculante con la finalidad de dar cumplimiento a obligaciones con domicilio en Avenida San Jerónimo número 478, Colonia Jardines
contractuales. del Pedregal, Alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01900, en la Ciudad de
5.1 Por petición de: México.
.
i. Clientes corporativos (personas morales), que requieran datos de - Horario de atención: 09:00 a 14:00 horas
clientes y/o terceros afectados con el fin de preparar reportes o llevar
a cabo estadísticas, los datos a que se refiere este aviso podrán ser
transferidos a:
9. MEDIOS A TRAVÉS DE LOS CUALES SE ENCUENTRA
• Intermediarios en operaciones de seguros, para A SU DISPOSICIÓN EL AVISO DE PRIVACIDAD Y SUS
determinar porcentajes de siniestralidad, con el fin de definir si en la ACTUALIZACIONES:
renovación se incrementará el costo de la póliza o puede otorgarse
algún descuento, así como para preparar reportes, estudios o
estadísticas para sus clientes, en relación con los destinatarios o Quálitas se reserva el derecho a modificar en cualquier tiempo este
beneficiarios finales de las pólizas de seguro (como Usted, si fuere el Aviso de Privacidad con motivo de sus cambios en prácticas de
caso). operación y mejoras de servicio; es responsabilidad del titular revisar
el contenido del Aviso en el sitio de Internet [Link], por
. En caso de que no desee que sus datos personales sean lo que le recomendamos lo visite periódicamente, o bien solicitándolo
transferidos a intermediarios de seguros, indíquelo marcando con al correo electrónico datospersonales@[Link].
una “X” la casilla que aparece a la izquierda de este párrafo. Si la
casilla no se marca, usted manifiesta su consentimiento para que
transfiramos sus datos a intermediarios de seguros.
En caso de que realicemos alguna transferencia adicional que
requiera su consentimiento expreso, se recabará el mismo
previamente.
MARICELA RICO ESTEVEZ
[Link] PARA SOLICITAR EL EJERCICIO DE ACEPTO, NOMBRE Y FIRMA A
LOS DERECHOS ARCO Y REVOCACIÓN DEL
CONSENTIMIENTO, ASÍ COMO OPCIONES Y MEDIOS
QUE OFRECE QUÁLITAS PARA LIMITAR EL USO O
DIVULGACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES:
Usted podrá solicitar al Departamento de Datos Personales de
Quálitas, el Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición al
tratamiento de sus Datos Personales, así como la limitación de su uso
y revocación del consentimiento, de forma escrita en el domicilio
señalado en el numeral I del presente Aviso o al correo electrónico
datospersonales@[Link], de conformidad con lo establecido
en los Procedimientos que se encuentran disponibles en la página de
internet [Link] en la sección “Aviso de Privacidad”. En
los Procedimientos que aparecen al final de dicho aviso, usted
encontrará las vías de respuesta a las diferentes solicitudes,
dependiendo del contenido de las mismas.
Además del ejercicio de sus derechos de Revocación o ARCO, usted
podrá limitar el uso o divulgación de sus datos personales, mediante
su inscripción en el Registro Público de Usuarios Personas Físicas
(REUS).