2024
Interna:
Jhosseline Brisa Calle Cutipa
01/03/2024 Síndrome de Hellp
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo a mi familia, quienes han sido
mi mayor apoyo y fuente de inspiración. A mis padres, por
su constante apoyo y amor incondicional, por siempre creer
en mí y alentarme a seguir mis sueños. A mis hermanos,
por su compañía y apoyo en los momentos difíciles. A mi
pareja, por su paciencia y comprensión durante todo este
proceso.
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CONTENIDO
INTRODUCCION............................................................................................................................4
DEFINICION..................................................................................................................................5
FACTORES DE RIESGO...................................................................................................................5
FISIOPATOLOGÍA..........................................................................................................................5
ETIOPATOGENIA...........................................................................................................................6
PRESENTACIÓN CLÍNICA...............................................................................................................6
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN...................................................................................................7
LABORATORIOS............................................................................................................................8
MANEJO DEL SÍNDROME HELLP...................................................................................................9
CONTROVERSIAS Y PRONÓSTICO...............................................................................................10
TRATAMIENTO...........................................................................................................................10
PRONOSTICO..............................................................................................................................12
Complicaciones maternas......................................................................................................12
Complicaciones neonatales....................................................................................................13
CONCLUSIONES..........................................................................................................................13
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................14
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INTRODUCCION
Una de las complicaciones más severas al final del embarazo es la
triada compuesta por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y
trombocitopenia conocida con el nombre de Síndrome de HELLP.
Se desconoce la etiología de dicho síndrome, y para muchos
autores conlleva una complicación severa de la preeclampsia. Es
importante que su abordaje se realice de forma precoz, con el fin de
evitar complicaciones severas. La terapia escogida va de la mano
con el estado gestacional de la madre y la manera en que se
presenta clínicamente. Conocer su diagnóstico, clínica, posibles
complicaciones y tratamiento permite identificarlo rápidamente, y así
actuar de manera eficaz. Entre menor sea el tiempo de diagnóstico,
su manejo óptimo irá directamente proporcional a su pronóstico.
Gracias a la información que vayamos a obtener de varias
bibliografías las mismas nos ayudaran a dar un seguimiento a la
paciente, conociendo la clínica de este síndrome que suele
presentarse en mujeres en edad gestacional, por eso este trabajo
nos brinda dicha información desde conocer cuales son sus
síntomas, clasificaciones hasta saber cómo manejar un caso como
este frente a una paciente que padezca este síndrome.
Además de saber llevar a cabo un mejor manejo y una mejor
solución frente al caso, así poder conservar o disminuir la
morbimortalidad tanto de la madre como la del producto.
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DEFINICION
El síndrome HELLP es una complicación obstétrica descrita en
1983 por Weinstein y caracterizada por la presencia de hemólisis,
elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia,Se trata de una
entidad clínica considerada como una variante o una complicación
de la preeclampsia grave, pero algunos autores consideran que se
trata de un síndrome no relacionado con la preeclampsia, puesto
que hasta en el 15-20% de los casos se presenta sin proteinuria ni
hipertensión arterial.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para desarrollar el síndrome en un primer
embarazo son los mismos de la preeclampsia, como lo son
hipertensión crónica, diabetes, embarazo múltiple, obesidad y masa
corporal elevada. Sin embargo, el principal viene siendo un
embarazo previo donde se hubiera manifestado el síndrome de
HELLP. Las mujeres con dicho padecimiento tienen el riesgo de
manifestar preeclampsia en un futuro embarazo en hasta 20%. La
presencia de mutación genética y expresión proteica son factores
de riesgo personales que influyen en desencadenar el síndrome, así
como el antecedente personal o familiar de evento tromboembólico
y la preeclampsia previa, el antecedente de trastornos hipertensivos
del embarazo en gestaciones previas, es el riesgo de recurrencia
mayor a medida que se presentan a edades gestacionales más
tempranas.
FISIOPATOLOGÍA
Distintos procesos se desencadenan durante la presentación del
síndrome, dando una afectación multisistémica con disfunción
endotelial hasta compromiso neurológico y hemodinámico. El mayor
componente de complicación lo da el daño endotelial. Se dice que
las complicaciones inducidas por hipertensión inician por
insuficiencia de células del citotrofoblasto, que provoca estrechez y
fibrosis en las arterias espirales, disminuyendo el flujo placentario
fetal, lo cual generaría hipoxia e indicaría el aumento del factor de
crecimiento vascular endotelial vascular, factor de crecimiento
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placentario, aumento de endotelina, tromboxano A, angiotensina II y
disminución de vasodilatadores, lo que disminuye el flujo
placentario. Todas estas alteraciones generan aumento en la
resistencia vascular, mayor agregación plaquetaria, disfunción
endotelial y activación de la cascada de coagulación. Con respecto
a la fisiopatología de la triada clásica, la disminución de eritrocitos
durante su presentación es causa del daño celular por depósito de
fibrina generado por injuria endotelial, lo que provoca ruptura de
glóbulos rojos del área con daño, dando lugar a la anemia
microangiopática. La elevación de enzimas hepáticas se daría por
necrosis periportal con depósitos de fibrina en el espacio sinusoidal;
cuando estos obstaculizan el flujo sanguíneo hepático, provocan
distensión y tensión en la cápsula de glisson, generando como
hallazgo clínico, A continuación, se explican con mayor detenimiento
los principales mecanismos del síndrome:
-Hemólisis: esta es una característica principal del síndrome y es
resultado de una anemia hemolítica microangiopática. La
fragmentación de los eritrocitos es secundario al daño endotelial y el
depósito de fibrina en las paredes vasculares. Estos fragmentos son
identificados como esquizocitos y sugieren este tipo de anemia
microangiopática, además de encontrar equinocitos y policromasia
en el frotis. También, se cuenta con otros marcadores de hemólisis
como es la bilirrubina indirecta, el lactato deshidrogenasa y un
marcador más sensible y preciso que es la haptoglobina. La
haptoglobina disminuye debido a que la hemoglobina plasmática
libre se une a esta y es secuestrada por el hígado. Este mecanismo
previene la pérdida de hemoglobina y acumulación de hierro en el
riñón, traduciéndose en una disminución considerable de la
haptoglobina. Este es un marcador importante para el diagnóstico
de este síndrome, sin embargo, no se mide de manera rutinaria.
-Elevación enzimas hepáticas: refleja el daño producido a la
microcirculación hepática y consecuente alteración de su función.
Los hallazgos histológicos de estas pacientes revelan depósitos de
fibrina intravasculares, los cuales producen obstrucción en los
sinusoides por deposición hialina de material fibrinoide, congestión
sanguínea y elevación de presión intrahepática, teniendo como
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resultado necrosis de los hepatocitos focal y/o periportal. Asimismo,
la cápsula hepática se puede distender y por ende producir el dolor
característico en hipocondrio derecho. La elevación de enzimas
hepáticas, aspartato aminotransferasa y alanino aminotransferasa,
puede ser mayor o igual 700 UI/ml, correlacionando el grado de
lesión hepática.
Trombocitopenia: en el embarazo se puede presentar
trombocitopenia (plaquetas <150000/mm3) debido a
trombocitopenia gestacional, purpura trombocitopénica inmune,
preeclampsia o síndrome de HELLP. Sin embargo, cuando las
plaquetas se encuentran < 100000/mm3 el diagnostico diferencial
se reduce a purpura inmune y síndrome de HELLP.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia del síndrome HELLP continúa siendo desconocida.
Si consideramos que se trata de una forma severa de preeclampsia,
su desarrollo estaría relacionado con una anomalía en la
placentación que desencadena un desequilibrio entre factores
angiogénicos y anti angiogénicos. Sin embargo, existen diferencias
en el perfil angiogénico de los casos de síndrome HELLP aislado,
HELLP asociado a preeclampsia y preeclampsia severa,
presentando los casos de síndrome HELLP aislado una ratio
SFlt1/PlGF menor que los casos asociados a preeclampsia severa6.
Algunos casos de síndrome HELLP podrían estar relacionados con
microangiopatías trombóticas, causadas por disrregulación del
complemento, lo cual abre una vía hacia posibles tratamientos con
terapia biológica dirigida.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas fundamentales son dolor epigástrico,
dolor abdominal localizado en cuadrante superior derecho, náuseas
y vómitos. La mayoría de los pacientes refiere malestar general los
días previos. Entre el 30 y 60% de las mujeres refieren dolor
abdominal, y el 20% presentan síntomas visuales. En el examen
físico, el 85% de las pacientes presentan hipertensión y proteinuria,
siendo frecuente también la presencia de edemas y de aumento de
peso en los días previos.
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La sintomatología habitualmente evoluciona rápidamente
presentando agravamientos súbitos. La regresión espontánea de la
clínica ocurre de forma excepcional.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
El diagnóstico se establece mediante la presencia de las
anormalidades en los parámetros analíticos que constituyen el
acrónimo del síndrome HELLP: hemólisis, elevación de enzimas
hepáticas y plaquetopenia. Existen diferentes criterios diagnósticos,
siendo los más ampliamente utilizados los descritos por Sibai en la
clasificación Tennessee
En la actualidad, existen clasificaciones útiles y prácticas, citadas a
continuación:
Mississippi:
• Plaquetas 600 IU/L + AST + ALT >70IU/L.
• Plaquetas >50 000mL y 600 000 IU/L + AST o ALT >70IU/L.
• Plaquetas >100 000 mL y 600 000IU/L + AST o ALT >40IU/L.
Tennessee:
• Plaquetas >100 000 mL y 600 000IU/L + AST o ALT >40IU/L.
Esta clasificación divide el síndrome en completo o parcial,
utilizando los criterios de trombocitopenia, disfunción hepática y
hemólisis. Se clasifica como completo en aquellas pacientes que
presentan alteración en todos los parámetros y es parcial cuando
presentan afectación de algunos parámetros. Criterios ACOG: •
Plaquetas 600U/L +AST/ALT >2X límite alto normalidad.
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Esta anemia se manifiesta en la presencia de disminución de
hemoglobina, esquistocitos en sangre periférica, disminución de
haptoglobina y elevación de la enzima lactato deshidrogenasa
sérica (LDH). Este último parámetro es el más comúnmente
utilizado como criterio diagnóstico de hemólisis. - Elevación de
enzimas hepáticas: la elevación de la alanina aminotransferasa ALT
y aspartato aminotransferasa AST refleja la presencia de daño
hepático. Existe controversia respecto al punto de corte utilizado
para establecer el diagnóstico.
LABORATORIOS
Plaquetopenia: es debida al incremento en su consumo. Las
plaquetas se encuentran activadas y adheridas a las células
endoteliales dañadas, produciéndose, por lo tanto, un incremento
del recambio plaquetario. Habitualmente se utiliza como criterio
diagnóstico la presencia de menos de 100 x 109/L plaquetas.
Habitualmente se clasifica en HELLP completo cuando están
presentes los tres parámetros y HELLP incompleto cuando
aparecen únicamente uno o dos elementos de la tríada. Otra forma
de clasificación del síndrome HELLP es la clasificación Mississippi,
menos empleada en la práctica clínica y que establece tres clases
en función de la gravedad de la plaquetopenia y de los niveles de
AST/ALT.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen enfermedades graves que pueden imitar el síndrome
HELLP
C Recientemente se ha descrito en gestantes afectas de COVID-19
un cuadro clínico, preeclampsia like, caracterizado por hipertensión,
proteinuria, trombocitopenia y elevación de enzimas hepáticas. Esta
situación se ha objetivado en pacientes embarazadas con
neumonía grave por SARS-CoV-2. La superposición de signos y
síntomas de ambas enfermedades podría dificultar el diagnóstico
diferencial entre ambas entidades en gestantes. La presencia de
clínica respiratoria típica de COVID-19, una PCR positiva para el
virus y una placa de tórax compatible con neumonía por COVID19
pueden ayudar al diagnóstico diferencial
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También se ha estudiado el cociente de marcadores angiogénicos
sFlt1/PLGF, el índice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas y
el LDH como elementos de diferenciación entre ambos cuadros
clínicos12. En la COVID-19, a diferencia de la preeclampsia, al no
producirse alteración en la placentación, los valores de sFlt-1/PLGF
deberían ser normales. Por su parte, la LDH en gestantes con
cuadro clínico preeclampsia like suele encontrarse en valores
menores a 600 U/L. No obstante, nos encontramos ante una
enfermedad de reciente aparición, por lo que se requieren más
estudios para tener una mayor evidencia científica de la misma.
MANEJO DEL SÍNDROME HELLP
Dado que el tratamiento del síndrome HELLP es la finalización de la
gestación, se establecen tres opciones de manejo:
- Finalización inmediata de la gestación: es la opción de elección en
gestantes de > de 34 semanas.
- Finalización de la gestación en las 48 horas siguientes al
diagnóstico, tras estabilización del cuadro y tratamiento con
corticoides para maduración pulmonar fetal: es la opción elegida en
la mayoría de los centros para el manejo de gestaciones por debajo
de las 34 semanas.
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- Manejo expectante > de 48-72 horas: aunque existe controversia
en este aspecto, podría ser una opción en edades gestacionales
tempranas para disminuir la morbilidad neonatal.
Manejo inicial
En primer lugar, ante la sospecha de síndrome HELLP se debe
evaluar a la paciente para establecer el diagnóstico. Se evaluarán
las manifestaciones clínicas maternas y se realizará exploración
física general y obstétrica. Como exploraciones complementarias se
solicitarán hemograma, estudio de coagulación, AST/ALT, LDH,
haptoglobina
CONTROVERSIAS Y PRONÓSTICO
Parámetros de laboratorio en los principales criterios diagnósticos y
clasificación del síndrome HELLP LDH AST/ALT
Plaquetas
Criterios Tennessee ≥ 600 UI/L ≥ 70 UI/L < 100x109/L Criterios
ACOG ≥ 600 UI/L >2x límite alto normalidad < 100x109/L
Clasificación Mississippi Clase I > 600 UI/L ≥ 70 UI/L ≤ 50x109/L
Clase II > 600 UI/L ≥ 70 UI/L > 50x109/L y ≤ 100x109/L Clase III >
600 UI/L ≥ 40 UI/L > 100x109/L y ≤ 150x 109/L Tabla 2
TRATAMIENTO
Inicialmente se manejará a la paciente con fluidoterapia, tratamiento
antihipertensivo en caso de hipertensión arterial y tratamiento con
sulfato de magnesio para la prevención de las complicaciones
neurológicas. Manejo expectante del síndrome HELLP En
gestaciones por debajo de 34 semanas existe acuerdo en realizar
un manejo conservador del síndrome HELLP durante 48-72 horas
para permitir administrar corticoides para la maduración pulmonar
fetal. Sin embargo, existe gran controversia acerca de mantener el
manejo conservador más allá de las 48 horas. No se han realizado
ensayos clínicos con asignación aleatoria que comparen manejo
expectante > 48 horas versus manejo activo con finalización
inmediata de la gestación, pero el manejo conservador puede ser
una opción en gestaciones pretérmino, siempre que se realice una
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estricta vigilancia materna y fetal. Por supuesto, los beneficios del
manejo conservador se deben balancear con el riesgo de aparición
de complicaciones tanto maternas como fetales.
Existe gran cantidad de evidencia científica acerca de la utilización
de corticoides en el parto pretérmino (por debajo de las 34
semanas) para acelerar la madurez pulmonar fetal. La utilización de
dosis altas de betametasona se emplea para prevenir las
complicaciones neonatales también en el síndrome HELLP. Es
fuente de gran controversia, por el contrario, el empleo de
corticoides para prevenir las complicaciones maternas. Algunos
autores proponen el empleo de corticoides a altas dosis con el
objetivo de mejorar la morbilidad materna, dado que podrían
disminuir el edema, inhibir la activación endotelial y reducir la
disfunción endotelial, prevenir la anemia trombótica
microangiopática e inhibir la secreción de citoquinas
proinflamatorias. Sin embargo, a pesar de los beneficios teóricos de
la terapia con corticoides, los ensayos clínicos aleatorizados
realizados no han podido demostrar un beneficio clínico. En la
revisión Cochrane publicada en 2010 que evaluaba el empleo de
corticoides en el síndrome HELLP, únicamente se mostró un mayor
recuento de plaquetas en mujeres tratadas con corticoides, siendo
mayor el beneficio en las mujeres tratadas con dexametasona
respecto a betametasona, pero no se evidenciaron beneficios en
cuanto a morbilidad materna
Finalización de la gestación. -Ya se ha comentado previamente que
el tratamiento del síndrome HELLP es la finalización de la
gestación. El síndrome HELLP no es una indicación per se de
cesárea, por lo que el parto vaginal es la vía de elección en caso de
que no haya indicaciones obstétricas de cesárea. La transfusión de
plaquetas habitualmente se recomienda en caso de parto vaginal
por debajo de 20 x 109/L y en caso de cesárea electiva por debajo
de 50 x 109/L18. Manejo postparto Habitualmente se produce un
empeoramiento en los parámetros analíticos en las primeras 24-48
horas, por lo que es aconsejable realizar controles analíticos. Los
parámetros analíticos y la clínica van mejorando a partir de las
primeras horas, pero en el caso de pacientes que han presentado
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casos más severos, la mejoría puede verse retrasada. En el caso
de las pacientes que debutan en el postparto, el manejo es el
mismo que anteparto, aunque presentan un mayor riesgo de edema
pulmonar e insuficiencia renal4. Las pacientes en las que exista un
riesgo alto de presentar complicaciones severas o aquellas en
estado crítico se beneficiarían del ingreso en una unidad de
cuidados intensivos. Las indicaciones potenciales de ingreso en una
unidad de cuidados intensivos serían: rotura hepática o fallo
hepático fulminante, coagulación intravascular diseminada, fracaso
renal agudo, transfusiones masivas, síndrome de pulmón
politransfundido, isquemia cardíaca o cardiomiopatía
PRONOSTICO
Complicaciones maternas
El síndrome HELLP se asocia a complicaciones tanto maternas
como neonatales. Aunque el pronóstico de las pacientes con
síndrome HELLP es en general bueno, las complicaciones
maternas son relativamente comunes y se asocian con la presencia
de sintomatología severa y anomalías de laboratorio. El hematoma
subcapsular hepático se ha descrito en alrededor del 1% de los
casos de síndrome HELLP. Se trata de una complicación severa y
potencialmente mortal. Habitualmente se produce en el lóbulo
hepático derecho. La sintomatología consiste en dolor intenso y
súbito en epigastrio, cuadrante abdominal superior derecho,
omalgia derecha, anemia e hipotensión. El diagnóstico se puede
realizar mediante ecografía, tomografía computarizada o resonancia
magnética. El manejo habitual es conservador, con pruebas de
imagen seriadas para ver la evolución y transfusiones de
hemoderivados en caso necesario. En caso de rotura del
hematoma, se puede optar por manejo conservador si la rotura es
contenida o tratamiento quirúrgico con un equipo con amplia
experiencia en cirugía hepática, siendo necesario incluso el
trasplante hepático. El desprendimiento de placenta puede ocurrir
hasta en el 16% de las pacientes y es una de las principales causas
de muerte fetal y de hemorragia postparto. También es frecuente
que el síndrome HELLP se complique por la presencia de
coagulación intravascular diseminada , que se ha descrito hasta en
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el 20% de los pacientes y se asocia también a la hemorragia
postparto. Son también frecuentes en estas pacientes las
complicaciones de la herida quirúrgica. Otras complicaciones
menos frecuentes reportadas en series de casos incluyen síndrome
de distrés respiratorio, infarto, edema y hemorragia cerebral8. La
mortalidad materna reportada se sitúa alrededor del 1%, siendo
más elevada en los casos de síndrome HELLP complicados con
rotura hepática.
Complicaciones neonatales
Las complicaciones neonatales se relacionan con la edad
gestacional y el peso al nacimiento, puesto que alrededor del 70%
de los nacimientos se producen por debajo de las 37 semanas. La
mortalidad neonatal se sitúa entre el 7 y el 20%, siendo las causas
principales de muerte el desprendimiento de placenta y la
restricción de crecimiento intrauterino8. Riesgo de recurrencia En
mujeres con antecedente de síndrome HELLP, el riesgo de
presentar algún tipo de trastornos hipertensivos en gestaciones
posteriores se sitúa entre el 5 y el 52%. El 7% de las pacientes
desarrollarán síndrome de HELLP nuevamente, el 18%
preeclampsia y el 18% HTA gestacional. Las mujeres que han
presentado un síndrome HELLP por debajo o a la semana 28 tienen
mayor riesgo de presentar diversas complicaciones obstétricas
como parto pretérmino, trastornos hipertensivos de la gestación y
óbito intrauterino.
CONCLUSIONES
Existe controversia en cuanto al origen del síndrome HELLP como
una variante de preeclampsia grave o un síndrome separado de los
trastornos hipertensivos del embarazo. La presencia de diferentes
clasificaciones y diferentes criterios diagnósticos hacen en
ocasiones difícilmente comparables los resultados de los ensayos
clínicos. Aunque existe acuerdo en cuanto al manejo del síndrome
HELLP por encima de las 34 semanas, su manejo por debajo de las
34 semanas es controvertido, especialmente en lo referente al
tratamiento con corticoides más allá de la maduración pulmonar.
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BIBLIOGRAFÍA
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