Terapéutica
Tecnicatura en Emergencia Prehospitalaria, Rescate y Trauma
Unidad V: Farmacología de patologías cardiovasculares
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica de etiología variada que se caracteriza
por el aumento sostenido de la presión arterial ya sea sistólica, diastólica o de ambas. Es un
problema de salud de primera importancia ya que se estima que su prevalencia se encuentra entre
el 21%- 25% de la población adulta y es conocido que la misma aumenta el riesgo de infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. En el 90% de los casos la causa es
desconocida por lo cual se ha denominado hipertensión arterial esencial o idiopática, con una
fuerte influencia hereditaria. En el 5 al 10% de los casos existe una causa directamente
responsable de la elevación de las cifras tensionales: es la hipertensión arterial secundaria.
La HTA se define como la tensión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg obtenida con la medida
de 3 tomas, separadas al menos por dos semanas de intervalo, para personas mayores de 18
años sin tratamiento y libres de enfermedad aguda.
Causas secundarias de HTA:
- Representa el 10% de los casos, se debe a causas secundarias (fármacos como corticoides,
analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, anfetaminas, nefropatías, patología
vasculorrenal, embarazo, endocrinopatías (hipertiroidismo, feocromocitoma, síndrome de
Cushing).
- La causa endocrina más frecuente de HTA secundaria es el uso de anticonceptivos orales.
- En pacientes de edad avanzada puede encontrarse HTA exclusivamente sistólica (HTA
sistólica aislada), probablemente condicionada por rigidez arterial.
Repercusiones orgánicas de la HTA
- Retinopatía hipertensiva (daño en los vasos retinianos)
- Repercusiones cardiovasculares (deterioro de la distensibilidad)
- Contribuye a la aterosclerosis (acelera el proceso)
- Repercusiones neurológicas(ej: vértigo, ACV, encefalopatía hipertensiva)
- Nefropatía hipertensiva (deterioro de la vasculatura y parénquima renal que evoluciona
a la insuficiencia renal)
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento de mantenimiento es conseguir una presión arterial menor de 140/90
mmHg, aunque en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, como los diabéticos o los
nefrópatas, el objetivo es más estricto, pretendiéndose alcanzar una presión arterial menor a
130/80 mmHg.
Los grupos farmacológicos empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial incluyen:
diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, ARA-II, calcio antagonistas y α-bloqueantes que fueron
descripto en los temas anteriores.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
Las "crisis hipertensivas" consisten en elevaciones marcadas de la presión arterial que pueden
ocasionar lesión aguda de órganos diana (encéfalo, corazón, grandes vasos como aorta, riñón,
binomio madre-hijo) y requieren en ocasiones hospitalización.
- En la urgencia hipertensiva, la lesión orgánica no compromete la vida a corto plazo y el
tratamiento debe ir enfocado a disminuir la presión arterial en las siguientes 24- 48 horas.
En estos casos suele ser suficiente la administración del tratamiento por vía oral,
empleándose la mayoría de las veces el mismo fármaco con el que el paciente se
encuentra medicado (de ser posible siempre no pasarse las dosis máximas de los
mismos) o bien IECAs, amlodipina o diuréticos en dosis habituales.
- En la emergencia hipertensiva a la elevación de la presión arterial que ocasiona un daño
orgánico y compromiso vital a corto plazo que obliga en casi todos los casos a disminuir
la presión arterial sucede en menos de una hora. Siendo necesaria la hospitalización del
paciente y la administración de tratamiento por vía intravenosa.
Dentro de las emergencias hipertensivas se conocen las cerebrovasculares
(encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea), las
cardíacas ( disección aórtica aguda, IAM, angina inestable, edema agudo de pulmón),
exceso de catecolaminas circulantes ( crisis de feocromocitoma, abuso de drogas como
cocaína), eclampsia y falla renal aguda.
Medidas generales:
- Monitorización de los signos vitales.
- Palpar todos los pulsos centrales y periféricos
- Auscultar abdomen buscando soplos
- Realizar examen neurológico mínimo
- Acceso venoso
- ECG
Emergencia hipertensiva
Es necesario un descenso inmediato pero controlado de la PA mediante el empleo de
fármacos por vía iv, con monitorización continua de la PA.
El objetivo es disminuir la PAD a cifras ≤ 110 mm Hg en un período de 30-60 min. Sin
embargo, en situaciones de daño orgánico cardiovascular (EAP, disección aórtica, SCA)
el descenso debe ser más rápido. Si existe daño cerebrovascular (ACV, encefalopatía
hipertensiva, leucoencefalopatía posterior reversible, HTA maligna-acelerada), la
disminución de la PA debe ser más gradual para evitar accidentes isquémicos.
Administración de un inhibidor adrenérgico (labetalol o urapidilo) o un vasodilatador
(nitroglicerina, nicardipino o nitroprusiato sódico). El labetalol por su efecto rápido (2-4
min) puede ser el antihipertensivo de elección en la mayoría de las situaciones.
Encefalopatía hipertensiva: síndrome neurológico agudo potencialmente reversible.
- Es más frecuente en pacientes previamente normotensos, en los que la PA se ha elevado
súbitamente.
- Las manifestaciones clínicas pueden incluir cefalea, vómitos, alteración de la conciencia,
convulsiones y papiledema.
- El objetivo es reducir la presión arterial media un 15-20% en las primeras 4-6 horas.
- El fármaco de elección es labetalol. Otras opciones son nicardipino o urapidilo
Preeclampsia-eclampsia:
La PA debe mantenerse en valores inferiores a 160/110 mm Hg en el período preparto e
intraparto. El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para el tratamiento y prevención de
las convulsiones.
El labetalol, la hidralazina, el nicardipino o el urapidilo son opciones válidas para el control de la
PA. Por vía oral puede ser de utilidad el nifedipino.
El nitroprusiato sódico y los IECA están contraindicados
Crisis adrenérgicas, intoxicación por cocaína o supresión brusca del tratamiento β-bloqueante:
- nicardipino, nitroglicerina o urapidilo.
En casos de toxicidad por catecolaminas (crisis hipertensiva en pacientes con feocromocitoma)
- puede emplearse la fentolamina.
En la hipertensión grave relacionada con intoxicación por cocaína, considerar la administración de
benzodiazepinas.
Insuficiencia renal: labetalol, nicardipino o nitroglicerina.
Urgencia hipertensiva
En esta situación el descenso de la PA se efectuará en el curso de varias horas o días. Deben
investigarse otras causas que pueden contribuir a la elevación de la PA (dolor, hipoxia, ansiedad).
Se recomienda reposo físico y valorar, según el contexto, la administración de un ansiolítico. A los
20-30 min se mide de nuevo la PA. Si es inferior a 180/120 mm Hg y se trata de un hipertenso
conocido es suficiente la reintroducción (en caso de incumplimiento) o el ajuste del tratamiento
oral. Si la HTA no era conocida, el seguimiento ambulatorio estrecho dictará la necesidad de iniciar
tratamiento.
En general, los β-bloqueantes, antagonistas del calcio de liberación sostenida (ej., amlodipino,
nifedipino de liberación retardada), IECAs o ARAII, o la asociación de alguno de ellos con una
tiazida se consideran las pautas de elección. Se puede considerar la administración de un diurético
de asa, como furosemida. Si después de la administración de la segunda dosis de alguno de estos
fármacos o de la combinación de ellos la PAD permanece por encima de 110 mm Hg, no hay
evidencia de que una mayor agresividad terapéutica mejore el pronóstico, por lo que es
aconsejable una observación estrecha hasta conseguir el objetivo terapéutico.