Renal

@estimadamedicina
Hola! Empiezo esta nota agradeciendo a @[Link] por la posibilidad de difundir este
apunte con varios estudiantes. Me gustaría agradecer a ustedes que lo usaron, usan y van a
usarlo. Hay un laburo por detrás de armar apuntes que muchas veces no es reconocido,
invertimos muchas horas en leer distintas bibliografías, editar, editar de vuelta y de vuelta y de
vuelta. En las próximas páginas espero que sepan disfrutar de la materia que va a cambiar sus
vidas como estudiantes de medicina - la fisiología es, sin dudas, la materia más importante de la
carrera, y finalmente van a sentirse que están cada vez más cerca de realizar sus sueños.
La fisiología renal es todo sobre interpretar gráficos e imágenes. En el comienzo se siente que
no se entiende nada, “que mierda es la osmósis y porqué me inscribí en la carrera de
medicina=“ son preguntas frecuentes que uno se hace cuando recién arranca la cursada.
Cuando finalmente estás repasando para el parcial te das cuenta que la verdad no es tan
complicado y son, la verdad, bastante repetitivos los trabajos prácticos, siempre volviendo a lo
mismo. Espero que los memes que haya agregado les haga reír un poquito.
Finalmente, aclaro que este es un apunte y como todo y cualquier apunte, puede contener
errores, sepan disculparlos. También que quede claro que este apunte no reemplaza la
bibliografía oficial y obligatoria.

Ojalá les sea leve.

Los quiero un montón,

Bea.

BIBLIOGRAGÍA UTILIZADA:
- Fisiología médica 3rd Edition Editors: Walter Boron Emile Boulpaep.
- Guyton AC y Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier. 12a ed 2011
- Parisi M. Temas de Biofísica. Ed: Científica Interamericana, ed.2002
- Montoreano
- Seminarios Cátedra 1
2
1. Introducción a los mecanismo de Filtración y Ósmosis en Acción, 4

2. Hemodinamia Renal y Ultrafiltración Glomerular, 8

3. Evaluación de la función renal, 18

4 y 5. Homeostasis renal y sistémica de Na+, K+, PO4- y Ca2+, 24

6. Manejo Renal de Agua y Urea, 51

7. Integración de la Regulación del Volumen y la Osmolaridad de los Fluidos Corporales, 61

8. Regulación del Estado Ácido-Base, 70

3
 @estimadamedicina
Objetivos:
1. Entender la relación entre el coeficiente de Staverman y la permeabilidad de una dada membrana
2. Comprender la diferencia entre la Presión Osmótica de una solución y su Presión Osmótica
Efectiva.
3. Manejar fluidamente los conceptos de osmolaridad y tonicidad.
4. Comprender el interjuego de presiones en los capilares renales y extrarrenales como determinantes
del movimiento de fluidos desde y hacia el capilar (presión oncótica).
La pregunta clave de este trabajo práctico es “Que es lo que hace que, en ciertas condiciones
absorbamos una sustancia y, en otras, la estemos eliminando del cuerpo?” Si vamos más al fondo de
ésta pregunta, podemos hacernos otras preguntas más “Que es lo que determina que, en cierto
momento, el movimiento de las partículas de la sustancia se dirijan del EC al IC y en otro momento del
IC al EC? A éstas dos preguntas se responde basado en la fuerza impulsora. Las fuerzas impulsoras
mueven los solutos y agua entre los compartimientos, y también dentro de un compartimiento, y
pueden ser de diversos tipos además dan origen a distintos mecanismos por los cuales una partícula
es movilizada. El término movimiento puede ser ahora reemplazado por el de FLUJO, entendiéndose
por tal la cantidad de moléculas, átomos, iones o partículas que se mueven, de un punto a otro, en la
unidad de tiempo.
En relación a los mecanismos que comentamos podemos dividirlos en:
1. DIFUSIÓN: movimiento de soluto o de solvente, donde la agitación térmica y la diferencia de
concentración son las fuerzas impulsoras. El flujo se denomina flujo difusional.
2. FILTRACIÓN: movimiento de agua, o de agua y algunos solutos a favor de la presión hidrostática,
que actúa como fuerza impulsora. El flujo se denomina flujo hidraulico.
3. OSMOSIS: es un movimiento de agua a favor de un gradiente de concentración de agua y su
fuerza impulsora es también (asi como la difusión) la agitación térmica y la diferencia de
concentración. El flujo se denomina flujo osmótico.
Tenemos otros mecanismos como por ejemplo el movimiento de iones por fuerzas eléctricas (lo veremos
en la rotación de cardio), el transporte activo y otros.
Bueno, ahora que vimos los mecanismos de movimiento, podemos hacernos algunas otras preguntas
“Que pasa si una membrana ofrece resistencia al paso de una sustancia?” Es más, “Todas las
membranas son siempre permeables a todos los solutos?” Sabemos que no es bien así y quien permite
explicar esto es:
PERMEABILIDAD CELULAR:
El coeficiente de permeabilidad es característico de cada sustancia y de cada membrana biológica
(pregunta tramposa que siempre te van a hacer “el coeficiente de permeabilidad es una característica
de la sustancia o de la membrana? Y la respuesta es DE LOS DOS) y está muy estrechamente
relacionado con con la manera con que la partícula en cuestión atraviesa la membrana. La membrana
entonces puede ser permeable, semipermeable o impermeable. Para hablar un poco mejor de lo qué
pasa con el flujo de agua y solutos en la ósmosis, por ejemplo, es necesario introducir algunos
conceptos que veremos adelante.
OSMOLARIDAD
La osmolaridad de una solución es la concentración de particulas totales que hay en una solución
(OSM = osmoles/L). En el plasma la osmolaridad esta relacionada con el sódio y sus aniones
acompañantes. Osmolaridad = osmoles por litro de solución. Y que es el osmol? La definición de
OSMOL es la cantidad de sustancia necesaria para que el punto de congelación de la solución sea 4
1,86°C más bajo que el del agua así como la cantidad de sustancia que contiene 1 MOL de partícula.
PRESIÓN OSMÓTICA
Es la cantidad de presión necesaria para detener la osmósis. El principio de una diferencia de presión
que se opone a la ósmosis muestra una membrana con permeabilidad selectiva que separa dos
columnas de líquido, una que contiene agua pura y otra que contiene una solución de agua y de
cualquier soluto que no penetra en la membrana. La ósmosis de agua desde la cámara B hacia la cámara
A hace que los niveles de las columnas de líquido se separen cada vez más, hasta que finalmente se
produzca una diferencia de presión entre los dos lados de la membrana que sea lo suficientemente
grande como para oponerse al efecto osmótico. Esta diferencia de presión a través de la membrana
en este punto es igual a la presión osmótica de la solución que contiene el soluto no difusible.

@estimadamedicina
A la temperatura corporal normal, 37 °C, una concentración de un osmol por litro producirá una presión
osmótica de 19.300 mmHg en la solución. De la misma manera, una concentración de 1 mosmol por
litro es equivalente a una presión osmótica de 19,3 mmHg. La multiplicación de este valor por la
concentración 300 miliosmolar de los líquidos corporales da una presión osmótica calculada total de los
líquidos corporales de 5.790 mmHg.
TONICIDAD
La tonicidad es la capacidad de una solución extracelular de mover el agua hacia adentro o hacia
afuera de una célula por osmosis. Es diferente de osmolaridad, ya que ésta es una manera de expresar
la concentración. También es diferente de la presión osmótica, ya que ésta es la presión necesaria para
evitar el movimiento de agua entre dos soluciones de distinta osmolaridad separadas por una
membrana semipermebale.
Presión Osmótica x Presión Osmótica Efectiva
La presión osmótica es válida para una membrana en los que los solutos son IMPERMEABLES. Si hay
una permeabilidad al soluto, por mínima que ésta sea, se encontrará un valor de presión osmótica
MENOR al de la presión osmótica. Para corregir esta desviación con respecto a lo esperado,
introducimos el COEFICIENTE DE REFLEXIÓN O DE STAVERMAN que nos lleva a la presión osmótica
efectiva. Si la reflexión es total, la membrana es impermeable a ese soluto y el coeficiente vale 1. Si la
membrana es totalmente permeable a ese soluto el coeficiente vale 0.

5
La presión osmótica es, por lo tanto una fuerza impulsora poderosísima que determina el flujo de
volúmenes muy importantes de agua desde, por ejemplo, el intersticio al interior de los capilares, desde
la luz del túbulo colector del riñón al capilar peritubular, desde la luz del intestino a la sangre, etc. Lo
que ocurre, en cada uno de los compartimientos, cuando se establece un flujo osmótico, dependerá, en
gran medida, de los VOLUMENES que tengan cada uno de los compartimientos.

SOLUCIONES ISOTÓNICAS, HIPERTÓNICAS E HIPOTÓNICAS

Si una célula se coloca en una solución de solutos no difusibles con una osmolaridad de 282 mOsm/l, las
células no se encogerán ni hincharán porque la concentración de agua en los líquidos extracelular e
intracelular es igual y los solutos no pueden entrar ni salir de la célula. Se dice que este tipo de
solución es isotónica porque ni encoge ni hincha las células. Ejemplos de soluciones isotónicas son la

@estimadamedicina
solución de cloruro de sodio al 0,9% o la solución de glucosa al 5%.
↑ OSMEC
↓ MEC

¡
uyapjnora dentro está -1 concentrado
afuera
cinta
rae plasmatatconcentrado
que
la
célula

En la solución isotónica no hay flujo neto de agua y no cambia su volumen. La presión osmótica efectiva
es igual adentro y afuera de la célula. Para las membranas impermeables a los solutos, con un
coeficiente de reflexión de σ = 1 , es fácil demostrar que las soluciones isotónicas tienen la misma
osmolaridad que el interior celular: son isoosmóticas con respecto él. Para las membranas que
presentan, para uno o más solutos, un coeficiente de reflexión menor a 1, la solución podrá ser
isoosmotica pero no isotónica.
FUERZAS DE STARLING Y FILTRACIÓN
Las proteínas aportan más a la presión osmótica efectiva en el plasma a nivel del endotelio porque son
impermeables a su membrana (coeficiente de STAVERMAN igual a 1). La presión hidrostática en los
capilares tiende a empujar el líquido y a las sustancias disueltas a través de los poros capilares dentro de
los espacios intersticiales. Por el contrario, la presión osmótica provocada por las proteínas plasmáticas
(lo que se conoce como presión oncótica) tiende a provocar el movimiento del líquido por ósmosis
desde los espacios intersticiales hacia la sangre. Esta presión osmótica ejercida por las proteínas
plasmáticas normalmente previene la pérdida significativa de volumen de líquido desde la sangre hacia
los espacios intersticiales.
En la se muestran las cuatro fuerzas principales que determinan si el líquido saldrá de la sangre hacia
el líquido intersticial o en dirección contraria. Estas fuerzas, denominadas «fuerzas de Starling» son:
1. La presión capilar (Pc), que tiende a forzar la salida del líquido a través de la membrana capilar.
2. La presión del líquido intersticial (Pif), que tiende a forzar la entrada del líquido a través de la
membrana capilar cuando la Pif es positiva, pero fuerza la salida cuando la Pif es negativa.
3. La presión oncótica del plasma en el capilar (Πp), que tiende a provocar ósmosis de líquido hacia
el interior a través de la membrana capilar.
4. La presión oncótica del líquido intersticial (Πif), que tiende a provocar la ósmosis del líquido hacia
el exterior a través de la membrana capilar.

6
sangre
d
intersticio provoca
OÍMOSIS líquido
hacia el intersticio

>O Filtración <O Absorción

@estimadamedicina
> EDEMA

LOS QUE NO QUERÍAN MIS APUNTES

DE SEGUNDO AÑO

YO SUBIENDO LOS
APUNTES EN EL DRIVE DE
TODOS LOS MODOS

Bienvenidos 7
 @estimadamedicina
OBJETIVOS
1. Comprender la función renal como dependiente de la perfusión sanguínea.
2. Comprender las diferencias entre los mecanismos de filtración en un capilar glomerular renal
y en un capilar sistémico.
3. Describir el mecanismo de autorregulación del flujo renal.
Antes de comenzar este trabajo práctico me parece muy importante hacer un repaso de histología
de renal. Principalmente porque en este tp y en los próximos veremos cada vez más las funciones
renales, las partes de la nefrona y sistema colector con sus respectivas reabsorciones, secreciones y
excreciones. Parece muy innecesario pero futuramente van a pensar “que bien que sé que nunca hay
secreción de sodio a lo largo de la nefrona”. O pueden simplemente saltarlo

Yo diciendo qué hay que

repasar histo para ver fisio

Cuando te decian que nunca

más tendrías que estudiar
histología
—— R I Ñ O N E S ——
Funciones:
• homeostasis a través del control de equilibrio de electrolitos y agua, el pH plasmático, la
osmolalidad del tejido y la presión arterial;
• filtración y excreción de productos metabólicos de desecho y toxinas;
• actividades endócrinas: secreción hormonal que regula la eritropoyesis de la médula ósea
(sintetiza y libera EPO - eritopoyetina), la presión arterial y flujo sanguíneo (sintetiza y produce
renina - veremos más adelante en mayor detalle) y el metabolismo de Ca2+ (activación de la
vitamina D);
• regulación de iones y glucogénesis.
Nefrona:
Es la unidad estructural y funcional del riñón responsable por producir la orina. Está compuesta por
corpúsculo renal, el túbulo contorneado proximal y túbulo contorneado distal, el asa gruesa de
Henle con todas sus porciones y el asa delgada de Henle. EL TÚBULO COLECTOR NO FORMA
PARTE DE LA NEFRONA. Está constituida por un corpúsculo renal o corpúsculo de Malpighi (de
ubicación cortical) y un sistema de tubulos que se denominan según su ubicación (proximal o
distal), su trayecto (contorneado o recto) y las características de su pared (grueso o delgado).
Algunas de estas porciones tubulares se localizan en la corteza y otras en la médula.
8
Siguiendo la trayectoria trazada por el ultrafiltrado glomerular, las porciones que componen una
nefrona son: el corpúsculo renal, el túbulo contorneado proximal, a éste le sucede el túbulo recto
proximal, que se continúa con el asa de Henle con sus dos porciones delgada y gruesa, y, por
último, el túbulo contorneado distal.
CORPÚSCULO RENAL: es la primera porción de la nefrona. Está conformado por un ovillo de
capilares y la cápsula de Bowman. Los capilares que forman este gromérulo provienen de una
arteriola aferente, y tras producirse el filtrado de la sangre en la barrera del ultrafiltrado
glomerular, desembocan en la arteriola eferente.
TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL: recibe el ultrafiltrado proveniente del espacio urinífero y
es a éste nivel donde se produce la mayor reabsorción de los componentes del ultrafiltrado:
recupera la mayoría de los líquidos del ultrafiltrado, ya que presenta una bomba de sodio
ATPasa Na+/K+ en los pliegues laterales de la membrana plasmática y acuaporinas. La reabsorción
de Na+ es la principal fuerza impulsora para la reabsorción de agua: la acumulación de NaCl en
los espacios intercelulares laterales crea un gradiente osmótico que extrae agua de la luz y la envía
hacia el compartimento intercelular). También reabsorbe casi la totalidad de los aminoácidos, los
monosacáridos y los pequeños polipéptidos: recupera casi el 100 % de la glucosa mediante el
uso de cotransportadores de Na+ glucosa, mientras que proteínas y los péptidos grandes son
recuperados mediante endocitosis.
TUBO RECTO PROXIMAL: es considerado también asa gruesa descendente de Henle y aunque
reabsorba los mismos componentes del TCP, tiene menor capacidad de hacerlo.
ASA DELGADA DE HENLE: el túbulo recto proximal se estrecha bruscamente, con lo que se
disminuye de forma notable el calibre de su luz. Es sitio de reabsorción también.
TÚBULO RECTO DISTAL: es considerado también asa gruesa ascendente de Henle y es muy
permeable al agua, porque es impermeable al Na+ por lo que a ese nivel no se produce su
reabsorción.
TÚBULO CONTORNEADO DISTAL: a esta altura se produce la reabsorción de Na+ y excreción
de K+, la reabsorción de bicarbonato y excreción de amonio.
TÚBULO COLECTOR: recoge la orina hipoosmótica proveniente de las nefronas y a su nivel
produce la concentración de la orina.
GLOMÉRULO
@estimadamedicina
Donde se produce el filtrado glomerular. Compuesto por: aparato yuxtaglomerular, mensajito y
barrera de filtración. Analisaremos uno por uno por separado:
—— A P A R A T O Y U X T A G L O M E R U L A R ——
El AYG se localiza en la región donde se ponen en contacto el corpúsculo renal y el túbulo
contorneado distal del mismo nefrón.
Está compuesto por la mácula densa, que constituye una zona especializada del túbulo
contorneado distal; un componente vascular que corresponde a las células yuxtaglomerulares
(células musculares lisas pertenecientes a las arteriolas aferentes y eferentes que se especializan en
secretar renina) y células del mesangio extraglomerular.
• CÉLULAS YUXTAGLOMERULARES: conjunto de células musculares lisas modificadas
responsables de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, produciendo,
almacenando y liberando hacia la sangre la renina que cataliza la hidrólisis del angiotensinógeno
para producir la angiotensina I.
• CÉLULAS DEL MESANGIO EXTRAGLOMERULAR: se localizan en el polo vascular del corpúsculo
renal, en el ángulo entre las arteriolas aferente y eferente. Su función parece estar relacionada con
la regulación del flujo de dichas arterias (contracción).
• CÉLULAS DE LA MÁCULA DENSA: cuando la parte recta del túbulo distal se aproxima al polo
vascular de su propio corpúsculo, las células del epitelio cúbico que lo forman se vuelven más altas
y se agrupan conformando la mácula densa. Actúan como sensores que perciben los cambios de
Na+ en el liquido tubular. 9
 —— B A R R E R A D E L U L T R A F I L T R A D O ——
El aparato de filtración se conoce como barrera de filtración glomerular o de ultra-filtrado
glomerular, y está encerrrado por la hoja parietal de la cápsula de Bowman y tiene tres
distintos componentes. La barrera selecciona moléculas en función de su tamaño, forma,
carga y evita casi por completo que moléculas de gran tamaño lleguen al espacio urinífero.
Los componentes de esta barrera altamente selectiva son: el endotelio fenestrado con su
glucocáliz, la gruesa membrana basal glomerular y las ranuras de filtración entre los pedicelos de
los podocitos.
• endotelio de los capilares glomerulares: posee numerosas fenestraciones ESENCIALES en
la formación de la BFG. Las células endoteliales de los capilares glomerulares poseen una
gran cantidad de conductos acuosos de acuaporina 1(AQP-1) que permiten el
desplazamiento rápido del agua a través del epitelio.
• membrana basal glomerular (MBG): rica en colágeno de tipo IV, laminina, proteoglucanos y
glucosaminoglucanos, en especial el heparán sulfato. Es muy gruesa ya que es el resultado del
conjunto formado por la fusión de la membrana basal de las células endoteliales y de la
membrana basal de los podocitos. La observación de la membrana basal de la BFG al
microscopio electrónico de transmisión permite identificar una lámina rara en contacto con el
endotelio, denominada lámina rara interna, una gruesa lámina densa medial y una lámina
rara externa en contacto con los podocitos.
• hoja visceral de la cápsula de Bowman: contiene células especializadas denominadas
PODOCITOS. Ellas emiten sus evaginaciones alrededor de los capilares glomerulares. A
medida que se diferencian, los podocitos extienden evaginaciones alrededor de los capilares y
desarrollan numerosas evaginaciones secundarias denominadas pedicelos o evaginaciones
pédicas. Los pedicelos se interdigitan con los pedicelos de los podocitos vecinos. Los
espacios alargados entre los pedicelos interdigitados, denominados ranuras de filtración. Las
ranuras de filtración de los pedicelos que pueden regular el tamaño de su luz dificultan el paso
de componentes globulares.
IMPORTANCIA CLÍNICA (también dicho para que aprender esos nombres feos): a través de
esta barrera se produce el filtrado selectivo de los componentes de la sangre. Esta selección
tiene en cuenta el peso molecular, la carga y la forma de las moléculas que atraviesan la BFG.
CAPACIDAD DE FILTRACIÓN - la famosa pregunta QUIÉN CARAJO ATRAVIESA LA BARRERA?
La barrera glomerular es selectiva para la filtración de determinadas moléculas, que depende de
su tamaño y su carga eléctrica. La capacidad de filtración de los solutos está inversamente
relacionada con su tamaño. Las grandes moléculas con carga negativa se filtran con menos
facilidad que las moléculas de igual tamaño cargadas positivamente - esto se debe al hecho que
en la superficie de los podocitos hay una sustancia llamada podocalixina (molécula polianiónica) y
que por lo tanto irán repelir las moléculas cargadas negativamente (por ejemplo proteínas).
Entonces:
• Agua atraviesa libremente.
@estimadamedicina
• Sustancias de pequeño tamaño (menores a 10 Å): siempre arrastradas por un líquido (fuerza
impulsora) = iones, glucosa, urea.
• Sustancias mediano tamaño (entre 10 y 44 Å): la atraviesan dependiendo la carga, si tienen carga
negativa no atraviesan y si tienen carga positiva si atraviesan.
• Sustancia de gran tamaño (mayores a 44 Å): no atraviesan la barrera = proteínas elementos formes
de la sangre.
La composición del ultrafiltrado es entonces el plasma sin proteínas ya que no se filtran
proteínas y no se filtran elementos formes de la sangre.
10
 @estimadamedicina
Flujo Sanguíneo Renal e Irrigación Renal:
El flujo sanguíneo a los dos riñones, en condiciones normales, aproximadamente el 20% del gasto
cardíaco - unos 1200 ml/min. La circulación renal es peculiar por tener dos lechos capilares, el
glomerular y el peritubular, cuyos capilares están dispuestos en serie y separados por las
arteriolas eferentes, las cuales ayudan a regular la presión hidrostática en los grupos de capilares.
Ajustando las resistencias de las arteriolas aferente y eferente, los riñones pueden regular las
presiones hidrostáticas tanto en los capilares glomerulares como en los peritubulares,
modificando de tal manera la filtración glomerular, la reabsorción tubular, respondiendo a las
demandas homeostáticas del organismo. El flujo sanguíneo renal es tan abundante que excede las
necesidades de nutrición y eliminación de productos de desecho.
Las arteriolas aferentes y eferentes son vasos con alta resistencia que permiten regular la presión
hidrostática de tal modo que el capilar glomerular al estar entre dos zonas altamente resistentes
mantiene la presión hidrostática constante FAVORECIENDO UNA RÁPIDA FILTRACIÓN. Los
capilares peritubulares tienen menor presión lo que favore una reabsorción de liquido.
➢ FSR (flujo sanguíneo renal): 20/25% del gasto cardiaco→1200 ml/min.
➢ FPR: Flujo plasmático renal. Es el flujo que llega a TODO el riñón, incluyendo las partes no
funcionales, como la grasa.→750ml/min.
➢ FPRE: Flujo plasmático renal efectivo. Es el flujo que llega a todas las unidades funcionles.
600ml/min.
FSR corteza > FSR medula.

Baja
presión
O
en

era
EiYEFIM Fears raro
sor
ción

11
De la sangre que le llega el riñón trabaja con el plasma. Del volumen sanguíneo total el 45% son
elementos formes, y el 55% es plasma aproximadamente. Entonces el flujo plasmático renal (FPR) es
el 55% del flujo sanguíneo renal.
El riñón trabaja con el 55% de la sangre que recibe. @estimadamedicina
FPR= FSR x 55% >>>> 670ml/min o 900 l/dia
De este flujo plasmático renal el 90% pasa por el glomérulo a este flujo se lo denomina flujo
plasmático renal efectivo (FPRE) y de este el 20% (fracción de filtración).

Tipos de Nefronas:
Podemos distinguir dos tipos de nefronas de acuerdo
a su ubicación y estructura:
1) Nefronas Corticales: sus glomérulos están situados
en la parte externa de la corteza y constituye unos
80%. Poseen asas de Henle cortas. Las arteriolas
eferentes se continúan con los capilares
peritubulares.
2) Nefronas Yuxtamedulares: sus glomérulos están
situados en la parte más profunda de la corteza y
constituye entre 20 a 30% de las nefronas. Poseen
asas de Henle larga, arteriolas eferentes largas que
penetran por la médula y se dividen en capilares
peritubulares especializados llamados vasos rectos.
—— F O R M A C I Ó N D E L A O R I N A ——
La orina es una solución acuosa producida por los riñones, que tiene como función eliminar el
exceso de agua, electrolitos y productos de desecho del organismo (como el amonio, la
creatinina, la urea y el ácido úrico). Decimos que la orina se forma a través de la suma de los
procesos de filtración glomerular, la reabsorción (desde los túbulos hacia la sangre) y la secreción
(desde la sangre hacia al interior de los túbulos renales). La formación de la orina comienza con
filtración de gran cantidad de líquido que prácticamente carece de proteínas, desde los
capilares glomerulares a la cápsula de Bowman. La mayoría de las sustancia del plasma se filtran
libremente - excepto las proteínas (por lo que habíamos dicho: tamaño y carga), de tal modo que
sus concentraciones en el filtrado glomerular de la cápsula de Bowman son casi las mismas que en
el plasma. Cuando el líquido filtrado sale de la cápsula de Bowman y pasa por los túbulos, su
composición se va modificando debido a la reabsorción de agua y determinados solutos, que
son devueltos a la sangre, o debido a la secreción de otras sustancias que pasan desde los
capilares peritubulares al interior de los túbulos.
Por la vigésima vez repitiendo, el liquido filtrado - llamado filtrado glomerular CARECE
prácticamente de proteínas y de elementos formes de la sangre. Una excepción a la regla: el calcio
y ácidos grasos, que a pesar que son de bajo peso molecular, no se filtran libremente porque están
en parte unidos a proteínas plasmáticas.

del "

gfqjdepresi
[Link]ón
"
"
pasaje "

piacopiar
asmadsuladl
"

laóatfgowman
12
 v4

8
@estimadamedicina
TASA DE FILTRADO GLOMERULAR O FLUJO DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (VFG)
La tasa de filtrado glomerular (VFG) o volumen de filtrado glomerular está determinada por 1) el
equilibrio de las fuerzas hidrostáticas y oncóticas (Fuerzas de Starling) que actúan a través de la
membrana capilar, que nos da la presión de filtración neta; 2) el coeficiente de filtración capilar
(Kf), que el producto de la permeabilidad x superficie de filtración de los capilares.
Los capilares glomerulares tienen un volumen
de filtrado glomerular mucho mayor que otros
capilares debido a su elevada presión
hidrostática glomerular y a su mayor Kf. El valor
normal es VGF de 125ml/min o 180L/día.
PRESIÓN NETA DE ULTRAFILTRACIÓN (PEUF): es la suma de las fuerzas hidrostáticas y osmóticas
que favorecen o se oponen a la filtración a través de los capilares glomerulares. (Acordar que son
siempre 4 = 2 hidrostáticas y dos oncóticas)
1) La presión hidrostática glomerular (PG), que favorece la filtración. Su presión normal es de
60mmHg: un valor que representa el doble que otros capilares.
2) La presión hidrostática de la cápsula de Bowman (PBS) fuera de los capilares, que se opone a la
filtración. Esta presión es de aproximadamente 18mmHg y no varía a lo largo del capilar.
3) La presión oncótica de los capilares glomerulares (πG) que se opone a la filtración. Comienza
en 32mmHg al principio del capilar y, como consecuencia de la producción de un filtrado continuo
que no afecta a las proteínas, la presión oncótica en el capilar glomerular aumenta
progresivamente.
4) La presión oncotica de las proteínas en la cápsula de Bowman (πB), que favorece la filtración.
En circunstancias normales, la concentración de proteínas en el filtrado glomerular es tan baja,
que la presión osmótica del líquido de la cápsula de Bowman se considera nula (0 mmHg) esto
se debe a que las proteínas tienen un coeficiente de reflexión (𝜎) = 1. Se hace positiva en los casos
donde está dañada la barrera de filtración, como puede suceder en un proceso autoinmune (nuestros
propios anticuerpos atacan a células de la barrera y la dañan).
13
Acuérdense que el principio de Starling dice que la velocidad y dirección del movimiento de los
liquidos están determinados por el equilibrio entre las presiones hidrostáticas y oncóticas.
A estas fuerzas se las denomina fuerzas de Starling:
Las fuerzas que favorecen la filtración: @estimadamedicina
• Presión hidrostática del capilar
• Presión oncótica de la cápsula de Bowman (es cerca de cero)
Las fuerzas que se oponen a la filtración:
• Presión hidrostática de la cápsula de Bowman
• Presión oncótica en el capilar glomerular (crece progresivamente)

14
El capilar sistémico está formado entre 1 arteriola, 1 capilar y una vénula sucesivamente. En el
extremo arteriolar la sangre llega con alta presión hidrostática, mayor que la presión oncotica (la
cual es constante ya que las proteínas no se filtran), favoreciendo a la filtración hacia el espacio
intersticial (disminuyendo la presión hidrostática), a medida que se avanza por el capilar se puede
observar que la presión hidrostática comienza a igualar con la oncotica (dando por finalizada la
filtración Ph=P𝜋). En el momento en que la Poncotica supera a la Hidrostática podemos ver qué
sucede lo inverso, se comienza a reabsorber el plasma filtrado, sin dejar excedentes en el espacio
intersticial (flujo neto =0). Cuando la filtración es mayor que la reabsorción, queda liquido
acumulado en el intersticio generando edema.
@estimadamedicina
FACTORES QUE AFECTAN EL VFG
Acordar que se calcula VFG = Kf x PEUF
*Kf:
Si hay un aumento del Kf, hay un aumento de VFG.
Si hay una disminución del Kf, hay una disminución del VFG.
*FPRE:
Cambios en el FPRE, modifican el VFG.
» Cuando disminuye el FPRE, disminuye el VFG, y por su vez, disminuye la presión hidrostática,
generando menor filtración, como consecuencia, aumenta la Presión Oncótica, debido a que se
opone a la filtración, y habrá una gran concentración de proteínas.
» Cuando aumenta el FPRE, aumenta el VFG, y por su vez, aumenta la presión hidrostática,
generando mayor filtración, por ende, la presión oncótica disminuirá.

15
 *A nivel de las Arteriolas Aferentes y Eferentes:
A partir de ambas también se regula el VFG, el FPRE, y la PG (presión hidrostática del capilar
glomerular).

llega -0 plasma
(aplasta) <

llega ⑦ plasma
(agranda) r

[Link]
/ oír plasma
-0
<
lentamente
loquera aumentando
#↑ lapresióndentrodebaaapsllba
f- =

sallt
plasma <

Como la constricción arteriolar eferente también reduce el FSR, la FF y la presión oncótica

glomerular se elevan cuando aumenta la resistencia. Si la constricción es intensa (elevado a más del
triple la resistencia), la elevación de la Presión oncótica superará el aumento de la PG causada por
la constricción de las arteriolas eferentes. Es decir, la fuerza neta desciende produciendo una
disminución del VFG. Así pues, la constricción de las arteriolas eferentes tienen un efecto bifásico
sobre el VFG. En grado moderado, la constricción es intensa, aparece una disminución del VFG. La
causa principal del descenso final se debe a que conforme la constricción de las AE se vuelve
más intensa y a medida que aumenta la cc de las proteínas plasmáticas, hay un aumento rápido,
no lineal, de la presión oncótica; a mayoría concentración (cc) de proteínas, más rápida es la
elevación de la presión oncótica. @estimadamedicina
REGULACIÓN DEL FSR Y VFG:
La regulación renal clasificamos en: intrínseca y extrínseca. Los mecanismos de autorregulación
renal son intrínsecos al riñón - son los mecanismo miogénico y retroalimentación túbulo-
glomerular. Éstos mecanismos, permiten que el riñón mantenga el VFG y FSR constantes, con
leves variaciones, a pesar de que haya un aumento de la presión arterial media (PA). Esto se da
siempre y cuando, la Presión Arterial se encuentre entre 80-160 mmHg. Si la presión arterial es
menor a 80 mmHg, no hay autorregulación, y se va a encargar el sistema neuroendócrino. Van a
impedir cambios potencialmente grandes del filtrado. Éstos mecanismos, cuando aumenta la
presión arterial, actúan sobre la arteriola aferente.
Mecanismo Miogénico:
Se basa en la capacidad de las arteriolas de resistirse a estiramiento durante un aumento de la
presión arterial. ¿Como funciona este mecanismo? El aumento de la PA, produce un leve aumento
del FSR, y a su vez, aumenta la pared vascular de la arteriola aferente, lo que estimula la apertura
de canales de calcio del musculo liso de la arteriola, provocando que se produzca la contracción
de la arteriola, restaurando así, el FSR y el VFG.
Acordar que se censa el aumento de PA en la arteriola aferente y es ahí también que se produce el
efecto.

16
Retroalimentación Túbulo Glomerular:
Ante un aumento de la PA, se produce un aumento del VFG. El aumento de VFG producirá el
aumento de la carga filtrada de NaCl que llegan al asa de Henle gruesa. Las células de la mácula
densa que son quimiorreceptoras censan el aumento de Na+ y Cl- activando el transportador
Na+K+2Cl- que hace con que entre el sodio y cloro a las células epiteliales. La entrada de Na+ y
Cl- provoca la despolarización de la célula, generando la apertura de canales de Ca2+
desencadenando la liberación de ATP y Adenosina. La adenosina actúa a nivel de los receptores
A1 (arteriola aferente), que produce su vasoconstricción. Como consecuencia se produce una
disminución del FPRE y del VFG llevándolos a valores normales.
Acordar que se censa el aumento de PA en la mácula densa y el efecto se produce sobre las
arteriolas aferentes.
*La regulación
hormonal la
veremos en
los próximos
trabajos
prácticos.

@estimadamedicina

17
 @estimadamedicina
OBJETIVOS
1. Diferenciar los conceptos de cargas renales (filtrada, reabsorbida, secretada, excretada) así
como de excreción absoluta y fraccional de un soluto.
2. Comprender y analizar el concepto de clearance
3. Comprender el manejo diferencial de las distintas sustancias por el riñón.

Que ocurre cuando la sustancia ingresa al riñón? Es decir, cuales caminos puede tomar?

La función tubular de la nefriona se divide en tres mecanismos principales: filtración, la secreción

y la reabsorción. Además, puede sintetizar sustancias y almacenarlas. La filtración, como ya vimos
antes, es el pasaje de sustancias desde el capilar glomerular hacia la cápsula de Bowman a
favor de un gradiente de presión. Por lo general se filtra cualquier cosa con excepción de
partículas de gran tamaño o de medio tamaño con carga negativa (proteínas). La secreción es el
pasaje de una sustancia desde la sangre hacia el túbulo renal. Y finalmente, la reabsorción es el
pasaje de una sustancia desde el túbulo renal hacia la sangre.

Y como calculo cuanto filtra, cuando excreta, cuando secreta, cuando reabsorbe?
Para eso introducimos el concepto de carga: cantidad de soluto por unidad de tiempo (ml/min).
• Carga Filtrada: la cantidad de sustancia qué pasa desde la sangre al túbulo de la nefrona por
unidad de tiempo. Este valor depende de la concentración plasmática de la sustancia y de la tasa
de filtración glomerular.

VFG: tasa de filtración glomerular o flujo de filtración glomerular.

[P]x: concentración plasmática de una sustancia x.
• Carga Excretada: la cantidad de soluto que se excreta por unidad de tiempo. Depende de la
carga filtrada, reabsorbida, secretada. (Obvio, solo voy a eliminar lo que me sobró gente, o lo que
agregaron en mi pipi. Si filtró proteína no va a haber proteína, si reabsorbieron glucosa no va a
haber glucosa, si secretaron sodio, va a haber sodio ).

EEEEE
TI
__

V= volumen de flujo urinario ESTE

|
[X]u= concentración plasmática de x en orina 18
• Carga Secretada: cantidad de soluto que pasa desde la sangre hacia el túbulo por unidad de
tiempo. No CoNfuNdAn CoN CaRGa ExCreTadA por dios. La carga secretada es la carga
excretada MENOS lo que filtró. Es decir que la carga filtrada tiene que ser menor que la
excretada. TCFLOE ( claro Sime ,

TI = agregaron
+

cosa encaminan
.

• Carga Reabsorbida: cantidad de soluto que pasa desde el túbulo hacia la sangre por unidad
de tiempo. Es decir que la carga filtrada es mayor que la excretada. @estimadamedicina

1-ETMMffgggn-ngst-%[Link]
lsaaue "

Habrá entonces varias posibilidades: sustancias que sólo filtran (no hay secreción ni reabsorción),
que filtran y reabsorben (es decir que va a haber menos de esta sustancia en la excreción), que
filtran y secretan (es decir que va a haber más de esta sustancia en la excrecíón). Una vez que la
sangre es filtrada en el glomérulo, este filtrado circula por los túbulos y modifica su composición
hasta que se excreta por orina. Por lo que la orina es el resultado de los procesos de filtración
glomerular, reabsorción tubular y secreción tubular.
Siempre y cuando la sustancia no esté unida a proteínas y pueda pasar libremente a través de la
membrana, la filtración de dicha sustancia será proporcional a su concentración plasmática y el
filtrado glomerular. Pero la reabsorción, en cambio, es más selectiva y comprende mecanismos
activos y pasivos de transporte de sustancias, debiendo pasar primero al liquido intersticial y
luego a la sangre.
Y cómo evaluar si la sustancia es filtrada, reabsorbida, secretada?
Para eso utilizamos el clearence o aclaramiento renal. Es un concepto difícil de entender pero
intentaré explicar con “las palabras de Boron” y con las “palabras de Bea”: el aclaramiento renal
de una sustancia es el volumen del plasma virtual que es completamente depurado de esa
sustancia por los riñones en la unidad de tiempo. Básicamente es el volumen de plasma que se
“quedaría totalmente limpio” de un soluto por cierto tiempo concreto. Decimos “virtual” porque
no es que realmente queda una parte sin soluto.
Se calcula entonces como la tasa de excreción urinaria de la sustancia dividida por su
concentración en el plasma:
Cl: clearence o aclaramiento.
Vu: flujo urinario.
[𝑥] 𝑢: Concentración urinaria de una sustancia x.
[𝑥] 𝑝: concentración plasmática de una sustancia x.

Y finalmente, para la evulación renal usamos diferentes sustancias y calculamos sus aclara-
mientos. Veremos que cada una de ellas se puede evaluar alguna función renal.

——— MEDIDA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ———

Si una sustancia se filtra libremente, no se reabsorbe ni se secreta (no se sintetiza ni se
degrada ni se acumula en los túbulos también), entonces la intensidad con la que se excreta en
la orina (Us x V) es igual a la filtración de la sustancia por los riñones (VFG x P) por lo que se
puede usar como un marcador glomerular ideal para medir el VOLUMEN DE FILTRADO
GLOMERULAR o tasa de filtración glomerular. Esta sustancia es la inulina.
La inulina es un polímero exógeno (no sintetizado por el organismo) de fructosa parecido al
almidón que se filtra libremente en el glomérulo, pero no se reabsorbe ni se secreta por los
túbulos renales. Es inerte por lo que es atóxica y sin efectos sobre la función renal. 19
 En primer lugar, la tasa de excreción de la inulina
(Uin.V) es directamente proporcional a la
concentración de inulina en el plasma (Pin). En
segundo lugar, el aclaramiento de la inulina es
independiente de la concentración plasmática
de inulina y finalmente, en tercer lugar, el
aclaramiento de inulina es independiente del
flujo de orina. Si el flujo de orina es alto, la
concentración de inulina en orina.
Aunque el aclaramiento de inulina es el método
más fiable para medir el VFG, no resulta útil en la
prática clínica. La inulina debe administrarse por
vía intravenosa (valor normal VFG hombre 70kg es
de 125 ml/min). Para eso usamos un marcador
endógeno con propiedades parecidas a la inulina:
la creatinina.

CF = CE @estimadamedicina
La creatinina es un producto final del metabolismo muscular y se elimina del organismo casi
completamente por filtración glomerular. Se la utiliza también para evaluar el VFG pero no es un
marcador perfecto porque un pequeña cantidad se secreta en los túbulos, lo que hace la cantidad
de creatinina excretada supere ligeramente a la creatinina filtrada (normalmente se desprecia).

——— MEDIDA DE REABSORCIÓN TUBULAR ———

La glucosa se reabsorbe completamente a valores de glucemia normal (70-100 mg/dl), y no se
secreta. Su carga filtrada depende del VFG y de la concentración plasmática de glucosa. Por lo
tanto, la glucosa evalúa el volumen plasmático renal (VPR) o volumen sanguíneo glomerular.
Los riñones filtran libremente la glucosa en el glomérulo y después la reabsorben, de modo
que en la orina solo aparecen normalmente cantidades sumamente pequeñas. El túbulo proximal
reabsorbe prácticamente la totalidad de la carga de glucosa filtrada, sobre todo a lo largo de
su primer tercio. Los segmentos más distales reabsorben casi toda la glucosa restante. La
[glucosa] en la luz del túbulo proximal es inicialmente igual a la [glucosa] en plasma. La
[glucosa] luminal disminuye bruscamente a medida que se va reabsorbiendo glucosa en la parte
inicial del túbulo proximal, cayendo a valores bastante menores que los del intersticio. Por
consiguiente, la reabsorción de glucosa ocurre en contra de un gradiente de concentración y por
tanto debe ser activa. La reabsorción de glucosa es transcelular; la glucosa se mueve desde la
luz a la célula del túbulo proximal mediante un cotransporte de Na/glucosa, y desde el citoplasma
a la sangre mediante difusión facilitada.

20
La relación entre la [glucosa] en plasma y la tasa de
reabsorción de glucosa es denominada curva de
titulación de la glucosa. La excreción de glucosa se
mantiene en cero la [glucosa] en plasma aumenta,
con el VFG constante. Cuando la concetración
plasmática de glucosa supera un umbral, vemos
que la excreción de glucosa en la orina es diferente
de cero. La curva de titulación de glucosa muestra
una segunda propiedad, la saturación. La tasa de
reabsorción de la glucosa alcanza una meseta, el
transporte máximo (Tm), a unos 400 mg/min. El
motivo para este valor de Tm es que los SGLT están
ahora completamente saturados. Por tanto, estos
transportadores no pueden responder a
incrementos adicionales en la glucosa filtrada.
Pero que es el transporte máximo?
Es la máxima cantidad de sustancia que puede
ser reabsorbida o secretada por todos los túbulos
renales en la unidad de tiempo. @estimadamedicina
Está relacionado al concepto de saturación de los transportadores. Si llega al máximo de reabsorción
de cierta sustancia, la mayor cantidad que haya no será reabsorbida y quedará en la orina. Un
ejemplo usual que damos es la puerta giratoria. La puerta puede transportar 4 personas por giro.
Más que eso, es decir, pasado este valor umbral, la puerta se satura y las personas se quedan de un
lado o del otro.

Pero si entiende “saturación”

Cuando no se entiende que porque ya estás saturado de
CR: quiere decir “clearence” renal y recién vamos por tp3
✓ Inicialmente la concentración de glucosa plasmática aumenta se observa : CR=CF (siempre y
cuando no halla saturación de transportadores)
✓ Cuando la concentración de glucosa plasmática llega al valor de 180-200 mg% se
saturan los trasportadores (reabsorción pasa a ser cte).
CE:
✓ En un primer momento no se excreta glucosa ya que se reabsorbe por completo
✓ Se comienza a ver cuándo se llega al umbral plasmático. En este momento la CE comienza a
aumentar en proporción a la CF ya que depende de esta.
El clearence de glucosa es mayor a 0 en el momento en el que se llega al Tm.

21
 ——— MEDIDA DE SECRECIÓN TUBULAR ———
Si una sustancia se aclara por completo del plasma, la velocidad de aclaramiento será igual al flujo
plasmático renal total. Para calcular el FPR (flujo plasmático renal) podríamos usar el aclaramiento
de cualquier sustancia que el riñón excretase de manera cuantificable a la orina. Dicha sustancia es
el paraaminohipurato (PAH), que es un ácido orgánico que normalmente no está presente en el
cuerpo humano, y debe administrarse mediante infusión intravenosa. Parte del PAH se une a
proteínas plasmáticas, pero una fracción significativa se mantiene disuelta libremente en el
plasma y por lo tanto se filtra hacia el espacio de Bowman. Sin embargo, el riñón solo filtra el
20% del FPR y una fracción importante del PAH permanece en el plasma que sale de las arteriolas
eferentes. El PAH difunde fuera del entramado capilar peritubular y alcanza la superficie
basolateral de las células del túbulo proximal. Estas células tienen capacidad elevada para secretar
PAH desde la sangre hacia la luz tubular en contra de gradientes de concentración. Este sistema
secretor de PAH es tan eficiente que casi nada del PAH (aprox 10%) permanecerá en la sangre
venosa renal, siempre y cuando no se sature al haber infundido demasiado PAH. Por lo tanto,
podemos asumir que todo el PAH presentado al riñón aparecerá en la orina.

@estimadamedicina

El clearence de PAH se puede definir

como la cantidad de plasma virtual
que queda libre de PAH por minuto,
que es mayor que el Cl de inulina
(que solo se filtra) o al de glucosa.

Ahora si la concentración de PAH son

más elevadas no se va a secretar por
completo sino que la secreción será
parcial - observándose la saturación
de los transportadores de PAH.

En este momento cuando los transportadores de PAH se encuentran saturados, la secreción

comienza a ser constante y ahora el clearence de PAH no será igual al FPRE. Hay una porción del
PAH que no se secreta, sino que queda dentro del vaso.
CF:
✓ Siempre es constante (recta)
✓ Depende del VFG y concentración plasmática
✓ Aumenta linealmente conforme a la concentración de PAH plasmática.

22
 CE:
✓ Inicialmente la curva aumenta hasta que llega filtracióndelta

poraue slamesparatel
[Link]?cáfsnaa%taluara1ó-frsamnssppororttaedmoraersim0
a un Tm de secreción yyasdo
depende
✓ Después depende de la CF (cuando la
secreción es máxima, constante, depende
→
solo cuanto se filtre).
CS:
✓ Inicialmente es un término medio entre la CF
→
y la CE.
"

✓ Aumenta linealmente hasta que llega a la

saturación de trasportadores de PAH.

@estimadamedicina
FLUJO PLASMÁTICO RENAL EFECTIVO (FPRE)
Como existe un 5-10% de sangre que no circula
por los CP existe un % de PAH que no se secreta.
Por lo tanto el Clpah mide el FPRE.

Rango PAM 60-160 80-180

AUTOREGULACIÓN DEL FSR Y DEL VFG
Ya vimos en el último tp pero me gustaría aclarar: la
autoregulación del FSR y del VFG es una manera
efectiva de desacoplar la función renal de la PA
asegurando que la excreción renal de agua y solutos
se mantenga constante. El riñón cumple varias
funciones y muchas de ellas pueden ser evaluadas
mediante diferentes pruebas funcionales.
• Función Glomerular:
*VFG: clearence de creatinina/inulina, creatinina
plasmática
*FPRE: clearence de PAH
*FPRT: clearence de PAH en relación al coeficiente de
extracción
*FST: FPRT en relación al hematócrito
*Reserva Funcional Renal: evalúa la capacidad de
respuesta glomerular antes situaciones de estrés
• Función Tubular:
*excreción fraccional de sodio

23
 (Y sí porque se
me cantó juntar
los dos tps)
@estimadamedicina
Objetivos:
1. Entender que el contenido de Na+ del compartimiento corporal define al volumen del LEC
y comprender su asociación con la presión arterial (PA).
2. Comprender y explicar el balance de sodio.
3. Analizar el transporte transepitelial de sodio, así como sus características en los diferentes
segmentos de la nefrona.
4. Conocer los mecanismos que regulan el balance de sodio
5. Entender las diferencias entre balance interno y externo de K+.
6. Conocer los mecanismos que regulan el balance de potasio.
7. Entender la interrelación entre la regulación del filtrado glomerular y el balance de K+
8. Analizar la dependencia del Pi plasmático con el filtrado glomerular.
9. Comprender el manejo renal de PO4- y Ca2+

Empezamos por el inicio: hacemos repaso de histología Ustedes Yo

antes de más nada
Las células del epitelio tubular renal se encuentran uni-
das entre sí a nivel del polo apical (hacia la luz) por
uniones estrechas o ocluddens, por debajo a través de
las uniones adherentes. Estas uniones nos ayuda a
distinguir tres compartimentos diferentes (acuérdense
que el epitelio es un tejido polarizado). Tenemos el com-
partimento apical/luminal (que da hacia la luz de los túbulos), el compartimento intercelular (entre
las células) y el compartimento intersticial (basolateral). La diferencia de los compartimentos
ayuda a crear un gradiente ya sean eléctricos o químicos.
Además de los compartimentos, distinguimos dos tipos de pasaje de sustancias (muy importante
en el momento de saber como la sustancia ingresa y egresa de la célula):
• transcelular: como su nombre indica ocurre a través de la célula, ingresando por su cara apical
y egresando por su cara basolateral, o viceversa;
• paracelular: “para” sería “entre” las células, es decir, por los espacios entre las células por lo
que es necesario que las células tengan uniones débiles y entonces será un transporte pasivo ya
que no involucrará transportadores específicos o bombas y siempre a favor del gradiente.
Ahora si dicho eso, me gustaría de aclarar que junte los dos trabajos prácticos en uno ya que me
pareció mucho más difícil estudiar el metabolismo del sodio sin el potasio y ustedes verán porqué.
Arranquemos con el sodio:
•SODIO•
El sodio es el catión que se encuentra en mayor concentración en el liquido extracelular (LEC) y
mantiene este gradiente gracias a la bomba Na/K ATPas y al moverse de un lado a otro, atrae
agua, por lo que los riñones ayudan a mantener el volumen del liquido extracelular regulando
la cantidad de Na+ en la orina. Las sales de sodio (predominantemente NaCl) son los
contribuyentes más importantes a la osmolalidad del LEC. Los riñones reabsorben cerca del
99,6% del Na+ filtrado. Por tanto, incluso pequeñas variaciones en la tasa de la fracción
reabsorbida pueden conducir a cambios de la cantidad corporal de Na+ que alteren notablemente
el VLEC (volumen del LEC) y por tanto, el peso corporal y la presión arterial. 24
 Nuestro riñón está muy preparado para retener la máxima cantidad de sodio y al mismo tiempo no
posee mecanismos eficaces para eliminarlo. Casi todo el sodio que se filtra, por lo tanto, se va a
reabsorber, además que no va a existir mecanismos de secreción de sodio a nivel de la nefrona.
Balance del Sodio: @estimadamedicina
Ingreso: depende del contenido de este ion en
los alimentos y en el agua que se ingiere por lo
que varia dependiendo de la dieta de cada
individuo. Incorporamos en los alimentos
aproximadamente 120mmol/día.
Egreso: se pierde sodio a través de tres vías 1)
sudor (10-15mmol/dia); 2) Heces (5-10mmol/
día), 3) Orina (100mmol/día). El valor que ingresa
es el mismo que egresa, por lo que llamamos
balance.
Por día se filtran 25.200 mEq/día de Na+.
Acordándonos de la clase pasada, podemos
calcular CF y CE:

Por lo que CE = 120

mEq/día
Bueno, si la carga excretada es TAN baja solo
podemos suponer que el resto de sodio fue
reabsorbido casi completamente.
Pero que es la excreción fraccional?
La excreción fraccional es la proporción
que se excreta de todo lo que se
filtró. Si por ejemplo una sustancia se
filtra libremente y se secreta a nivel
tubular, su excreción fraccional será
superior al 100%. Lo mismo ocurre con
la sustancia que se filtra y se
reabsorbe, en que su excreción
fraccional es menor al 100%. Si se
filtra, no se reabsorbe y no se secreta,
será igual al 100%. La excreción
fraccional del sodio es siempre menor
que el 1% en condiciones fisiológicas.

35
Manejo Renal de Sodio:
La nefrona reabsorbe Na+ a través de las vías paracelular y transcelular.
Vía Paracelular:
En la vía paracelular el Na+ se mueve a través de las uniones estrechas de las células (por el
espacio intercelular). En esta vía existen 2 fuerzas principales:
− Las fuerzas electroquímicas transepiteliales.
− Las propiedades de permeabilidad de las uniones estrechas.
La reabsorción de Na+ por vía paracelular incluye también al mecanismo de arraste por solvente.
En éste, el movimiento de agua – que se moviliza a favor del gradiente de Na+ creado por las
bombas que lo expulsan de la célula hacia el intersticio y el espacio intercelular - desde la luz
arrastra Na+ y Cl- en la misma dirección.
Vía Transcelular:
@estimadamedicina
En la vía transcelular, el Na+ atraviesa secuencialmente la membrana apical y la membrana
basolateral antes de entrar a la sangre. En esta vía, la velocidad de transporte depende:
− Gradientes electroquímicos.
− Transportadores y bombas en la membrana apical y basolateral.
− Canales Iónicos
El mecanismo básico de transporte consta de dos pasos:
1. Entrada pasiva de Na+ a través de canales en la membrana apical debido a la baja
concentración intracelular de Na+ y el gradiente eléctrico que es negativo en el interior con
respecto a la luz tubular. Diferentes segmentos tubulares utilizan distintos mecanismos de
entrada pasiva de Na+ a través de la membrana apical. Por ejempo: en los túbulos colectores el
sodio entra por los canales epiteliales de Na+ (ENaC).
2. Salida activa de Na+ a través de la membrana basolateral. Este bombeo se da por la
Bomba Na+/K+ ATPasa que mantiene un baja [Na+] y alta [K+] INTRACELULAR.

TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL:

El túbulo proximal reabsorbe la mayor fracción de sodio (aprox 67%). Este porcentaje no varía
(puede cambiar cantidad pero porcentaje no). Será reabsorbido un 80% por vía transcelular y un
20% por vía paracelular y se va dividir en tres segmentos - S1, S2 y S3.
➢ Vía transcelular (80%):
Transportadores apicales
* Na+–soluto: Una variedad de cotransportadores
en la membrana apical que acoplan el ingreso de
Na+ al ingreso de solutos como glucosa (SGLT-1;
es un cotransporte Na+/glucosa) y aminoácidos.
Tanto la baja [Na+] intracelular como el voltaje
apical negativo favorecen el ingreso del sodio
junto al soluto. Son transportadores activos
secundarios (porque dependen del gradiente
generado por la bomba Na+/K+ ATPasa).
* Intercambiador Na+-H+ (NHE3). El Na+
también entra acoplado de la extrusión de H+ a
través del intercambiador Na+/H+ electroneutro
(NHE3).
* Transportadores basolaterales. Producen el * Canales K+ pasivos. Estos canales establecen
gradiente electroquímico. un voltaje negativo a través de la membrana
* Bomba Na+-K+ ATPasa. Es el mayor basolatera. También estos canales permiten el
determinante del gradiente. reciclado de potasio que entra a la celular por
* Cotransportador Na+/HCO3-. la Bomba Na+/K+. 26
➢ Vía paracelular (20%):
Debido al voltaje transepitelial negativo, aproximadamente un tercio del Na+ que es
transportado desde la luz hacia la sangre por vía transcelular difunde de nuevo al lumen por vía
paracelular.
S2 y S3: @estimadamedicina
* Transportadores Apicales:
- Cotransporte Na+/H+: el H+ viene de un
ácido orgánico (débil)
- Intercambiador base conjugada / Cl-
- Cotransporte Na+/glucosa: SGLT-2
* Transportadores Basolaterales:
Bomba Na+/K+ atpasa Canales
pasivos de K- Canales pasivos de Cl-
Cotransporte Cl-/K+
En este sector, la luz tubular tiene
predominancia de cargas positivas y el
intersticio negativa debido al ingreso de Cl-
a la célula y a la secreción de K+ a la luz. sal T
-

ASA DESCENDENTE DELGADA DE HENLE

Es IMPERMEABLE a los solutos y PERMEABLE al SOY P .

H20.
ASA ASCENDENTE DELGADA DE HENLE
Transporte de Na+ es pasivo y paracelular.
Impermeable al H20.
ASA ASCENDENTE GRUESA DE HENLE (AGAH)
El asa de Henle reabsorbe una fracción menor, pero
sol
significativa de Na+ filtrado (∼25%). Como la -
:

permeabilidad al agua en la rama ascendente

gruesa (AGAH o RAG según Boron pero para mi me
hace acordar mejor así) es baja, este segmento de la
nefrona reabsorbe Na+ más rápido que el agua.
Será reabsorbido un 50% por vía transcelular y un
50% por vía transcelular.
➢ Vía transcelular (50%):
Transportadores apicales *NHE3 (contratrasporte Na+/H+).
* Cotransportador Na+/K+/2Cl-. Facilita la entrada *Canales de K+ apicales. Generan un voltaje
de los iones sodio, potasio y cloro (2 cargas transepitelial positivo que provee
positivas y 2 negativas, por eso es electroneutro) a la fuerza impulsora para la difusión de Na+
favor de los gradientes de concentración de sodio y en las uniones estrechas representando el
cloro. Encargado de generar y mantener el 50% de la reabsorción de Na+ en este
GRADIENTE CÓRTICO-MEDULAR, al generar un segmento. También favorece la reabsorción
aumento de osmolaridad en la medula. NO ES UNA pasiva de K+ y de Ca2+ y Mg2+.
BOMBA, es un transporte activo secundario. NO ES Transportadores Basolaterales: producen el
ELECTROGENICO (no genera cambios en el gradiente electroquímico que permite el
gradiente transepitelial). RECORDAR que este ingreso de los iones por la membrana apical
sector tiene impermeabilidad al agua. La remoción *Bomba Na+-K+ ATPasa
de NaCl deja el contenido tubular HIPOTÓNICO. *Canales K+ reciclan el potasio que entra a la
Por un fenómeno que veremos la clase que viene, a célula por la bomba Na+K+ y mantiene
este sector también se lo reconoce como el PRIMER concentraciones intracelulares adecuadas
SITIO DE DILUCIÓN DE LA ORINA (tp6) para el buen funcionamento del Na+K+2Cl- 27
 ▪

➢ Vía paracelular (20%): @estimadamedicina

La reabsorción de Na+ se da por el voltaje positivo de la luz. El voltaje de la membrana apical
es más negativo que el de la basolateral. Este voltaje provee la fuerza impulsora necesaria para la
reabsorción de Na+ por esta vía.
TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
El túbulo distal clásico (ni la puta idea que
quiere decir Boron con eso y no lo averigue
VRAU) y los túbulos colectores reabsorben
una pequeña fracción de Na+ y agua. A
pesar de que las porciones distales de la
nefrona reabsorben pocas cantidades de
Na+ se puede establece un gradiente de
concentración transepitelial elevado y
puede responder a varias hormonas
incluyendo mineralocorticoides y ADH.
(Reabsorben un 5%). Vía completamente
transcelular.
➢ Vía transcelular (100%):
Transportadores apicales
* Cotransportador Na+/Cl- (NCC) acopla el *Canales K+ Pasivos reciclan el potasio que entra
ingreso de sodio y cloro. a la célula por la Bomba Na+K+ ATPasa y
Transportadores basolaterales: mantiene las concentraciones intracelulares
*Bomba Na+/K+ ATPasa adecuadas
TÚBULO COLECTOR
(CORTICAL) 5%
En este sector, la reabsorción de Na+
dependerá de HORMONAS (principalmente
la aldosterona). Tiene dos tipos de células:
1. Principales
2. Intercalares (alfa y beta)
La reabsorción ocurre a través de las células
principales y por vía 100% transcelular.
➢ Vía transcelular (100%):
Transportadores apicales
ENaC. Canal pasivo de Na+. La
ALDOSTERONA puede modular la apertura
en cantidad de estos canales (la ADH
tendría cierta acción también). Inhibido por
Amiloride y Espironolactona (diuréticos) Transportadores basolaterales:
ROMK. Canales pasivos K+. En estas *Bomba Na+/K+ ATPasa
células estos canales se encuentran *Canales K+ Pasivos reciclan el potasio que entra
presentes en ambas membranas. Tienen un a la célula por la Bomba Na+K+ ATPasa y
rol importante en el transporte de potasio. mantiene las concentraciones intracelulares
La entrada apical de Na+ y salida basolateral adecuadas.
de K+ hacen la luz más negativa. El efecto
neto es un voltaje transepitelial negativo de Células intercalares:
-40mV. Comunmente, esto provoca la Existen dos tipos, las alfa y las beta. Su
SECRECIÓN de potasio hacia el túbulo, a importancia es mayor en la regulación del pH
favor del gradiente electroquímico. urinario (tp8).
28
TÚBULO COLECTOR
CONDUCTO COLECTOR MEDULAR: Los conductos medulares interno y externo solo
reabsorben una cantidad diminuta de Na+ que viene a ser de un 3% de la carga filtrada. Es
probable que los ENaC actúen de mediadores en la entrada apical de Na+ en estos segmentos y
que la bomba de Na-K expulse Na+ desde la célula a través de la membrana basolateral.

Regulación del balance de Sodio: (intrínsecos o extrínsecos) @estimadamedicina

El cuerpo regula la excreción de Na+ mediante tres mecanismos principales:
1. Los cambios en la hemodinámica renal modifican la carga de Na+ presentada al riñón y
regulan la reabsorción de Na+ en el túbulo proximal y en la nefrona distal;
2. Tres factores que responden a disminuciones en el «volumen circulante efectivo», el eje
renina-angiotensina-aldosterona, la actividad nerviosa simpática renal y la AVP (la famosa ADH
u hormona antidiurética) funcionan en parte aumentando la reabsorción de Na+ en diferentes
segmentos de la nefrona.
3. Varios factores que responden a los incrementos en el volumen circulante efectivo, como el
péptido natriurético auricular y la dopamina, funcionan en parte disminuyendo la reabsorción
de Na+ en diferentes segmentos de la nefrona. Es decir, producen natriuresis.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS (LOCALES O INTRÍNSECOS)
Cuando los cambios hemodinámicos causados por una dieta rica en proteínas, ejercicio intenso,
un dolor intenso o anestesia alteran el VFG y, por lo tanto, la carga de Na+ que se le presenta a la
nefrona, los túbulos proximales responden reabsorbiendo una fracción relativamente constante
de la carga de Na+. La constancia de la fracción de Na+ reabsorbida a lo largo del túbulo
proximal o balance glomerulotubular (GT) es independiente del control hormonal y nervioso
externo. El balance glomerulotubular es entonces la capacidad de los túbulos de aumentar la
reabsorción en respuesta a una carga tubular excesiva. Su presencia ayuda a impedir que
porciones de los segmentos distales sufran una sobrecarga de fluido cuando aumenta el VFG y
junto con la autoregulación impide que se produzcan grandes cambios de la cantidad de liquido
que llega a los túbulos distales cuando la presión arterial se modifica. El túbulo proximal alcanza
el balance GT mediante mecanismos peritubulares y luminales.
• Peritubulares:

29
• Factores Luminales:
Un aumento del flujo luminal causaría un menor descenso de la [glucosa] a lo largo de la longitud
del túbulo proximal y habría más glucosa disponible para la reabsorción en las porciones distales
del túbulo proximal. El efecto neto es que, al integrarse a lo largo de la totalidad del túbulo
proximal, los flujos luminales más elevados aumentan la reabsorción de Na+, glucosa y otros
solutos acoplados al Na+. Algunos factores humorales presentes en el filtrado glomerular también
pueden contribuir al balance GT. Si uno recolecta líquido tubular y lo inyecta en el túbulo proximal,
aumenta la reabsorción de Na+. La angiotensina II (ANG II), una hormona peptídica pequeña que
es filtrada por los glomérulos y secretada por las células del túbulo proximal, aumenta la
reabsorción de Na+ en el túbulo proximal.
La contracción o expansión del volumen del LEC altera el balance GT, es decir ante una perdida
excesiva de Na+ hay contracción del VLEC, reduciendo la presión de perfusión renal, el VFG lo que
hace que aumente la reabsorción del sodio t agua en el túbulo proximal, y al revés pasa cuando
hay un aumento excesivo de Na+.
En respuesta a un aumento de la absorción de Na+ la nefrona distal también aumenta la
reabsorción de Na+.
CONTROLES NEUROHORMONALES (EXTRÍNSECOS) @estimadamedicina
• Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona:
Éste sistema favorece la retención de Na+ a través de las acciones de la ANG II y la aldosterona.
La renina se sintetiza y se almacena en las células granulares del aparato yuxtaglomerular y ante
un descenso del Volumen Circulante Efectivo o la caída de Na+ convierte angiotensinógeno en
angiotensina I. La enzima convertidora de la angiotensina (ECA) presente en la superficie luminal
de los endotelio vasculares y que abunda en el endotelio pulmonar, convierte angiotensina I en
angiotensina II en el riñón, y en particular en las células endoteliales de las arteriolas aferentes y
eferentes, y también en el túbulo proximal.
La ANG II ejerce varias acciones importantes:
1) Estimula la liberación de aldosterona desde las células de la capa glomerular en la corteza
renal. La aldosterona promueve a su vez la reabsorción de Na+ en el túbulo distal y túbulo
colector;
2) Vasoconstricción de vasos renales y otros vasos sistémicos. La ANG II constriñe a las
arteriolas eferentes más que a las aferentes, incrementando de este modo la FRACCIÓN DE
FILTRACIÓN y reduciendo la PRESIÓN HIDROSTÁTICA en los capilares peritubulares distales.
Este aumento de la fracción de filtración va a aumentar la concentración de proteínas en la
sangre distal elevando la presión osmótica, favoreciendo la captación de lo reabsorbido desde el
intersticio peritubular hacia los capilares peritubulares lo que permite la reabsorción de Na+ y
liquido por el túbulo proximal. Además disminuye el flujo sanguíneo medular a través de los
vasos rectos, disminuyendo el lavado medular de NaCl y urea, elevando la [urea] en el intersticio
medular y potenciando la reabsorción de Na+ en la rama ascendente fina del asa de Henle.
3) Potenciación del intercambio de Na-H favoreciendo así la reabsorción de Na+ en el túbulo
proximal, la AGAH (RAG) y túbulo colector.
4) Estimulación de la sed y liberación de ADH. La ANG II actúa sobre el hipotálamo aumentando
la sensación de sed y estimulando la secreción de AVP desde la neurohipófisis, y ambas acciones
aumentan la cantidad de agua libre en todo el cuerpo. Este efecto de la ANG II representa una
intersección entre los sistemas que regulan el volumen circulante efectivo y la osmolalidad.
• Actividad Nerviosa Simpática Renal:
El aumento de la actividad de los nervios simpáticos renales tiene dos efectos directos sobre la
reabsorción de Na+: el aumento de la resistencia vascular renal y el aumento de la reabsorción de
Na+ por las células tubulares.

30
una ingesta baja de Na+ disminuye la excreción renal de este ion; la denervación renal amortigua
esta respuesta. Otro ejemplo sería la hemorragia, en la cual los nervios simpáticos renales surgen
como elementos importantes para la preservación del volumen del LEC.
• Arginina-vasopresina AVP o ADH (hormona antidiurética):
Veremos con mayor detalle en el trabajo práctico 6, la neurohipófisis libera ADH en respuesta a
incrementos (mayores al 2%) a la osmolaridad extracelular o también a un descenso de la
Presión Arterial o de la Volemia (mayores al 10%). La ADH aumenta sobre todo la
permeabilidad al agua en el túbulo colector favoriciendo la retención de agua. Sin embargo, la
neurohipófisis también libera AVP en respuesta a reducciones grandes del volumen circulante
efectivo (p. ej., hemorragia), y las acciones secundarias de la AVP, como la vasoconstricción y la
promoción de la retención de Na+, son respuestas apropiadas a este tipo de estímulo.
• Péptido Natriurético Auricular: @estimadamedicina
De los cuatro efectos paralelos que corrigen un volumen circulante bajo, el ANP es el único que lo
hace disminuyendo su actividad. El ANP promueve la natriuresis (excreción de Na+). El péptido
natriurético auricular se sintetiza y almacena en los miocitos auriculares y son liberados en
respuesta al estiramiento (sensor volumétrico de baja presión). De este modo, una reducción
del VCE (volumen circulante efectivo - también veremos más adelante que significa) inhibe la
liberación de ANP y reducirá la excreción de Na+. El ANP desempeña un papel en la respuesta
diurética a la redistribución del LEC y del volumen plasmático hacia el tórax durante la inmersión
en el agua o vuelos espaciales.
Tiene la propiedad de inhibir directamente el transporte de Na+ en el conducto colector
medular interno (túbulo colector), aumentando el VFG, el flujo sanguíneo cortical y medular.
Además disminuye la liberación de renina, inhibe independientemente la secreción de
aldosterona por la glándula suprarrenal y disminuye la liberación de AVP.

31
@estimadamedicina

32
Regulación de la excreción de Na+ en condiciones de euvolemia, hipovolemia e hipervolemia
NORMOVOLEMIA
Situación estable de variables biológicas y balance de sodio. @estimadamedicina
El LEC y la volemia no sufren modificaciones, tampoco la presión arterial, se excreta el sodio que
se ingiere y los factores que facilitan o inhiben la excreción de Na+ se mantienen estables. Los
mecanismos intrarrenales, comenzando por el FG y algunos neurohormonales como la rama
simpática del SNA y la aldosterona son suficientes para mantener esta condición.
H I P O V O L E M I A (descenso VCE)
En términos generales, se activan los mediadores antinatriuréticos y vasoconstrictores y se
inhiben los Natriurético y vasodilatadores.

:
H I P E R V O L E M I A (incremento VCE)
En términos generales, se inhiben los mediadores antinatriuréticos y vasoconstrictores y se
activan los natriuréticos y vasodilatadores.

33
 •POTASIO•

La distribución del K+ en el cuerpo difiere notablemente de la del Na+. Mientras el sodio se

localiza en gran medida en el liquido extracelular, el K+ es el catión más abundante en el liquido
intracelular. Parte del 98% del contenido total de K+ del cuerpo está en el interior de las células
mientras que solamente el 2% está en el liquido extracelular. De todas las células del cuerpo, las
más ricas en éste ión son las células musculares, seguidas por las hepáticas y por los eritrocitos.
Podemos decir entonces que posee un papel importante en la excitabilidad del nervio y del
músculo manteniendo su potencial de membrana en reposo, y en el metabolismo celular y en
otros procesos fisiológicos. Una [K+] alta en el interior de la célula y la mitocondria es
imprescindible para mantener el volumen celular, para regular el pH intracelular y controlar la
función enzimática celular, para la síntesis de ADN y proteínas y para el crecimiento celular. Se
necesita una [K+] extracelular relativamente baja para mantener un elevado gradiente a través
de las membranas celulares que será responsable en gran medida del potencial de membrana de
las células excitables y no excitables. Por tanto, los cambios en la [K+] extracelular pueden
ocasionar trastornos graves en la excitación y la contracción.
Homeostasis del K+: el balance externo e interno: @estimadamedicina
La homeostasia del K+ implica el balance del K+ externo entre el medio y el cuerpo, y el
balance del K+ interno entre los compartimientos intracelular y extracelular. Pero como
funciona este balance? Cual es la diferencia de los balances interno e intracelular y externo y
extracelular?
Noten que el movimiento del potasio, como un ion muy permeable a la membrana celular, está
influenciado por otras sustancias (por ejemplo concentración de protones o pH) lo que causa el
movimiento entre el intracelular y el extracelular, y causa un impacto en el plasma. Con palabras
bonitas: para mantener una [K+] intracelular y extracelular normal es necesario una distribución
corporal adecuada de este catión. Éste es el balance interno del potasio.
A su vez, el potasio en sangre puede filtrarse y secretarse para eliminarse del organismo. Al
movimiento de potasio entre la sangre y el exterior del organismo la conocemos como balance
externo del potasio y es la relación entre la ingesta dietética de K+ y su excreción. Para que el
contenido del K+ del plasma se mantenga constante el cuerpo debe excretarlo a través de
mecanismos renales y extrarrenales al mismo ritmo que su ingestión. Además, como la ingesta
dietética de K+ puede ser sumamente variable, es importante que estos mecanismos excretores
sean capaces de adaptarse adecuadamente a la ingesta variable de K+. El riñón es el principal
responsable de la excreción del K+.
Balance Externo: el potasio ingresa
principalmente por alimentación.
Egresa por tres vías principalmente:
1) Sudor (poco significativo)
2) Heces 5-10%
3) Orina 90-95%
Balance Interno: tiene como objetivo
mantener los 3,5 - 5,5 mEq/l en sangre
luego de absorber los 70 - 100mEq/l
provenientes de la dieta (promedio). A medida
que aumenta el potasio extracelular (por
absorción en el tubo digestivo) éste es
ingresado rápidamente a las células, es decir,
el 80% de la carga de K+ ingerida se desplaza
transitoriamente al interior celular, de modo
que la [K+] en plasma solo aumenta de forma
34
modesta.
Tal transferencia hacia el interior de las células es rápida y con un poco de retraso los riñones
comienzan a excretar el exceso de K+ que las células habían almacenado temporalmente. La alta
[K+] en el LIV es generada por la bomba Na+K+ATPasa, que está presente en la membrana
plasmática de todas las células incluyendo los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Es importante
reparar que dado que las células en reposo son altamente permeables al K+ en condiciones
normales se desarrolla un estado estacionario en el que la cantidad de catión, bombeado al
interior de las células por la bomba es igual al que difunde en forma pasiva hacia afuera de las
células. @estimadamedicina
Si no fuese por dicha translocación mencionada, la [K+] en plasma podría alcanzar valores
peligrosos (veremos a seguir). Pero entonces, que procesos median la captación celular
transitoria durante las sobrecargas de K+?

↓ LEC MEC

secreción tcoeneración
canales
adrenalina pasivos
ROMK
↑[Htiaueentraal interior
↓[Ht] hay menos
celular yno permite
enlacélula
ingresos de protones
queelktingresey además
porlo que genera una > absorción
uosecretaporaue
dektporla bomba Natkt hay mucha
cantidad
cteeargat
La insulina, la adrenalina (antagonista beta adrenérgico) y la aldosterona promueven la entero
transferencia de K+ desde el LEC hacia el LIC mediante la bomba Na+K+ATPasa. De hecho,
la carencia de insulina o una deficiencia en el SRAA pueden comprometer de forma significativa
la tolerancia a la sobrecarga de K+ y predisponer al desarrollo de hiperpotasemia (a ser
explicado). La acción de la aldosterona es estimular la secreción de potasio en el túbulo colector
por promover la generación y migración a la membrana apical de los canales pasivos ROMK (ver
adelante). En la tabla también vemos que los trastornos acidobásicos afectan la distribución
del K+ interno. La alcalosis promueve que las células capten K+ lo que conduce a una
hipopotasemia. Un pH y una [HCO3-] extracelular altas aumentan la entrada de Na+ mediante
intercambiador Na-H y el contransportador Na/HCO3. La estimulación resultante de la bomba de
Na-K estimula la transferencia de K+ al interior de la célula. Por otro lado, la acidosis da lugar
a una hiperpotasemia. En el caso de la acidosis extracelular inhibe el intercambio de Na-H y el
cotransporte de Na/HCO3 y ambos elevan la [H+] (disminuyendo el pH) y reduciendo la [Na+]. La
acidosis intracelular compromete la actividad tanto de la bomba Na-K como del cotransportador
Na/K/2Cl que desplazan K+ al interior celular. Además, un pH intracelular bajo reduce la unión
del K+ a aniones intracelulares no difusibles, lo que favorece el flujo de salida del K+. En
paralelo, una [Na+] intracelular baja reduce el aporte de Na+ intracelular que podría ser
expulsado por la bomba de Na-K y de este modo se inhibe la captación de K+ por la bomba de
Na-K. Todos estos mecanismos favorecen la aparición de hiperpotasemia. De una manera más
sencilla: Al ingresar los protones a la célula a favor de su gradiente, el descenso de pH
intracelular disminuye la afinidad de aniones intracelular no difusibles hacia el K+, provocando su
salida. La acidosis intracelular compromete el funcionamiento de la bomba Na+/K+ ATPasa
disminuyendo su ingreso. La acidosis intracelular compromete al cotransportador Na+/K+/Cl- del
túbulo, disminuyendo su egreso a la luz.
El aumento de la osmolaridad del LEC induce una transferencia al espacio extracelular, no
solo de agua sino también de K+. 35
 ⬆ ⬆

Hipopotasemia x Hiperpotasemia
(hipokalemia/hiperkalemia):
A una disminución de la [K+] <
3,5mEq/l la llamamos
hipopotasemia (hipokalemia).
A menor [K+] en el LEC, mayor será
el gradiente de concentración +
Í [Ht]
++
entre el intra y el extracelular, lo ++

que conduce a la célula sufra

hiperpolarizaciones. Esto es
particularmente grave en el
músculo esquelético, provocando
debilidad muscular y hasta parálisis
debido a que el potencial de
reposo se encontraría más lejos
del umbral, lo que retrasaría el
inicio del potencial de acción.
Tomando en cuenta lo explicado
previamente con respecto al
balance interno y externo del
potasio, se pueden dos situaciones
de Hipopotasemia: una con su
concentración corporal total
disminuída y una con su
concentración corporal total normal.
Como que se puede modificar la concentración plasmática de potasio sin alterar el potasio
corporal total? Pensemos en la diferencia qué hay entre el balance externo e interno, y cuales
situaciones no son fisiológicas: por ejemplo, si tengo una hipopotasemia existen mecanismos de
regulación (insulina, aldosterona, lo que hablamos recién), pero si estoy vomitando mucho o tengo
por ejemplo una quemadura, esto va a producir que el balance externo también se altere,
disminuyendo el potasio corporal total pues es algo “sistémico” (ya que afecta la “masa total de
potasio”). @estimadamedicina
A un aumento de la [K+] > 5,5mEq/l la llamamos hiperpotasemia (hiperkalemia). A mayor [K+]
en el LEC, menor gradiente de concentración de potasio entre el intracelular y el extracelular,
lo que conduce a despolarizaciones. Aumenta la excitabilidad de células de músculo cardíaco y
esquelético. Esta despolarización es particularmente grave en las células cardíacas porque provoca
la conducción anormal de impulsos y, así, existe la posibilidad de aparición de arritmias que
pueden poner en peligro la vida.

Insulina Aldosterona Insulina Aldosterona (hipoal-

Catecolaminas (hiperaldosteronismo) (hipoinsulinismo) dosteronismo)
(adrenalina) Vomitos y diarreas Catecolaminas Falla Renal

la
Alcalosis intensas (adrenalina) Diuréticos ahorradores
Sudoración intensa Acidosis de K+ (amiloride/
Quemaduras Lisis Celular espironolactona)
beta
Diuréticos eliminadores
adrenérgicos K+ (furosemida/tiazida)
36
Manejo Renal del Potasio:
El riñón filtra unos 800mmol/día de K+ en caso de una filtración glomerular normal y cuando los
valores de la [K+] son fisiológicos (ingesta entre 60 y 80mmol/día). Se filtra libremente, se puede
secretar (dependiendo si la dieta es muy rica en K+), se reabsorbe (en una dieta normal o con
baja ingesta K+) y siempre se excreta. Por tanto, la excreción fraccional del potasio es muy
variable (>10% y puede llegar hasta un 150%).
En cualquier caso, el riñón filtra K+ en el glomérulo y después lo reabsorbe extensamente a lo
largo del túbulo proximal (cerca del 80%) y en el asa de Henle (cerca del 10%), de modo que solo
un 10% del K+ filtrado entra en el túbulo contorneado distal (TCD). Además, el conducto colector
medular (CCM) reabsorbe K+. El manejo del K+ ingerido en la dieta depende en gran medida de
cinco segmentos de la nefrona: el TCD, el túbulo de conexión (TCN), el túbulo colector inicial
(TCI), el túbulo colector cortical (TCC) y el CCM. @estimadamedicina

En el túbulo proximal (80%) y en el asa de Henle (10%) siempre hay reabsorción. Esto genera
que del 100% de K+ filtrado, sólo el 10% alcance el túbulo distal. En ambos casos el túbulo
colector medular reabsorbe K+ aunque esta acción es menos significante en dietas bajas en K+.
− En una dieta baja en K+: El cuerpo trata de conservar K+
o Tanto el túbulo distal como el túbulo colector cortical reabsorben K+ y sólo una
pequeña fracción (del 1 al 3%) aparece en la orina.
o A pesar de tener este efecto ahorrativo, siempre hay cierta excreción de K+.
− En una dieta alta en K+: El cuerpo trata de eliminar K+.
o El túbulo colector cortical y la porción proximal del túbulo colector medular
pueden secretar K+. Estos segmentos se conocen como el sistema secretorio distal de K+.

Importante a recordar: toda sustancia que se secreta tiene CE mayor que la CF por lo que la carga
excretada depende de la CF+CS.
37
 ▪▪
TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL
Predomina la reabsorción, pero una
mínima reabsorción.
La reabsorción es pasiva y sigue el
movimiento de agua y fluidos por lo
que consideramos que es 100%
paracelular.
➢ Mecanismos paracelulares.
S1 = Arrastre por solvente. El
transporte activo de Na+ hacia el
intersticio conduce a una reabsorción
neta de fluidos por vía paracelular a
través del epitelio del túbulo proximal,
que arrastra K+ con el agua y los demás
solutos.
S3= gradiente electroquímico de K+.
A medida que el fluido recorre el túbulo proximal, el voltaje luminal se vuelve positivo y se favorece
el gradiente de K+ a través de las vías paracelulares de baja resistencia.
Hay mecanismos transcelulares que no están involucrados en la reabsorción:
➢ Mecanismos transcelulares:
• Transportadores apicales
@estimadamedicina
Canal de K+: Se encuentran quiescentes bajo condiciones normales. Se vuelven activas en el
estiramiento de la célula tubular que posibilita una mayor entrada de Na+ desde la luz. El K+ ahora
puede salir de la célula causando el encogimiento hacia su volumen original.
• Transportadores Basolaterales:
Bomba Na+-K+ ATPasa. Es el mayor determinante del gradiente.
Cotransportador K+/Cl-.
Hay una secreción mínima de potasio, lo que justifica que la luz desde S1 (negativa) a S3 (positiva)
cambie la polaridad. Aunque también se relaciona con la reabsorción de Cl-.
ASA GRUESA ASCENDENTE DE HENLE
También hay predominio de la reabsorción, pero hay una mínima secreción.
Reabsorción 50% paracelular 50%
transcelular (video seminario UA1).
➢ Mecanismos transcelulares:
• Transportadores apicales.
Cotransportador Na+/K+/2Cl-. Facilita
la entrada de esos iones mediante un
proceso electroneutro generado por los
gradientes de concentración de sodio y
cloro. La inhibición elimina el voltaje
positivo de la luz bloqueando la
reabsorción pasiva de K+. (Canal
bloqueado por el diurético Furosemida)
Canales ROMK. Su presencia explica por
qué la inhibición de NKCC2 genera una
secreción neta de K+. Responsables del
flujo bidireccional a través de la membrana.
• Transportadores basolaterales. Producen el gradiente electroquímico.
Bomba Na+-K+ ATPasa. Canales K+. Reciclan de potasio que entra a la celular por la
Bomba Na+-K+ y mantienen el adecuado transportador Na+/K+/2Cl-. 38
El mecanismo paracelular es pasivo favorecido por el voltaje positivo de la luz y alta permeabilidad
al K+.
Pd: la porción descendente del asa de Henle tiene un mecanismo de secreción pasiva de K+
mientras la porción delgada del asa de Henle tiene un mecanismo de reabsorción pasiva de K+.

TÚBULO COLECTOR @estimadamedicina

En el túbulo contorneado distal hay secreción de K+ en un ritmo relativamente bajo.
Ya en el túbulo colector hay una elevada tasa de secreción de potasio. De los dos tipos celulares
del TCI y el TCC, la célula principal es la máxima responsable por la secreción de K+ y lo hace a
través de un proceso transcelular. Las células intercaladas alfa participan de la reabsorción y lo
hacen a través de un proceso transcelular.
Células Principales: sus tres elementos claves son
1) Bomba Na+-K+ ATPasa en la membrana basolateral. Genera la captación de K+.
2) Una alta permeabilidad de la membrana apical al K+.
3) Fuerza electroquímica impulsora favorable de la salida de K+ en la membrana apical.
En este sector se encuentra el trasportador pasivo de K llamado ROMK que secretan potasio hacia la
luz tubular.
Células Alfa Intercaladas: el mecanismo de reabsorción se da por dos etapas
1) Un paso activo medido por una bomba K+-H+ ATPasa.
2) Un paso pasivo mediado por un canal de K+ basolateral, que permite la reabsorción.
Ellas también son responsables de la secreción de H+. En una reducción de potasio la acción de la
bomba K+/H+ ATPasa aumenta dramáticamente, y muchas veces asocia el desarrollo de una alcalosis
hipopotasémica.
El túbulo colector medular es responsable de la reabsorción de K+ a traves de mecanismos
pasivos paracelulares por un gradiente de K+ favorable y una bomba K+-H+ ATPasa que puede
media la reabsorción activa, especialmente en dietas bajas en K+.
Regulación del balance de Potasio:
Hay dos grupos de factores que modulan la secreción de potasio - luminales y pertibulares (es decir,
bañando la membrana basolateral). Son determinantes en la secreción de K+: actividad de la bomba
Na+/K+, [K+], gradiente electroquímica y la permeabilidad de la membrana apical.
Factores Luminales
• Velocidad del Flujo Luminal Alto: uno de los estímulos más potentes para la secreción de potasio
es la tasa del fluido que circula por el sistema secretor distal de potasio. El incremento del flujo
luminal que ocurre con una expansión del volumen extracelular, diéresis osmóticas o la
administración de varios agentes diuréticos lleva a la una excreción aumentada de K+ (caliuresis).
Esta alta dependencia de secreción distal de K+ al flujo es una consecuencia de la alta
permeabilidad de las células principales.
39
Cuando el flujo es lento, a medida que K+ se mueve desde la célula principal a la luz tubular, la
[K+] luminal aumenta a un nivel constante, inhibiendo con el tiempo la difusión de K+ desde la
célula.
Cuando el flujo es rápido, el K+ precipita rápidamente. El resultado es una caída en el [K+]
luminal aumentando el gradiente de K+ a través de la membrana apical e incrementa rápidamente
la secreción de K+.
• Aumentos en la [Na+] luminal despolariza la membrana apical favoreciendo la secreción de
K+.
• Disminuciones en la [Cl-] luminal promueve la pérdida de K+ en la orina, independiente de
cambios en el voltaje intraluminal. Esta disminución de ion incrementa el gradiente de Cl- que
estimula el cotransportador K{/Cl- y en consecuencia la secreción de K+
• Diurético Amiloride tiene el mismo efecto en la secreción de K+ como lo sería con la
disminución de [Na+] luminal. Amiloride hiperpolariza la membrana apical y reduce el gradiente
electroquímico que favorece la secreción de K+.

@estimadamedicina

Factores Peritubulares
• Aldosterona aumenta la secreción de potasio. Tanto los mineralocorticoides como los
glucocorticoides causan kaliuresis (o con la “c”, gente, no me bardeen). El hiperaldosteronismo
primario lleva a un gasto de K+ e hipopotasemia, mientras que la insuficiencia adrenocortical
lleva a una retención de K+ e hiperpotasemia. La aldosterona aumenta la transcripción de
genes que incrementan la reabsorción de Na+, y secundariamente la secreción de K+ en las
células principales del TCI y el TCC. Los glucocorticoides aumentan la filtración glomerular y
probablemente disminuyen la permeabilidad al agua del sistema secretor distal de K+,
incrementando las cantidades de líquido y de Na+ que quedan en estos segmentos, favoreciendo
la excreción de K+ en condiciones fisiológicas.

40
• Consumo de potasio promueve la secreción renal de K+
» Un incremento en el consumo de K+ causa un incremento en la excreción de K+. La kaliuresis
seguida de una carga de K+ es el resultado de la secreción de K+ en el sistema distal secretorio
de potasio. Este proceso ocurre por tres mecanismos:
1) Incremento transciende en la [K+] plasmática es un estímulo efectivo para la excreción de
potasio. El mecanismo es un consumo aumentado de K+ a través de la membrana basolateral
de las células principales por la bomba Na+/K+. Así una dieta alta en K+, independiente de los
efectos de la aldosterona, causa una amplificación de la superficie de la membrana basolateral de
las células principales;
2) Un incremento de la [K+] plasmática estimula las células glomerulares de la médula adrenal y
se libera aldosterona, que es un potente estímulo para la secreción de K+ en el colon y en las
células principales del riñón;
3) Cargas grandes de K+ inhibe la reabsorción de sodio y fluidos aumentando la velocidad del
flujo, y así la secreción de K+. @estimadamedicina
» Una deprivación de K+ en la dieta genera que los riñones retengan K+. La velocidad de
excreción urinaria de K+ disminuye:
1) La [K+] plasmática suprime la secreción de K+ en las células principales reduciendo el consumo
basolateral de K+ por las células principales;
2) La baja [K+] plasmática estimula la reabsorción de potasio por las células intercalares a través de
la bomba H+/K+ causando que la [K+] de la orina final cae agudamente.
• El equilibrio acidobásico:
» Acidosis: disminuye la secreción de K+ a pesar del desplazamiento de K+ desde las células al
LEC y el concomitante aumento de la [K+] en el plasma. Los acontecimientos celulares que
subyacen en la respuesta renal a los trastornos acidobásicos probablemente impliquen efectos del
pH intraplasmático sobre la bomba basolateral de Na+/K+ y los canales apicales de K+ de las
células principales del túbulo colector inicial y cortical. La acidosis también aumenta el flujo distal,
pero en este caso inhibiendo la reabsorción proximal de líquido, con la consecuencia de que la
tendencia del aumento del flujo a aumentar la secreción de K+ se opone al efecto de la acidosis
per se a disminuirla.
» Alcalosis: aumenta la secreción de K+ llevando a una hipopotasemia, que se debe al consumo
de K+ por las células del cuerpo. A pesar de la caída de la [K+] plasmática, la alcalosis estimula la
secreción de K+ en el sistema secretorio distal de potasio, empeorando la hipopotasemia. En la
alcalosis metabólica aumenta el flujo al aportar una solución rica en HCO3- al túbulo colector
inicial y cortical. Este aumento del flujo favorece por sí mismo la secreción de K+ y de este modo
potencia el efecto de la alcalosis per se.
• Adrenalina x ADH
La adrenalina reduce la excreción de K+ mediante mecanismos extrarrenales y renales. En primer
lugar, la adrenalina aumenta la captación de K+ por los tejidos extrarrenales disminuyendo por lo
tanto la [K+] plasmática y la carga de K+ filtrada. En segundo lugar, las catecolaminas inhiben
directamente la secreción de K+ en segmentos de la nefrona distales al túbulo colector inicial.
Aunque no es un regulador importante de la excreción de K+, la AVP (conocida también como
hormona antidiurética o ADH) puede estimular al sistema secretor distal del K+ por dos
mecanismos: 1) la AVP aumenta la conductancia apical del Na+, despolarizando por tanto a la
membrana apical y proporcionando la fuerza impulsora para el flujo de salida de K+ desde la
célula al lumen, y 2) la AVP aumenta la permeabilidad apical al K+. Sin embargo, la AVP también
reduce el flujo de orina y de este modo inhibe la secreción de K+. Por tanto, los dos efectos
opuestos, una estimulación directa de la secreción de K+ y una disminución de la secreción de K+
relacionada con el flujo, pueden cancelarse entre sí.

41
 @estimadamedicina

•CALCIO•

El calcio tiene una función esencial en muchos procesos celulares, como la secreción de
hormonas, la contracción muscular, la conducción nerviosa, la exocitosis y la activación e
inactivación de muchas enzimas. El calcio también actúa como segundo mensajero intracelular
al llevar información procedente de la membrana celular hacia el interior de la célula. Por
tanto, no es sorprendente que el cuerpo regule minuciosamente la concentración plasmática de
calcio iónico libre, que es la forma fisiológicamente activa del ion, y mantenga la concentración
plasmática de calcio iónico dentro de unos límites estrictos. Las homeostasis del calcio y el
fósforo se encuentran estrechamente unidas por dos motivos: el calcio y el fósforo son los
principales componentes de los cristales de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], que
constituyen con diferencia la mayor parte de la fase mineral del hueso. En segundo lugar, están
regulados por las mismas hormonas, principalmente la hormona paratiroidea (PTH) y la 1,25-
dihidroxivitamina D (calcitriol) y, en menor medida, la hormona calcitonina. Estas hormonas actúan
sobre tres sistemas (hueso, riñones y tubo digestivo) para controlar los niveles plasmáticos de
calcio y fósforo.
En el plasma, el calcio existe en tres formas físico-químicas: 1) en forma de ion libre (Ca2+) que
constituye alrededor de 50% y es filtrable, 2) asociado a sitios aniónicos de proteínas plasmáticas
(albúmina principalmente) constituye un 40% y no es filtrable, y 3) formando complejos con
aniones orgánicos de bajo peso molecular, que constituye 10% y también es filtrable.
42
 Los lácteos son la principal fuente de Ca2+

Casi todo el calcio del

cuerpo (99%) se
almacena en el hueso; un
alrededor de 1% en el
LEC 0,1% en el LIC.
Como con otras sustancias del organismo,
El hueso actúa como un
la ingestión de calcio debe equilibrarse
gran reservorio de calcio
con la pérdida neta de calcio. Pero a
y como fuente de calcio
diferencia de otro iones, como el sodio y
cuando la concentración
el cloro, una gran parte de la excreción
en el LEC tiende a
del calcio se realiza a través de las
reducirse.
heces. La ingestión habitual es de unos
1000mg/día y en las heces excretan unos
825mg/día - así el aparato digestivo y los
mecanismos reguladores que influyen en @estimadamedicina
la absorción y secreción intestinal de
calcio desempeñan una función
importante en la homeostasis del calcio.

La concentración en el LEC del calcio iónico está normalmente muy controlada alrededor de
unos pocos puntos porcentuales de su valor normal, 2,4mEq/l. Cuando la concentración del
calcio se reduce se produce la hipocalcemia y tiende a aumentar la excitabilidad de las
células nerviosas y musculares y en casos extremos pueden dar lugar a una tetania
hipocalcémica. Esta se caracteriza por contracciones espásticas del músculo esquelético. La
hipercalcemia es el aumento de la concentración de calcio y puede deprimir la excitabilidad
neuromuscular provocando arritmias cardíacas. La distribución de las diferentes formas del
calcio total no es fija. Como los H+ compiten con el Ca2+ por unirse a regiones aniónicas en
proteínas y moléculas pequeñas, la acidosis normalmente aumenta la [Ca2+] plasmática y la
alcalosis la reduce de forma aguda. De este modo, la alcalosis aguda puede dar lugar a signos y
síntomas que simulen una hipocalcemia.
Balance renal de Ca2+:
El túbulo proximal reabsorbe dos tercios del Ca2+ filtrado, mientras los segmentos más
distales reabsorben la práctica totalidad del resto.
TÚBULO PROXIMAL
Reabsorbe un 65% del calcio filtrado y no está sujeto a control hormonal. Ocurre un 80% por
vía paracelular y un 20% vía transcelular.
➢ Vía paracelular (80%): depende de la [Ca2+] luminal y se dá tambien por arrastre por
solvente
Representa la vía más importante en la reabsorción de calcio. Este factor se da gracias a la alta
permeabilidad del túbulo en este sector tanto como la sensibilidad del transporte a cambios en
el gradiente electroquímico transepitelial.
*un voltaje transepitelial negativo induce la secreción de calcio;
*un voltaje transepitelial positivo induce la reabsorción de calcio. Los segmentos del túbulo
proximal normalmente tienen un pequeño voltaje transepitelial positivo.
43
➢ Vía transcelular (20%):
Canal de calcio independiente de PTH.

<1% carga excretada (se parece con el Na+)

@estimadamedicina
ASA GRUESA ASCENDENTE DE HENLE
Reabsorbe el 25% del Ca2+ filtrado. Se da a través de la vía paracelular un 50% y vía
transcelular dependiente de PTH 50%. Tiene receptor calcio sensible. Se explicará el
mecanismo de la vía transcelular más adelante.

Solo vean la imagen desp de

leer la explicación de la vía
transcelular. O no. Es un
quilombo y tampoco yo
entiendo. + significa positivo

TÚBULO CONTORNEADO DISTAL

Reabsorbe el 8% del calcio filtrado. Es el sitio de mayor regulación de la excreción de calcio.
Reabsorbe predominantemente por una ruta transcelular activa. (En el seminario de la UA1
dice 100% por vía transcelular) a través de un canal de calcio dependiente de PTH.
TÚBULOS COLECTORES
La contribución cuantitativa es pequeña y no tiene un rol definido en la regulación renal de
calcio. 44
 Vía Transcelular de Calcio:
El mecanismo es el mismo en los tres sectores involucrados en la reabsorción de calcio. Este
mecanismo es un proceso de dos pasos:
1) Entrada pasiva de calcio a través de canales apicales. Debido a que la [Ca2+] intracelular
es muy baja y el voltaje de la membrana apical es -70mV, un importante gradiente
electroquímico favorece la entrada a través de la membrana apical por los canales de calcio
TRP5 y TRP6 que no están regulados por voltaje. A medida que el Ca2+ entra a la célula
proteínas buffer se unen al calcio ayudando a mantener la [Ca2+] intracelular baja y mantener
un gradiente favorable para la entrada de Ca2+.
2) Hay extrusión basolateral por:
Bomba de Ca2+: es el transportador activo primario. Este transportador se encuentra en varios
segmentos de la nefrona pero se encuentra en mayor densidad en la membrana basolateral
del túbulo contorneado distal. Incrementos en la [Ca2+] dentro de la célula (debido a un
estímulo de la PTH) activa la calmodulina que estimula la bomba.
Intercambiador Na+/Ca2+ electrogénico: extrae calcio a través de la membrana basolateral.
A niveles fisiológicos de [Ca2+] intracelular bajos, la vía mayoritaria para extrusión de Ca2+ es
la bomba de Ca2+. Solo cuando su concentración es alta el intercambiador comienza a haver
contribuciones significantes. Además cuando la [Na+] intracelular es alta el intercambiador
puede revertir la dirección y atraer calcio dentro de la célula.
Regulación del metabolismo de Calcio: @estimadamedicina
La PTH y la vitamina D estimulan la reabsorción de Ca2+, mientras que una concentración de
Ca2+ alto la inhibe.
• PTH: es el regulador más importante de la
reabsorción renal de Ca2+. La PTH es una
hormona proteica sintetizada por las glándulas
paratiroides y se secreta debido a una
hipocalcemia o una hiperfosfatemia. La PTH
es hipercalcemiante: aumenta las
concentraciones de calcio en la sangre a
través del aumento de la cantidad de canales
de calcio abiertos en la membrana apical. Este
incremento en la permeabilidad de Ca2+
incrementa la [Ca2+] intracelular, que
estimula la extrusión mecánica basolateral
y por ende la reabsorción.
En el hueso estimula la resorción ósea por
estimulación indirecta de los osteoclastos y
en el riñón la reabsorción a nivel de la
AGAH (asa gruesa ascendente de Henle) y
en el túbulo contorneado distal. Además
inhibe la reabsorción proximal de fósforo y
estimula la conversión de VitD.
• VITAMINA D: la vitamina D incrementa la
reabsorción de Ca2+ en la nefrona distal.
Regula las proteínas de unión al calcio que contribuye al aumento de la reabsorción de Ca2+
manteniendo la [Ca2+] intraplasmática en niveles bajos. La 1,25-dihidroxivitamina D formada en el
túbulo proximal tiene tres acciones principales: 1) aumentar la reabsorción renal de Ca2+; 2)
aumentar la absorción de Ca2+ en el intestino delgado, y 3) modular los movimientos de entrada
y salida de Ca2+ y fósforo del hueso
45
 La vitD posee estímulos a
través de la disminución de
la [Ca2+] y vitD en plasma.

@estimadamedicina

En la ruta paracelular, que tiene lugar a lo largo de todo el intestino delgado, el Ca2+ se desplaza
pasivamente desde la luz intestinal hacia la sangre; la 1,25-dihidroxivitamina D no regula esta
ruta. La ruta transcelular, que solo tiene lugar en el duodeno, consta de tres etapas. En primer
lugar, el Ca2+ accede a la célula atravesando la membrana apical mediante canales de Ca2+
TRPV6. En una segunda etapa, el Ca2+ que entra a la célula se une a varias proteínas ligantes de
gran afinidad, sobre todo la calbindina. Estas proteínas, junto con los depósitos intercambiables
de Ca2+ del RER y las mitocondrias, tamponan con eficacia el Ca2+ del citosol y mantienen un
gradiente favorable para que el Ca2+ entre atravesando la membrana apical del enterocito. De
este modo, la célula intestinal resuelve el problema que supone absorber unas cantidades
relativamente grandes de Ca2+ y mantener al mismo tiempo una concentración citosólica de
Ca2+ baja. En tercer lugar, el enterocito extruye el Ca2+ a través de la membrana basolateral
mediante una bomba de Ca y un intercambiador Na-Ca.
La vitamina D favorece la absorción intestinal de Ca2+ principalmente mediante efectos
genómicos que inducen la síntesis de canales y bombas de Ca2+ epiteliales y de proteínas de
unión al Ca2+, así como de otras proteínas (p. ej., fosfatasa alcalina).
• CALCITONINA:
Es producida por las células c de la tiroides y su secreción es estimulada por la hipercalcemia.
Tiene las funciones de: inhibir la resorción ósea, inhibir la absorción intestinal de calcio, inhibir
la reabsorción de fosfato a nivel renal y aumentar la excreción de Ca2+ y Mg2+ por los
riñones.

46
Factores que aumentan la reabsorción de Calcio:

↓ VLEC ↑ absorción de
Nat y Cart
( arrastre)

O
Factores que disminuyen la reabsorción de Calcio: @estimadamedicina

+ calcitonina →
inhibe
absorción renal
•FOSFATO•

El fosfato es tan importante cuanto al Calcio. Dado que forma parte de la molécula de ATP, el
fósforo es fundamental para el metabolismo energético celular. También es crucial para la
activación y desactivación de enzimas. Sin embargo, a diferencia del calcio, la concentración
plasmática de fósforo no se encuentra estrictamente regulada y sus niveles fluctúan a lo
largo del día, sobre todo después de las comidas.
47
 ▪

Además de las funciones mencionadas también es un importante buffer renal para mantener
el equilibrio ácido base. Así como el calcio el 50% del fósforo se encuentra en su forma
ionizada: fosfato ionizado H2PO4- y HPO42-. Un 10% está unido a proteínas por lo que no
es filtrable este porcentaje y finalmente un 40% se encuentra formando complejos
difusibles. Aproximadamente el 85% del fosfato corporal total está en los huesos. El 14% es
intracelular y consiste principalmente en fosfatos orgánicos como fosfolípidos, ácidos
nucleicos, nucleótidos, fosfoproteínas e intermediarios en el metabolismo de los
carbohidratos. El 1% representa el fosfato plasmático. Menos de 1% de fosfato corporal total
se encuentra en el LEC (es un ion principalmente del LIC).
@estimadamedicina

El metabolismo del fósforo inorgánico

depende del hueso, del aparato EF ~ 10%
digestivo y de los riñones.

Manejo Renal del Fosfato:

TÚBULO PROXIMAL
El túbulo proximal reabsorbe del 80 al 95% del
fosfato filtrado. Los segmentos más distales de la
nefrona reabsorben una fracción despreciable. Así
pues, los riñones excretan del 5 al 20% de la carga
filtrada de fosfato en la orina en condiciones
normales. El túbulo proximal reabsorbe la mayor parte
del fosfato filtrado a través de una ruta transcelular.
➢ Vía transcelular (100%):
Cotransportador NaPi: los iones fosfato entran a la
célula a través de la membrana apical por un transporte
secundario activo, facilitado por un gradiente
electroquímico apical de Na+. El transportador
transloca tres iones de Na+ y HPO4-. El proceso es
electrogénico. A medida que el pH a través del túbulo
proximal cae, la concentración relativa de H2PO4-
aumenta, y la captación total de fosfato se vuelve más
electrogénico.
La salida pasiva a través de la membrana basolateral
ocurre por un mecanismo desconocido. 48
Excreción de Fosfato:
El manejo de fosfato en el riñón
comparte algunas propiedades
del manejo renal de glucosa, pero
existen importantes diferencias:
- Existe excreción de fosfato
incluso a niveles normales de
[fosfato] en plasma. En
consecuencia, un pequeño
incremento en su concentración
plasmática resulta en una
significante aceleración de la
excreción de fosfato.
En la glucosa, su concentración debe aumentar al doble para que su excreción comience. El riñón
juega un importante rol en la regulación de la concentración del fosfato en el plasma, pero no
modula normalmente la concentración de glucosa plasmática.
- El riñón alcanza el Tm (transporte máximo) para el fosfato en el valor que representa la
[fosfato] plasmática normal. Mientras que el riñón alcanza el transporte máximo de la glucosa a
niveles más alto que su nivel de [glucosa] plasmática fisiológica.
- El Tm del fosfato es sensible a una variedad de estímulos, incluyendo hormonales y el
balance ácido-base, mientras que el Tm de glucosa es sensible a reguladores del metabolismo
de la glucosa, como la insulina.
CF, CR Y CE del Fosfato: @estimadamedicina
Regulación de la reabsorción de
Fosfato:
La hormona PTH es el regulador
hormonal más importante que
inhibe su reabsorción y favorece
por tanto su excreción. Existen
dos categorías: los que actúan
rápidamente y son
independiente de la síntesis de
proteínas, y los que actúan
lentamente y requieren la
síntesis de proteínas, y por
consiguiente los niveles de
ARNm del cotransportador Na+/
fosfato.
• Reguladores Rápidos: la PTH
inhibe la reabsorción de fosfato
y promueve su excreción. Es un regulador rápido que no requiere síntesis de proteínas. La PTH
se une a un receptor PTH 1R que activa kinasas: la PKA a través del aumento de AMPc y la PKC;
éstas kinasas promueven la remoción endocítica del cotransportador Na+/fosfato de la
membrana apical, reduciendo la reabsorción de fosfato. Cuando disminuye la PTH se produce
una inserción de las vesículas que contienen estos transportadores en la membrana apical.
• Reguladores Lentos: el consumo dietario elevado en fosfato, disminuye la reabsorción de
fosfato; altas concentraciones de fosfato plasmáticas disminuyen la reabsorción;
glucocorticoides; acidosis.
49
Fosfatoninas: son moléculas reguladoras de la homeostasis del fosfato, entre ellas la más
destacada es el FGF 23, que es una fosfatonina que disminuye la reabsorción proximal de
fosfato y reduce los niveles de vitD activa.
El FGF23 (factor de crecimiento fibroblástico 23): @estimadamedicina
- Es un potente regulador del balance y transporte de fosfato a nivel de hueso, intestino y
riñón;
- Actúa como factor fosfatúrico y ejerce su efecto reduciendo la reabsorción renal de fosfato al
suprimir la expresión de los cotransportadores sodio/fosfato de la membrana apical del túbulo
proximal;
- No sólo decrece el fosfato plasmático por supresión de su reabsorción renal sino también
disminuyendo su absorción intestina a bajar los niveles de 1,25(OH)2D3;
- Su incremento causa hipofosfatemia y disminución de 1,25(OH)2D3;
- Su deficiencia resulta en hiperfosfatemia y aumenta la producción de 1,25(OH)2D3
- Ejerce su efecto a nivel renal, cardíaco y vascular principalmente;
- Sintetizado y liberado por osteocitos en respuesta a la hiperfosfatemia.

50
 @estimadamedicina
Objetivos:
1. Conocer los mecanismos que regulan el balance de agua.
2. Comprender y explicar los mecanismos de dilución y concentración de la orina.
3. Comprender la importancia de los mecanismos de la sed y secreción de HAD.
4. Entender el manejo renal de la urea y su participación en la generación y mantenimiento
del gradiente corticomedular.

El estado de equilibrio (balance) del agua corresponde a valores idénticos en la ingesta y en la

pérdida de agua.
La ingesta cuenta principalmente con tres fuentes:
1) el agua que se ingiere (1200ml)
2) el agua contenido en los alimentos ingeridos (1000ml)
3) el agua producida por el metabolismo aeróbico cuando las mitocondrias convierten alimentos y
O2 en CO2 y H20 (300ml)
Total = 2500ml
La pérdida de agua tiene una ruta principal - los riñones que son los órganos que desempeñan
un papel protagonista en la regulación del equilibrio hídrico.
1) orina (1500ml)
2) heces (100ml)
3) sudor - que puede aumentar significativamente durante el ejercicio o a temperaturas altas y
está orientada a ayudar a regular la temperatura corporal central (550ml)
4) el agua también se evapora la piel y se pierde en el aire humidificado espirado desde los
pulmones y las vías respiratorias (350ml)
Total = 2500 ml
El riñón ajusta su diéresis para compensar las ingestas de agua anormalmente bajas o altas, o
las pérdidas anormalmente altas por otras rutas. Además, excreta una cantidad variable de
solutos en función de la ingesta de sales, sin embargo la cantidad de solutos excretados es
siempre de unos 600mosm/día con una dieta normal. Bajo condiciones promedio, esta
excreción es disuelta en una orina diaria de 1500ml. Más allá del volumen de agua que se
excrete, los riñones deben si o si excretar 600mosm/día (volumen de orina obligatorio). Si la
capacidad máxima de concentración de la orina es de 1200mosm/l, el volumen mínimo u
obligatorio se puede calcular como:
Volumen urinario mínimo= osmoles excretados por día = 600mosm/día
= 0,5l/día
Uosm 1200mosm/L
Ya si la capacidad mínima de concentración de la orina es de 30mosm/l, el volumen máximo se
puede calcular como:
Volumen urinario máximo= osmoles excretados por día = 600mosm/día = 20l/día
Uosm 30mosm/l

Osmolaridad Urinaria:
Este valor es
constante?
No. La ingesta de agua especialmente alta genera una orina con una osmolalidad tan baja
como 40mosm y como los riñones deben seguir secretando 600mosm/día de solutos, el volumen
de orina en una diuresis acuosa extrema se elevaría hasta los 15l/día.
51
Sin embargo, cuando se restringe la ingesta de agua o cuando las pérdidas por sudor o las
heces son excesivas, el riñón es capaz de generar orina con una osmolalidad tan alta de hasta
1200mosm. Como los riñones deben seguir secretando 600mosm/día, el volumen de orina en una
antidiuresis máxima bajaría hasta los 0,5l/día.
Conclusión: el riñón es capaz de diluir la orina unas 7x con respecto al plasma pero también es
capaz de concentrarla unas 4x. @estimadamedicina
Aclaramiento de Agua Libre (CH20) y Aclaramiento Osmolaridad:
Una muestra de orina puede ser comprendida en dos partes:
1) El volumen en el que sería necesario disolver todos los solutos excretados en una
concentración que es iosmótica con el plasma sanguíneo;
2) Y el volumen de agua libre de solutos que uno debe añadir o sustraer al volumen previo para
obtener el volumen urinario entero.
Como obtengo agua libre? Reabsorbiendo solutos en partes de la nefrona que no son
permeables al agua. por e.
*Riñón genera agua libre: orina se diluye (se excreta mayor cantidad de agua que de solutos) y se
vuelve hipoosmótica;
*Riñón elimina agua de un liquido: orina se concentra (se excreta mayor cantidad de solutos que
de agua) y se vuelve hiperosmótica;
*Riñón no añaden tampoco sustraen agua: orina es isoosmótica;

La diuresis es la suma de la tasa a la cual el riñón excreta la orina isoosmótica (aclaramiento

osmolal Cosm) y de la tasa a cual excreta agua libre (aclaramiento de agua libre CH2O).

Cosm: es el aclaramiento total de solutos, es decir, el volumen virtual depurado o aclarado del
plasma de soluto en cada minuto. No depende de la hidratación del organismo sino de la dieta. Si
la orina es isoosmótica el Cosm es igual al flujo urinario. Se lo puede calcular como:
Posm es la osmolalidad del plasma sanguíneo;
El aclaramiento osmolal es el volumen hipotético de sangre que los
riñones limpian por completo de solutos por unidad de tiempo por
lo que Uosm.V está fija a 600mosm/día y la Posm es de 300mosm/l
por lo que se dice que Cosm tiene el valor fijo de 2l/día.

CH2O: el clearence de agua libre no se adapta a la definición habitual de aclaramiento, porque el

CH2O no es (UH2O.V/PH2O). Pero entonces como se calcula el CH2O?
Se calcula como la diferencia entre la excreción de agua (flujo de orina o “V” y el
aclaramiento osmolar que mostré arriba como se calcula.
La tasa de aclaramiento de agua libre representa la velocidad a la que se excreta agua libre de
solutos por los riñones.
La orina puede ser:
ISOOSMÓTICA: si la osmolaridad de la orina y del plasma son iguales (Uosm=Posm) el Cosm es
igual al flujo urinario por lo que CH2O=0. Entonces: V=Cosm
HIPOTÓNICA O DILUIDA: si la orina es más diluida que el plasma quiere decir que la
osmolaridad urinaria es menor que la osmolaridad plasmática (V>Cosm), la diferencia entre V y
Cosm es el CH2O positivo ya que se elimina el exceso de agua (hay más agua que solutos). De
ésta manera el agua libre de solutos se está perdiendo del organismo y el plasma está
concentrándose. exceso

CH2O=V-Cosm (Cosm < V) por lo tanto CH2O>0

52
HIPEROSMÓTICA O CONCENTRADA: si la orina está más concentrada que el plasma quiere
decir que la osmolaridad plasmática es mayor que la plasmática (V<Cosm), entonces la diferencia
entre V y Cosm es el CH2O negativo ya que se conserva agua (hay más solutos que agua). De
ésta manera el agua se está conservando y eliminando un exceso de solutos.
CH2O=V-Cosm (V<Cosm) por lo tanto CH2O<0 = Tc (>0). Que es el Tc? Es lo que llamamos
transporte colector o reabsorción de agua libre, es decir cantidad de agua libre de soluto que
se sustrajo a la orina isotónica para hacerla hiper. Los factores que determinan la formación del
Tc:
• Presencia y Mantenimiento del intersticio medular hipertónico;
• Equilibrio del liquido tubular con el intersticio medular;
@estimadamedicina

Como es el manejo de agua en los riñones?

• Túbulo Contorneado Proximal: reabsorbe agua y solutos por lo que decimos que permanece
isoosmótico (osmolaridad cercana a 300mOsm/l);
• Asa Gruesa Descendente de Henle: reabsorbe H2O por ósmosis y el liquido tubular alcanza el
equilibrio con el líquido intersticio circundante de la médula renal, que es muy hipertónico. Por
tanto, el líquido tubular va aumentando su concentración a medida que fluye hacia la médula
interna.
• Asa Delgada de Henle: impermeable al agua - acrecienta todavía más la elevada
concentración de solutos del intersticio medular renal
• Asa Gruesa Ascendente de Henle: impermeable al agua 53
 ⬇
⬆

La causa más importante de la elevada osmolaridad medular es el transporte activo de sodio y

el cotransporte de potasio, cloruro y otros iones desde el segmento grueso del asa ascendente
de Henle al intersticio. Esta bomba es capaz de establecer un gradiente de concentración entre
la luz tubular y el líquido intersticial. Además los solutos bombeados no se acompañan por un
flujo osmótico de agua.
• Túbulo Contorneado Distal: la porción diluye aún más el liquido tubular, ya que este
segmento, al igual que el asa de Henle Ascendente, transporta activamente NaCl al exterior del
túbulo mientras que es relativamente impermeable al agua.
• Túbulo Colector: depende de la secreción o no de ADH. @estimadamedicina
Es decir que el liquido del túbulo que abandona el TCD es hipoosmótico y que la orina final esté
diluida o concentrada dependerá de si se produce reabsorción de agua en los segmentos más
distales: los túbulos colectores inicial y cortical (TCI y TCC) y los conductos colectores medulares
externo e interno (CCME y CCMI). La ADH (hormona antidiurética) o arginina-vasopresina (AVP),
regula el porcentaje variable de reabsorción de agua en estos cuatros segmentos de la
nefrona.
Que sucede cuando hay una menor ingesta de agua o una mayor pérdida de agua? Y cuando hay
una mayor ingesta de agua? Cuáles son los mecanismos que regulan la concentración y dilución
de la orina?
Concentración y Dilución de la Orina:
Veremos que la separación del agua de los solutos dependen de varios factores en conjunto - la
acción de la ADH, las propiedades de transporte en los distintos segmentos, el gradiente
cortico-medular y la acción de la vasa recta. Analizaremos separadamente cada uno de éstos
factores viendo los efectos que causa cada uno.
1. ACCIÓN DE LA ADH
La hormona antidiurética (HAD o ADH) es una hormona péptidica sintetizada por células
neuroendócrinas localizadas en el núcleo supraótico y paraventricular del hipotálamo. Una vez
sintetizada se almacena en la neurohipófisis. Posee tres estímulos para su secreción:
Osmolaridad (1%) %
Presión Arterial (5-10%) - barroreceptores de baja y alta presión
Volumen Circulante Efectivo (5-10%)
La hormona antidiurética es un gran efector de un potente sistema de retroacción que regula la
osmolaridad y la concentración de sodio plasmáticos, que actúa modificando la excreción
renal de agua con independencia de las tasas de excreción de solutos.
*Cuando la osmolaridad de los líquidos corporales aumenta por encima de lo normal, la
neurohipófisis secreta más ADH, que aumenta la permeabilidad de los túbulos distales y de los
túbulos colectores al agua. Esto permite que se reabsorban grandes cantidades de agua y
disminuya el volumen de orina, pero no altera notablemente la tasa de excreción renal de solutos;
*Cuando hay exceso de agua en el organismo y la osmolaridad del LEC está disminuida,
desciende la secreción de ADH por la neurohipófisis, disminuyendo así la permeabilidad al agua
del túbulo distal y de los túbulos colectores, lo que conduce a la excreción de grandes
capacidades de orina diluida.
ORINA DILUÍDA
- mayor ingesta de agua;
- mayor volumen de orina (diuresis);
- baja concentración de ADH: produce orina hipoosmótica
Cuando existe un exceso de agua en el organismo y la osmolaridad del líquido corporal está
disminuida, el riñón puede excretar orina con una osmolaridad de tan sólo 50mOsm/l y un
volumen de hasta 20l/día. Se obtiene un gran volumen de orina diluida, es decir, de baja
osmolaridad.
54
El riñón realiza esta tarea reabsorbiendo continuamente solutos mientras deja de reabsorber
grandes cantidades de agua en las porciones distales de la nefrona.
Así tras la ingesta excesiva de agua, el volumen urinario aumenta, la osmolaridad urinaria
desciende considerablemente acompañado de un leve descenso de la osmolaridad plasmática,
sin embargo la excreción urinaria de solutos aumenta mínimamente. Es decir, tras la ingestión
de un exceso de agua, el riñón libra al organismo del exceso de agua, pero no excreta cantidades
excesivas de solutos.
Mecanismos de nefrona para la dilución de la orina: @estimadamedicina
Anteriormente hablamos sobre eso así que me dedico a hablar donde actúa la hormona
antidiurética (en el túbulo colector), es decir, el túbulo proximal produce liquido isoosmótico y
cuando este líquido en la parte inicial de los túbulos distales es hipoosmótico. De allí el
líquido tubular se diluye aún más en los túbulos distal y colector en ausencia de ADH. Cuando
el líquido diluida de la porción inicial del túbulo distal pasa a la porción final del túbulo
contorneado distal, por el túbulo colector cortical y por el túbulo colector medular, se
produce una reabsorción adicional de NaCl. En ausencia de ADH, esta porción es también
impermeable al agua, con lo cual dicha reabsorción adicional de solutos hace que el líquido se
diluya más, disminuyendo su osmolaridad hasta niveles tan bajos como 50mOsm/l.

ORINA CONCENTRADA
- menor ingesta de agua; y/o
- mayor pérdida de agua;
- menor volumen orina (antidiuresis)
- alta concentración de ADH: produce orina hiperosmótica
Para formar la orina concentrada necesito algunos requisitos: necesito altos niveles de ADH
(incrementa la permeabilidad de los túbulos distales y túbulos colectores, reabsorbiendo H2O)
además de una osmolaridad elevada del líquido intersticial medular renal, que proporcione el
gradiente osmótico necesario para que tenga lugar la reabsorción de agua en presencia de
concentraciones elevadas de ADH.

55
El manejo de agua es igual - hasta el TCD la orina es hipoosmótica lo que con la presencia de
ADH hace con que aumente su permeabilidad. El túbulo colector cortical a una concentración
de ADH elevada se vuelve muy permeable al agua, de manera que entonces se reabsorben
grandes cantidades de agua desde el túbulo hacia el intersticio cortical, donde es arrastrada a
la sangre por el rápido flujo por los capilares peritubulares. El hecho de que se reabsorban
grandes cantidades de agua en la corteza ayuda a conservar la elevada osmolaridad del
líquido tubular intersticial. Cuando el líquido pasa por los túbulos colectores medulares, se
sigue produciendo reabsorción de agua.
Como actúa la ADH en este caso? @estimadamedicina
La ADH produce vasoconstricción en el músculo liso vascular para aumentar la Presión
Arterial. Además aumenta la reabsorción de agua a través de la permeabilidad al H2O en los
túbulos colectores, a través de la reabsorción de NaCl en el AGAH (asa gruesa ascendente de
Henle) y la reabsorción de urea a nivel del CCMI.
Mecanismo de Reabsorción de Agua:
La permeabilidad al agua, constitutivamente alta en los segmentos TCP y en la ADH refleja la
presencia abundante de canales de agua AQP1 en las membranas apical y basolateral. En
contraste, desde la ADH hasta al túbulo de conexión, tienen constitutivamente permeabilidades
al agua sumamente bajas. En ausencia de ADH, los siguientes tubulares tienen permeabilidades
al agua bastante bajas. Sin embargo, la ADH aumenta de forma espectacular las
permeabilidades al agua de los túbulos colectores haciendo que el canal para el agua AQP2 se
inserte en la membrana apical. La ADH se une a los receptores V2 que estimula las vesículas
subapicales de las células principales de los túbulos colectores, haciendo con que éstas se
muevan a la membrana apical y mediante exocitosis se unen a estas membranas aumentando
la densidad de AQP2.

2. PROPIEDADES DE TRANSPORTE EN LOS DISTINTOS SEGMENTOS

*de Agua: ya visto
*de Sodio: ya visto (manejo de sodio). Agrego: la ADH estimula el cotransporte apical en
AGAH de Na/K/2Cl y el reciclado de K+ aumentando el intersticio medular externo y
potenciando el gradiente osmótico a fin de favorecer la reabsorción de H2O en el CCME.
*de Urea: a ser analizado adelante
56
Manejo Renal de la Urea:
La urea es el principal producto final del metabolismo proteico proveniente del catabolismo
de los aminoácidos. proteínas aa NH4+ Urea. El hígado genera urea a partir de
amonio. Constituye el 50% de los solutos de la orina, en sujetos con dieta normal en
proteínas y su excreción y concentración depende del VFG. El principal medio de excreción
de la urea es a través de la orina, si bien cierta cantidad sale del cuerpo por las heces y el
sudor.
Concentración plasmática de urea: 30 mg/dl (2.5 - 5 mM) @estimadamedicina
El riñón filtra libremente la urea en el glomérulo y a continuación la reabsorbe y la secreta.
Como los túbulos reabsorben más urea de la que secretan, la cantidad excretada en la
orina es menor que la cantidad filtrada. Con una diuresis normal los riñones excretan cerca
del 40% de la urea filtrada (EF). Las zonas principales de reabsorción de la urea son el
túbulo proximal y el conducto colector medular, mientras que las zonas más importantes
para la secreción son las ramas finas del asa de Henle.
La urea se reabsorbe en el túbulo de forma
pasiva. Cuando existe un déficit de agua
y las concentraciones sanguíneas de ADH
están aumentadas, se reabsorben
pasivamente grandes cantidades de urea
desde los conductos colectores
medulares hacia el intersticio.
TÚBULO PROXIMAL
Se reabsorbe entre unos 50% de la urea
filtrada. La [urea] en la luz es la misma que
en el plasma. Sin embargo, la reabsorción
de agua tiende a incrementar la [urea] en
la luz, generando de este modo un
gradiente transepitelial favorable que
impulsa la reabsorción de urea mediante
difusión a través de una vía transcelular o
paracelular. Además, parte de la urea
puede reaborberse mediante arrastre de
solventes a través de las uniones
estrechas. Una parte también se mueve a
través de un mecanismo transcelular a
través de transportadores de urea (UT).
ASA DESCENDENTE DE HENLE
La [urea] se hace mayor en el intersticio medular que en la luz. La concentración de urea aumenta
ya qué hay secreción en su porción más profunda mediante el transportador de la urea UT-A2.
ASA DELGADA DE HENLE
Cuando el líquido alcanza el final del asa descendente y a la asa delgada las células tubulares
siguen secretando urea hacia la luz.
ASA GRUESA ASCENDENTE DE HENLE
Sus nefronas superficiales así como las yuxtamedulares contribuyen a la secreción de urea
incrementando el aporte a los conductos colectores corticales a un 110% de la carga filtrada. Este
segmento es impermeable a la urea.
TÚBULO COLECTOR
Cortical: en este segmento también se reabsorbe poco normalmente pues es impermeable la
urea. En presencia de concentraciones altas de ADH el agua se reabsorbe con rapidez desde
57
el túbulo colector cortical, y la concentración de urea aumenta rápidamente, ya que la urea
atraviesa escasamente las paredes de esta parte del túbulo. En los túbulos colectores medulares
se sigue reabsorbiendo agua por lo que se concentra todavía más la urea.
Los segmentos de la nefrona desde el asa de Henle ascendente gruesa hasta el túbulo colector
medular externo inclusive, tienen bajas permeabilidades para la urea. En la presencia de ADH
los segmentos desde el túbulo colector inicial hasta el final de la nefrona adquieren una alta
permeabilidad al agua y reabsorben continuamente fluidos. Como resultado la concentración
de urea luminal aumenta gradualmente. El conducto medular interno difiere en una forma
importante ya que además de aumentar la permeabilidad al agua también aumenta la
permeabilidad a la urea. Esto provoca que la urea se acumule en el intersticio y contribuya a la
mitad de la osmolaridad total en la porción profunda de la médula interna. Esta elevada
concentración de urea en el líquido tubular del conducto colector medular interno hace que
grandes concentraciones de urea se difundan desde el interior del túbulo hacia el intersticio
renal, debido a que este segmento es muy permeable a la urea y la ADH aumenta más
todavía dicha permeabilidad.
Difusión de la Urea @estimadamedicina
Una cantidad moderada de la urea qué pasa hacia el intersticio medular difunde finalmente hacia
la asa delgada de Henle, de modo qué pasa por el asa ascendente, el túbulo distal, el túbulo
contorneado cortical y vuelve de nuevo hacia el conducto medular. Cada vuelta alrededor del
circuito contribuye a una concentración de urea más alta. Esta recirculación de la urea aporta un
mecanismo adicional para crear una médula renal hiperosmótica.
Excreción de Urea x Flujo Urinario
Como el transporte de urea depende sobre todo de las diferencias en su concentración a los dos
lados del epitelio tubular, los cambios en el flujo de orina influyen inevitablemente sobre el
manejo de urea por el riñón. Con flujos de orina bajos, cuando el túbulo reabsorbe una
cantidad considerable de agua y por tanto mucha urea, los riñones excretan solamente el
15% de la urea filtrada. Sin embargo, los riñones pueden excretar hasta un 70% de la urea
filtrada con flujos de orina altos, cuando los túbulos reabsorben relativamente menos agua y
urea. El declive de la tasa de filtración glomerular (TFG o VFG) al progresar una nefropatía da
lugar a un flujo de orina bajo y a retención de urea, aumentando de este modo el BUN.
3. GRADIENTE CORTICO-MEDULAR
En condiciones normales, el intersticio medular renal es muy hiperosmótica (tiene gran
cantidad de soluto), de modo cuando los niveles de ADH están elevados, el agua atraviesa por
ósmosis la membrana tubular hacia el intersticio renal, y de allí a la sangre a través de los vasos
rectos. Como es esperado, la osmolaridad del líquido intersticial es muy alto aumentando
progresivamente hasta cerca de 1200mOsm/l. Entonces como se genera el gradiente cortico-
medular? A través del sistema de contracorriente y el sistema multiplicador. En el sistema de
contracorriente el flujo circula por los túbulos ascendentes y descendentes en forma paralela en
sentido opuesto porque los túbulos ascendentes y descendentes tienen capacidades
diferentes. El asa de henle delgada también contribuyen como un sistema multiplicador. Los
principales factores que contribuyen al incremento de la concentración de solutos en la médula
renal son:
- Transporte Activo de iones sodio y cotransporte de potasio, cloruro y otros iones desde el
AGAH (RAG) al intersticio, este es el mecanismo principal.
- Transporte Activo de iones desde los túbulos colectores al intersticio medular;
- Difusión pasiva de grandes cantidades de urea desde los túbulos colectores medulares al
intersticio medular;
- Difusión de pequeñas cantidades de agua desde los túbulos medulares al intersticio medular.

58
 MECANISMO DE CONTRACORRIENTE
1) El asa de Henle se llena de un líquido con una
concentración de 300mOsm/l, la misma que
abandona el túbulo proximal.
2) La bomba de transporte activo de la rama
ascendente gruesa del asa de Henle reabsorbe
NaCl creando un intersticio hiperosmolar ya que
no se reabsorbe el H2O. Esta bomba genera una
cocnentración de 200mOsm/l entre el liquido
tubular y el intersticial. Este número se debe a la
difusión paracelular retrógrada de iones que
contrarresta el transportes hacia la luz.
3) El líquido tubular de la asa descendente de
Henle y el líquido intersticial alcanza rápidamente
el equilibrio osmótico gracias a la ósmosis de agua
al exterior de la rama descendente. La
osmolaridad intersticial se mantiene en 400mOsm/
l debido al transporte continuo de iones al
exterior de la rama ascendente gruesa del AH.
4) El flujo añadido de líquido hacia el asa de Henle
desde túbulo proximal hace que el líquido
hiperosmótica previamente formado en la rama
descendente circule hacia el asa ascendente.
5) Se bombean nuevamente iones hacia el
intersticio, mientras el agua permanece en la luz,
hasta que se establece un gradiente osmótico de
200mOsm/l, con lo cual la osmolaridad del liquido
intersticial aumenta a 50mOsm/l.
6) Una vez más el liquido de la rama
descendente alcanza el equilibrio con el líquido
intersticial medular hiperosmótico.
7) Estas etapas se repiten una y otra vez, con.
efecto neto de añadir más y más soluto a la
médula en mayor proporción que agua. Este
proceso retiene gradualmente solutos en la
médula y multiplica gradiente de concentración
establecido por medio de bombeo activo de iones
al exterior del AGAH, aumentando finalmente la
osmolaridad intersticial, hasta 1200mOsm/l.
4. ACCIÓN DE LA VASA RECTA @estimadamedicina
La vasa recta es una red capilar con una estructura en forma de horquilla que corre paralela al
AH. Tiene la función de llevar nutrientes y oxígeno a los segmentos medulares del nefrón,
mantener el gradiente cortico-medular y finalmente eliminar el exceso de agua y solutos que se
añade continuamente al intersticio medular.
El flujo sanguíneo tiene que llegar a la médula para satisfacer necesidades metabólicas de las
células en esta parte del riñón. Existen dos características especiales del flujo sanguíneo medular
renal que contribuyen al mantenimiento de concentraciones elevadas de solutos:
1) El flujo sanguíneo medular es bajo - representa entre 1 a 2% del flujo sanguíneo renal total. El
flujo lento contribuye a minimizar la pérdida de solutos desde el intersticio medular.
59
2) Los vasos rectos actúan como intercambiadores contracorrientes minimizando el lavado de
solutos desde el intersticio medular (por eso la disposición en U).
Como los otros capilares, los vasos rectos son muy permeables a los solutos de la sangre,
exceptuando las proteínas plasmáticas. @estimadamedicina
Cuando la sangre desciende por la médula desde hacia las papilas, se hace progresivamente más
concentrada, en parte por la entrada de solutos desde el intersticio y en parte por la pérdida de
agua hacia el intersticio. En el momento en que la sangre alcanza el extremo de los vasos rectos,
tiene una concentración cercana a 1200mOsm/l, la misma que el intersticio medular. Cuando la
sangre asciende de vuelta hacia la corteza, se hace progresivamente menos concentrada a
medida que los solutos difunden de regreso hacia el intersticio medular y el agua penetra en los
vasos rectos.
Aunque existe un intercambio de gran cantidad de liquido y solutos a través de los vasos rectos, hay
una escasa dilución neta de la concentración del liquido intersticial en todos los niveles de la
médula renal debido a la forma de U de los capilares de los vasos rectos, por lo que no crean la
hiper-osmolaridad medular, pero impiden que ésta se disipe. Un aumento del flujo sanguíneo
medular puede disminuir la capacidad de concentración de la orina lavando parte de los solutos de
la médula renal y reduciendo la capacidad máxima de concentración urinaria.

Otros factores que afectan la concentración y la dilución:

1- Longitud del AH y % de nefronas de Asa Larga
Humanos: 15 % nefronas yuxtamedulares (U: 1200 mOsm) Ratón del desierto: 35 % “ (U: 5000
mOsm)
2- Disponibilidad de urea
Déficit de proteínas ↓ OSM intersticial
3- Oferta de Na+ en el AGH
↑Oferta Na+ ↑ reabsorción de Na+ ↑ gradiente corticomedular
4- Flujo del TC
↑ Flujo ↓ reabs de urea ↓ gradiente corticomedular
5- Flujo de vasa recta
↑ Flujo ↓ Eq entre vasa recta y el intersticio
se elimina soluto adicional de la médula ↓ gradiente corticomedular
60
 @estimadamedicina

Objetivos:
1. Comprender y analizar la función renal en relación con la volemia y la presión arterial media.
2. Analizar las diferencias entre la regulación del volumen del líquido extracelular y la
osmolaridad plasmática.
3. Entender el concepto de Volumen Circulante Efectivo (VCE)
Este trabajo práctico es más sobre un repaso general de lo que hemos visto hasta ahora y no se basa
en un capítulo específico de Boron o Guyton sino que se basa en los videos de la cátedra y un
Google docs qué hay que ir contestando las preguntas.

Los sistemas homeostáticos que regulan volumen y osmolaridad del fluido extracelular, están
interconectados. Mantener el volumen y osmolaridad del LEC mantiene la presión arterial
importante para la perfusión de los tejidos. El cuerpo regula el VEC monitoreando y ajustando el
contenido total de NaCl. Por otro lado, es importante regular la osmolaridad extracelular ya que
osmolaridades hiper o hipotónicas causarán cambios en el volumen celular que comprometen
seriamente algunas funciones de la célula. El cuerpo regula la osmolaridad extracelular
monitoreando y ajustando contenido total de agua del compartimento corporal. Entonces
tenemos dos sistemas homeostáticos:
★ El organismo regula el volumen del LEC ajustando el contenido de NaCl. El sistema modula la
excreción urinaria de Na.
★ El organismo regula la osmolaridad del LEC ajustando el contenido total de agua de ese
compartimiento. El sistema modula la excreción urinaria de agua.
Estos dos mecanismos usan diferentes sensores, diferentes hormonas, y diferentes efectores, pero
tienen en común que algunos de esos efectores se localizan en el riñón. Para nuestro organismo
controlar el volumen del LEC (VLEC), utiliza al contenido de sodio corporal como principal
determinante. La concentración plasmática de sodio permite estimar la osmolaridad del LEC. Para
esto se usa una fórmula, que también contempla otros solutos:
OSM= 2 ([Na]P + [K]P) + [Glu]P + [urea] Esto quiere decir que si aumenta la concentración de
sodio plasmático, aumenta la osmolaridad plasmática, que es la misma que la osmolaridad de
todo el LEC. Ante una ingesta de Na, por ejemplo 140 mEq/L, el aumento de la osmolaridad
plasmática sería ínfimo, ya que es un aumento transitorio, de tal manera que rápidamente la
osmolaridad volverá a su valor original. Cuando ingerimos comidas con Na, este se reabsorbe a
nivel intestinal, aumentando la osmolaridad del LEC, esto provoca salida de agua desde el
intracelular (movimiento osmótico de agua) para compensar ese aumento de osmolaridad. También,
aumentan los niveles de ADH y se dispara el mecanismo de la sed. El aumento en la ingesta de
agua restituye la osmolaridad de los compartimientos corporales, seguido de un AUMENTO DEL
VOLUMEN DE LEC.
La gran ingesta de sodio no aumentó la osmolaridad plasmática pero sí aumentó el VLEC. Para
eliminar el exceso de volumen del LEC, el organismo debe eliminar sodio, pero este aumento de
volumen no es sensado como volumen total del LEC, sino que se sensa el volumen circulante
efectivo (VCE), el cual consiste en un volumen sanguíneo funcional que causa una perfusión
eficaz de los tejidos donde se encuentran los sensores del VLEC. 61
Es común confundirse VCE con el volumen total de sangre en un individuo. Sin embargo el VST es
un valor que se puede calcular sumando el volumen globular total y el plasmático total. Ya el VCE
es más bien un volumen virtual, funcional. Lo encontramos en los tejidos que tengan algunos
receptores del VLEC y estos sensores pueden ser:
• Sensores vasculares
o Receptores de baja presión
1. Atrio cardíaco
2. Vasculatura pulmonar
o Receptores de alta presión
1. Seno carotídeo
2. Cayado aórtico
3. Aparato yuxtaglomerular
• Sensores en el SNC
• Sensores en el hígado
Los sensores de la región torácica parecen ser los más importantes para sensar una modificación
del volumen del LEC. @estimadamedicina
En una persona sana, el volumen circulante efectivo generalmente varía directamente con el
volumen del LEC, y ambos parámetros son proporcionales al contenido corporal total de sodio.
Existen situaciones fisiológicas o patológicas donde la proporcionalidad no se cumple.
• Situaciones fisiológicas: efecto de la gravedad sobre el retorno venoso - si estamos parados
durante un tiempo largo, el volumen de sangre intratorácico disminuye, porque disminuye el
retorno venoso. En cambio, el volumen circulante efectivo será mayor estando acostado,
porque la posición aumenta el retorno venoso. Esto último ocurre también cuando la persona se
encuentra sumergida, ya que la presión hidrostática del agua comprime los tejidos y, por lo tanto,
los vasos de las extremidades inferiores, lo que termina aumentando el volumen circulante efectivo
sensado. En todos estos casos, a pesar de que el VLEC es el mismo, el volumen circulante
efectivo es distinto en cada uno. La persona parada disminuye la excreción de sodio, mientras
que la persona acostada, la aumenta.

62
 O sigue igual

• Situaciones patológicas: insuficiencia cardíaca congestiva - el volumen circulante efectivo es

independiente del VLEC. En este caso se produce una reducción del volumen minuto cardíaco,
que lleva a una disminución del volumen circulante efectivo (VCE). Esta disminución detectada por
los barorreceptores desencadenará la reabsorción de sodio, aumentando así el VLEC. La situación
empeora llegando a la formación de edemas.

Mecanismos efectores que participan en la regulación del VCE @estimadamedicina

Si el VCE disminuye, se estimulan el SRAA, el sistema nervioso simpático y la HAD, los cuales
reducen la excreción de sodio, por lo que el VLEC aumenta. Si, en cambio, el VCE aumenta, se
estimulará principalmente el factor natriurético atrial, que promoverá la excreción de sodio,
disminuyendo el VLEC. El sistema es redundante, ya que varias vías eferentes actúan sobre un
mismo efector en el riñón. Todos esos sistemas fueron vistos en los tps anteriores y por eso no me
dedicaré a profundizar sobre ellos de vuelta, apenas haré un breve repaso.

lo que hace aumentar

el ULEC

Lo disminuye
[ Nat]
=

disminuye el VLEC

63
 r
-

@estimadamedicina

64
-

@estimadamedicina

65
 iOh
@estimadamedicina
CAMBIO POSTURAL

66
 @estimadamedicina

Ahora nos preguntamos, por qué el contenido

de agua del cuerpo es el principal
determinante de la osmolaridad del LEC? La
osmolaridad se define como masa de soluto
expresada en osmoles por cada litro de
solución. Si consideramos el compartimiento
corporal total, su osmolaridad será la relación
entre los osmoles corporales totales sobre el
agua corporal total. La cantidad total de
osmoles corporales no varía en un adulto
sano, salvo por causas patológicas, por lo
que este valor se podría definir como
constante. De esta manera, alcanzará con
regular la cantidad de agua corporal total, para
regular rápidamente la osmolaridad corporal.
La osmolaridad se sensa a partir de
osmorreceptores ubicados en el hipotálamo,
que envían señales a áreas del cerebro,
controlando la sed y la secreción de HAD. Si
aumenta la osmolaridad, los osmorreceptores
disparan estos mecanismos, restituyendo la
osmolaridad normal con sus acciones.
Ambos mecanismos, tanto el de control del VLEC como el control osmótico, convergen en la
liberación de HAD. Si la osmolaridad del LEC aumenta entre 1-2%, se dispara la secreción de
HAD. Cuando el VLEC disminuye +5% también ocurrirá liberación de HAD. Pero cual
mecanismo prioriza el cuerpo? Es decir, antes el aumento de la osmolaridad o la disminución del
volumen extracelular?
67
En el gráfico arriba se visualiza cómo varían la liberación de HAD a distintos valores de
osmolaridad plasmática en normovolemia. En este caso, el umbral para la secreción de HAD es
alrededor de 280 mOsM. También se visualiza la secreción de HAD en condiciones de VLEC
disminuido. Aquí, el umbral de la curva se corrió hacia la izquierda, lo que indica que la
secreción de HAD empieza a valores más bajos de osmolaridad; además, la pendiente de la
curva aumentó, lo que indica un aumento en la sensibilidad de los osmorreceptores. Si el caso es
el de una expansión de volumen, el umbral de la curva se ha corrido ahora hacia la derecha, lo
cual indica que la secreción de HAD empieza a valores más altos; además, la pendiente de la
curva disminuye, lo que indica una disminución de la sensibilidad de los osmorreceptores.
Comparando las curvas, podemos visualizar que el punto A de la curva de normo volemia, hay
una secreción determinada de HAD. Esa misma osmolaridad tiene una mayor secreción de HAD
en la curva de contracción de volumen, señalada por el punto B. En cambio, la curva de
expansión de volumen presenta una secreción de HAD casi nula, marcada por el punto C. Esto
nos indica que, en general, el cuerpo prioriza el volumen a expensas de la osmolaridad.
A tener en cuenta:
*El volumen circulante efectivo sería la porción intravascular del LEC ( no contempla el intersticio)
*En una insuficiencia cardiaca: disminuye el volumen circulante efectivo, hay mayor reabsorción
de Na+ pero no hay disminución del VLEC, la volemia se mantiene
*La presión se regula en un rango de entre 80 a 170/160 mmHg (autorregulación eficaz)
*Ante un aumento sostenido en la ingesta de Na, aumenta el volumen circulante efectivo, FNA y
ADH @estimadamedicina
*Recordar que la liberación de aldosterona comprende un mecanismo genómico (tarda en
hacer efecto)
*Al aumentar la osmolaridad, disminuye la diuresis. La orina va a tener mayor cantidad de
osmoles en menor volumen (va a estar mas concentrada) por ende, va a haber menor diuresis.

68
PARÁMETROS QUE VARÍAN SEGÚN EL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

↓ VLEC ↑ VLEC

@estimadamedicina
Una depleción del VCE es censado por distintos barorreceptores (en riñón, corazón y cerebro), y
representa una disminución en el VLEC (por ende, disminución en la concentración de sodio ya que es
el determinante del mismo) y provoca una disminución de la presión arterial y del retorno venoso. La
presión arteriolar aferente también se verá disminuida y esto generará una disminución de la carga
filtrada (disminuye el VFG) y de la carga de NaCl censado en la macula densa.
*El AYG estimulara al SRAA (que favorece la retención de sodio) sintetizando y liberando renina, la cual
formara AGII y desencadenara sus efectos, tales como estimular la aldosterona: la cual a su vez
estimula la reabsorción de sodio en el túbulo colector.
*La disminución de la presión arterial estimulara al SNSimpatico para que libere catecolaminas
(estimulan la vasoconstricción, liberación de renina y reabsorción de Na a nivel proximal).
*La ADH también estará estimulada por la reducción del VCE y se liberará para que reabsorba mas
agua a nivel del túbulo colector y genere vasoconstricción.
*El FNA estará entonces disminuido, ya que sus efectos son contrarios: inhibe al SRAA, es
vasodilatador, estimula la excreción de sodio y por ende menos retención del mismo.
El objetivo de estos efectores es aumentar la retención de sodio reduciendo su excreción,
aumentar así la presión arterial y aumentar el VLEC.
69
 @estimadamedicina
Objetivos:
1. Comprender el manejo renal de HCO3-.
2. Conocer el mecanismo de acidificación urinaria.
3. Comprender y analizar los mecanismos generales y renales de regulación del pH.
A mi personalmente me parece uno de los trabajos prácticos más integradores e importantes de
R1 no solo porque este es un tema recurrente ya sea en fisiología pero también en bioquímica. La
tabla a seguir ténganla en consideración tipo pa siempre muchas gracias de nada mándame un
cafecito.

CRITERIO PARA ANÁLISIS DE LOS TRASTORNOS: ACIDOSIS Y ALCALOSIS

Los pulmones y los riñones son los principales responsables de la regulación del balance ácido-
base de la sangre. Dicha función la realizan controlando de manera independiente los dos
sistemas de amortiguación más importantes del cuerpo: el CO2 y el HCO3-. Los riñones
desempeñan un papel crucial para desembarazarse del exceso de ácido que acompaña a la
ingesta de alimentos o que se forma en determinadas reacciones metabólicas (en este
momento ya vale aclarar que la carne aporta muchas proteínas lo que causa un aumento de los
ácidos fijos y llevar a una acidosis y por el contrario, los vegetarianos que poseen una dieta a base
de verdura es más básica lo que puede llevar a una alcalosis metabólica - todo eso será mejor
presentado adelante). La producción de CO2 es, con mucho, la fuente potencial más importante
de producción de ácido a través de la oxidación de hidratos de carbono, lípidos y la mayoría
de los aminoácidos. Un adulto que ingiera una dieta occidental normal producirá unos 15.000
mmol/día de CO2. Este CO2 actuaría como un ácido si formase H y HCO3. Afortunadamente,
los pulmones excretan esta cantidad prodigiosa de CO2 gracias a su difusión a través de la
barrera alveolocapilar, impidiendo que el CO2 forme H+.

70
Sin embargo, el metabolismo genera también ácidos no volátiles, como ácido sulfúrico, ácido
fosfórico y diferentes ácidos orgánicos que los pulmones no pueden manejar. Además, el
metabolismo genera bases no volátiles que finalizan en la producción de HCO3-. Los ácidos
fuertes presentes en una dieta cetogénica occidental normal (20 mmol/día de H+ ganados) y las
pérdidas obligatorias de bases en las deposiciones (10 mmol/día de OH− perdidos) suponen una
carga ácida adicional para el cuerpo de unos 30 mmol/día. Así pues, el cuerpo se enfrenta a una
carga total de ácidos no volátiles (es decir, no CO2) de unos 70 mmol/día, o el equivalente a 1
mmol/kg de peso corporal, procedentes del metabolismo, la dieta y las pérdidas intestinales.
Los riñones gestionan esta carga ácida «dividiendo» los 70 mmol/día de ácido carbónico (H2CO3):
excretando unos 70 mmol/día de H+ por la orina y transportando simultáneamente unos 70
mmol/día de HCO3- nuevo hacia la sangre. Si no fuera por el control estricto de la excreción de
H+ por parte del riñón, la carga diaria de 70 mmol de ácidos no volátiles disminuiría
progresivamente el pH plasmático y durante dicho proceso agotaría los depósitos de bases
del cuerpo, y en especial de HCO3-. El resultado sería la muerte por un proceso de
acidificación implacable. De hecho, uno de los síntomas característicos de la insuficiencia renal es
una acidosis grave ocasionada por la retención de ácido. @estimadamedicina
Los riñones monitorizan continuamente los parámetros acidobásicos del líquido extracelular
(LEC) y ajustan su ritmo de excreción de ácidos para mantener el pH del LEC dentro de un
margen estrecho. En resumen, aunque los pulmones excretan una cantidad extremadamente
grande de un ácido potencial en forma de CO2, los riñones desempeñan un cometido
igualmente esencial en la defensa del balance ácido-base normal, ya que representan la única
ruta efectiva para neutralizar a los ácidos no volátiles.

Antes de seguir me gustaría hacer un breve repaso de ácidos y bases e introducir el concepto de
buffer o amortiguador.
Un ion hidrógeno es un solo protón libre liberado de un átomo de hidrógeno. Las moléculas
que contienen átomos de hidrógeno que pueden liberar iones hidrógeno en una solución
reciben el nombre de ácidos. Una base es un ion o una molécula que puede aceptar un ion
hidrógeno. Por ejemplo, el ion bicarbonato, HCO3–, es una base ya que puede aceptar un H+
para formar H2CO3 (ácido carbónico). Las proteínas del organismo también funcionan como
bases, ya que algunos de los aa que las forman tienen cargas negativas netas que aceptan
fácilmente protones. Un ejemplo de éstas es la hemoglobina. El término alcalosis se refiere a una
extracción excesiva de protones de los líquidos orgánicos, en contraposición a su adición
excesiva, situación que recibe el nombre de acidosis.
71
Un ácido fuerte es aquel que se disocia rápidamente y libera grandes cantidades de protones
a la solución. Un ejemplo es el HCl. Los ácidos débiles tienen menos tendencia a disociar sus
iones y, por tanto, liberan protones con menos fuerza. Un ejemplo de estos últimos es H2CO3
(ácido carbónico). Una base fuerte es la que reacciona de forma rápida y potente con protones
y, por tanto, lo elimina con rapidez de una solución. Un ejemplo típico es OH– (oxhidrilo), que
reacciona con protones para formar agua (H2O). Una base débil típica es HCO3– (bicarbonato),
ya que se une a protón de forma mucho más débil de lo que lo hace el oxhidrilo. La mayoría de
los ácidos y bases del líquido extracelular que intervienen en la regulación acidobásica normal son
débiles. Los más importantes son el ácido carbónico y la base bicarbonato.
Concentración de iones hidrógeno en los líquidos corporales:
[H+] extracelular: 40 nEq/L = 40nM lo que refiere un pH de 7,4 en sangre arterial (-log [H])
Sangre arterial normal: Rango= 7,35 - 7,42 @estimadamedicina
Sangre venosa pH: 7,36 (ya que lleva CO2 (ácido) hacia los pulmones)
HCl pH: 0,8
Orina pH: 4,5 - 8,0

AMORTIGUADORES/BUFFERS
En términos de balance ácido-base, la tarea más importante del riñón es secretar ácido a la
orina y de este modo neutralizar a los ácidos no volátiles que genera el metabolismo. Sin
embargo, antes de que el riñón pueda empezar a lograr esta meta, debe afrontar un problema
asociado e incluso más serio: recuperar del líquido tubular la práctica totalidad del HCO−3
filtrado por los glomérulos.
Los glomérulos filtran cada día 180 litros de plasma sanguíneo y cada litro contiene 24 mmol de
HCO3- , de manera que la carga filtrada diaria de HCO3- es 180 l × 24 mM = 4.320 mmol. Si este
HCO3- filtrado se quedase en la orina, el resultado sería equivalente a una carga ácida en la sangre
de 4.320 mmol, lo que supondría una acidosis metabólica catastrófica. Los riñones evitan este
problema recuperando la práctica totalidad del HCO3- filtrado gracias a la secreción de H+
hacia la luz tubular y ajustando los 4.320 mmol/día de HCO−3 filtrado hacia CO2 y H2O. Una
vez recuperado la totalidad del bicarbonato, como gestiona la carga ácida de 70mmol/día
producida por el metabolismo, la dieta y las pérdidas intestinales? Los riñones resuelven este
problema uniendo los H+ a los amortiguadores que el riñón puede excretar dentro del margen
fisiológico de los valores de pH. Pero que son los amortiguadores?
Es cualquier sustancia que se une de manera reversible a los iones hidrógeno y resiste, mejor
que el agua, un cambio de pH. El cambio producido es inmediato.
Condiciones para ser un buen amortiguador: Se necesita un ácido débil y una base débil aceptora
de los protones disociados. AmortiguadorH (ácido débil) amortiguador - (base conjugada) + H+
- Amortiguadores mas importantes: Bicarbonato - Hemoglobina - Fosfato - Proteínas
Es decir entonces que un buffer es un sistema formado por un ácido débil y la sal fuerte de dicho
ácido, que funciona como base (base conjugada). El amortiguador tiene su máxima capacidad
cuando tiene la misma cantidad de sus dos componentes (ácido y base).
BUFFER BICARBONATO
El amortiguador bicarbonato está formado por el ácido carbónico, y su base conjugada, el
bicarbonato. El ácido carbónico está en equilibrio con el CO2 producido en las células, y ese
equilibrio está enormemente facilitado o catalizado por la anhidrasa carbónica, que, en fracción
de segundos, convierte el CO2 producido en ácido carbónico.

72
• Ante el agregado de una base (lo que causaría un aumento del pH), ácido carbónico tenderá
a disociarse para generar bicarbonato y protones. Estos protones neutralizaran la base y el
bicarbonato, al aumentar el pH (por ecuación de henderson hasselbach), va a tener que ser
regulado a nivel renal. @estimadamedicina
• Ante el agregado de un ácido (causa disminución de pH), el equilibrio se desplazará hacia la
formación ácido carbónico y posteriormente, por acción de la anhidrasa carbónica, aumentará
la concentración de CO2. Este aumento de CO2 ocasiona un descenso del pH porque es un
ácido, pero esto no ocurre ya que es espirado por los pulmones mediante la ventilación pulmonar.
EN CONDICIONES FÍSICAS NORMALES:

Linea buffer: representa los otros amortiguadores presentes en la sangre que junto con el
bicarbonato están amortiguando los cambios de pH. En el gráfico de abajo tenemos linea buffer
z (amortiguamiento de plasma) y (Hb 5g/dl) x (Hb 15g/dl, si miro el grafico es el que tiene mejor
capacidad de amoriguamieto).

73
 ion importante intracelular
BUFFER FOSFATO
Es un ion importante en el compartimiento extracelular, pero aún más en el intracelular. El
fosfato es un ácido capaz de donar protones a la especie de dadora de protones (el fosfato
diácido y a la especie aceptora de protones - el fosfato monoácido). Si lo expresamos en la
ecuación de Henderson-Hasselbalch, el pH será igual al pK del fosfato (6,8) más el logaritmo
de las especies aceptoras y dadoras de protones. La capacidad de amortiguadora del fosfato
en el LEC es inferior a la del bicarbonato, simplemente porque, si bien la constante se acerca más
a 7,4, de manera que podría amortiguar mejor, la concentración de bicarbonato es de 24 mEq/l,
mientras que la de fosfato es de alrededor de 1,1 a 1,5 mEq/l. @estimadamedicina

BUFFER HEMOGLOBINA
Es un potente amortiguador intracelular, ya que se encuentra en los glóbulos rojos. Su función
es llevar el oxígeno a los tejidos y recoger el CO2. Cuando se encuentra en los tejidos, el
CO2, que es un gas, ingresa por difusión simple, y gracias a la presencia de una potente
anhidrasa carbónica, se convierte en ácido carbónico, que inmediatamente se disocia en iones
hidrógenos, que se van a unir a la hemoglobina con una muy alta afinidad, ya que la
hemoglobina ha dejado parte del oxígeno. El bicarbonato va a salir hacia el plasma,
intercambiado con cloruro. Cuando la hemoglobina llega al pulmón, ocurre lo contrario: la
hemoglobina deja los iones hidrógenos, toma el oxígeno, y transporta bicarbonato mediante el
mismo transportador, que ahora funciona en sentido inverso (el bicarbonato ingresa y el cloruro
sale). Así, el bicarbonato se une a los iones hidrógenos, forma el ácido carbónico y, por una
potente anhidrasa carbónica, se convierte en CO2, que es eliminado por el pulmón.

74
PRINCIPIO ISOHÍDRICO DE LOS AMORTIGUADORES QUÍMICOS
Isohídrico refiere a que tenemos el mismo pH si comparamos dos ecuaciones de Henderson-
Hasselbalch. Por ejemplo, si expresamos pH del amortiguador bicarbonato con la ecuación, éste es
igual al pK más el logaritmo de la base conjugada (bicarbonato) y dividido el ácido (ácido
carbónico, expresado en presión parcial de CO2); pero si lo expresamos con respecto al fosfato, es
el pK del fosfato más el logaritmo de fosfato ácido sobre fosfato diácido. También podemos
expresarlo como que el pH es igual al pK más el logaritmo de la proteína sin iones hidrógeno sobre
la proteína con iones hidrógeno. Lo mismo sucedería con la hemoglobina, o con cualquier sistema
amortiguador en ese compartimiento que esté ejerciendo ese efecto de amortiguación.
Así, podemos referirnos al principio isohídrico como la resultante de un ajuste automático entre
las especies dadoras y aceptoras de protón, base conjugada y ácido, teniendo en cuenta su
propio pK. Esta relación se genera para dar un mismo pH, de manera tal de que un cambio de pH
de ese compartimiento va a cambiar el equilibrio de todos los sistemas amortiguadores, para tratar
de amortiguar esa alteración del pH y volver a su pH normal. @estimadamedicina

BASE DE AMORTIGUAMIENTO O BASE BUFFER (BB)

La BB se define como la sumatoria de todas las especies aniónicas con capacidad de unir
hidrógeno y amortiguar el pH. Esas especies aniónicas las hemos llamado bases conjugadas. La
base buffer del plasma tendrá la especie bicarbonato, fosfato monoácido, proteínas. En cambio, a la
base buffer de la sangre le vamos a agregar la hemoglobina. El valor de la base buffer sanguínea
es de 50 mEq/L, y la plasmática de 42 mEq/L, siempre y cuando el estado ha sido base está
normal (en equilibrio), es decir en la diferencia entre la base real y la base normal puede haber una
fluctuación dentro de aprox. 2,3 mEq/L, que sería el error de medición. Sin embargo, si ese delta el
base buffer es mayor de 2,3 mEq/L. decimos que hay un exceso de base buffer, y si es menor de 2,3
mEq/L, decimos que hay un defecto de base buffer.
Un exceso de base buffer quiere decir que hay mucho bicarbonato, fosfato, o proteínas
(muchos aniones), lo que quiere decir que faltan cationes (faltan iones hidrógeno). Por lo tanto,
un exceso de base buffer nos está hablando de una alcalosis, con gasto de base buffer (con gasto
de bicarbonato, de fosfato, de proteínas, de hemoglobina...). En cambio, si hay un defecto de
base buffer, quiere decir que éstas se han gastado para unir iones hidrógeno entonces, estamos
en un estado de acidosis: tenemos demasiado iones hidrógeno.
Podemos decir que, mientras los amortiguadores químicos tienen una respuesta inmediata, el
pulmón tiene una respuesta en el orden de minutos, y el riñón en horas a días.

75
REGULACIÓN RESPIRATORIA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (producido en el orden de minutos)
● Papel amortiguador del pulmón está asociado a la eliminación de CO2 que se forma en el
metabolismo celular y que es transportado por los GR. Cuando deja el oxígeno en los tejidos, la
hemoglobina tiene mucha afinidad por los iones hidrógeno, por lo que los capta al mismo tiempo
se eliminan el bicarbonato al plasma. Cuando llega al pulmón la anhidrasa carbónica forma el CO2,
que difunde al pulmón para ser expirado, al mismo tiempo que inspira el oxígeno. Este proceso de
intercambio gaseoso entre el pulmón y cada una de las células de nuestro organismo permite, no
solamente transportar el ácido carbónico, sino evitar que el pH cambie mientras se está
transportando. @estimadamedicina
● Es un buen amortiguador en presencia de una ACIDOSIS. Su capacidad de amortiguar es
mejor que la de un buffer químico .
● Transporte de CO2:
❖ HCO3: 70%
❖ CO2Hb (Carboxihemoglobina): 20%
❖ CO2 (CO2 Libre en plasma, es el que provoca la presión parcial de CO2): 10%
Efecto del pH sanguíneo sobre la ventilación alveolar:
El pulmón, para su regulación respiratoria, elimina el CO2 de los tejidos, que tiende a disminuir
el pH. Para eso, se acumula CO2 en el pulmón para su aspiración; pero a nivel del SNC, en
particular en el bulbo raquídeo, se encuentra el núcleo cardiorrespiratorio, el cual es sensible
al aumento de iones hidrógeno y, un poco menos, aunque de manera importante, también
sensible al aumento de CO2. La actividad de esas neuronas va a aumentar la frecuencia
respiratoria, y con ello la ventilación pulmonar, con una eliminación de CO2. El efecto del pH
sanguíneo sobre la ventilación alveolar la podemos apreciar en el gráfico abajo, donde se grafica la
ventilación alveolar en función del pH de la sangre arterial. El valor normal es 7,4; si ese valor
disminuye, la ventilación alveolar aumenta de una manera significativa. Esta curva es exponencial,
es decir, si el pH disminuye, hay un aumento de iones hidrógeno, entonces eso tiene como
consecuencia un aumento de ventilación alveolar para amortiguar ese efecto. La consecuencia
es una disminución de presión parcial del CO2 en sangre arterial, lo que lleva a una vuelta de pH a
sus valores normales. En el caso de que el pH aumente de 7,4 a 7,5 y a 7,6, la ventilación alveolar
no cambia significativamente. Esto se debe a que el pulmón no solamente tiene como función
eliminar el CO2, sino también captarlo oxígeno para el metabolismo celular, entonces podemos
decir que a ese pH no tiene la capacidad amortiguadora que tiene cuando desciende el pH: es un
buen amortiguador de acidosis. Esta capacidad buffer que tiene el pulmón es una a dos veces
mayor que los sistemas químicos mencionados anteriormente.

76
CONTROL RENAL DEL ESTADO ÁCIDO-BASE
Los riñones regulan la [H+] del liquido extracelular mediante 3 mecanismos básicos:
1. Reemplazo de los iones bicarbonatos filtrados
2. Secreción de iones hidrógenos
3. Producción de nuevos iones bicarbonatos
@estimadamedicina
1) Reabsorción de los iones bicarbonatos: la carga filtrada de bicarbonato se calcula como la
concentración plasmática de bicarbonato (24mEq/l) multiplicada por el VFG (180l/día), lo que da
una carga filtrada diaria de 4320mEq/día. El 85% de este valor se reabsorbe en el túbulo
proximal, el 10% en el asa gruesa de Henle (AGH) y el resto (aproximadamente 4,9%) en el
túbulo colector, por lo que la carga excreta es mucho menor que al 1%.

Mecanismo de reabsorción tubular en el TCP, ASA

GRUESA DE HENLE Y TCD:
* Se encuentra asociado directamente con el
intercambiador Na/H ubicado en la membrana apical
(permite entrada de Na, gracias a la bomba Na/K ATPasa que
deja el interior con baja [Na]). Los protones que egresan por
este intercambiador, se obtienen ya que gracias a la
anhidrasa carbónica, se produce ácido carbónico, el cual es
rápidamente disociado en protones y bicarbonato.
* La salida de los protones hacia la luz tubular, permite la
neutralización del bicarbonato proveniente del filtrado glomerular, se forma ácido carbónico el
cual, siendo sustrato de la anhidrasa carbónica (presente en microvellosidades de porción apical
de células tubulares), se transforma en CO2 y agua.
* El CO2 obtenido, al ser un gas, difunde libremente al interior de la célula tubular y será el
encargado de generar más ácido carbónico, que luego se disociara para dar mas protones.
*El bicarbonato formado en el interior de la célula tubular, saldrá por la porción basolateral,
gracias al intercambiador con Cl ó con Na. Asi, difunde hacia la circulación sistémica.
Mecanismo de reabsorción tubular en el TÚBULO COLECTOR:
Entre las células intercales encontramos:
• Células intercalares alfa (secretoras de protón): utilizan los protones formados en el interior de
la célula (producto de la disociación del ácido carbónico) y los excretan mediante la bomba H/K
ATPasa y la bomba de protones con gasto de ATP. 77
Éstos protones, una vez en la luz tubular, van a neutraliza el bicarbonato que llegue a esa región.
La consiguiente formación de ácido carbónico (producto de la unión de los protones excretados
y el bicarbonato ya presente) y la posterior formación de CO2 y agua, estará endentecido ya
que este nivel no hay anhidrasa carbónica en las vellosidades en las células. El bicarbonato
formado en el interior celular se intercambia con Cl y se dirige hacia la circulación por la
membrana basolateral. @estimadamedicina
• Células intercalares beta (secretoras de bicarbonato): el bicarbonato formado en el interior
celular emerge por la membrana apical hacia la luz del túbulo por medio del intercambiador Cl/
HCO3. Esto sucede cuando el estado ácido-base lo requiera. Para eliminar los protones y que no
se acumulen en el interior celular, van a salir por medio de la bomba de protones ubicada en la
membrana basolateral.
MECANISMO TCP TCD AGH:

MECANISMO TC:

2) Secreción de iones hidrógeno (protones): la secreción activa de iones hidrógenos se da en el

túbulo colector, más precisamente en las células intercalares, que se caracterizan por la
presencia de bombas ATPasa, que son capaces de secretar iones hidrógeno, ya sea en
intercambio con potasio o simplemente de secretarlo. Esto lo pueden hacer por la presencia
de la anhidrasa carbónica intracelular, que forma ácido carbónico y es fuente de disociación
en iones hidrógenos y bicarbonato con alta eficiencia y a una velocidad de fracción de
segundos, hace que, si existen unos amortiguadores, distintos del bicarbonato, en la luz tubular,
que puedan captar con alta capacidad (como por ejemplo el fosfato y el amoniaco), se forman y
se secretan una cantidad importante de iones hidrógeno, sin cambiar ni bajar mucho el pH.
3) Producción de nuevos iones bicarbonatos: la secreción de iones hidrógeno posibilita una
formación de bicarbonato que va a salir por intercambio con cloruro, por la membrana
basolateral y va a entrar en la circulación sanguínea. Ese nuevo bicarbonato, generado a partir de
la secreción activa de iones hidrógenos, es suficiente para neutralizar los ácidos fijos que
ingresaron por la dieta (aprox 100mE1/día). Se llamaran como “bicarbonato de novo”. 77
Amortiguadores del pH urinario:
1. Acido fosfato monoácido que se convierte en fosfato diácido: HPO4- + H = H2PO4-
2. Amoniaco que se convierte en amonio: NH3 + H = NH4
Fosfato: el amortiguamiento del pH dado por el fosfato se llama ACIDEZ TITULABLE (AT) por
que se mide titulando a orina con una base fuerte como el NaOH hasta alcanzar el pH 7,4. Como
la orina tiene un pH menor, la cantidad de NaOH necesario para alcanzar un pH 7,4 (oxidrilos
necesarios) va a ser igual a los protones que disminuyeron el pH de la orina. Esa cantidad de
protones provienen del amortiguamiento del fosfato monoácido. El amonio no puede ser
utilizado porque es una base y como tal, no puede titularse una base (NH4) con otra base
(NaOH).
@estimadamedicina
Amoniaco/Amonio:
● En el túbulo colector, el amoniaco capta los protones que salen a la luz tubular y se convierte
en amonio. El amonio se produce en el TCP, como producto final del metabolismo de la
glutamina, y sale por el intercambiador NH4 /Na gracias a la presencia del intercambiador Na/H
(entra Na). El amonio está en combinación con el amoniaco que es un gas y que difunde
libremente y fluye hasta alcanzar el túbulo colector. En cambio, al amonio le va a costar más
llegar porque queda retenido en la luz de los túbulos, y puede pasar al intersticio gracias a las
bombas NKCC2, que se encuentran en el asa gruesa ascendente de Henle, de manera tal de
que se conforman las especies amoniaco-amonio que pueden servir como capacidad buffer
para captar la secreción de iones hidrógeno. La excreción neta de ácidos va a ser igual a la carga
excretada de amonio más la acidez titulable, menos la carga excretada de bicarbonato.
Un tercio de la excreción neta de ácidos refleja la acidez titulable, y los dos tercios restantes refleja
la carga excretada de amonio.
● El amoníaco se genera como producto del metabolismo de la glutamina, aminoácido más
importante del plasma. En los túbulos renales se produce glutamato y amoníaco por la presencia
de glutaminasa y luego amonio y alfa-cetoglutarato por la presencia de glutamato deshidrogenasa.

79
Los riñones contribuyen a la homeostasis ácido-base a través de la 1) reabsorción del total del
filtrado de bicarbonato; 2) la excreción de una cantidad equivalente de ácidos al total de ácidos no
volátiles producidos por día.

ALTERACIONES ÁCIDO-BASE @estimadamedicina

El metabolismo celular produce al dia mas de 15000 mmol/dia de CO2 Y mas de 70 mEq/dia de
ácidos fijos. El CO2 viaja en sangre mayormente amortiguado por la Hb hasta los pulmones donde
se eliminan 13200 mmol/dia. Para que no baje el pH, los ácidos fijos se amortiguan con el
bicarbonato del plasma (lo que causa un gran consumo de bicarbonato). La sal del ácido que se
formó, se elimina por el riñón y, para recuperar el bicarbonato que se consumió amortiguando los
ácidos fijos, se regenera bicarbonato en el riñón. Para ello se elimina H unido a fosfato (HPO42-) u
otros ácidos titulables o amonio, y, por cada protón que se elimina se genera un nuevo
bicarbonato. Además, el riñón debe recuperar bicarbonato, reabsorbiendo todo lo que se filtró.
Si alguno de estos mecanismos falla, va a cambiar el pH de la sangre, y decimos que nos
encontramos ante alteraciones ácido-base. Si el pH es menor a 7,35, se trata de un acidosis, y si
el pH de la sangre es mayor a 7,42, se trata de una alcalosis. Como los protones afectan una
multiplicidad de sistemas, tanto la acidosis como la alcalosis son graves para el cuerpo.
Si el origen del problema se encuentra en el pulmón, o sea que va a cambiar la cantidad de
CO2 que circula por la sangre, se dice que la alteración ácido-base es de origen respiratorio.
Dentro de los problemas respiratorios tenemos:
• Acidosis Respiratoria, donde el problema es que no se está ventilando bien y se elimina poco
CO2. La cantidad de CO2 en el cuerpo es proporcional a la ventilación alveolar. Si por alguna
razón estamos ventilando mal porque los pulmones funcionan mal, aumenta la presión de CO2 en
el cuerpo. Si la presión de CO2 arterial sube valores mayores a 40 mmHg, nos encontramos ante
una acidosis respiratoria. Un ejemplo de esto ocurre con el coronavirus.
• Alcalosis respiratoria, donde se produce hiperventilación y entonces se elimina demasiado
CO2, por lo que baja demasiado la presión de CO2 arterial, a menos de 40 mmHg. Esto ocurre,
por ejemplo, en la altura y en ciertos trastornos del SNC y psíquicos, en los que uno hiperventila y
entonces elimina mucho CO2.
Si existe algún problema en la generación de ácidos fijos, en el manejo de bicarbonato corporal,
o en el manejo de bicarbonato a nivel renal, decimos que existe una alteración metabólica:
• Acidosis metabólica: se observa disminución del bicarbonato plasmático a valores menores a
24mEq/litro. Entre las distintas causas que pueden ocasionar esto está:
o Un aumento en la concentración de ácido fijos: existen varias causas que pueden llevar a una
acumulación de ácidos fijos, la más común es la acumulación de ácido láctico, que puede
producirse tanto por shock hipovolémico, como un exceso de ingestión de etanol, o por un
ejercicio extremo. 80
Otra causa bastante común la encontramos en la gente que posee diabetes mellitus no
controlada; en estos casos se ve la aparición de cetoácidos, que provocan acidez metabólica.
Otras causas, no tan frecuentes, que podemos encontrar es intoxicación con algunos fármacos
como el ácido acetilsalicílico (aspirina), el etilenglicol, o el metanol.
o La pérdida de bicarbonato: las causas más frecuentes son por diarreas intensas. En las heces
perdemos una cierta cantidad de bicarbonato, normalmente si tenemos diarrea y esa cantidad de
heces aumenta mucho, la pérdida de bicarbonato va a ser mucho mayor. Otra causa es que el
riñón esté funcionando mal, por ejemplo, en la insuficiencia renal grave lo que se ve es que los
riñones pierden la capacidad de absorber el bicarbonato que se filtra, o bien pierden la
capacidad de generar bicarbonato de novo. @estimadamedicina
Si nos llega un paciente que se encuentra en acidosis metabólica, para saber cuál es el
origen del problema hay que medir la brecha aniónica. Recordemos el principio de
electroneutralidad: la suma de los aniones es igual a la suma de los cationes en cualquier
compartimiento. En plasma los principales aniones son el cloro y el bicarbonato, y el principal
catión es el sodio, pero si sumamos cloro más bicarbonato, no es igual a la concentración de
sodio. Esto es porque existen una cantidad de aniones que no medimos, y una cantidad de
cationes que no medimos. Llamamos brecha iónica a la diferencia que hay entre los aniones
que medimos y a los cationes que medimos. Como la concentración de cationes que no
medimos es muy baja, básicamente brecha iónica es la concentración de aniones que no
medimos, que es la concentración de cationes que medimos menos la suma de las
concentraciones de aniones que medimos en el plasma o sea el cloro y el bicarbonato. El valor
normal de sodio es de 140 mEq/L, el de cloro 104 mEq/L y bicarbonato 24 mEq/L. Si hacemos la
cuenta, esto nos va a dar 12 mEq/L. Como hay una cierta diferencia estadística, consideramos
que es 12 más/menos 4 mEq/L, por lo tanto, si hacemos el cálculo en nuestro paciente y nos da
un valor entre 8 y 16 mEq/L, consideramos que su brecha iónica es normal.
La brecha aniónica nos sirve para averiguar la causa de la acidosis metabólica, ya que, si ésta
se debe a una pérdida de bicarbonato en plasma, lo que se va a observar es que aumenta el
cloro para compensar (hipercloremia). En estas condiciones hay menos bicarbonato, pero hay
más cloro, por lo que la brecha aniónica sigue normal. Entonces, si tenemos un paciente en
acidosis metabólica, pero con una brecha iónica normal, podemos suponer que la causa de
su acidosis metabólica es una pérdida de bicarbonato en plasma. Después habrá que ver el
resto de la condición clínica que tiene el paciente, por ejemplo, si tiene diarrea, si tiene falla
renal, etc., para poder afinar cuál es la causa del acidosis metabólica.
Si la baja de bicarbonato que vamos a observar en la acidosis metabólica no va acompañada
de un aumento de cloro (normocloremia), sí o sí es porque aumentó la brecha iónica, y esto
se debe a que probablemente aumentaron los ácidos fijos. El ácido fijo va a tener el protón, y
una parte de anión. Esos son aniones que no medimos; los cuales puede ser tanto lactato,
cetoácidos, o ciertas toxinas que nos van a dar metabolitos aniónicos, como el metanol, el hierro,
y el cianuro. Todos estos aniones nos van a aumentar la brecha aniónica. Después habrá que
hacer análisis específicos para encontrar cuál es el ácido fijo que está aumentado.
• Alcalosis metabólica: aumenta la concentración de bicarbonato a valores mayores a 24
mEq/L. Esto, en general, ocurre porque se están perdiendo del organismo líquidos que tienen
poco bicarbonato. Un ejemplo de ellos son los vómitos, en los cuales perdemos líquido rico
en ácido clorhídrico: si perdemos protones del organismo, es lo mismo que si ganásemos
bicarbonato. Otra causa puede ser el uso de diuréticos, que provocan un aumento en la
excreción de protones. Si excretamos más protones, vamos a estar produciendo mayor cantidad
de nuevo bicarbonato, o sea que, a la larga, vamos a tener más cantidad de bicarbonato
plasmático.

81
Existe una íntima relación entre la concentración del potasio extracelular y la concentración de
protones: en la célula hay una alta concentración de potasio, mientras que fuera de la célula
existe una baja concentración de potasio. Por lo tanto, está favorecida su salida a través de
canales. Para que pueda entrar potasio a la célula necesitamos hacerlo con un mecanismo que
hasta energía, como por ejemplo la bomba Na-K ATPasa. Si se produce una acidosis, va a
aumentar mucho la concentración plasmática de protones. Por lo tanto, va a aumentar la
concentración de protones en el intersticio y, a su vez, si aumentan los protones en el intersticio
aumentan los protones en el intracelular. Los protones dentro de la célula interactúan con varias
proteínas modulando su actividad, o inhibiéndola directamente si son canales, por competencia
activa con los protones. En este caso, los protones inhiben la actividad de la bomba Na-K
ATPasa, y por lo tanto no podrá entrar potasio a la célula. Como el potasio no puede entrar,
y sigue saliendo, lo que va a terminar pasando es que baja la concentración de potasio en el
intracelular, y aumenta en el extracelular y en el plasma. Por lo tanto, lo que observamos es
que ante un acidosis, cuando baja el pH en el plasma, aumenta la concentración de potasio
en el mismo. En el caso de una alcalosis, pasa a la situación contraria: el potasio tiende a
quedarse más en la célula y menos en el exterior, con lo cual baja la concentración plasmática
de potasio. En caso del alcalosis, a veces uno puede infundir potasio en los pacientes, y eso
puede llegar a normalizarles el pH. Pero esto no se trata de un mecanismo de regulación, porque
no estamos en una situación ideal: estos mecanismos llevan a que cambie la concentración de
potasio y provoquen, o bien hiperpotasemia, en el caso de un acidosis, o bien hipopotasemia, en
el caso una alcalosis, lo cual es tan malo una situación como la otra.
El cuerpo, ante una alteración ácido-base, intenta compensarla o eliminarla utilizando los
mismos sistemas que venía utilizando en condiciones fisiológicas:
1. Amortiguadores extracelulares o intracelulares: actúan instantáneamente.
a. Extracelular (amortiguadores del plasma): @estimadamedicina
i. Bicarbonato (pK=6,1)
ii. Proteinatos, en menor medida que el bicarbonato, (pK=6,1-7,2)
b. Intracelular:
i. Hemoglobina (pK=7,2), en sangre
Estos sistemas amortiguadores lo que hacen es intentar evitar el cambio de pH; si estamos
midiendo en sangre un acidosis una alcalosis, es que no se pudo hacer esta compensación de
manera completa. Por ende, éstos evitan el cambio de pH, pero no contribuyen a eliminarlo una
vez que se cambió.
En situaciones de acidosis prolongadas, el hueso puede actuar como buffer, y se intercambian
los protones con el calcio que se encuentra en el hueso, llevando a una desmineralización, lo
cual es uno de los problemas en la acidosis crónica.
La capacidad sumada de todas las bases buffer de la sangre era de unos 50 mEq/L. Durante una
acidosis metabólica, la concentración de bicarbonato baja. Por lo tanto, si sumamos la
capacidad bajar de la sangre, nos va a dar un valor menor a 50 mEq/L. Por lo tanto, ante una
acidosis metabólica, existe un defecto de base buffer, De la misma manera, en una alcalosis
metabólica, la cantidad de bicarbonato en sangre está aumentada. Por lo tanto, el valor de la
base buffer nos va a dar un valor mayor a los 50 mEq/L, y entonces decimos que, en una
alcalosis metabólica, existe un exceso de base buffer.
2. Si el pulmón está funcionando de manera correcta, luego de algunos minutos empezará a
haber un cambio en la ventilación pulmonar para intentar compensar el defecto ácido-base.
Por ejemplo, en un acidosis metabólica, donde la disminución de bicarbonato producirá una
disminución del pH plasmático, lo que sucederá es que se van a estimular los quimiorreceptores,
y eso genera un aumento de la ventilación alveolar, lo que lleva a disminuir la presión de CO2 y
por ende a normalizar el pH. Este efecto tiene un límite: la presión de CO2 no puede bajar a
valores menores a 20 mmHg.
82
En una alcalosis metabólica, veríamos que el aumento en la concentración de bicarbonato
aumenta el pH de la sangre. Esto es sensado por los quimiorreceptores, provocando una
disminución
▪ refleja de la ventilación alveolar. Si disminuye la ventilación alveolar, aumenta la
presión de CO2. Este aumento en la presión de CO2 compensa el aumento en la concentración de
bicarbonato, y el pH se normaliza. Sin embargo, la capacidad del pulmón de realizar este tipo de
compensaciones es muy baja, porque si baja mucho la ventilación alveolar nos bajaría mucho la
cantidad de oxígeno en el cuerpo. Entonces pCO2 solamente puede aumentar hasta 50
mmHg. @estimadamedicina
3. Finalmente, si es que el riñón funciona, luego de 12 horas y hasta varios días después, este
órgano puede cambiar la cantidad de bicarbonato que reabsorbe, o la cantidad de bicarbonato
nuevo que fabrica, y de esta manera realizar una compensación renal de las alteraciones ácido-
base. Los túbulos pueden aumentar su capacidad de secreción de protones, tanto por un
descenso de la concentración de bicarbonato plasmático, como por un aumento en la pCO2.
Lo que se observa en el túbulo proximal, tanto con las enzimas y los transportadores involucrados
en la reabsorción de bicarbonato, y en las enzimas involucradas en la producción de amonio, como
en el túbulo colector, entre las enzimas y los transportadores involucrados en la secreción de
ácidos, es que aumenta la cantidad y la actividad de ellas. Además, en una acidosis prolongada, el
túbulo colector puede cambiar la composición de las células intercalares, aumentando la cantidad
de las células secretoras de protón.
Si recordamos, podíamos evaluar la capacidad de los riñones de secretar protones, calculando la
excreción neta de ácidos, que evaluaba la cantidad de protones unidos amonio, la cantidad de
protones unidos a acidez titulable (y todo esto era la cantidad de nuevo bicarbonato que había
podido fabricar el riñón), y le restamos la cantidad de bicarbonato filtrado que no había logrado
reabsorberse, que en condiciones normales es muy poco.
En la acidosis respiratoria, el aumento del pCO2 lleva a una disminución del pH. Esto va a
provocar que el bicarbonato aumente, y el pH se normalice. En el extremo contrario, luego de
varios días de una alcalosis respiratoria, el descenso sostenido del pCO2 va a provocar el
aumento del pH, que va a provocar en el riñón, como respuesta, que se disminuya la
reabsorción de bicarbonato y la excreción neta de ácidos, provocando una disminución del
bicarbonato plasmático y entonces el pH se normaliza. Luego de alcalosis prolongadas, puede
también la composición de las células del colector; y entonces lo que se va a observar es que
aumenta la cantidad de células beta intercalares, y disminuye la cantidad de células secretoras
de protón y/o células principales.
CRITERIO PARA EL ANÁLISIS DE LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BASE SIMPLES (cuadro en la primera
página lo explico abajo):
• Si el pH de la muestra es menor a 7,35, es una acidosis
o Si mi bicarbonato es menor a 24 mEq/L, se trata de una acidosis metabólica
¿Está compensada? Si tiene una pCO2 menor a 40 mmHg, quiere decir que esta acidosis metabólica está
compensada parcialmente por el sistema respiratorio (parcial porque si el pH está por debajo de 7,35, no está
compensado totalmente) ¿Cuál es la causa?
o Si la brecha aniónica es normal, eso quiere decir que perdió bicarbonato
o Si la brecha aniónica es anormal, quiere decir que se produjo por un aumento de ácidos fijos
o Si mi bicarbonato es normal, pero la pCO2 está aumentada por encima de 40mmHg, entonces se trata de una
acidosis respiratoria
¿Está compensada? Si el bicarbonato se encuentra mayor a 24 mEq/L, la compensación renal está dada
• Si el pH es mayor a 7,42, es una alcalosis
o Si mi bicarbonato es mayor a 25 mEq/L, se trata de una alcalosis metabólica
¿Está compensada? Si tiene una pCO2 mayor a 40 mmHg de mercurio, está compensada parcialmente por el
sistema respiratorio
o Si mi bicarbonato es normal, pero la pCO2 está disminuida por debajo de los 40mmHg, se trata de una
alcalosis respiratoria
¿Está compensada? Si el bicarbonato está menor a 24 mEq/L, quiere decir que tiene una compensación
renal
83