TRABAJO PRÁCTICO 4: Byron Good
Respondan el siguiente cuestionario a modo de guía de lectura:
1) ¿Qué sucede con las cuestiones vivenciales o de la conducta de un paciente
en la práctica médica?
Según Byron Good y sus entrevistas a estudiantes de la Escuela de Medicina de
Harvard, las cuestiones vivenciales de un paciente quedan marginadas de la práctica
médica, no se toca en profundidad la subjetividad del mismo y sus miedos junto a sus
sentimientos respecto al “estar mal”. El padecimiento de una enfermedad debe ser
trabajado por la persona que lo padece, no por el médico; se privatiza el sufrimiento
humano.
La biomedicina aprendió a tratar problemas biológicos y, los “problemas sociales” son
asociados a otros tipos de intervenciones profesionales como la psicología o el trabajo
social. Un ejemplo puede ser cuando nos dirigimos al médico, pensamos donde ubicar
en el cuerpo esa dolencia (garganta, panza, cabeza).
2) ¿De qué es objeto el cuerpo en el mundo médico? ¿Qué diferencias presenta
con respecto a los cuerpos de la vida cotidiana?
En el mundo médico, el cuerpo es objeto de atención y de hábil manipulación, se puede
separar en partes, y olvidar la totalidad de ese ser humano como ser bio-psico-social.
No es el mismo cuerpo que percibimos en la vida cotidiana, para tocarnos, abrazarnos,
sentir sensaciones. En las intervenciones médicas, es visto debajo de la piel, como un
conjunto de sistemas y órganos que pueden experimentar una patología. Se borra la
imagen de que ese cuerpo pertenece a una persona viva y social, y se la ve solamente
anatómicamente. Esa transformación de la mirada en los estudiantes o futuros
profesionales, es necesaria para convertirse oficialmente en médico o médica. Se le
otorga un nuevo sentido al cuerpo humano, adquiriendo nuevas formas de interactuar
con él, y hasta se pueden llegar a considerar acciones groseras o irrespetuosas si las
vemos del lado cotidiano, en la civilización.
En el mundo médico, cuando se habla de una enfermedad automáticamente se piensa
en el gen como origen de la misma; el posible origen social y de las relaciones sociales
no se tiene en cuenta (causas de la mortalidad infantil).
3) ¿Por qué Good sostiene que “se requiere un trabajo cultural para reconstruir
a la persona que es objeto de atención médica”?
Para Good, es necesario un trabajo cultural para reconstruir a la persona en su
totalidad, para poder tomar todas las dimensiones que lo trascienden. En un mundo de
desigualdades socio-económicas es necesario tener una mirada amplia, porque todo lo
reflejado en la biología del cuerpo muchas veces tiene su origen social.
Aquello que se considera único y universal (enfermedad), no es nada menos que una
producción social, la cultura amolda esa enfermedad y con ella el grado de sufrimiento
(padecimiento) que la persona vivencia. Este cambio es posible porque los estudiantes
de medicina adquieren los conocimientos de ese mudo médico nuevo, a través del
proceso de socialización que los define como tales profesionales. Si esas formas de
aprender cambian, sus acciones se verán reflejadas en los pacientes de diferentes
formas, más globales y humanas.
4) ¿En qué momento de la carrera médica los estudiantes aprenden a construir a
las personas enfermas como pacientes? ¿Por qué sostiene el autor que
aprender a escribir es crítico durante sus años de formación clínica? ¿Por qué
este hecho “justifica descartar sistemáticamente la narrativa del paciente”?
El momento en que los estudiantes transforman a la persona enferma como paciente
es cuando llegan al ámbito hospitalario. Allí van a poner en práctica lo aprendido, y van
a procesar, analizar y presentar como proyecto a las personas que traten. Ven al
paciente, como lo define su palabra: persona que espera en paz. Condicionados y
presionados por la mirada de sus superiores, quien tienen jerarquía sobre ellos,
organizan la conversación que realizarán con el paciente (controles, síntomas, estado
físico), escribirán en la historia clínica datos concretos del tratamiento y presentarán
ante ellos, casos, no personas. Eso es lo que crea las prácticas formativas de las que
habla el autor. Todos los residentes, evitaran en la presentación de casos hablar sobre
la situación emocional del paciente ya que, en la biomedicina, esas esferas no son de
importancia. La persona es el sitio donde se encuentra la enfermedad, nada más.
La narrativa del paciente no es de vital importancia en las ciencias biomédicas, y
aunque el médico haya interactuado sobre las cuestiones interiores de la persona,
presentará ante sus superiores la versión editada: identificación de la patología y las
respuestas al tratamiento.
5) ¿Qué papel ocupa generalmente en la práctica médica el dominio del habla
con el paciente? ¿A qué se debe?
El habla ocupa un lugar poco interesante para los estudiantes de la Escuela de
Medicina ya que es algo que realizan muy poco tiempo. Cuando nos referimos al habla,
no es a un diálogo terapéutico, sino que a la interacción sobre el tratamiento
específico. El vocabulario usado mayoritariamente no es entendible para quien padece
la enfermedad.
Al referirnos al lenguaje en medicina no hablamos solamente de palabras nuevas
características del área de la salud-enfermedad, sino a la construcción de una realidad
nueva, donde los actos del habla son declaraciones que tienen grandes consecuencias
en el mundo real, porque el médico tiene la capacidad de dar forma y reformar el
cuerpo, muchas veces sin cuestionar lo que dice o analizar cómo le afectará a la
persona en su vida real.
6) ¿Por qué la relación médico-paciente es alienante? Según Maglio, ¿cómo se
podría desalinear?
La relación médico-paciente es alienante, es decir, es una relación despersonalizada
que es desgastada y desesperanzada, porque el médico ve al paciente como un objeto
(“libro de texto”) con signos y síntomas que hay que interpretar y codificar. Por el otro
lado, el paciente ve al médico como un técnico con conocimientos que pueden
ayudarlo a curarse. Esta forma deshumana de los encuentros entre dos “robots” debe
cambiarse a un encuentro de dos personas que pueden ayudarse mutuamente.
7) ¿En qué consiste la medicina basada en la narrativa? ¿Qué diferencias
presenta con el modelo médico descrito por Good?
La medicina basada en la narrativa consiste en otorgarle al paciente otro significado
que no sea el de dato estadístico, sino eliminarlo, y transformar su realidad en un
enfoque principal para establecer una relación solidaria entre dos personas. La
subjetividad doliente, es decir el padecimiento y la experiencia social que conlleva la
enfermedad son motivos de escuchas para el profesional quién deberá dejar de lado los
aspectos biológicos, y tener una mirada integral de la persona. Es necesario a la hora
de sugerir un tratamiento, conocer sobre la vida del paciente para no perjudicar sus
dimensiones sociales, fuera de la enfermedad.
Teniendo en cuenta lo anterior realicen las siguientes actividades:
Lean las siguientes experiencias personales y respondan las consignas presentadas
a continuación.
a) ¿De qué manera crees que se pone de manifiesto en estos relatos la
medicina basada en la narrativa?
b) Analiza estos mismos relatos a partir de la relación médico-paciente
característica de la medicina tradicional y escriban a qué conclusiones
arribaron.
“Eto non é vita”
Don Antonio (italiano, 75 años) era un hombre sano, pero a requerimiento de su familia
le hago un “chequeo”. Dada su edad los valores de laboratorio estaban un poco por encima
de los normales, nada significativo. Como médico recién recibido y con poca experiencia, le
indico un estricto “régimen higiénico-dietético” dentro del cual estaba la prohibición absoluta
del alcohol. A la semana, la familia me llama porque Don Antonio estaba enfermo y al
revisarlo, realmente no estaba bien: hipotenso, adinámico, asténico. Cuando le pregunto
cómo se sentía, me dice en un enternecedor cocoliche: “eto non é vita”. Como no le
encontraba explicación, le pregunto a la familia si en esa semana había pasado algo que lo
pusiera mal. ¿Me dicen que desde que le instalé ese régimen no salía, y a dónde salía?
pregunté. Me explicaron que todos los días invariablemente iba al bar de la esquina a tomar
un “vermutino” con unos amigos veteranos de la guerra en Abisinia. Entonces comprendí: ese
“vermutino” con los amigos era su proyecto de vida y al desconocerlo, mi prescripción se
había convertido en una “proscripción”. Fue suficiente que volviera a esas salidas para que
desaparecieran los antes mencionados síntomas.
En este caso, considero que la medicina basada en la narrativa se ve cuando
el médico vuelve a permitirle la ingesta de alcohol para que pueda ir al bar con sus
amigos de la guerra, porque para Don Antonio esa rutina le da un sentido a la vida.
El médico inexperto olvidó en la consulta preguntar sobre las costumbres
rutinarias, y ese detalle no alteraría la salud del señor porque los chequeos
estaban dentro de los parámetros normales según se edad, pero consideró esa
opción para no alarmar a la familia.
“Ese es mi proyecto de vida”
A veces los proyectos de vida no son tan obvios y se necesita profundizar en la
narrativa. Una buena estrategia es pedirle al paciente que nos relate un día habitual de su
vida cuando estaba sano.
Un pastor protestante estaba en una unidad coronaria por un infarto agudo de
miocardio con un ángor inestable, asociación de gravísimo pronóstico. En el relato a que nos
referimos manifiesta lo siguiente: “Me levanto muy temprano, rezo, estudio, ordeno el templo
(hablaba muy nervioso y angustiado, lo que se reflejaba en el cardioscopio por su gran
inestabilidad eléctrica), y por la tarde vienen unos feligreses con los que tenemos un grupo de
reflexión (a esta altura del relato se va calmando, no estaba tan nervioso, lo que se refleja
también en el trazado electrocardiográfico), y si viera, doctor, qué bien nos hacemos, yo a
ellos y ellos a mí, pero ahora vaya a saber dónde están y yo aquí rodeado de tubos y
aparatos” (vuelve a ponerse nervioso y también su correlato en el cardioscopio). Le pregunto
si ese grupo de reflexión era muy importante para él y después de pensar un poco me dice:
“ahora que no lo puedo hacer me doy cuenta que ese es mi proyecto de vida” Se localizó a
ese grupo y dos veces por día, media hora, concurrían a la unidad coronaria y restablecieron
aquel contacto. A los 3 días seguía el infarto, pero había desparecido el ángor inestable: Se
había reintegrado a su proyecto de vida.
En este caso, la medicina basada en la narrativa está presente cuando el
médico contacta al grupo de reflexión de feligreses que tan bien le hacían a la
salud del pastor. Si bien la frecuencia de verse no era tan seguida, las visitas
establecidas en la unidad coronaria ayudaron a desaparecer el ángor inestable y
positivar el estado de salud del señor.
“Doctor, llame a este teléfono”
En similares circunstancias, un paciente me dio un número de teléfono y me pidió que
llamara y a la persona que atendiera le dijera que él estaba internado y quería verlo. Cumplí
su deseo y al rato llegó un señor corriendo preguntando dónde estaba el paciente. Fue a su
cama, quedó inmóvil unos segundos y se entrelazaron en un estremecedor abrazo y lloraron
un largo rato. Cuando se fue, el paciente me llamó y me dijo: “Doctor, gracias por la
gauchada de llamar por teléfono. El que se fue es mi hermano. Hace 15 años lo eché de mi
casa, lo eché mal, yo tenía la culpa. Nunca tuve el coraje de pedirle perdón, ahora que sé que
voy a morir, recién ahora me atreví a pedirle perdón y me perdonó” Tuvo un gesto que nunca
voy a olvidar. Me tomó las manos y me dijo: “Gracias por dejarme morir en paz” Volví a la
mañana siguiente, se había muerto la noche anterior. Le pregunto a la enfermera de ese
turno (para no inducirle la respuesta): “vos estuviste cuando se murió ese enfermo, notaste
algo diferente?”. Me respondió: “Mira, Paco, en años de terapia intensiva nunca vi morir a
alguien con tanta paz, aún muerto parecía que estaba sonriendo”
En esta situación me atrevo a citar la frase de la nota de Maglio que dice
“muchos enfermos se curan solamente con la satisfacción de un médico que los
escucha”. Claramente, la acción del médico de llamar al número que el paciente
deseó, hizo que esta persona ya en sus últimos días de vida, sienta satisfecho y en
paz con lo que en su mente no lo dejaba irse tranquilo. Esto es una gran acción
solidaria de parte del médico para que sus pacientes, estén en el estado que estén,
puedan sentirse lo más conforme posible, a pesar de la patología.
Comparación con el modelo tradicional
Si tomamos estos casos desde la perspectiva médica tradicional, nos damos cuenta
que no hubiesen sido posibles. En todos ellos, se priorizó la salud mental y emocional de la
persona cuidada, y a partir de ello se notó un mejoramiento en la salud o bienestar personal.
La biomedicina, sólo hubiese tratado los aspectos biológicos de la persona, sin importar qué
hábitos cotidianos importantes para la persona, sean arrebatados.
Acá podemos aplicar la teoría de que, aunque las enfermedades sean homogéneas y
universales, los padecimientos de los individuos son heterogéneos, diferentes en cada uno de
ellos. Eso no quita que no debamos tratarlos. La imagen del médico como administrador de
tratamientos y recetes, se disuelve y se transforma en una persona que escucha y analiza
todas las dimensiones del ser humano.