NOTA SOAP
¿Qué es una nota SOAP?
Una nota SOAP es un método de documentación utilizado por los médicos para evaluar el estado de
un paciente. Los médicos, las enfermeras, los farmacéuticos, los terapeutas y otros profesionales de
la salud la utilizan habitualmente para recopilar y compartir información sobre los pacientes. El
formato SOAP está diseñado para mejorar la calidad y la continuidad de la atención al paciente, ya
que mejora la comunicación entre los profesionales y ayudan a recordar detalles específicos.
¿Cuáles son las cuatro partes de una PSOAP medicina?
Las cuatro partes de una nota SOAP son las mismas que su abreviatura. Las cuatro partes están
diseñadas para ayudar a mejorar las evaluaciones y normalizar la documentación:
• Subjetivo – Lo que le dice el paciente
• Objetivo – Lo que se ve
• Evaluación – Lo que usted cree que está sucediendo
• Plan – Qué va a hacer al respecto
Subjetivo – Lo que le dice el paciente
Esta sección se refiere a la información expresada verbalmente por el paciente. Toma nota de la
declaración completa del paciente y ponla entre comillas. También debe indicarse el registro de los
antecedentes del paciente, como la historia médica, la historia quirúrgica y la historia social, ya que
puede ser útil para determinar o acotar las posibles causas.
Ejemplo de nota SOAP:
Subjetivo: El paciente dice: «Me duele la garganta. Me duele el cuerpo y tengo fiebre. Esto ya lleva 4
días».
La paciente es una mujer de 23 años. Antes de esto, la paciente dice que tuvo un resfriado común y
tos ferina, y que luego evolucionó a los síntomas actuales.
Objetivo – Lo que se ve
Esta sección consiste en las observaciones realizadas por el clínico. Realice una observación física
del aspecto general del paciente y tenga en cuenta también los signos vitales (es decir, la
temperatura, la presión arterial, etc.). Si se han realizado pruebas especiales, los resultados deben
indicarse en esta sección. Utilizando el ejemplo anterior, podemos escribir el objetivo así:
Ejemplo de nota SOAP:
Objetivo: Los signos vitales representan una temperatura de 39°, BP de 130/80. El paciente presenta
erupciones, ganglios linfáticos inflamados y garganta roja con manchas blancas.
Evaluación – Lo que usted cree que está pasando
En este apartado se indica el diagnóstico o la enfermedad que padece el paciente. La evaluación se
basa en los resultados indicados en la sección subjetiva y objetiva. Esta sección también puede
incluir las pruebas diagnósticas solicitadas (es decir, radiografías, análisis de sangre) y la derivación
a otros especialistas. Utilizando el mismo ejemplo, la evaluación sería así:
Ejemplo de nota médica SOAP:
Valoración: Se trata de una mujer de 23 años con antecedentes de resfriado común y tosferina que refiere
dolor de garganta, fiebre y fatiga. El examen clínico sugiere una faringitis bacteriana debido a la inflamación
de los ganglios linfáticos y a la presencia de manchas blancas en la garganta.
1. Faringitis
2. Fiebre alta (causada por la faringitis)
3. Fatiga
Plan – Lo que hará al respecto
Esta sección aborda el problema del paciente identificado en la sección de evaluación. Explique el
plan de tratamiento indicando la medicación, las terapias y las cirugías necesarias. Esta sección
también puede incluir la educación del paciente, como los cambios en el estilo de vida (es decir,
restricciones alimentarias, no practicar deportes extremos, etc.). También pueden indicarse pruebas
adicionales y consultas de seguimiento. Con el mismo ejemplo, la sección del plan puede escribirse
así:
Nota medica ejemplo:
Plan:
1. Acetaminofén – tomar cada 6 horas x 5 días
2. Penicilina (500 mg) – una vez al día durante 5 días
No hay laboratorios ni consultas. Haga un seguimiento después de 5 días si los síntomas persisten o empeoran. Beber mucha
agua y consumir vitamina C