ARSENAL QUIRURGICO

 Caracteristicas del instrumental:

El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos

quirúrgicos. Es un bien social costoso, muy sofisticado y delicado. Por ello su cuidado debe ser
meticuloso y estar estandarizado; debe someterse a la cadena del proceso de descontaminación,
limpieza y esterilización.

CLASIFICACIONES DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

Según su composición

Acero inoxidable: el acero inoxidable es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede
contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la
corrosión o añadir fuerza tensil.

Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como
finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.

Tipos de terminados:

El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o

dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la superficie.

El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor se depositan

capas protectoras de níquel y cromo, en forma electrolítica; a esto se le conoce como terminado
satinado. Este terminado de la superficie es un poco más susceptible a la corrosión que cuando
está muy pulida, pero esta corrosión con frecuencia se remueve con facilidad.

El terminado de ébano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio
de un proceso de oxidación química. Los instrumentos con terminado de ébano se utilizan en
cirugía láser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color
de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos.

Titanio: es excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se caracteriza por ser

inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la
corrosión que el acero inoxidable. Un terminado anodizado azul de óxido de titanio reduce el
resplandor.

Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y

resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes
máxilofaciales.

Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales
de diferente potencial, en contacto unos con otros, pueden causar corrosión. Por lo tanto, un
implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan
aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa.
Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo
de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de
corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento.

Instrumentos blindados: se utiliza un revestimiento o una técnica llamada blindado de destello con
metales como cromo, níquel, cadmio, plata y cobre, colocando un terminado brillante sobre una
pieza forjada básica o montaje de una aleación de hierro volviéndolo resistente a la rotura o
quebradura espontánea. La desventaja de los instrumentos blindados es la formación de óxido por
lo que actualmente se usan con poca frecuencia.

Según su forma:

De un solo cuerpo: consta de punta y cuerpo; ejemplo: mango de bisturí, cánulas de succión,
pinzas de disección, separadores manuales, dilatadores de hegar.

Articulado: consta de punta, cuerpo y articulación; ejemplo: pinzas y tijeras.

Con cierre: consta de argolla, articulación, cuerpo, punta y cierre; ejemplo: pinzas de forcipresión
(clamps) vasculares y los intestinales.

Con fórceps: consta de punta, articulación, cuerpo y fórceps; ejemplo: fórceps ginecológicos,
espéculos.

De fibra: son aquellos instrumentos que están constituidos por fibras ópticas de vidrio y
recubiertas por un elemento de caucho o con aleaciones de polietileno para hacerlos más fuertes y
resistentes; ejemplo: laparoscopios, cistoscopios, artroscopios, ureteroscopios, gastroscopios.

Según su función:

Se clasifican en instrumentos para diéresis o corte, separación, hemostasia, aprehensión,

instrumental de síntesis, de drenaje.

Instrumental de diéresis o corte: para seccionamiento de tejidos. Se pueden clasificar en diéresis

roma y diéresis aguda. Para cortar, separar o extirpar un tejido y para cortar materiales, este
instrumental requiere de un manejo cuidadoso al momento de manipularlo para evitar accidentes
debido a que sus puntas son cortantes y filosas. Entre estos tenemos:

a) Mangos de bisturí: instrumento de un solo cuerpo, pueden ser largos, cortos, rectos y curvos,
los encontramos en números de 3,4,7. Para estos elementos encontramos también las hojas de
bisturí en calibres 10,11,12,15 que son pequeñas y se adaptan a los mangos número 3 y 7, ya sean
largos o cortos. Las hojas de bisturí 20, 21,22 son grandes para adaptarlas a los mangos número 4,
largos o cortos.

b) Tijeras: elementos de corte o diéresis que se utilizan para cortar, extirpar tejidos. Entre estas
tenemos las tijeras de mayo para cortar materiales y las de metzembauw curvas o rectas para
tejidos. Además encontramos tijeras de plastia, tijeras de torex o tijeras de histerectomía, tijeras
de duramadre, tijeras de fommon.
c) Electro bisturí: elemento utilizado para corte y coagulación o hemostasia. Consta de un cable
que contiene un lápiz y en su punta un electrodo el cual realiza la función, ya sea de corte o
hemostasia; el cable va conectado al equipo de electro cauterio y para hacer contacto necesita de
dos polos, uno que es el electrodo y otro que es la placa conductora que se le coloca al paciente,
la cual va conectada también al equipo a través de su cable.

d) Bipolar: es un elemento utilizado para hacer hemostasia y corte en tejidos delicados y

pequeños se utiliza en neurocirugía, otorrinolaringología y cirugía plástica.

e) Se pueden considerar de corte otros elementos como: las gubias, cizallas, curetas, cinceles,
osteotomos, craneotomos eléctricos o manuales, esternotomos eléctricos o manuales.

f) De corte, especializados: sierras eléctricas o manuales, los perforadores eléctricos o manuales.

Instrumental de separación: son aquellos utilizados para separar o retraer una cavidad o un órgano
durante el procedimiento quirúrgico y a su vez son aquellos que mantienen los tejidos u órganos
fuera del área donde está trabajando el cirujano para dar una mejor visión del campo operatorio.
Pueden ser:

a) Manuales: entre ellos están los separadores de Senn Miller, de Farabeuf, de Richardson, de
Deavers, valvas maleables y ginecológicas.

b) Autoestáticos o fijos: ubicados dentro de la cavidad abdominal y fijados por medio de valvas,
generalmente son articulados:

-Separador de Balfour abdominal

-Separador de Gosset (O’sullivan, O’Connor, Ginecología )

-Separador de Finochieto (Tórax y ginecología)

Empleados para cirugías de tiroides, neurocirugía, mastectomías, fístulas arteriovenosas,

marcapasos:

-Separador de Gelpy

-Separador de Mastoides

-Separador de Weitlaner

-Separador de Belkman Adson

Este instrumental es usado como básico y también como especializado.

Instrumental de aprehensión: es aquel instrumental utilizado para tomar tejidos, estructuras u

objetos. Pueden ser:

a) Fijos: considerados fijos porque tomamos la estructura o el elemento y lo mantenemos fijo.

Entre ellos tenemos:

-Pinzas de Allis

-Pinzas de Judo-Allis
-Pinzas de Foerster o corazón

-Pinzas de Ballenger

-Pinzas de Doyen

-Pinzas de Backhaus

b) Móviles o elásticos: porque tomamos el elemento o la estructura en un momento determinado

sin mantenerlo sostenido en la posición. Entre estos tenemos:

-Pinzas de disección con y sin garras largas y cortas

-Pinza de Rush o rusa corta y larga

-Pinzas de disección Adson con y sin garra

-Pinzas en bayoneta

Instrumental de hemostasia: es el instrumental utilizado para realizar hemostasia en un vaso

sangrante o un tejido. Entre estos tenemos:

-Pinzas de mosquito rectas y curvas

-Pinzas de Kelly rectas y curvas

-Pinzas de Kelly Adson rectas y curvas

-Pinzas de Rochester rectas y curvas

-Electro bisturí

Instrumental de síntesis: es el instrumental utilizado para suturar tejidos, afrontar o restablecer su

continuidad; está formado por un conjunto de elementos o instrumentos como:

-Porta agujas (específico)

-Tijera de Mayo Hegar

-Tijera de Potts o dura madre

-Pinzas Cryles

-Tijera de Metserbaun

-Pinzas de disección con y sin garra

-Suturas de los diferentes calibres

-Agujas viudas

Instrumental de drenaje: su objetivo es la limpieza de la zona. Es utilizado para aspirar o succionar

líquidos de la cavidad del paciente al exterior a través de elementos o instrumentos. Entre estos
tenemos las cánulas de succión:
-Frazier

-Yankawer

-Pott

-Acanalada

- Andrews

Estas cánulas van conectadas al equipo de succión o aspiración a través de un caucho de succión
estéril.

Según su uso (básicos y especializados)

Instrumental básico:

Utilizado en cubetas o sets básicos de la institución como, por ejemplo: cubeta general, mediana,
de pequeña cirugía.

Instrumental especial

Es aquel instrumental considerado especial para un determinado procedimiento y que lo

encontramos en canastas o equipos especiales como la canasta o equipo de hernia, de
histerectomía, de laparotomía, colecistectomía etc.

Instrumental especializado:

Es aquel instrumental utilizado en determinado procedimiento; ejemplo: laparoscopios, pinzas de

laparoscopia, histeroscópicos, pinzas de liga clip.

Cubetas básicas (mayor y menor)

Solo se señalarán las básicas y de algunas especialidades

Básicas: mayor y menor.

La composición en ambas cubetas es la misma, el número de pinzas establece las diferencias y se

emplearán en dependencia de los requerimientos de la cirugía que se va a realizar y/o el
completamiento por la complejidad de la dinámica operatoria.

Básicas mayor y menor

Instrumental indispensable en toda cirugía

Formada por:

 Pinza Judo-Allis
 Pinzas Crile curvas y rectas
 Pinzas Kellis curvas y rectas
 Pinzas Kocher curvas y rectas
 Pinzas de disecciones (con dientes, sin dientes), anillo curvo y recto
 Separador de Farabeuf
  Separador Deaver finos
 Cánula de aspiración de Yankauer
 Cánula de intestino o Poole
 Riñonera
 Pinzas de campo-o-erinas

Set o cubetas de especialidades

Tórax
ESTOMAGO:
VESICULA:

PROSTATA:

VASCULAR:
TIROIDES:
RIÑÓN:

AMPUTACION DE EXTREMIDADES:

HISTERECTOMIA:
SET DE MANO:

COLUMNA CERVICAL:
COLUMNA INSTRUMEMTADA:

CUBETAS DE CADERA:

VEJIGA:
AGUJAS:
TIEMPOS QUIRURGICOS:
Los tiempos quirúrgicos son las etapas en las que se divide la cirugía y son: Incisión, corte o
diéresis, Hemostasia, Exposición (separación, aspiración, tracción), Disección, Sutura o síntesis.

Estos procedimientos requieren a su vez instrumentos para su ejecución. Los tiempos

fundamentales de la técnica quirúrgica son los siguientes:

 Incisión, corte o diéresis.

 Hemostasia.
 Exposición (separación, aspiración, tracción).
 Disección.
 Sutura o síntesis.

Es el tiempo que se utiliza en todas las cirugías, consiste en seccionar o cortar el tejido para crear
una vía que nos ayude a acceder al cuerpo en la parte que ha sido determinada puede realizarse
en forma aguda y forma roma, la primera utiliza el corte como se ha mencionado y el otro también
es conocido como divulsión, aquí como ya fue mencionado se crea un acceso sin lastimar los
tejidos que se encuentran alrededor.

INSTRUMENTOS (TEJIDO BLANDO).

Los tejidos blandos incluyen:

 La piel
 El tejido celular subcutáneo
 El tejido muscular
 La aponeurosis
 Los Tendones
 Los nervios
 Las vísceras

En esos sitios se utiliza los siguientes instrumentos:

Bisturí, Queratoma de la laeger (usado en cirugías oftalmológicas), electro bisturí (puede crar
hemostasia), dermatomo, pinza de biopsia, tijera (tijera de disección en general, tijera fuerte, tijera
de características especiales).

Instrumentos (Tejidos duros)

Esta variedad de instrumentos se utiliza para el tejido óseo entre ellos podemos encontrar:

*La cizallas de stiller-luer

*El costostomos de stiller

*La sierra de satterled y de giglI

HEMOSTASIA

Agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que
se produce accidentalmente o durante el acto operatorio que cierran los vasos macroscópicos.

 Hemostasia espontánea o natural

Conjunto de procesos biológicos, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del
sistema vascular en forma microscópica (hemostasia natural estática), obturando las soluciones de
continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora).

 Hemostasia quirúrgica

Agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que
se produce accidentalmente o durante el acto operatorio que cierran los vasos macroscópicos.

Objetivos:
  Control de hemorragias.
 Preservar integridad vascular.
 Preservar circulación periférica.
 Respuesta inflamatoria.
 Cicatrización.

INSTRUMENTAL DE HEMOSTASIA

 Pinza Halsted (de mosquito)

Vasos pequeños

 Pinza Kelly
 Vasos de calibre mediano Pinza Pean
 Pinza Rochester Pinza de ángulo de Lower
 Pinza de Heiss Rochester Ranquin
 Pinza de Crille

DISECCIÓN.

Se enfoca en la sección y separación de los tejidos, esta etapa se usa en los tejidos blandos y duros
haciendo el uso de material e instrumental adecuado, este proceso es encontrado en diéresis.

a) Instrumental para tejidos blandos.

 Las curetas de Thomas y Recaminer.

 Las ondas acanaladas de Doyen, Nelaton, Stack.

b) Instrumental para tejidos duros.

 Las curetas de volkamann: se usan para extraer secuestros detritos de células.

 La legra de hibbs: es utilizada en el campo óseo.

EXERESIS.

Es el proceso que presenta ciertos puntos que se derivan del mismo, que son aplicables a todas las
cirugías, por medio de este proceso se retira una sección o parte del organismo.

*Escisión. – Es una parte pequeña que es retirada del organismo (ejemplo una amígdala).

*Amputación. - Es el separación o extracción del apéndice o de un miembro del cuerpo (ejemplo

brazo).

*Extirpación. -Es la extirpación completa de un órgano del cuerpo

SINTESIS.

El conjunto de acciones o técnicas precisas que emplea el cirujano para volver a unir los tejidos o
el plano anatómico a través de una sutura para con la intención de fomentar la pronta
cicatrización.

ACOMODO DE MESA DE RIÑÓN

Es un procedimiento que se realiza con el fin de tener fácilmente ubicados en un lugar accesible los
materiales e instrumentos accesorios para una operación. Conviene colocar las dos pinzas de
disección, con dientes y sin dientes.

Material y equipo:

 Mesa de Riñón.
 Paquetes de ropa.
 Guantes de diferentes calibres.
 Material de consumo necesario.
 Instrumental de acuerdo con la intervención quirúrgica.

Procedimiento

1. Al abrir la enfermera instrumentista el paquete de ropa de cirugía general, las sábanas utilizadas
para la envoltura externa e interna del paquete cubrirán la mesa de riñón y quedara al descubierto
del resto de la ropa para la cirugía. Allí se depositarán los materiales accesorios.

[Link] mesa también deberá vestirse, ya que la instrumentista se encuentra con bata y guantes
estériles.

[Link] mesa de riñón se dividirá en tercios:

-Tercio proximal:

 Se coloca un campo doble (campo húmedo)

 Sobre el campo se coloca el recipiente plano “charola” de cirugía en sentido transversal a
la mesa, y se saca el instrumental acomodándolo en orden.
 Dentro del recipiente se coloca todo lo susceptible de humedecerse, como los riñones (el
de asepsia y el de solución de irrigación), la jeringa Asepto, compresas y gasa húmedas.
 En el espacio que queda entre el recipiente y la mesa se colocan las pinzas de campo para
evitar que se entrelacen entre si o con otro instrumental; en este mismo lugar se coloca un
campo pequeño doblado para colocar las agujas que se van utilizando durante la cirugía.
 En la parte posterior del recipiente y la mesa de riñón se colocan los sobres de las suturas
en orden de uso cuidando que quede el calibre a la vista.
 En seguida, en el recipiente se coloca un paquete completo de gasas con cinta radiopaca;
sobre este se coloca el juego (set) de agujas disectoras roma ( pushes) y agujas
hipodérmicas en caso necesario.

-Tercio medio:

 A partir del paquete de gasas se coloca el instrumental de cirugía general que no se

acomodó en la mesa mayo; las pinzas que van con las cremalleras cerradas, de largas a
cortas, con la curvatura hacia el mismo lado, con las puntas hacia el centro.
 Las pinzas de anillo separan el instrumental de la cirugía general del que se utiliza en
cirugía de especialidad.
 Se coloca el instrumental en orden de uso (el segundo tiempo de la cirugía).

-Tercio distal:
  Aquí van las compresas, esto es, a continuación del instrumental de especialidad, con los
bordes de estas hacia el centro. A la misma altura, pero en la parte posterior de la mesa,
van los paquetes de gasas.
 A continuación, se coloca ropa estéril en orden de uso.
 Entre la ropa y el extremo de la mesa van los guantes en orden de menor a mayor.

Precauciones:

 La envoltura externa se desenvuelve con la mano y la interna con pinzas de Bar Parker.
 Las puntas de las pinzas siempre van hacia arriba.
 Las puntas de las pinzas se colocan en dirección al centro de la mesa.
 Las suturas de reserva no se abren sino hasta que se vayan a utilizar.
 Todo el material e instrumental húmedo se coloca sobre el recipiente plano(charola).
 Las mesas siempre se deben conservar en orden y limpias, de tal manera que los
materiales puedan ser tomados con rapidez y eficacia.
 Los guantes siempre deberán colocarse del lado contrario al instrumental para evitar que
el exceso de talco de los guantes caiga sobre elinstrumental.8. Al acomodar las mesas,
tanto la mesa Mayo como la de riñón, tomar como referencia la mesa de operaciones en el
sentido que quedará colocado el paciente. El campo húmedo quedara junto a la mesa
Mayo.
 Si se dispone de disectores romos (pushes) se debe tener especial cuidado; los secos se
colocan cerca del paquete de gasas con el juego de agujas y los sucios dentro del
recipiente. Ante cualquier faltante de instrumental, agujas o material de consumo, la
instrumentista informara inmediatamente a la circulante, para que a su vez ella lo
comunique a quien corresponda.

MESA DE RIÑÓN:
Este procedimiento consiste en las actividades que debe llevar a cabo la enfermera instrumentista
después de haberse colocado la bata y los guantes estériles. En esta mesa se van a tener varios
instrumentos y materiales que se utilizan en la cirugía. Esta mesa tiene un marco y un pedestal de
altura; en ella se coloca una charola de acero inoxidable rectangular que se debe situar arriba y en
sentido transversal del paciente, adaptándose la altura de acuerdo con el campo quirúrgico.

Material y equipo:

 Mesa de Mayo
 Funda para mesa Mayo
 Campo doble
 Suturas libres
 Instrumental

Procedimiento.

1. La enfermera instrumentista, una vez vestida con bata y guantes estériles, procede a tomar la
“charola” (recipiente plano) Mayo estéril, la levanta y la retrae de su funda, la cual se encuentra
doblada en forma de abanico con doblez grande para proteger las manos enguantadas.

2. Con las manos dentro del doblez sostiene la "charola" con los antebrazos, apoyándola sobre el
abdomen y por arriba de la cintura.

3. Desliza la "charola" y la funda sobre el marco de la mesa, colocando el pie en base de la misma
para estabilizarla.

4. Debajo de este campo se colocan las suturas libres que se van a utilizar, verificando que
sobresalgan ligeramente y en dirección hacia el campo quirúrgico, igual que todo material que
sirva de referencia (Silastic).

5. Las suturas libres (sutupack) se colocan de menor a mayor calibre y de cortas a largas, y cuando
se extraigan siempre se hará en el sentido del campo quirúrgico y nunca de lejos de este, para
evitar contaminarlas.

6. Una vez cubierta con la funda, se coloca una compresa del mismo ancho del recipiente y al
doble de lo largo, la cual se dobla en acordeón y se desdobla al terminar de colocar el instrumental
del primer tiempo; con esta parte se cubre dicho instrumental; encima de este campo se colocan
dos compresas, verificando que tengan bien fijas las argollas, los tubos necesarios (tubo y cánula
de Yankauer), y el electrocauterio. Al terminar la enfermera circulante de colocar la mesa en el
lugar correspondiente, se deja caer este acordeón para cubrir el área que por accidente hubiese
tocado

7. Abajo del doblez de la funda del recipiente se coloca el primer bisturí (el que se ha utilizado
para la piel), sin que tenga contacto con las suturas, ya que las contaminaría.

Colocación del Instrumental en la mesa de mayo.

-De Corte
En este tiempo se deben colocar los mangos de bisturí con sus respectivas hojas, las tijeras
Metzenbaum y las tijeras Mayo curvas y rectas.

-De disección:

 Conviene colocar las dos pinzas de disección, con dientes y sin dientes.

-De separación:

 Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de Senn-Mueller.

-De hemostasia:

 Se ponen las pinzas Kelly curvas, de preferencia por pares, o las pinzas de mosco.

-De sutura:

 Se coloca el portaagujas a lo largo de la charola

La Mesa Mayo es una mesa auxiliar que sirve para colocar todo el instrumental quirúrgico que el
cirujano va a necesitar para realizar una operación.

El objetivo es tener a mano todo el material quirúrgico para seguir con los tiempos específicos de
la intervención de acuerdo con las maniobras del cirujano.

De esta manera el arsenalero no pierde tiempo en buscar el material que el cirujano le va

solicitando durante la operación.

La mesa de mayo, al contener el instrumental que el cirujano va a necesitar inmediatamente, se

coloca sobre el paciente sin llegar a contactar con él, gracias a su único pie que se encuentra en un
lateral de la mesa.
TIPOS DE SUTURAS:

Principios para un cierre óptimo de heridas

Cuando se va a realizar una sutura, se deben conocer los diferentes tejidos que conforman los
bordes de la herida (Ver Figura 6), de tal forma que se aproximen con sus mismas características y
lograr una cicatrización correcta. Para lograr el objetivo de un óptimo cierre se cuenta con los
siguientes principios básicos:

1. Cierre sin tensión: cuando existe tensión en el cierre de una herida, disminuye la
vascularización de los bordes generando isquemia de la piel, limitando el proceso de
cicatrización y aumentando la susceptibilidad a infecciones.
2. Eversión de los bordes de la herida: con el tiempo, por la contracción de la cicatriz, ésta
tiende a aplanarse; si inicialmente se dejaron los bordes ligeramente elevados, los bordes
se nivelarán con la piel indemne y el resultado estético será más aceptable.
3. Cierre por planos: es necesario solo cuando la herida es muy profunda y compromete
otros tejidos además de la dermis e hipodermis, que de no ser afrontados generarán más
tensión en los bordes de la piel y la formación de un espacio muerto donde se pueden
crear hematomas o seromas.
4. Tipo de sutura: la elección adecuada del material de sutura y el grosor de hilo se realiza
según el área corporal donde se encuentra la herida.

Pasos para suturar una herida

El paciente debe estar en una posición cómoda que exponga adecuadamente el área a suturar,
teniendo una buena iluminación de la herida y los instrumentos necesarios. Se sigue un orden
empezando por la asepsia hasta el cubrimiento de la herida suturada12,13:

1. Limpiar alrededor de la herida con un antiséptico local (clorhexidina o yodopovidona).

2. Aplicación de anestésico local, atravesando la aguja por los bordes cruentos de la herida.
3. Lavado exhaustivo con SSN 0.9% o agua estéril aplicando presión para barrer detritos y
cuerpos extraños.
4. Colocación de campos estériles.
5. Remodelación de los bordes de la piel necróticos o macerados.
6. Cierre de la herida con sutura de hilo según técnica de sutura elegida.
7. Realización del nudo con doble lazada inicialmente y luego lazadas simples asegurándose
de formar nudos y no nudas.
8. Colocación de puntos necesarios hasta obtener un adecuado afrontamiento.
9. Cubrir herida suturada con apósito estéril.

Para la realización de una adecuada sutura se debe tener en cuenta los siguientes principios:

Conformación de nudo - lazada

Para realizar una sutura de piel con hilo se deben diferenciar los conceptos de lazada y nudo, dado
que el nudo ajusta la sutura y no permite que se suelte, mientras que la lazada no.
Lazada o seminudo

Se forma un bucle con el segmento proximal del hilo y posteriormente, el segmento distal del hilo
debe pasar por dentro del bucle; al traccionar los cabos del hilo en forma paralela a nivel del nudo,
se debe formar una lazada plana que le dará estabilidad. Si se traccionan los hilos en direcciones
opuestas y cruzándose al nivel del nudo, se formará una "media vuelta" que no es una lazada y
puede aflojar el nudo o romper la sutura14 (Ver Figura 7).

Lazada: pasar uno de los extremos del hilo por dentro de un bucle formado con el otro extremo del
hilo y posteriormente traccionar los dos cabos del hilo. Media vuelta: esta se formara si al pasar
uno de los extremos del hilo por dentro del bucle conformado por el otro extremo del hilo se
traccionan en dirección incorrecta.

Nudo

Un nudo se compone por lo menos de dos lazadas, donde la primera lazada es plana, a partir de un
doble bucle y las siguientes lazadas son sencillas con un solo bucle. Los nudos se pueden hacer con
las manos o con un portaagujas. Esta doble lazada inicial ayuda a asegurar la sutura mientras se
realiza la siguiente lazada sencilla y se ajusta el nudo. Se realizan dos, tres o cuatro lazadas,
dependiendo del tipo de sutura y de la tensión de la herida14 (Ver Figura 8). El nudo se debe
asegurar lo suficiente para crear eversión de los bordes libres de la herida, teniendo precaución de
no ajustar demasiado, dado que puede producir isquemia de la piel.

Realización de nudo. Formación de varios nudos donde la primera lazada es plana a partir de un
doble bucle y las siguientes son con un solo bucle.
Para un afrontamiento simétrico de una herida lineal, se utiliza la técnica de cierre por mitades,
donde se coloca un primer punto sencillo en el centro de la herida y luego se colocan puntos
sencillos en las mitades restantes, logrando un cierre paulatino y uniforme de todos los bordes de
la piel

Cierre por mitades de una herida. a. Primer punto en la mitad de la toda la longitud de la herida. b.
Segundo punto en la mitad resultante a cada lado del primer punto. c. Colocación de puntos
sucesivamente por mitades. d. Hasta completar el cierre de la herida.

Puntos básicos para cierre de heridas en piel

Las técnicas de sutura básicas de piel con sutura de hilo consisten en la realización de puntos
separados o continuos, que tendrán una indicación especifica según el tipo de herida y la región
corporal que se esté interviniendo.

Puntos subdérmicos

Los bordes de una herida que son alineados sin tensión epitelizan con menos formación de cicatriz,
esto se logra con la colocación de puntos subdérmicos que liberan tensión en la dermis y
epidermis, para luego colocar los puntos en piel. Los cuales se hacen de forma convencional o
invertidos. Los puntos invertidos se inician ingresando la aguja por uno de los bordes cruentos a
nivel subcutáneo profundo y se redirecciona siguiendo el arco de ésta a través de la dermis, para
salir a nivel de la porción superior de la dermis, para luego hacer el mismo movimiento en el borde
cruento opuesto ingresando superior y saliendo en la parte cruenta profunda, de tal forma que al
atar el nudo, éste va a quedar en la porción profunda de la herida con pocas posibilidades de
extrusión. En el punto subdérmico convencional, el nudo queda en la parte superior. Se cortan los
cabos de sutura cortos para disminuir la reacción a cuerpo extraño
Punto subdérmico invertido. a) 1. Introducción de aguja de profundo a superior, 2. En borde
opuesto paso de aguja de superior a inferior. b) Conformación de Punto subdérmico invertido con
afrontamiento de bordes.

Puntos simples o separados

Son los puntos más usados en cirugía. Para realizarlos se coloca la punta de la aguja 90°
perpendicular a la superficie de la piel (Ver Figura 11) y 3 a 5 mm del borde de la herida;
posteriormente se dirige la aguja desde el exterior hacia el interior pasado por dermis e
hipodermis, y se gira a través del tejido hacia el lado opuesto del borde de la herida, siguiendo el
arco de movimiento de la aguja y con un movimiento suave de la muñeca. En el lado opuesto del
borde se realiza la misma operación, pero desde el interior hacia el exterior y se saca la aguja la
misma distancia donde se ingresó en el borde inicial, atando con un nudo. Este paso se puede
realizar en dos tiempos teniendo precaución de ingresar en el lado opuesto al mismo nivel de
donde previamente se pasó la aguja, de lo contrario, se formará una irregularidad en los bordes de
la herida al momento del cierre, creando un escalón. La distancia entre los puntos debe ser
equidistante

Posición para la correcta entrada de la aguja en la piel. Se coloca la punta de la aguja 90°
perpendicular a la superficie de la piel y de 3 a 5 mm del borde de la herida.

Punto simple. a) Esquema pasó punto simple. b) Paso del primer punto con lazada plana y luego
conformación de nudo. c) Punto fijo dejando a un lado el nudo de la herida.

Punto colchonero vertical o de blair donati

Utilizado para disminuir la tensión en la herida y evertir los bordes. Para la realización de este
punto se emplea la nemotecnia "Lejos-Lejos, Cerca-Cerca" (Ver Figura 13) iniciando con
introducción de la aguja en la epidermis 5 a 10 mm del borde de la herida (Lejos) y se dirige hacia
abajo tomando una parte generosa de la dermis, se retoma con el porta agujas en el borde vertical
libre de la herida para luego pasarla en el borde opuesto tomando la porción de la dermis y
direccionando la aguja hacia la superficie, saliendo a la misma distancia inicial en posición "Lejos"
del borde de la herida. Posteriormente se cambia la dirección de la aguja en el portaagujas y se
penetra en el mismo borde donde se acaba de obtener, pero a una distancia "Cerca" del borde de
la herida, alrededor de 2 a 3 mm, tomando una porción más superficial de la dermis; se avanza la
aguja al borde opuesto y se saca a la superficie a la misma distancia "Cerca" que se dejó en el
borde opuesto para finalmente atar el nudo (Ver Figura 14). Para mejores resultados, todos los
puntos de entrada y de salida deben ser equidistantes y seguir una línea recta perpendicular a los
bordes de la herida16.

Punto de colchonero vertical. Esquema de nemotecnia para su realización (Lejos-Lejos, Cerca-

Cerca).

Punto colchonero vertical. a) Aso de punto Lejos -Lejos. bordes.

Punto colchonero horizontal

Utilizado para disminuir y redistribuir tensión, cerrar el tercer espacio y para evertir los bordes de
la herida. Inicialmente se coloca la aguja 4 - 10 mm del borde de la herida, pasándola por la
epidermis y dermis hacia el lado contralateral, saliendo en ese lado a una distancia del borde de la
herida igual a la tomada en el lado inicial. En ese mismo lado, se reingresa a la epidermis 3 - 5 mm
lateral a la salida del último punto y a la misma distancia manejada hacia el borde de la herida; se
dirige la aguja por la dermis hacia el lado opuesto, saliendo por al exterior lateral al primer punto
de ingreso en la piel y se ajusta con nudos (Ver Figura 15). Cuando se completa, la sutura expuesta
en la piel se dispone paralela al borde de la herida
 Esquema como se debe realizar el punto colchonero
horizontal.

Punto colchonero horizontal. a) Paso primer punto. b) Reingreso de aguja lateral a salida previa. c y
d) Ajuste y nudo.

Hay un mayor riesgo de isquemia del plexo subdérmico con este tipo de puntos comparado con los
puntos simples y los colchoneros verticales, por lo que no se deben usar en tejidos pobremente
vascularizados17.

Punto de colgajo o colchonero horizontal semienterrado

Los puntos de colchonero horizontal se pueden colocar con la mitad de la sutura dentro de la
dermis, evitando la isquemia en los bordes de la herida y logrando a su vez eversión de los mismos.
Se utilizan habitualmente cuando hay heridas con bordes angulados, dejando la parte del punto
subdérmico en el borde de la punta del colgajo traumático o borde angulado y saliendo al exterior
en el borde opuesto, donde encajará el vértice con la punta del borde de la herida (Ver Figura 17).
La primera entrada es igual que un colchonero horizontal, pero en el lado opuesto, se pasa la aguja
de forma paralela a la superficie de la epidermis, entrando y saliendo por los bordes de la dermis.
Finalmente, se saca la aguja en el borde opuesto lateral a la primera entrada

Esquema para la realización de punto de colgajo. 1. Entrada de la aguja. 2. Punto paralelo a la

epidermis, pero atravesando la dermis. 3. Punto de salida de la aguja.
Punto de colgajo. a) Paso primer punto en borde opuesto a herida angulada. b) Paso de aguja por
vértice de herida angulada. c y d) Ajuste y nudo. e. y f) Colocación de puntos simples necesarios
para afrontamiento de todos los bordes.

Sutura continua intradérmica o subcuticular

Son puntos simples intradérmicos continuos sin nudos, lo que hace que sea una técnica de sutura
más rápida pero no tan fuerte como los puntos separados, por lo que debe utilizarse cuando esté
indicada. No se emplea como única forma de cierre en heridas con tensión moderada a
significativa, porque los puntos continuos pueden causar isquemia del plexo subdérmico superficial
y lesionar los tejidos. Además, en caso de formación de hematoma que requiera drenaje, va a ser
necesario retirar toda la sutura, que, de haber sido con puntos separados, solo se retirarán los
puntos necesarios para el drenaje18.

Con esta técnica se obtiene un mejor resultado estético, dado que no hay salidas de los puntos a la
superficie, permitiendo dejarlos por más tiempo y lograr un mejor proceso de cicatrización.

Se inicia colocando la aguja aproximadamente un cm distal de uno de los bordes finales de la

herida, pasando la aguja para salir justo en el vértice de la herida, la cola de la sutura se repara con
una mosquito para al final anudar (Ver Figura 19); posteriormente se direcciona la aguja de manera
paralela a la epidermis y se pasa en uno de los bordes en la línea de unión de la epidermis con la
dermis, saliendo 5 mm a 6 mm distal en el borde de la herida. Luego, se introduce la aguja en el
lado opuesto en el mismo plano y con la misma disposición horizontal, a la misma altura del punto
anterior, para lo cual se traspone la sutura al lado contrario como guía para ubicar el nivel del
siguiente punto (Ver Figura 20). Siguiendo estos puntos de manera sucesiva, la sutura toma la
configuración de un zigzag intradérmico que afronta muy bien los bordes de la herida y finalmente
se sale distal al borde final de la herida y se ata la sutura sobre sí misma, formando un bucle con
una doble lazada y lazadas simples posteriores para asegurar el nudo9. En suturas intradérmicas
largas se pueden realizar puentes de sutura (salida de la sutura desde dermis a piel y nuevamente
ingreso desde piel a dermis desde el lado contralar) para facilitar su retiro.
 Esquema conformación sutura intradérmica. 1.
Entrada de la aguja a nivel del vértice 2. Punto cercano al vértice 3. Punto del lado contrario del
punto cercano al vértice. 4. Continuación de la sutura en un plano intradérmico en forma de zigzag.

Sutura intradérmica. a) Ingreso de aguja en vértice de la herida. b) Primer punto cercano al vértice.
c) Punto en borde opuesto cercano al vértice. d) Tracción y ajuste de sutura. e) Proyectar siguiente
punto colocando sutura en borde opuesto. f y g) Colocación de puntos siguientes. h) Cierre
completo de herida y ajuste con nudo.

Retiro de puntos

Las suturas deben ser retiradas en un tiempo suficiente que permita el desarrollo inicial de la
cicatrización y la fuerza de tensión en la herida; si se dejan por mucho tiempo, los puntos crean
marcas en la piel, predisponen a infección de tejidos blandos y ralentizan el proceso de
cicatrización12,14 (Ver Tabla 4). Para retirar un punto, se tracciona la cola de la punta de la sutura
con unas pinzas y se corta uno de los lados de la sutura por debajo del nudo, luego se hala el hilo
hacia arriba y se retira en su totalidad.